A placenta e_o_cord_o_umbilical

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A placenta e_o_cord_o_umbilical

  1. 1. A PLACENTA E O CORDÃO UMBILICALPlacentaA placenta é constituída de dois componentes: uma porção fetal formada pelosaco coriônico e outra materna formada pelo endométrio. Essa característica fazcom que a placenta seja um órgão feto-materno. Possui as seguintes funções:proteção, nutrição, respiração, excreção e produção de hormônios. Após o parto éexpelida do útero.A DecíduaÉ a camada funcional do endométrio gravídico, ou seja, do endométrio onde estásendo desenvolvido um feto. No parto ela se separa do resto do útero. As célulasda decídua são produzidas graças ao aumento de progesterona. Com a gravidezocorre modificações nas células e vasos do endométrio. Essas alterações sãoconhecidas como reação decidual. As células da decídua possuem como reservaglicogênio e lípides que nutrirão o feto. Elas também impedem uma invasãodescontrolada do sincíciotrofoblasto no útero materno. A decídua possui trêsregiões conforme o local de implantação do blastocisto: decídua basal, à frente doembrião implantado, dará origem ao componente materno da placenta; decíduacapsular que é a parte do endométrio oposta ao pólo de implantação e o resto doendométrio que recobre o embrião é chamada de decídua parietal. Como essasregiões podem ser vistas em uma ultra-sonografia, representam um sinal precocede gravidez.Organogênese da PlacentaÉ dividida em dois períodos fundamentais: o pré-viloso (6º ao 13º) e o viloso (até otérmino da gestação) a) Pré-viloso: com a implantação do blastocisto, distingui-seno trofoblasto duas camadas: citotrofoblasto e sincíciotrofoblasto. Entre o 9º e o13º dia, na intimidade do sincíciotrofoblasto surgem lacunas separadas portrabéculas de sincício.
  2. 2. FIG. 1: Desenho ilustrando a formação da placenta humana e das membranas fetais. A-secção frontal do útero, mostrando a elevação da decídua causada pela expansão do sacocoriônico de um embrião de quatro semanas, implantado no endométrio da paredeposterior. B- desenho ampliado do sítio de implantação. As vilosidades coriônicas foram
  3. 3. expostas pela secção e abertura da decídua capsular. C a F- desenhos de secções sagitaisde um útero grávido desde a 5ª até a 22ª semana, mostrando as mudanças na relação dasmembranas fetais com a decídua. Em F, o âmnio e o córion estão fundidos entre si e com adecídua parietal, obliterando, assim, a cavidade uterina. Note que, em D a F , as vilosidadescoriônicas persistem somente onde o córion está associado à decídua basal. I- é, onde seforma a placenta. b) Viloso: vilosidades primitivas surgem a partir da proliferação docitotrofoblasto pelas trabéculas cinciais que separam as lacunas. Essas lacunas vão sereunindo para formar uma cavidade única: câmara intervilosal (contém os espaçosintervilosos). As vilosidades são invadidas por mesênquima e passam a ser chamadassecundárias. Entre o 15º e o 21º dia, com o aparecimento dos esboços vasculares no seio dotecido conjuntivo as vilosidades tornam-se terciárias. As vilosidades continuam a seproliferar e se expandem em todas as direções, formando um invólucro contínuo ao longodo ovo. Ocorre um ramificação das vilosidades que entram em contato com o sanguematerno na câmara intervilosa. Esse desenvolvimento é maior do lado da decídua basal doque da capsular.A erosão de capilares e do seios venosos superficiais e do endométrio, à partir do11º e 12º dia permite ao sangue materno invadir as lacunas trofoblásticas. Nocomeço da 4ª semana estruturas usadas na troca fisiológica entre mãe e feto jáestão formadas. As vilosidades associadas a decídua capsular são comprimidaspelo saco coriônico e por deficiência circulatória vão se degenerando edesaparecem. Essa região passa então a ser conhecida como córion liso. Asvilosidades da região da decídua basal aumentam em número e tamanhoformando o córion brandoso. O crescimento da espessura da placenta se deve aoaparecimento das vilosidades terciárias. Quando uma mulher não apresenta umciclo menstrual regular, a idade gestacional, que é contada a partir da últimamenstruação, pode ser conhecida medindo-se o tamanho do saco coriônico emultra-sons. Com idade gestacional de 31 dias ele possui de 2 a 3 mm. A placentavai aumentando de tamanho acompanhando o crescimento fetal. Quandocompletamente desenvolvida cobre 15 a 30% da decídua. No final do 4º mês, adecídua basal, que é o componente materno da placenta é quase que totalmentesubstituída pelo córion viloso. O revestimento citotrofoblástico externo é o pontoem que a porção fetal se une à porção materna da placenta. Essa fusão se fazpelas vilosidades tronco que se prendem à decídua basal através desserevestimento. A forma da placenta é devido a forma da área das vilosidades quepersistem. Estas invadem a decídua basal, causando a erosão deste tecido eformação dos septos deciduais. Com o crescimento fetal a decídua capsular fazuma saliência na cavidade uterina e se funde com a parietal, causando aobliteração dessa cavidade. Posteriormente (por volta da 22ª semana), essadecídua não será suprida de sangue e será degenerada.
