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Levantamento da incidência das doenças negligenciadas

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Levantamento da incidência das doenças negligenciadas

  1. 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS RAPHAEL SANTANA DE OLIVEIRA VAGNER FERREIRA PEGO LEVANTAMENTO DA INCIDÊNCIA DAS DOENÇASNEGLIGENCIADAS: MALARIA E ESQUISTOSSOMOSE NO PERIODO DE 1998 A 2010 NO BRASIL FERNANDÓPOLIS – SP 2012
  2. 2. RAPHAEL SANTANA DE OLIVEIRA VAGNER FERREIRA PEGO Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao Curso de Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis com requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Farmácia. Orientador (a): Profa. MSc. Daiane Fernanda Pereira Mastrocola. FERNANDÓPOLIS – SP 2012
  3. 3. FOLHA DE APROVAÇÃORAPHAEL SANTANA DE OLIVEIRAVAGNER FERREIRA PEGO Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) aprovado ao Curso de Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis com requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Farmácia. Aprovação: _____ / _______________ / 2012Examinadores:____________________________________________________Orientador (a): Profa. MSc. Daiane Fernanda Pereira Mastrocola____________________________________________________Profa. MSc. Vânia Luiza Ferreira Lucatti Sato_________________________________________________Profa. Esp. Nayara Gomes Felix
  4. 4. DEDICO... A nossos pais e familiares que sempre nos deram força e apoio na hora de dificuldade e aos amigos que nunca. deixaram de acreditar em nós.
  5. 5. Agradecimentos Primeiramente agradecemos a Deus, o centro e fundamento de tudo emnossas vidas, por renovar a cada momento as nossas forças e disposição e pelodiscernimento concebido ao longo dessa jornada. Aos nossos pais que sempre sefizeram presentes em nossas vidas mesmos nos momentos de extrema dificuldade,aos nossos amigos que nunca nos abandonaram mesmo com toda a rotinaestressante e a falta de tempo, aos nossos irmãos que sempre incentivaram edemonstraram que a vida exige muito mais do que ela aparenta. Á nossa orientadora, Profª. MSc. Daiane Fernanda Pereira Mastrocola, queacreditou em nós, que ouviu pacientemente nossas dúvidas partilhando conoscosuas idéias, conhecimentos e experiências e que sempre nos motivou. Queroexpressar o nosso reconhecimento e admiração pela sua competência profissional enossa gratidão pela sua amizade, por ser uma profissional extremamente qualificadae pela forma humana que conduziu a nossa orientação. Agradecemos também: MSc. Vânia Luiza Ferreira Lucatti Sato e a Profª.Nayara Gomes Felix, pela disponibilidade em auxiliar a todos os alunos em suasdificuldades e também por participarem da nossa banca examinadora.
  6. 6. O sucesso do querer, dadeterminação e persistência em sechegar ao objetivo. Mesmo nãoatingindo o alvo, quem busca e venceobstáculos, no mínimo fará coisasadmiráveis.
  7. 7. RESUMOAs doenças negligenciadas são doenças infecciosas, que atingem principalmente aclasse econômica mais baixa do país, o que gera descaso das indústriasfarmacêuticas para desenvolvimento e fabricação de fármacos para tratamento damesma. A Malária ou paludismo é uma doença infecciosa aguda ou crônica causadapor protozoário parasitas do gênero Plasmodium, transmitidos pela picada domosquito do gênero Anopheles fêmea. A Esquistossomose ou Bilharzíase é umadoença crônica causada por platelmintos parasitas e multicelulares do gêneroSchistosoma. É a mais grave forma de parasitose por organismo multicelular,matando milhares de pessoas por ano. O objetivo do presente trabalho élevantamento bibliográfico sobre doenças negligenciadas, com enfoque em Maláriae Esquistossomose, bem com a incidência no período de 1998 a 2010 no Brasil. Osresultados obtidos após o levantamento de dados da incidência parasitária daMalária na Amazônia de 1998 a 2008 apresentando diminuição da taxa da doençana região da Amazônia, com relação ao número de casos fora da Amazônia mostrauma variação de casos entre 2001 a 2008 sendo o ano com maior incidência o anode 2002 e de menor incidência no ano de 2008. Quanto ao sexo a malária tem maiorincidência no sexo masculino do que no sexo feminino, e a faixa etária maisacometida é maior que 20 anos de idade. A Esquistossomose tem maior incidêncianas faixas de 25 a 34 anos, entre os anos de 2008 a 2010 o sexo masculinocomparado com sexo feminino obteve um maior numero de casos, a forma maiscomum em pacientes por esquistossomose é a intestinal. O Brasil ainda investepouco no tratamento de doenças negligenciadas, porém é o país emdesenvolvimento que mais investe em novos medicamentos para estas doenças.Palavras-Chaves: Doenças negligenciadas, málaria, esquistossomose,epidemiologia.
  8. 8. ABSTRACTNeglected diseases are infectious diseases that mainly affect the lower economicclass of the country, which leads to negligence of the pharmaceutical developmentsand manufacturing of medicines and treatment of such diseases. Malaria is aninfectious disease caused by acute or chronic protozoan parasites of the genusPlasmodium, transmitted by the bite of female mosquitoes of the genus Anopheles.“Schistosomiasis” or “bilharzia A” is a chronic disease caused by parasitic flatwormsof the genus Schist soma and multicellular. It is the most severe form of parasitism bymulticellular organism, killing thousands of people every year. The goal of this work isliterature on neglected diseases, with focus on malaria and schistosomiasis, withincidence in the period from 1998 to 2010 in Brazil. The results obtained after thesurvey, dates the incidence of malaria parasite in the Amazon from 1998 to 2008,which shows a decrease in the rate of disease in the region of the Amazon, with thenumber of cases outside the Amazon shows a variation of cases between 2001 to2008. However, the year with the highest incidence was in 2002 and lower incidencewas in 2008. Regarding to gender, malaria has a higher incidence in males than infemales, and the age group most affected are the ones above the age of 20 yearsold. The schistosomiasis has a higher incidence in the ranges of ages between 25 to34 years old, and between the years of 2008 to 2010 males compared with femaleshad a greater number of cases, and most common in patients with intestinalschistosomiasis. Brazil still invests very little in the treatment of neglected diseaseshowever, it is a developing country that most invests in new drugs for these kinddiseases.Key Words: Neglected diseases, malaria, schistosomiasis, and epidemiology.