  4. 4. FIG.2: À esquerda embrião com 33mm. no começo da 9ª semana. À direita embrião com47mm. no término da 10ª semana. Ambos em tamanho natural.Circulação UteroplacentáriaAs vias endometriais formam um plexo extraordinariamente fino, com numerosasanastomoses e ramificações. Isso constitui uma condição básica para umadrenagem eficiente do espaço interviloso. Essas veias passam próximo à lâminabasal, o que explica o colapso do espaço interviloso durante a contração uterina,pois elas serão comprimidas. A circulação placentária materna se inicia com apassagem das artérias espiraladas pelo revestimento citotrofoblástico externo eabertura destas na câmara intervilosa. A partir do 2º mês essas artérias sãoinvadidas por células de natureza citotrofoblástica, que lhes restringem a luz.Assim a câmara intervilosa fica protegida do aumento da pressão arterial materna.O sangue caindo no espaço interviloso, circula entre as vilas e depois é drenadoatravés de saídas venosas basais. A angiocinerradiografia mostrou que as artériasespiraladas atuam uma independentemente da outra e que nem todas estãoabertas e despejando sangue no espaço interviloso ao mesmo tempo. O sanguevenoso fetal é levado a placenta pelas duas artérias umbilicais, atingindo aplacenta elas correm sob o âmnio, pela placa corial. Cada uma supre uma metadeda placenta. Emitem ramos que perfuram o córion e penetram nos troncos de 1ª,2ª ou 3ª ordem. Em seu percurso, esses ramos se dividem para terminarem nosistema capilar que vasculariza os vilos terminais. Veias presentes nos vilosdrenam o sangue de volta ao feto.
  5. 5. FIG. 3: Diagrama esquemático que mostra as relações mútuas dos tecidos fetal e maternona formação da placenta. As vilosidades coriônicas estão representadas com umdesenvolvimento progressivamente maior da esquerda para a direita. Os vasos maternosestão coloridos na forma convencional, os ramos arteriais fetais estão em negro e os ramosvenosos fetais em cinza.O sangue fetal passa muito próximo ao materno devido ao sistema arteriocapilar-venoso nas vilosidades, facilitando as trocas entre mãe e feto. Esses sangues nãose misturam a não ser que hajam falhas na membrana placentária. Uma boaexposição das vilosidades coriônicas ao sangue materno é essencial para um bomdesenvolvimento do embrião e do feto.A Membrana Placentária HumanaA placenta é formada por uma aposição do córion (lâmina externa do mesodermaextraembrionário, citotrofoblasto e sincíciotrofoblasto) - parte fetal e decídua basal- parte materna. Apesar da estratificação da placenta, esta é altamente permeável,impedindo a passagem de poucas substâncias, como alguns hormônios e toxinas.Essa permeabilidade aumenta no decorrer da gestação, pois a membranaplacentária vai se estendendo, conseqüentemente, há uma aproximação entre oscapilares fetais e maternos.
  6. 6. Funções da placenta humana:- Metabolismo placentárioComo o ser humano possui um ovo oligolécito, a placenta assume a nutrição doembrião/ feto , principalmente no início da gestação, uma vez que neste períodoainda não se estabeleceu a nutrição hemotrófica. Tal nutrição deve-se à síntesede glicogênio, colesterol e ácidos graxos. - Transporte de substâncias A placentarealiza transporte de várias substâncias através de diversos mecanismos, comodifusão simples, facilitada, transporte ativo e pinocitose. Há outros mecanismosmenos freqüentes como através de um defeito da placenta por onde passamhemácias, o que pode resultar em eritroblastose fetal em circunstância genotípicaespecífica entre feto e mãe, através da membrana por movimentos amebóides,como a passagem de leucócitos Trepanema pallidum - agente etiológico da sífilis;ou ainda através de lesão na placenta como a passagem de bactérias eprotozoários. Dentre as substâncias destacam-se: gases, nutrientes, eletrólitos,hormônios, anticorpos, drogas, excretas e agentes infecciosos. O transporte degases envolve a difusão simples e a oxigenação adequada no feto deve-seessencialmente ao fluxo sangüíneo uterino e fetal. Os nutrientes transportadossão: água, vitaminas, ácido graxo e colesterol. Há transporte de uma taxa reduzidade hormônios como tirosina e triodotironina, além de testosterona, encarregado dadiferenciação da genitália masculina.