  9. 9. LISTA DE FIGURASFigura 1 Anopheles darlingi 16Figura 2 Hemácias observadas no microscópio no método de gota 22 espessaFigura 3 Caramujo do gênero Biophalaria 25Figura 4 Incidêndia parasitária anual de Malária na Amazônia no período 38 de 1998 a 2008Figura 5 Número de casos de malária fora da região Amazônica no 39 período de 2001 a 2008.Figura 6 Proporção da Malária por P. falciparum na Amazônia de 1999 a 40 2008Figura 7 Incidência parasitária anual da Malária por sexo na Amazônia 41 de 2003 a 2008Figura 8 Incidência e percentual da Malária por faixa etária na Amazônia 42 de 2003 e 2008Figura 9 Número de casos de Malária por faixa etária no Brasil em 2008 44Figura 10 Distribuição do total de casos de esquistossomose notificados 45 segundo faixa etária, no Estado de SP de 2008 a 2010.Figura 11 Distribuição do total de casos de esquistossomose notificados 46 segundo sexo, no Estado de SP de 2008 a 2010Figura 12 Distribuição do total de casos de esquistossomose segundo a 47 forma clínica, no Estado de SP de 2008 a 2010.Figura 13 Notificação total de casos de esquistossomose segundo a 48 evolução no Estado de São Paulo no período de 1998 a 2009
  10. 10. LISTA DE TABELASTabela 1 Óbitos por malária segundo espécie parasitária no Brasil de 1998 a 43 2008Tabela 2 Distribuição de casos notificados de Esquistossomose segundo o 49 tratamento recebido, Estado de São Paulo, 2008 a 2010
  11. 11. LISTA DE ABREVIATURASOMS Organização Mundial de SaúdeMS Ministério da SaúdeANPPS Agencia Nacional de Prioridades de Pesquisas em SaúdeP&D Pesquisas e DesenvolvimentoBCP Benzotiocarboxipurina
  12. 12. SumárioINTRODUÇÃO ............................................................................................. 121 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................... 14 1.1 Doenças Negligenciadas ..................................................................... 14 1.2 Malária................................................................................................. 15 1.2.1 Diagnóstico da Malária .................................................................. 18 1.2.2 Diagnóstico Clínico ....................................................................... 19 1.2.3 Diagnóstico Laboratorial................................................................ 19 1.2.4 Gota Espessa ................................................................................ 20 1.2.5 Microscopia com corantes fluorescente ........................................ 22 1.2.6 Tratamento .................................................................................... 23 1.3 Esquistossomose ................................................................................ 25 1.3.1 Diagnóstico Laboratorial................................................................ 27 1.3.2 Diagnóstico Parasitológico ............................................................ 27 1.3.3 Diagnóstico Anatomopatológico ................................................... 28 1.3.4 Imunodiagnóstico .......................................................................... 29 1.3.5 Métodos Coprológicos Qualitativos .............................................. 30 1.3.6 Métodos Coprológicos Quantitativos ............................................. 30 1.3.7 Métodos de Kato Katz .................................................................. 31 1.3.8 Quadros Clínicos .......................................................................... 32 1.3.9 Esquistossomose Aguda ............................................................... 32 1.3.12 Medicamentos Disponíveis ......................................................... 342 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................ 373 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................... 384 CONCLUSÃO............................................................................................ 50REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ........................................................... 51
  13. 13. 12 INTRODUÇÃO De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), doençasnegligenciadas representam um conjunto de doenças associadas a precáriascondições de vida, pobreza e iniquidades em saúde. São doenças que normalmenterecebem reduzido apoio para pesquisas em países desenvolvidos ou por parte daindústria. Um sexto da população mundial é afetada por uma ou mais doençasnegligenciadas, estimando cerca de um bilhão de pessoas. A área de doenças negligenciadas tem sido uma prioridade do governo,focando em sete doenças que afetam populações pobres e marginalizadas no Brasil;sendo elas: dengue, doenças de Chagas, leishmaniose, hanseníase, malária,esquistossomose e tuberculose. Nesse contexto, por meio de apoio e cooperaçãotécnica assinado pelo Ministério da Saúde (MS) e pelo Ministério da Ciência eTecnologia no biênio 2006/2007, os dois ministérios já investiram cerca de 20milhões no programa. Além disso, o Governo tem promovido esforços para investirpelo menos 30% do fundo para pesquisa e desenvolvimento em regiões menosfavorecidas, particularmente a Amazônia (DECIT, 2008). Embora exista financiamento para pesquisas relacionadas as doençasnegligenciadas, o conhecimento não se reverte em avanços terapêuticos, como, porexemplo, novos fármacos, métodos diagnósticos e vacinas. Uma das razões paraesse quadro é o baixo interesse da indústria farmacêutica nesse tema, justificadopelo reduzido potencial de retorno lucrativo para a indústria, uma vez que apopulação atingida é de baixa renda e presente, em sua maioria, nos países emdesenvolvimento (DECIT, 2008). O MS orienta seus investimentos em pesquisa pela Agenda Nacional dePrioridades de pesquisas em Saúde (ANPPS), aprovada na II Conferência Nacionalda Saúde, 2004 (DECIT, 2010). Para determinar temas de pesquisas que irão constituir os editais e emconsonância com as necessidades brasileiras, são realizadas oficinas de prioridadescom a participação de gestores, pesquisadores e profissionais da área da saúde. A indústria farmacêutica apresentou, ao longo de sua história, um ritmoacelerado em inovações tecnológicas que resultaram em fluxo contínuo de novosprodutos no mercado. Essas foram quase sempre implementadas por empresas a
  14. 14. 13partir de elevados investimentos em pesquisas e desenvolvimento tecnológico(P&D), mais em estreita cooperação com outras instituições, em geral públicas ousem fins lucrativos (Bastos, 2006). Entretanto, no período de 1975 e 2004, apenas 1% dos 1.535 novosfármacos registrados foram destinados as doenças tropicais (Dias & Dessoy,2009).Esses dados sugerem que o investimento em P&D de fármacos para doençasnegligenciadas é inadequado, pelo fato de o investimento em malária ser pelomenos 80 vezes menor que o para HIV/AIDS (Vidotti & Castro, 2009). É importante ressaltar que estas doenças afetam países pobres, mas comomuitos pensam, não são negligenciadas apenas porque comprometem populaçõespobres. Elas são negligenciadas por falta de investimentos sólidos e contínuos emP&D que possam levar a prevenção ou a cura dessas doenças não representandoum mercado comercial atraente para que a indústria privada priorize nela seusinvestimentos em P&D (Boechat, & Magalhães, 2012). Estas doenças associam a outras debilitando o individuo, perpetuando apobreza e impedindo seu acesso a melhor qualidade de vida. O progressivoacometimento das populações menos favorecidas por doenças globais crônicas enão transmissíveis (câncer, hipertensão, diabetes, etc.) são outro fator preocupante,pois pode, falsamente, levar alguns governantes a entenderem que as doençasnegligenciadas deixaram de ser relevantes, tornando as ainda mais negligenciadas(Boaechat & Magalhães, 2012). O objetivo do presente trabalho é o levantamento bibliográfico sobredoenças negligenciadas, com enfoque em Malária e Esquistossomose, bem como aincidência no período de 1998 a 2010 no Brasil.