  7. 7. FIG. 4: Ilustração diagramática das transferências através da membrana (barreira)placentária. Os tecidos pelos quais ocorre o transporte de substância entre feto e mãe,constituem coletivamente a membrana placentária. Essa membrana é constituídainteiramente por tecidos de origem extrafetal: citotrofoblasto, sincíciotrofoblasto, estromada vilosidade e o endotélio dos capilares.Os anticorpos transportados ao feto, principalmente IgG, são responsáveis pelaimunidade a certas doenças como difteria, sarampo e varíola. As drogas sãoamplamente permeáveis e resultam em prejuízos físicos e mentais ao feto, comopor exemplo pode-se citar a talidomida, que leva às malformações físicas; aheroína, que leva ao estado de abstinência depois do nascimento; e relaxantesmusculares empregados no momento do parto, que, com exceção dasuccinilcolina ecurare, são responsáveis pela depressão respiratória do feto. Asexcretas são constituídas basicamente de dióxido de carbono, uréia e ácido úrico.Vários agentes infecciosos atravessam a placenta acarretando geralmentemalformações, como: Trepanema pallidum, Toxoplasma gondii e o agenteetiológico da rubéola.Secreção endócrina da placentaA camada da placenta encarregada da produção da maioria dos hormônios àpartir de precursores fetais ou maternos é o sincíciotrofoblasto. Tais hormôniosplacentários são: gonadotrofina coriônica humana, lactogênio placentário humano,tirotrofina coriônica humana, adrenocortitrofina coriônica humana, além dosesteróides: progesterona e estrógeno. Dentre esses hormônios destaca-se a
  8. 8. gonadotrofina coriônica, que mantém o corpo lúteo após a nidação, eprogesterona, produzida à partir de colesterol pela placenta após o 3º mês,impedindo a contração uterina.Patologias da placenta1. Anormalidades de arquitetura e de implantação da placenta - Placenta prévia:implantação da placenta no segmento inferior do útero. Maior causa dehemorragia no 3º trimestre de gravidez. Dificulta o trabalho de parto. - Placentaacreta: placenta e os vilos aderem e invadem superficial ou profundamente aparede uterina. Causa hemorragia seguida de histeroctomia. - Placentamembranácea: membranas fetais inexistem e são revestidos por tecido placentário. - Placenta ou lobo sucenriato: placenta se divide em lobos. Alguns desse lobospode causar retenção intra-útero após o parto.2. Distúrbios de circulação: - Infarto placentário: pode atingir quase toda aplacenta, seguido de insuficiência placentária. No deslocamento placentário osuprimento sanguíneo que vem da mãe pode ser interrompido levando ao infarto.3. Corangiomas: tumor benigno que atinge a parte fetal da placenta. Pode causardano ao feto durante o trabalho de parto.4. Placentites: - Tuberculose placentária: ocorre devido a resistência da placentaem ser atingida pela disseminação miliar. Atinge mais as vilosidades do que adecídua. o líquido amniótico aspirado leva a doença aos pulmões e fígado do feto.- Rubéola: causada por vírus, provoca lesões placentárias acompanhadas muitasvezes por anormalidades fetais. - Toxoplasmose: a mais importante doençaparasitária da placenta. Leva a lesões, inflamações crônicas das vilosidadesdevido à presença do microorganismo.O PARTOAo final da gestação, muitas adaptações fisiológicas começam a ocorrer visando aocorrência do parto. Nesse período de preparação para o parto, é comumencontrarmos a atividade uterina mais intensa, com contrações mais freqüentes. Ofeto, nessa fase, poderá apresentar menor movimentação, geralmente decorrênciada adaptação ao estreito superior ou médio da bacia materna. O colo uterino, porsua vez, poderá apresentar algumas modificações perceptíveis ao toque vaginal.Nas nulíparas ou primigrávidas (pacientes que nunca deram a luz anteriormente),verifica-se um certo grau de diminuição no comprimento e centralização emrelação ao pólo cefálico fetal. Nas multíparas ou multigrávidas (mulheres que jáderam a luz anteriormente), pode-se verificar uma pequena dilatação cervical econsistência mais amolecida da cérvix. O parto, portanto, é o processo denascimento durante o qual o feto, placenta e as membranas fetais são expelidosdo trato reprodutivo da mãe. O trabalho de parto é a seqüência de contraçõesuterinas involuntárias que resultam na dilatação do cérvix e na saída do feto e da
  9. 9. placenta do útero. Os fatores que desencadeiam essas contrações ainda não sãocompletamente compreendidos, mas vários hormônios estão relacionados aoinício do trabalho de parto. As contrações peristálticas da musculatura lisa uterinasão provocadas pela oxitocina, que é liberada pela neuro-hipófise materna. Estehormônio é administrado clinicamente quando há necessidade de induzir otrabalho de parto. A oxitocina também estimula a liberação de prostaglandinaspela musculatura que incentiva a contração do miométrio, sensibilizando as suascélulas à oxitocina e prostaglandinas. O trabalho de parto inicia-se habitualmentepela presença de contrações uterinas referidas pelas pacientes como dorabdominal em cólica. O ritmo das contrações que caracteriza o início do trabalhode parto é o de uma contração uterina a cada cinco minutos. Trata-se decontrações que duram por tempo superior a 20 segundos e provocam levesensação dolorosa às pacientes. Deve-se verificar ainda a presença ou não daruptura da membrana amniótica, através da saída pelos genitais externos dolíquido amniótico ("bolsa de água"), o que caracteriza a necessidade de internaçãoda paciente.Os Estágio do Trabalho de PartoO trabalho de parto é o processo que ocorre durante o nascimento de uma criançafacilita o parto. É dividido em quatro períodos em quatro períodos: período dedilatação, período expulsivo, dequitação (período da placenta) e período deobservação ou recuperação. Cada um desses momentos do parto exigemcuidados específicos.1. Período de DilataçãoEsse primeiro estágio começa quando há evidência objetiva da dilataçãoprogressiva do cérvix. Isto acontece ao se iniciarem as contrações regulares doútero (menos de 10minutos do intervalo entre uma e outra contração dolorosa). Oprimeiro estágio termina com a dilatação completa do cérvix, e é o estágio demaior duração no trabalho de parto. A duração média é 12 horas em nulíparsas ecerca de 7 horas nas multíparas, entretanto há grandes variações. Nesse períodoé fundamental a avaliação periódica de alguns parâmetros da evolução do parto, asaber, as contrações uterinas, a dilatação do colo uterino, a descida do pólo fetal,a ruptura da membrana amniótica (amniotomia) e a vitalidade do feto.1.1. Contrações Uterinas: É importante observar o tônus uterino entre os episódiosde contrações, porque habitualmente ocorre um relaxamento importante do úteroentre as contrações, momento no qual a circulação uterina se restabelece emcondições normais, permitindo as trocas entre o orgasmo fetal e materno, noespaço da oxigenação. As contrações que, inicialmente, no trabalho de parto,situam-se uma a cada 5 minutos, vão apresentando aumento de freqüência,atingindo 3 a 4 contrações, quando o colo uterino atinge 6 a 8 centímetros dedilatação e, finalmente, atinge 5 contrações em 10 minutos no início do períodoexpulsivo.