  15. 15. 14 1 Revisão da Literatura 1.1 Doenças Negligenciadas Espalhadas por todo o planeta, mais de um bilhão de pessoas vivem commenos de US$ 2 por dia, seja no Brasil ou em outros países da América Latina e doCaribe, na África, na Ásia, e também nos Estados Unidos e alguns países daEuropa. Estão principalmente no campo, em áreas urbanas de pobreza extrema eem regiões de conflito. Sofrem de todo tipo de carência – de água potável, deescolaridade, de saneamento básico, de moradia e de acesso a tratamentos desaúde – e são as principais vitimas de doenças negligenciadas (ASSAD, 2010). O progresso científico dos últimos 30 anos, principalmente em paísesdesenvolvidos, gerou avanços médicos sem precedentes em um ganho substancialna expectativa de vida. Destes, porém, apenas 21 foram registrados para doençasnegligenciadas, apesar de reapresentarem 12% da carga global de doenças. Em2002, quando o mercado mundial de fármacos era de US$ 400 bilhões, nos EstadosUnidos 194 novos medicamentos estavam sendo desenvolvidos pela indústriafarmacêutica e biotecnologia, dos quais apenas uma única droga era contra doençasparasitárias e nenhuma era vacina contra doenças tropicais (ASSAD, 2010). As doenças negligenciadas, muitas vezes denominadas de doençastropicais negligenciadas, correspondem a um grupo de doenças infecciosas queafeta predominantemente a populações mais pobres e vulneráveis e contribui para aperpetuação dos ciclos de pobreza, desigualdade e exclusão social, em razãoprincipalmente do seu impacto a saúde infantil, na redução da produtividade dapopulação trabalhadora e na produção de estigma social (Rev Saúde Publica, 2010). Essas doenças são assim denominadas porque os investimentos empesquisas geralmente não se revertem em desenvolvimentos e ampliação de acessoa novos medicamentos, testes diagnósticos, vacinas e outras tecnologias para suaprevenção e controle (WERNECK et al., 2011). O problema é particularmente grave em relação à disponibilidade demedicamentos, já que as atividades de pesquisas e desenvolvimentos das indústrias
  16. 16. 15farmacêuticas são principalmente orientadas pelo lucro, e o retorno financeiroexigido dificilmente seria alcançado no caso de doenças que atingem populaçõesmarginalizadas, de baixa renda e pouca influência política, localizadas,majoritariamente, em países em desenvolvimento (LANCET, 2002). Um aspectoadicional que contribui para a manutenção dessa situação diz respeito à baixaprioridade por essas doenças no âmbito das políticas e dos serviços de saúde. O processo de determinação das doenças negligenciadas é complexo eenvolve fatores que operam em vários níveis, desde os mais distais (p. ex.: fatoresgenéticos e constitucionais). Para se compreender os diferentes padrões deocorrência dessa doença, é necessário considerar que nem todos os seusdeterminantes podem ser reduzidos a atributos locais ou individuais. Fatores quevariam em níveis ecológicos mais abrangentes podem ser importantes edeterminantes das taxas de infecção de indivíduos e pequenas regiões. No entanto,as condições individuais para uma adequada taxa imune são essenciais paraproteção e resolução bem-sucedida da infecção. Como consequência, o efeito decaracterísticas individuais, como estado nutricional no risco de infecção eadoecimento pode variar de acordo com o ambiente que o individuo está inserido.Neste sentido, fortalece-se a necessidade de desenvolvimento de estudo emcontextos socioculturais que utilizem abordagens integradas para avaliar o papel dosdiferentes fatores associados ao risco de infecção e doença (BMC Public Health,2005). 1.2 Malária De acordo com a OMS, hoje em dia, a Malária é de longe a doença tropical eparasitária que mais causa problemas sociais e econômicos no mundo e só ésuperada em número de mortes pela AIDS. Também conhecida como paludismo, amalária é considerada problema de saúde pública em mais de 90 países, onde cercade 2,4 bilhões de pessoas (40% da população mundial) convivem com o risco decontágio. Anualmente, sobre todo continente africano cerca de 500 a 600 milhões deinfectados, dos quais cerca de um milhão morrem em consequência da doença. NoBrasil, principalmente na região amazônica a malária registra por volta de 500 mil
  17. 17. 16casos por ano, no entanto, aqui a letalidade da moléstia é baixa e não chega a 0,1%do número total de enfermos (Agência Fiocruz de Noticias, 2012). A malária é causada por protozoário do gênero Plasmodium e cada uma desuas espécies determina aspectos clínicos diferentes para a enfermidade. No casobrasileiro, destacam-se três espécies do parasita: o P. falciparum, P. vivax e o P.malarie. O protozoário é transmitido ao homem pelo sangue, geralmente pormosquitos do gênero Anopheles (Figura 1) ou, mais raramente, por outro tipo demeio que coloque o sangue de uma pessoa infectada em contato com de outrasadia, como o compartilhamento de seringas (consumidores de drogas), transfusãode sangue ou até mesmo mãe para feto, na gravidez. Apesar da malária infectaranimais como aves e répteis, o tipo humano não ocorre em outras espécies (mesmoainda sem comprovação há uma suspeita de que certos tipos de malária pode sertransmitidos, sempre via mosquito, de macacos para humanos) ( Agência Fiocruz deNotícias, 2012). Figura 1: Anopheles darlingi (principal vetor da doença no Brasil) Fonte: Agência Fiocruz de Notícias, 2012. Em comum, todas as espécies de Plasmodium atacam células do fígado eglóbulos vermelhos (hemácias), que são destruídos ao serem utilizado nareprodução do protozoário. Quando o mosquito pica o homem, introduz na suacorrente sanguínea, por meio de sua saliva, uma forma ativa do Plasmodium,
  18. 18. 17denominada esporozoíta e que faz parte de umas de suas fases evolutivas. Uma vezno sangue, os esporozoítas rumam para o fígado, onde penetram nas célulashepáticas para se multiplicarem, dando origem a outra fase evolutiva chamadamerozoíta. Uma parte dos merozoíta permanece no fígado e continua a sereproduzir em suas células, a outra cai novamente na corrente sanguínea e adentraas hemácias para seguir seu processo reprodutivo. As hemácias parasitadastambém são destruídas e originam ora outros merozoítas, e ora gametócitos, célulasprecursoras dos gametas do parasita e que são tanto femininas quanto masculinas(Agência Fiocruz de Notícias, 2012). O mosquito Anopheles torna-se vetor da malária a partir do momento queingere gametócitos (femininos e masculinos) de um individuo infectado. Dentro dosmosquitos, os gametócitos tornam-se gametas e fecundam-se, originando o zigoto,que atravessa a parede do estômago do inseto e transformam- se em oocisto, tipode célula - ovo. Após algum tempo, o oocisto se rompe e libera novos esporozoítos,que migram para glândulas salivares do mosquito estando assim pronto para infectarum novo individuo (Agência Fiocruz de Notícias, 2012). Dos três tipos de Plasmodium que existem no Brasil, o mais agressivo é oP.falciparum, que multiplica - se mais rapidamente e consequentemente, invade edestrói mais hemácias que as outras espécies, causando assim um caso de anemiamais imediato. Além disso, os glóbulos vermelhos parasitados pelo P. falciparumsofre alterações em suas estruturas que os tornam mais adesivos entre si e àsparedes dos vasos sanguíneos, causando pequenos coágulos que podem gerarproblemas cardíacos e embolias (Agência Fiocruz de Noticias, 2012). Geralmente, após a picada do mosquito transmissor, P. falciparumpermanece incubado no corpo do individuo infectado por 12 dias. A seguir, surge umcaso clinico variável, que inclui calafrios e febre alta (no inicio continua e depois comfrequência de três em três dias), dores musculares, taquicardia, aumento do baço epor vezes, delírios. No caso de infecção por P. falciparum, também existe umachance em dez de se desenvolver o que se chama de malária cerebral, responsávelpor 80% dos casos letais da doença (Agência Fiocruz de Notícias, 2012). Além dos sintomas correntes, aparece ligeira rigidez na nuca, perturbaçõessensoriais, desorientação, sonolência ou excitação, convulsões e vômitos e dores decabeça podendo o paciente chegar ao coma. Por vezes, o quadro malária cerebral
  19. 19. 18lembra a meningite, o tétano, o alcoolismo dentre outras enfermidades neurológicas(Agência Fiocruz de Notícias, 2012). Ao contrário do P. falciparum, o P. vivax causa um tipo de malária maisbranda, raramente mortal, no entanto mais complicada de ser tratada. Isto aconteceporque o P. vivax se aloja por mais tempo no fígado, dificultando a medicação. Maislonga que no caso do P. falciparum, a incubação dura de 10 a 20 dias, mas o P.vivax não costuma ser tão agressivo como o P. falciparum ataca entre 2% a 25%total das hemácias quando esta na corrente sanguínea, o P. vivax atinge mais que1%. De inicio os sintomas incluem mal-estar, dores de cabeça e febre ligeira quecom o tempo pode evoluir para febre entre 39 a 40ºC, que se repete de dois em doisdias com a presença de suor intenso e dores musculares (Agência Fiocruz deNotícias, 2012). O outro causador da malária chama-se P. malariae e possui quadro clinicobem semelhante ao da malária causado pelo P. vivax, apenas apresentando febresempre baixa e com surgimento de três em três dias. A malária por P. malariaetambém tem recaídas a longo prazo, podendo ressurgir entre 30 ou 40 anos maistarde (Agência Fiocruz de Notícias, 2012). 1.2.1 Diagnóstico da Malária O diagnóstico de certeza de infecção malárica só é possível pelademonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico dopaciente. No entanto, em virtude de seu padrão epidemiológico diverso, várias têmsido as abordagens diagnósticas da malária. A OMS, em suas orientações atuaispara o controle da malária no mundo, preconiza tanto o diagnóstico clínico como olaboratorial como norteadores da terapêutica da doença (Neves, 2000).