  10. 10. 1.2. Dilatação do Colo Uterino: A dilatação do colo uterino tem como objetivoprimordial permitir a passagem do concepto desde a cavidade uterina até acavidade vaginal. O processo de dilatação é mediado por duas forças principais:ação mecânica do pólo fetal ou bolsa de água (pressão hidrostática) e ação dasfibras musculares (tração muscular).1.3. Descida do Pólo Fetal: No período de dilatação, as contrações uterinaspromovem progressivamente a descida da cabeças fetal, embora em pacientesmultíparas este fato não seja evidente, podendo ocorrer tardiamente no período dedilatação ou até mesmo durante o período expulsivo.1.4. Amniotomia: A ruptura da membrana amniôtica com saída do líquidoamniótico pode ser espontânea (amniorrexe) ou artificial (amniotomia), estapraticada pelo obstetra, durante o trabalho de parto. A bolsa da água no trabalhode parto tem a função de dilatar o colo uterino e proteger o pólo cefálico fetaldurante as contrações uterinas.1.5. Vitalidade do Concepto no Trabalho de Parto: Durante o período de dilatação,o feto deve ser avaliado quanto a sua vitalidade, já que este momento da gestaçãoé, talvez, o maior desafio à saúde do concepto. Sabemos que, durante ascontrações uterinas, ocorrem importantes modificações nas relações de trocaentre o organismo fetal e o materno. A contração uterina diminui o fluxo sangüíneoao miométrio por compressão dos vasos uterinos e elevação local da pressãosangüínea. Esse fato faz com que ocorra uma paralisação do fluxo sangüíneo noespaço interviloso, local de trocas feto-materna. É, portanto, reconhecido que, nomomento da contração uterina , há perda de oxigenação do feto e redução naeliminação de CO2 do concepto. Nos casos de contrações normais em ritmos, háuma compensação fetal deste momento transitório de redução de trocas, nosperíodos de relaxamento uterino. Sendo assim, pode-se afirmar que cadacontração uterina representa um episódiode hipoxemia para o feto e sua respostaàs contrações pode ser avaliada, no período de dilatação, através de suavitalidade ( freqüência cardíaca fetal, por exemplo).2.Período ExpulsivoEsse segundo estágio começa quando o cérvix já está completamente dilatado etermina com a expulsão do bebê. Durante este período, o feto desce pela vagina enasce. Assim que se acha fora da mãe, o feto toma o nome de cerca recém-nascido. A duração média deste período é de 50 minutos para as nulíparas e decerca de 20minutos para as multíparas, sendo que as contrações uterinasrecomeçam pouco depois do bebê ter nascido. O período explosivo écaracterizado pela completa dilatação do colo uterino e contrações uterinas deforte intensidade e durante ( 5 contrações em 10 minutos, durante 60 segundos).Neste período a parturiente inicia espontaneamente os chamados "puxos", quesão contrações voluntárias da musculatura abdominal que acompanham ascontrações uterinas. O feto é impulsionado em direção ao canal do parto pelaforça contrátil intensa da expulsão. São realizados movimentos espontâneos no
  11. 11. concepto que visam adequar os diâmetros pélvico-cefálico, sendo estesmovimentos distintos e seqüenciados: a- Encaixe e deflexão: a cabeça fetal éflexionada por maior pressão dos tecidos do canal do parto, sobre a regiãoanterior do pólo cefálico. b- Descida e rotação interna: o pólo cefálico sofre umarotação de 90° (graus), fazendo coincidir a sutura sagital com o diâmetro antero-posterior da pelve materna. c- Deflexão e desprendimento cefálico: visa forçar opólo cefálico contra as partes moles do canal de parto (períneo) e permitir a saídada cabeça fetal. d- Rotação externa e desprendimento corporal: visa fazer coincidirno estreito médio da pelve o diâmetro anterior materno como diâmetro bi-acromialFetal (rotação interna dos ombros).3. Secundamento Placentário, Dequitadura ou dequitaçãoEsse estágio inicia-se tão logo o bebê tenha nascido e termina com a expulsão daplacenta e das membranas. A duração desse período é de 15 minutos em cercade 90% das gravidezes. A retração do útero reduz a área da placenta; assim, aplacenta e as membranas fetais separam-se pela camada esponjosa da descíduabasal. Após a expulsão do bebê, o útero continua a contrair-se. Logo forma umhematoma na parte mais profunda da placenta , separando-a da parede uterina.Esta etapa do parto, portanto, é composta por 2 fases distintas: a-Desprendimento placentário: em razão do enfraquecimento da placenta com asuperfície uterina pela degeneração fibrosa da decídua basal e redução do volumedo útero com a retração de suas paredes após a expulsão do concepto. b-Expulsão planetária4. Período de observação ou RecuperaçãoEsse estágio começa tão logo a placenta e as membranas fetais tenham sidoexpulsas. Este período dura cerca de 2 horas. As contrações causam a constriçãodas artérias espiraladas endometriais que irrigavam o espaço interviloso. Essascontrações impedem um sangramento uterino excessivo. São objetivos desseperíodo verificar o tônus pós-prato do útero, o sangramento vaginal e o estadogeral da paciente. a- Tônus uterino : após a saída da placemta , o útero poucoabaixo da cicatriz umbilical materna e apresenta consistência firme permanente. b-Sangramento vaginal : entende-se como sangramento vaginal o somatório deorigem uterina, vaginal e vulvo-peritonial, e este deve ser discreto em quantidadenuma situação normal. c- Estado geral da paciente: após o parto comum certograu de cansaço físico e emocional da mulher. Alguns dados objetivos devemestar com padrão da normalidade nesta fase ( a mulher deve estar hidratada,normocorada, consciente e vigilante). Qualquer anormalidade faz com que oobstetra amplie o período de observação até o melhor esclarecimento do quadroclínico.