  20. 20. 19 1.2.2 Diagnóstico Clínico Por orientação dos programas oficiais de controle, em situações de epidemiae em áreas de difícil acesso da população aos serviços da saúde, indivíduos comfebre são considerados portadores da malária (Neves, 2000). Os sintomas da malária são inespecíficos, não se prestando a distinçãoentre a malária e outras infecções agudas do homem. Além disso, indivíduos semi-imunes ao plasmódio podem ter parasitos da malária, mas sem sintomas da doença,como ocorre nas áreas holoendêmicas (África, ao sul da Saara), onde a parasitemiapode ocorrer em 60% a 70% da população em qualquer momento e em quase 100%após exames repetidos. Mesmo no Brasil, onde a malária é hipoendêmica e atransmissão é instável, já existia relatos de parasitemia por plasmódiopersistentemente assintomática entre garimpeiros expostos na Amazônia (Neves,2000). Por tudo isso, o elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária,tanto nas áreas endêmicas como não endêmicas, é sempre pensar na possibilidadeda doença (Neves, 2000). Como a distribuição geográfica da malária não é homogênea, nem mesmonos países onde a transmissão é elevada, torna-se importante, durante a elaboraçãodo exame clínico, resgatar informações sobre a área de residência ou relato deviagens indicativas de exposição ao parasito. Além disso, informações sobretransfusão de sangue ou uso de agulhas contaminadas podem sugerir apossibilidade de malária induzida. 1.2.3 Diagnóstico Laboratorial Considerando o aparecimento de marcadores diagnóstico (parasita/antígenos/ anticorpos) numa primoinfecção na malária, podemos simplificadamentedividí-la em cinco períodos. Num período de aproximadamente dois dias após oinicio da infecção, dispondo de um método de alta sensibilidade, pode-se detectar apresença de plasmódios nas hemácias; a sete dias, antígenos de plasmódios são
  21. 21. 20detectados nas hemácias ou circulando no soro; num período extremamentevariável, podem ser detectados os anticorpos antiformas eritrocitárias, sendo quemem muitos casos nem são detectáveis; de 10 a 30 dias não são mais detectadosplasmódios nas hemácias, mais alguns antígenos podem ser detectados nacirculação; num quinto período muito variável de (meses a um ano), ainda podemser identificados anticorpos específicos antiplasmódios na circulação. Portantoanalisando essa evolução, quando o objetivo é o diagnóstico precoce, como naprática clínica ou na triagem de doadores de sangue, os métodos de laboratórios deescolha devem ser a pesquisa de plasmódios ou de seus componentes emhemácias (antígenos, DNA). Em estudos epidemiológicos, outros métodos podemser úteis, pois os testes podem ser feitos em um laboratório central, comequipamentos especializados e passíveis de automação (Ferreira, 2001). 1.2.4 Gota Espessa Quando Laveran, em 1880, descobriu os parasitas da malária em esfregaçode sangue de pacientes com febre, abriu caminho para que métodos de laboratóriospudessem ser utilizados no diagnóstico da doença. Ronald Ross no ano de 1903efetuou algumas mudanças no esfregaço sanguíneo, como o aumento naconcentração de sangue e desemoglobinização, originando o método da gotaespessa, que apresentou sensibilidade cercam 20 vezes maiores que o esfregaçocomum. A introdução de corantes biológicos baseados no azul de metileno, quepermitiram revelar a estrutura do parasita e a melhora dos microscópios,aperfeiçoaram a microscopia, e a gota espessa permanece até os nossos dias comoum método de escolha no diagnóstico da malária. A gota espessa (Figura 2) é ummétodo satisfatório em termos de sensibilidade e especificidade. Permite aidentificação da espécie e o estágio de desenvolvimento do plasmódio, forneceinformações sobre viabilidade do parasita e é quantificável. A quantificação dosparasitas pode ser feita ou pela porcentagem de hemácias infectadas ou pelonúmero de parasitas no sangue. A realização simultânea de uma extensãosanguínea corada pelo método Giemsa, onde o sangue é fixado e os parasitas são
  22. 22. 21visualizados dentro da célula, auxilia a identificação da espécie e forneceinformações generalizadas sobre parâmetros hematológicos (Ferreira, 2001). Apesar de vantagens, a gota espessa apresenta desvantagens que devemser consideradas. No método da gota espessa, o material não é fixado e durante oprocesso de coloração ocorre lise das hemácias, deixando os parasitas livres. Amorfologia não é bem preservada e requer microscopistas bem treinados para sefazer uma avaliação crítica. Dowling & Shute no ano de 1966 demonstraram que,durante a coloração da gota espessa, pode ocorrer perda de 66% dos trofozoitas ede 80-90% de gameotócitos, o que se torna importante em parasitemias muitoescassas, onde encontrar um parasita em três minutos é puramente ao acaso e sãonecessários 30 minutos para detectar um trofozoíta jovem de P. falciparum e umahora e meia para detectarem gametócitos. Apesar dessa perda, quando o mesmonúmero de campos é examinado, a gota espessa é cerca de 20 vezes mais sensívelque o método da extensão de sangue, devido à utilização de uma camada desangue 20 a 30 vezes mais densa. Portanto, a alta sensibilidade atribuída à gotaespessa dificilmente é conseguida, pois para tanto o método se torna trabalhoso,demorado e requer microscopistas muito bem treinados e supervisão constante. Aeficiência dos microscopistas frequentemente é menor do que se acredita,principalmente pela falta de treinamento (escolha adequada do pessoal, cursos depreparação, cursos de atualização) e manutenção adequada de equipamentos(incluindo suprimento do material rotineiro, como óleo de imersão e corantes,inspeção periódica do microscópio) (Ferreira, 2001).
  23. 23. 22 Figura 2: Hemácias observadas no microscópio no método de gota espessa. Fonte: Agência Fiocruz de Notícias, 2012. 1.2.5 Microscopia com corantes fluorescente Diferentes corantes fluorescentes têm sido estudados no diagnóstico damalária, sendo o laranja de acridina o mais utilizado. Frequentemente, o processo decoloração é realizado em extensões de sangue, que como já foi relatado apresentamsensibilidade menor que a gota espessa. Foi desenvolvido por Kawamoto umsistema de filtros de interferência especial para a laranja de acridina na microscopiaóptica comum com iluminação pela luz solar e também um novo método quechamou de nova gota espessa, no qual se faz hemólise e coloração acridinasimultaneamente (Ferreira, 2001). O fluorocromo benzotiocarboxipurina (BCP) também tem sido proposto comoeficiente no diagnóstico da malária, pois permite coloração diferencial de leucócitos;não conseguindo penetrar em leucócitos viáveis, corando apenas os parasitas emsangue fresco (Ferreira, 2001).
  24. 24. 23 1.2.6 Tratamento O primeiro medicamento eficaz contra malária foi a quinina, usado pelaprimeira vez há cerca de três séculos, na Europa. Era o medicamento de escolha, eaté hoje, em determinadas circunstâncias deve ser indicado. Novas drogas surgiramno mercado e atualmente três grupos farmacológicos têm sido testados comsucesso: os quinolinometanois, os phenantrenometanois e as quinolinas. Entretantoos medicamentos que podem ser encontrados no comércio são os que se seguem.A medicação antimalárica deve ser escolhida com muito critério, uma vez que asdrogas têm atuação diferente nas várias espécies e formas do parasito. Assim temos(Neves, 1976).  Quinina: agem sobre os trofozoítos, esquizontes e merozoítos sanguíneos; não atua sobre formas teciduais, razão pela qual torna- se mais efetiva contra o P. falciparum e não promove cura radical do P. vivax. Dose: 0,50g três vezes ao dia, ”per os” durante 4 a 5 dias para promover aremissão dos acessos febris, podendo-se prolongar a medicação por uma ou duassemanas na dose diária de 0,50g.  Amino-4-quinolinas: cloroquina, amodiaquina ou camoquim. Agem sobre as formas sanguíneas (exceto os gametócitos de P. falciparum). A cloroquina é comercialmente denominada “Aralen”, sendo o antimalárico mais comum. Dose: no comércio é encontrada em comprimidos de 150 mg; a dose deataque é de 0,6g, seguida de uma dose 0,3 seis horas mais tarde, complementando-se com 0,3g, uma vez ao dia durante 3 dias. O camoquim ou amodiaquina éencontrado sob forma de comprimidos de 200 mg, sendo usado no mesmo esquemaacima (Neves, 1976).  Amino-8-quinolinas: plasmoquina, primaquina e pentaquina. Agem sobre os esquizontes hepáticos (ciclo exo) e sobre os gametócitos; poucos eficientes contra as formas assexuadas sanguíneas (não servindo, portanto, para tratamento de casos agudos). São muito úteis na promoção da cura radical (pela eliminação do ciclo tissular) e na eliminação dos gametócitos impedindo a propagação do parasito, entretanto são muito tóxicos. A mais usada é a primaquina. É usada na dose única de 45mg para adultos, 30mg para escolares e 15 mg para crianças menores.
  25. 25. 24 Pirimidina (pirimetamina) ou daraprin: é um dos mais poderosos agentes supressores da malária, agindo sobre formas hepáticas e sanguíneas e impedindo o desenvolvimento dos gametócitos no mosquito (esporonticida). Por ser de absorção lenta não é indicado nos casos agudos. É de baixa toxicidade; a dose é de 50mg por dia durante dois dias e 25mg no terceiro dia; em criança metade dessa dosagem é indicada. Biguanida e triazinas: paludrina ou proguanil. Agem como esquizonticida hepático, mas pouco eficiente como esquizonticida sanguíneo. Sulfonamida: sulfortodimetoxina (Fanasulf) quando associado a cloroquina ou a pirimetamina, ou aplicado sozinho na dose de 500mg semanais, apresenta ótima eficácia nas áreas de P. falciparum cloroquino-resistente. A sulformetoxina (Fanasil) é usada na dose única de 1g no primeiro dia e 0,5 no segundo dia associada a 50mg de pirimetamina, com ótimos resultados em casos individuais.
  26. 26. 25 1.3 Esquistossomose A infecção por Shistosoma mansoni, única espécie do gênero que ocorre deforma autóctone no Brasil, representa umas das principais endemias parasitárias dopaís. Inquérito coprológico, com abrangências nacional, efetuado na década de 50avaliou em 10% a prevalência de infecção por S. mansoni no Brasil. Recentemente,levantamentos realizados pela Fundação Nacional de Saúde indicam prevalênciasemelhantes, com a infecção sendo constatada em 17 das 27 unidades daFederação (Ferreira, 2001). O S. mansoni infecta seres humanos e algumas outras espécies devertebrados que entra em contanto com coleções de água doce infestada porcercarias eliminadas por moluscos planorbídeos do gênero Biomphalaria (Ferreira,2001). Figura 3: Caramujo do gênero Biophalaria que é hospedeiro intermediário e transmissor do Shistossoma mansoni. Fonte: Fiocruz, Maio 2005. No Brasil, conhecem-se 10 espécies de Biomphalaria, porem apenas três (B.glabrata, B. straminea, e B. tenagophila) são responsáveis pela transmissão daesquistossomose. A infecção dos planorbídeos depende da contaminação de seus
  27. 27. 26criadores por fezes eliminadas por vertebrados infectados por S. mansoni, nas quaisse encontram os ovos do parasita que, em contanto com água, liberam o miracídio.Esta fase larvária, após a penetração ativa pelas partes moles do molusco, originaesporocistos nas vísceras dos planorbídeos que, passados 30-40 dias, transformam-se em cercárias. Para cada miracídio que penetra em um planorbídeo sãoproduzidas dezenas de milhares de cercárias, por meio de um processo demultiplicação assexuada denominado poliembrionia (Ferreira, 2001). As cercárias são eliminadas periodicamente pelos moluscos infectadosobedecendo a um ritmo que, diariamente, apresenta fase máxima eliminaçãodenominada acrofase. As cercárias tem movimentação ativa em meio líquido e sãodotadas de glândulas que produzem substâncias líticas para a pele de vertebrados,promovendo sua penetração (Ferreira, 2001). Após a penetração em vertebrados, as cercárias sofrem alterações em suaestrutura, especialmente em sua membrana, originando os esquistossômulos quemigram até o sistema porta, onde se transformam em vermes adultos e se escalam.Os casais de vermes migram pela circulação até os vasos da submucosa intestinal,onde a maioria permanece. Cerca de 40 dias após a penetração das cercárias teminicio a oviposiçao; parte dos ovos atravessa a submucosa e a mucosa intestinal,sendo eliminados pelas fezes. Os demais ficam retidos nos tecidos, onde, após amorte, originam reações granulomatosas que são as principais responsáveis pelapatogenia da esquistossomose mansônica, especialmente ao nível do sistema porta. Do ponto de vista clinico e anatomopatológico, a esquistossomosemansônica pode ser dividida em três grupos, que apresentam morbidade crescente: 1. forma intestinal 2. forma hepatointestinal 3. forma hepatosplênica, na qual apresenta dois subgrupos: formahepatosplênica compensada e descompensada. É preciso considerar ainda que a maioria dos casos, em áreas endêmicas,apresenta a forma intestinal, que geralmente é assintomática ou oligossintomática(Ferreira, 2001).
  28. 28. 27 1.3.1 Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico laboratorial da esquistossomose mansônica pode serrealizado por meio de métodos parasitológicos, anatomopatológicos ouimunológicos. A demonstração de ovos do parasita nas fezes ou em material de biópsia deindivíduos infectados constitui diagnóstico de certeza na esquistossomose. Todavia,resultados negativos em exames coprológicos, ou mesmo anatomopatológicos, nãoexcluem a possibilidade de infecção, principalmente quando se trata de pacientecom infecção leve ou em fase crônica. Nesse tipo de paciente nem sempre é fácil oencontro de ovos de S. mansoni nas fezes nas condições que caracterizaminquéritos epidemiológicos, nos quais se costumam examinar uma única amostrafecal de cada individuo. Rabello et al., 1992 examinando por meio de técnicasparasitológicos e biópsia retal 217 pacientes que apresentam testes imunológicospositivos para esquistossomose, encontraram elementos esquistossomóticos emapenas 68% (Ferreira, 2001). 1.3.2 Diagnóstico Parasitológico O diagnóstico parasitológico da esquistossomose mansônica pode serefetuado por meio de técnicas qualitativas, que apenas detectam a presença deovos do parasita nas fezes do paciente, ou pelo emprego de técnicas quantitativasque determinam o número de ovos presente por grama de fezes (Ferreira, 2001). A possibilidade de se avaliar a intensidade, e não apenas a prevalência deinfecção com uso de técnicas quantitativas, bem como a relação existente entreintensidade de infecção e morbidade levaram a OMS a recomendar o emprego detécnicas coprológicas quantitativas para diagnóstico da esquistossomose,especialmente em inquéritos populacionais (Ferreira, 2001). Embora existam dados sugerindo variação na quantidade de ovos de S.mansoni eliminados pelas fezes por um mesmo paciente examinado em diadiferentes, e em diferentes porções do mesmo bolo fecal, a análise de pacientes por
  29. 29. 28período relativamente longos ou de grupos de indivíduos, em vez de pacientesisolados, indica tendência a eliminação estável de ovos de S. mansoni nas fezes deseres humanos infectados. Por outro lado, a repetição dos exames, aumentando aquantidade de amostras examinadas de um mesmo individuo, eleva a sensibilidadeduas técnicas coprológicas de diagnóstico (Ferreira, 2001). É preciso lembrar, todavia, que o emprego de técnicas coprológicas quandose pretende determinar em nível populacional a prevalência de infecçãoesquistossomótica pode resultar em avaliações imprecisas, em razão de umconjunto de fatores que podem provocar variações na presença e na quantidade deovos de S. mansoni nas fezes do individuo infectados. Assim, a ocorrência deinfecções unissexuais ou de indivíduos infectados por pequeno número de larvas,bem como a queda na postura de fêmeas do trematódeo com o passar do tempo e adificuldade progressiva na migração dos ovos pela submucosa e mucosa intestinaisde paciente que desenvolvem fibrose nesse território, justificam possíveis falhas noresultado dos exames parasitológicos de fezes (Ferreira, 2001). Outro aspecto que deve ser destacado ao se avaliar a prevalência dainfecção esquistossomótica em grupos populacionais é a dificuldade crescente dediagnosticar indivíduos infectados empregando-se técnicas coprológicas com odecréscimo das taxas de prevalência, após a vigência de programas de controle daendemia (Ferreira, 2001). 1.3.3 Diagnóstico Anatomopatológico Dentre os diversos órgãos nos quais é possível demonstrar-se a presençade ovos S. mansoni por meio de biópsias, o único que tem sido, com certafrequência, submetido a esse tipo de exame é a mucosa retal (Ferreira, 2001). A biópsia retal foi proposta como técnica de diagnóstico anatomopatológicoda esquistossomose, em 1943, tendo sido, posteriormente, padronizada parapermitir analise mais precisa da atividade da infecção esquistossomótica (Ferreira,2001). A retirada de pequeno fragmento da mucosa retal, na altura das válvulas deHouston, permite o diagnóstico da esquistossomose mansônica, por meio da
  30. 30. 29identificação de ovos do trematódeo, com maior frequência do que quando se utilizaapenas um exame coproscópico pela técnica da sedimentação espontânea ou Kato-Katz. Os resultados tornam, todavia, comparáveis quando se realizam examescoprológicos de 2 a 5 amostras de fezes. Por esse motivo, além das evidentesdesvantagens operacionais, a biópsia retal tem sido utilizada apenas na avaliaçãode atividade de drogas antiesquistossomóticas (Ferreira, 2001). 1.3.4 Imunodiagnóstico A infecção causada por S. mansoni com elevada carga parasitária e formagrave da doença era frequente antes da última década. Atualmente, este panoramamodificou-se pela predominância de infecções leves com raras formas graves dadoença. Esta situação decorreu dos programas de controle e vigilânciaepidemiológica implementados com sucesso e diferentes áreas endêmicas daesquistossomose, bem como da disponibilidade de quimioterápicos. Desta forma,para se efetuar o diagnóstico da esquistossomose de baixa carga parasitária,ensaios imunológicos são incluídos por fornecerem subsídios complementando osachados dos exames parasitológicos (Ferreira, 2001). Os ensaios imunológicos não só apresenta o diagnóstico de infecção baixapor S. mansoni, mas também de casos com esquistossomose avançada, deinfecção unissexuada, de infecção com oviposição parasitária irregular, e de outrassituações peculiares que limitam os métodos parasitológicos (Ferreira, 2001). Até o presente momento, diferentes ensaios imunológicos foramdesenvolvidos, sendo a maioria destes de execução in vitro, baseado na detecçãode anticorpos específicos. O aprimoramento dos ensaios in vitro com base nadetecção de antígenos parasitários circulantes é mais recente, e são propostoscomo alternativos aos ensaios convencionais para anticorpos. O teste intradérmico aesquistossomina, uma reação de hipersensibilidade do tipo imediato, afigura-secomo único representante de ensaio in vitro utilizado no diagnóstico daesquistossomose mansônica (Ferreira, 2001).
  31. 31. 30 Ensaios imunológicos, além de auxiliares no diagnóstico de pacientes, sãoúteis para estudos populacionais e na avaliação da quimioterapia de pacientes(Ferreira, 2001). 1.3.5 Métodos Coprológicos Qualitativos Diversas técnicas coprológicas qualitativas apropriadas para diagnóstico dainfecção humana por S. mansoni são referidas na literatura. São técnicas usadaspreferencialmente para diagnóstico em termos individuais, devendo ser evitadas emestudos epidemiológicos ou na avaliação de programas de controle quando éimportante estimar a carga parasitária (Ferreira, 2001). Serão citadas as mais utilizadas como: o método de sedimentaçãoespontânea, a técnica de eclosão de miracídios e o método de Kato Katz. Esteúltimo, contudo, será considerado mais adiante com a modificação introduzida porKatz et al que o transforma em técnica quantitativa de diagnóstico (Ferreira, 2001). 1.3.6 Métodos Coprológicos Quantitativos A possibilidade de estimar a carga parasitária e a morbidade resultante dainfecção esquistossomótica são os fatores responsáveis pelo incremento no uso detécnicas coprológicas quantitativas no diagnóstico laboratorial da esquistossomosemansônica, verificado ultimamente. Entre os diversos métodos quantitativos descritona literatura, os mais utilizados para diagnóstico da esquistossomose são os deBarbosa, de Bell, de Kato Katz e de Teesdale (Ferreira, 2001).
  32. 32. 31 1.3.7 Métodos de Kato Katz O método coprológico descrito por Kato para o diagnóstico de ovos dehelmintos nas fezes se tornou conhecido no Ocidente após publicação de Komiya &Kobayashi. Tratava-se, originalmente, de técnica qualitativa que permitiaquantificação que a amostra a ser examinada fosse previamente pesada. Todavia,após adaptação proposta por Katz et al transformou-se em método quantitativo,caracterizado por extrema simplicidade metodológica, passando a ser denominadométodo Kato-Katz (Ferreira, 2001). A amostra fecal, de acordo com esta técnica, é quantificada por meio de usode um cartão perfurado, conseguindo-se uma alíquota de material correspondente,em media a 43,7 mg. As fezes assim obtidas deverão ser passadas através de telaprovida de 105 malhas por polegada quadrada, que permite a passagem dos ovosde helmintos retendo, todavia, detritos fecais mais grosseiros. A seguir, as fezes sãoespalhadas sobre a lâmina de microscopia por meio de lamínula de papel celofanepermeável que foi previamente tratado, por no mínimo 24 horas, com solução deverde malaquita em glicerina (Ferreira, 2001). Com evaporação da água, a glicerina age sobre o esfregaço fecal,clarificando-o. Torna-se, assim, possível visualização ao microscópio dos ovos de S.mansoni presente no material. As determinações do número de ovos presente noesfregaço e sua multiplicação por 24 resulta, aproximadamente, no número total deovos de S. mansoni eliminado por gramas de fezes (Ferreira, 2001). Esta técnica, além de ser simples, permite a estocagem da lâmina preparadapara leitura posterior, tornando possível a adoção de esquema de supervisão dodiagnóstico laboratorial e facilitando seu emprego em condições de trabalho decampo. Nesta circunstância, de acordo com Coura & Conceiçao, impõe-se autilização do método de Kato-Katz em face de sua sensibilidade, baixo custo efacilidades operacionais. É desaconselhável, entretanto, seu uso em amostras fecaisdiarréicas (Ferreira, 2001).
  33. 33. 32 1.3.8 Quadros Clínicos Apesar da gravidade que as lesões esquistossomóticas possam alcançar, agrande maioria dos pacientes só apresenta quadros benignos. Entre estes e os maissérios, há um espectro continuo de situações possíveis (Rey Luiz, 1991). 1.3.9 Esquistossomose Aguda A infecção da maioria dos pacientes, em áreas endêmicas, dá-se na infânciae não se acompanha de sintomas importantes, ou passa sem diagnóstico, tomadapor qualquer outra moléstia própria da idade (Rey Luiz, 1991). O quadro típico da esquistossomose aguda apresenta-se, não raro, entre osjovens e adultos que visitam a regiões endêmicas e ai se expõem a infecção. Pruridoe pápulas eritematosas podem seguir-se a penetração das cercárias, emconsequência da reação urticariforme local. Mas esta dermatite não é freqüente(Rey Luiz, 1991). Os sintomas podem aparecer duas a seis semanas mais tarde, de formasúbita, com febre, mal-estar, dores abdominais e diarréia. A febre pode ser únicosintoma inicial (Neves, 2000). Ela é irregular, remitente, podendo chegar a 40°C, com calafrios e suores.Acompanha-se geralmente de cefaléia, prostração, dores pelo corpo, anorexia ealgumas vezes tosse. As evacuações, por vezes precedidas de cólicas, são de fezesliquidas ou pastosas e pode conter muco e manchas de sangue. Sinais dehipersensibilidade ocorrem em alguns pacientes sob a forma de urticária, edemastransitórios entre outos (Neves, 2000). O período febril dura de alguns dias a algumas semanas, regredindo asintomatologia toda, ou persistindo partes das manifestações clinicas por mais umou dois meses. Em outros casos, os sintomas são vagos, predominantementeabdominais, com pouca febre ou sem ela. O exame físico revela um abdomedistendido e doloroso, principalmente a palpação. Costuma haver micropoliadenite.
  34. 34. 33 O quadro hematológico é de leucocitose moderada, com intensa eosinofiliaque chega por vezes a níveis entre 25 a 50% dessas células. As provas de funçãohepáticas podem estar alteradas; as gamaglobulinas do soro já se apresentamelevadas, havendo ou não redução das soro-albuminas (Rey Luiz, 1991). 1.3.10 Esquistossomose Crônica Coincidindo com a eliminação de ovos de S. mansoni pelas fezes começaum período em que as manifestações clinicas da doença são predominantemente,senão exclusivamente, intestinais. Muitas vezes a historia do paciente começa nestafase. A maioria dos casos que procuram o médico por queixas relacionadas com aesquistossomose é catalogável nessa categoria (Rey Luiz, 1991). Os sintomas são geralmente vagos: perda de apetite e dispepsia, comdesconforto abdominal, sensação de plenitude gástrica e pirose, acompanhados deum quadro intestinal muito variável, onde os pequenos surtos diarréicos seintercalam a períodos com evacuações normais, ou outros de prisão de ventre.Flatulência, dolorimento abdominal, astenia, certo estado de depressão ou deirritabilidade nervosa molestam, por vezes, os pacientes. Há os que queixam de fortes diarréias ou mesmo de disenterias, poiseliminam sangue nas fezes. Cólicas intestinais e tenesmo retal indicam o grau decomprometimento das ultimas porções do intestino grosso (retossigmoidite). O exame físico pouco revela, além do cólons dolorosos. Mas aretossigmoidoscopia mostra que a mucosa esta edemaciada e congesta, compontos brancos ou amarelados correspondentes aos granulomas (pequenasulcerações que sangram ou lesões mais extensas podem estar presentes). O exame de fezes é quase sempre positivo, bastando insistir nele para queapareçam os ovos de espinho lateral. As provas de função hepática são geralmentenormais e o hemograma acusa eosinofilia pequena, media ou grande. O exame radiológico não acrescenta a isso muitas informações, confirmandoo diagnostico de colite mucosa do tipo espastico (Rey Luiz, 1991).
  35. 35. 34 1.3.11 Tratamento As drogas atualmente empregadas no tratamento da esquistossomosemansônica, caracterizam-se por sua alta eficácia e baixa toxicidade. Introduzidas em datas relativamente recentes, elas se impuseramrapidamente, tanto por suas características farmacológicas como pela facilidade esimplicidade de administração (Rey Luiz, 1991). As contra-indicações limitam-se as que, em qualquer situação terapêutica,decorrem do mal estado geral do paciente, das doenças agudas intercorrentes ou deoutros processos graves, a exigir eles mesmos cuidados especiais Sendo a esquistossomose doença de curso crônico e evolução lenta, quenão impõem urgência para seu tratamento, recomenda-se aguardar até depois doparto para iniciar-se o tratamento das gestantes (Rey Luiz, 1991). 1.3.12 Medicamentos Disponíveis Na atualidade dois medicamentos são utilizados para o tratamento correnteda esquistossomose mansônica: oxamniquine e praziquantel. O Oxamniquine é um derivado das tetra-hidroquinolinas, apresentando-secomo um sólido cristalino, de cor laranja clara, e ligeiramente solúvel na água.Encontra-se a venda sob o nome de Mansil ou Vansil, em cápsulas de 250 mg ouem xarope contendo 50 mg/mL (Neves, 1976). Administrado por via oral, é absorvida prontamente e age sobre as formasadultas do parasito. Menos de 2% da droga são eliminados sem alteração, pelaurina, mas o restante é metabolizado rapidamente, sendo os produtos metabólicosinativos eliminados quase integralmente dentro das 12 primeiras horas por via renal(a urina pode adquirir coloração vermelho-alaranjado) (Rey Luiz, 1991). A dose recomendada, nas Américas, é de 15 mg por quilo de peso dopaciente, em dose única, por via oral Tomá-la, de preferência, depois da refeição.Mas em crianças com menos de 30 quilos, recomenda-se 20 mg/kg de peso, emduas doses de 10 mg/kg tomadas com intervalo de 4 a 6 horas (Rey Luiz, 1991).
  36. 36. 35 As estirpes africanas de S. mansoni requerem doses totais de 40 a 60 mg/kgde peso do paciente, divididas em duas a três frações de 20 mg/kg e administradadiariamente (Neves, 1976). Um esquema terapêutico capaz de dar 95% de curas, no Sudão, consistiuem duas doses diárias de 15 mg/kg, durante dois dias (total: 60 mg/kg de pesocorporal) (Neves, 1976). Mesmo os pacientes não curados apresenta uma redução na eliminação deovos, nas fezes, da ordem de 80 a 90% (Rey Luiz, 1991). O tratamento pela oximniquine pode selecionar linhagem de S. mansoniresistente a essa droga. A resistência dos helmintos comporta-se como um carátermendeliano recessivo e parece depender da falta de produção de uma enzima queconverta a oxomniquini em um metabólico ativo. Assim, em pacientes que tendorecebido a medicação correta não se curaram, é conveniente refazer o tratamentocom outra droga (de preferência Praziquantel) (Neves, 2000). O medicamento é bem tolerado, na generalidade dos casos. Os efeitoscolaterais que podem ser observados são tonturas, sonolência e cefaléia, razão pelaqual recomenda-se tomar os comprimidos de preferência a noite, depois da refeição.Em alguns casos há náuseas, vômitos ou diarréia. entre pacientes comantecedentes neurológicos, raros casos apresentam excitação mental, alucinaçõesou convulsões, que regrediram em menos de seis horas (Rey Luiz, 1991). Depois do tratamento, costuma haver eosinofilia, com pico entre o 7° e o 10°dia, em consequência da destruição parasitária e grande liberação de substânciasantigênicas (Rey Luiz, 1991). O tratamendo com oxamniquine tem dado resultado mesmo em casosavançados da doença, com hepatoesplenomegalia, e nos casos de polipose docólon. A droga é ineficaz contra S. haematobium, S japonicum e alguns outrosesquistossomos de animais (Neves, 2000). O Praziquantel é uma pirazino-isoquinolina apresentando-se como um póincolor e de gosto amargo. Esta droga é absorvida rapidamente, por via oral,alcançando concentração máxima no soro ao fim de 1 ou 2 horas. Sua vida-média étambém curta e, somada a dos metabólitos, não vai além de 4 a 6 horas, sendo 90%do produto eliminados dentro do primeiro dia. O praziquantel é apresentandocomercialmente em tabletes de 600 mg, sob o nome de Biltricide (Neves, 1976).
  37. 37. 36 Ativo contra todos os esquistossomos humanos e os de animais (S.mattheei, S. intercalatum), destrói também cestóides, na luz intestinal, provocandovacuolização do tegumento, contração muscular e perturbações do transporte demateriais através da membrana (Rey Luiz, 1991). O tratamento da esquistossomose mansônica faz-se com dose única e porvia oral, de 40 mg/kg de peso do paciente. Nas infestações pesadas, recomenda-seadministrar duas doses de 25 mg/kg ou 30 mg/kg, separadas por um intervalo dequatro horas (Neves, 1976). A taxa de cura, na esquistossomose mansônica, com doses de 40 mg/kg,chegou a 78%, em tratamentos feito no Brasil; e de 70 a 100% em pacientesafricanos (Rey Luiz, 1991). Os efeitos colaterais, decorrentes do uso da droga, são raros e passageiros,consistindo em náuseas, dor epigástrica, diarréia (as vezes com sangue), urticária,tonturas e sonolência (Neves, 1976).
  38. 38. 372 MATERIAIS E MÉTODOS Os materiais desta pesquisa constituíram-se de uma revisão literária daincidência das doenças negligenciadas, em especial a malária e esquistossomoseno período de 1998 a 2010 na população brasileira. A pesquisa foi realizada emartigos científicos, revistas e em sites de busca. Neste trabalho foram coletados os dados através do Centro de VigilânciaEpidemiológica (CVE) e Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) no período de2000 a 2008. Foram selecionados os gráficos com a incidência parasitária anual(IPA) da Malária na Amazônia e casos fora da região Amazônica; proporção total damalária causada por P. Falciparum e também por sexo na região Amazônica, bemcomo o número total no Brasil por espécies e idade. Os gráficos sobreesquistossomose selecionados apresentam número de casos no estado de SãoPaulo, segundo evolução clínica, número de casos relacionado sexo e faixa etária.
  39. 39. 383 RESULTADOS E DISCUSSÃO Os resultados obtidos após o levantamento de dados são mostrados abaixo.A figura 4 mostra a incidência parasitária anual da malária na Amazônia no períodode 1998 a 2008, evidenciando uma variação da incidência de 12,8 a 31,9 casos por1.000 habitantes num período de dez anos, sendo a maior incidência no ano 1999 ea menor incidência em 2008. Figura 4: Incidêndia parasitária anual de Malária na Amazônia no período de 1998 a 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009
  40. 40. 39 Com relação ao número de casos fora da região Amazônica a figura 5mostra uma variação de 154 a 330 casos entre os anos de 2001 a 2008, com maiorincidência no ano de 2002 e a menor incidência no ano de 2008. Nos anos de 2001,2003 e de 2005 a 2008 a incidência mostrou pequena variação, de 154 a 184 casos. Figura 5: Número de casos de malária fora da região Amazônica no período de 2001 a 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009
  41. 41. 40 A porcentagem de malária pelo P. falciparum na Amazônia entre 1999 a 2008é mostrada na figura 6 e varia de 15,5 a 26,3. Entre os anos de 1999 a 2004observa-se pequena variação no número de casos. O ano com maior incidência foi2006 e a partir da implantação de um novo medicamento a incidência diminuiu. Figura 6: Proporção da Malária por P. falciparum na Amazônia de 1999 a 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009
  42. 42. 41 A incidência parasitária anual da malária na Amazônia quanto ao sexo éilustrada na figura 7 e evidencia maior incidência no sexo masculino quandocomparado ao sexo feminino. Entre os anos de 2003 e 2008 houve diminuiçãoporém pequena. Figura 7: Incidência parasitária anual da Malária por sexo na Amazônia de 2003 a 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009
  43. 43. 42 A incidência e o percentual da Malária por faixa etária na Amazônia éilustrada na figura 8, nos anos de 2003 e 2008 revelando que a faixa etária maisacometida é maior que 20 anos, porém com pequena diminuição entre o ano de2003 e 2008. Entre 10 e 19 anos e crianças menores de 10 anos a porcentagem émuito próxima nos anos de 2003 me 2008. Figura 8: Incidência e percentual da Malária por faixa etária na Amazônia de 2003 e 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009.
  44. 44. 43 A tabela 1 ilustra o número de óbitos por ano de acordo com a espécie noperíodo de 1998 a 2008. O número total de casos de malária diminuiu a partir de2002, quando comparado aos anos de 1998 a 2001, o P. falciparum apresenta-secomo o principal agente etiológico com o maior número de casos e o P. malariaecom o menor, quando a espécie é notificada. Tabela 1: Óbitos por malária segundo espécie parasitária no Brasil de 1998 a 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009
  45. 45. 44 A faixa etária mais acometida no ano de 2008 foi de 0 a 9 anos,apresentando declínio no número de casos nas faixas etárias seguintes, sendo amenor incidência acima de 80 anos, como ilustrado na figura 9. Figura 9: Número de casos de Malária por faixa etária no Brasil em 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009.
  46. 46. 45 Os dados sobre esquistossomose são ilustrados nas próximas figuras. Onúmero de casos totais notificados de esquistossome no Estado de São Paulo noperíodo de 1998 a 2009 segundo a faixa etária mostra que a faixa de maiorincidência é entre 25 a 34, seguida de 35 a 44 e 15 a 24 anos respectivamente. Noano de 2009 a incidência nas faixas de 35 a 44 anos e 15 a 24 foi a mesma. Asoutras faixas etárias apresentam-se menos acometidas. Figura 10: Distribuição do total de casos de esquistossomose notificados segundo faixa etária, no Estado de SP de 2008 a 2010. Fonte: DDTHA/CVE e SINAN – Acesso em 12/11/2012.
  47. 47. 46 A figura 11 mostra o número de casos de esquistossomose segundo o sexono Estado de São Paulo entre os anos de 2008 a 2010, e evidencia a maiorincidência no sexo masculino quando comparado ao sexo feminino em todos osanos. Figura 11: Distribuição do total de casos de esquistossomose notificados segundo sexo, no Estado de SP de 2008 a 2010. Fonte: DDTHA/CVE e SINAN – Acesso em 12/11/2012.
  48. 48. 47 A forma clínica mais comum em pacientes acometidos por esquistossomoseé a intestinal em todos os anos, num percentual que varia de 60 a 73%, comomostra a figura 12. Figura 12: Distribuição do total de casos de esquistossomose segundo a forma clínica, no Estado de SP de 2008 a 2010. Fonte: DDTHA/CVE e SINAN – Acesso em 12/11/2012.
  49. 49. 48 Na figura 13 estão os casos notificados segundo a evolução, onde a maioriados casos evolui para cura, cerca de 50% e menos de 0,5% evolui para óbito. Figura 13: Notificação total de casos de esquistossomose segundo a evolução no Estado de São Paulo no período de 1998 a 2009. Fonte: DDTHA/CVE e SINAN – Acesso em 12/11/2012.
  50. 50. 49 Com relação ao tratamento a tabela mostra que o medicamento maisutilizado é o praziquantel nos anos de 2008, 2009 e 2010. Tabela 2: Distribuição de casos notificados de Esquistossomose segundo o tratamento recebido, Estado de São Paulo, 2008 a 2010 Fonte: DDTHA/CVE e SINAN – Acesso em 12/11/2012.
  51. 51. 504 CONCLUSÃO Após o levantamento bibliográfico e epidemiológico realizado pode-seconcluir que há uma diminuição no número de casos de malária na regiãoAmazônica e fora dela, sendo o ano de maior incidência na região Amazônica 1999e fora da região Amazônica o ano com o maior número de casos foi o ano de 2002.A faixa etária mais incidente na Amazônia é acima de 20 anos e os homens são osmais acometidos. No Brasil a espécie que apresenta o maior número de casos de malária é P.falciparum, sendo a faixa etária mais acometida entre 0 e 9 anos. A esquistossomose no Estado de São Paulo acomete mais os homens, afaixa etária de maior incidência está entre 25 a 34 anos, e a forma clínica maiscomum é a intestinal. A maioria dos casos notificados evolui para cura, onde omedicamento mais utilizado é o praziquantel. Apesar da elevada ocorrência das doenças negligenciadas no Brasil, osgastos do Ministério da Saúde (MS) com medicamentos para os programas deassistência farmacêutica das doenças negligenciadas são pequenos em relação aogasto com outros programas, como o da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida(AIDS), por exemplo. Acredita-se que isso reflita a inexistência de medicamentosnovos para o tratamento das doenças negligenciadas que seriam, portanto, sujeitosà proteção patentária e, consequentemente, mais caros. Por outro lado, o Brasil éum dos países em desenvolvimento que mais investe recursos em estudos de novasformas de tratamento para as doenças negligenciadas.
  52. 52. 51 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASBASTOS, V. D. Laboratórios farmacêuticos oficiais e doenças negligenciadas:perspectivas de política pública. Revista BNDES; v. 13, n. 25, p. 269 - 298, 2006.BRUCE- CHWATT, L. J. From Laveran´s discovery to DNA probes: new trendsin diagnosis of malaria. Lancet; v. 2, p. 1509-1511, 1987.DIAS, L. C.; DESSOY, M. A. Quimioterapia da doença de chagas: estado da artee perspectivas no desenvolvimento de novos fármacos. Química Nova; v. 32 p.2444 - 2457, 2009.DOWLING, M. A. C; SHUTE, G.T. A comparative study of thick and thin bloodfilms in the diagnosis of scanty malaria parasitemia. Bull. W.H.O; v. 34, p. 249-267, 1966.FERREIRA, W.; ÁVILA, S. L. M. Diagnostico Laboratorial das Principais DoençasInfecciosas e Auto-Imunes; Ano 2001, 2° Edição. Editora; Guanabara Koogan.KAWAMOTO, F. Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy withlight microscope and interference filter. Lancet; v. 337, p. 200 - 202, 1991.KAWAMOTO, F; BILLINGSLEY, P.F.Rapid diagnosis of malaria by fluorescencemicroscopy. Parasitol. Today; v. 8, p. 69 - 71, 1992.MAKLER, M.T; RIES, L.K; RIES, J; HORTON, R.J; HINRICHS, D, J. Detection ofPlasmodium falciparum infection with the fluorescence dye,benzothiocarboxypurine. AM. J. Trop. Med. Hyg; v. 44, p. 11-16, 1991.NEVES, D. P. Parasitologia humana; 10° Edição Ano 2000. Editora; ATHENEUNEVES, D. P. Parasitologia Humana; 6° Edição Ano 1976. Editora; Guanabara.
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