  12. 12. A Placenta, o cordão umbilical e as membranasfetais após o nascimentoApós a expulsão do feto, ocorre o secundamento o terceiro período do parto quese caracteriza pelo descolamento, pela descida e pela expulsão da placenta e desuas páreas para fora das vias genitais. O descolamento placentário (oudequitação) em conseqüência de contrações uterinas que persistem após aexpulsão do feto diminuindo o volume do útero e aumentando a espessura de suaparede muscular. Com a redução da parede da cavidade uterina, a placenta, pornão ter elasticidade, destaca-se da sua zona de inserção. A separaçãoplacentária, que se mantém constante, e o tamanho reduzido do sítio placentário.Com a evolução do fenômeno, infiltra-se o sangue entre a placenta e a decíduabasal remanescente, dando origem ao hematoma retroplacentário. Este, portanto,é conseqüência, e não causa, da separação placentária, não obstante possaacelerar o processo. As membranas, geralmente, permanecem in situ até que aplacenta se desprenda quase que por completo; destacam-se, então, da paredeuterina em parte devido às contrações miometirais e em parte devido à traçãoexercida pela placenta descolada. As contrações uterinas, que não cessam, e apossível ação da gravidade condicionam a descida da placenta. Do corpo uterino,passa a placenta ao segmento inferior que então de distende. Percorre a cérvice ecai na vagina. Na vagina, a placenta provoca nova sensação de puxo,despertando esforços abdominais semelhantes aos do segundo período do parto,responsáveis pela expulsão do órgão para o exterior.Cordão umbilical
  13. 13. Formação do condão umbilicalNa terceira semana começa a se formar, discobilaminar, a linha primitiva na facedo ectoderma que delimita a cavidade amniótica. Sabe-se que há migração dascélulas do ectoderma para esta linha, que mergulham no seu sulco, migramdelaminando o antigo disco bilaminar no se sentido antero-posterior e lateral,formando o folheto celular intermediário, mesoderma intra-embrionário. No pólocefálico envolvem a placa protocordal, onde ectoderma e endoderma estãofundidos, e dão origem, entre outras estruturas, à placa cardiogênica , formadorado coração. No pólo cordal, outro ponto de conexão firme e inseparável entre ectoe endoderma é a placa cloacal, na linha primitiva, que não é dissociada pelainvasão do endoderma intra-embrionário. Constituindo a placa cloacal, e paredeposterior do saco vitelino se projeta sob a forma de pequeno divertículo para opedúnculo de conexão; é o divertículo alantoentérico, ou alantóide, rudimentar edestituído de qualquer função no homem. A partir da quarta e oitava semana,temos o chamado período embrionário trilaminar apresentam notáveismodificações, principalmente este, com diferenciações nos três folhetos. Entreessas modificações destacamos o pregueamento do embrião, que estárelacionado como os anexos embrionários. O pregueamento cefalocaudal éinfluenciado pelo crescimento acelerado do sistema nervoso central (de origemectodérmica) , enquanto o pregueamento lateral ocorre pelo rápido crescimentodos somitos (de origem mesodérmica). Conseqüentemente há formação possíveldo intestino, derivado endodérmico do saco vitelino; concomitantemente a estaincorporação do "teto" do saco vitelino para a formação estreita e alongada, oducto vitelino. Ainda, em função do pregueamento, a junção aminoectodérmicasuperficial do embrião vai se localizar na sua face ventral e é chamada anelumbilical primitivo. No curso da quinta semana, atravessam este anel as seguintesformações: 1. Pedúnculo de conexão, com alantóide e vasos umbilicais;2.Pedúnculo vitelino, com vasos vitelinos oufalomesentéricos e 3. Canal decomunicação entre os celomas intra e extraembrionários. No final do terceiro mêsse oblitera a cavidade celômica do cordão umbilical e, posteriormente, também, oalantóide, o saco vitelino com seus vasos, inclusive uma segunda veiaoufalamesentérica rudimentar. Permanecem, então, os vasos umbilicais, duasartérias permeadas por sangue venoso e uma veia que transporta sangue arterial,envolvidos pelo geleia de Wharton. Esta, com aspecto mesenquimal, é rica emglicosaminoglicanas que protegem os vasos, os quais possuem espessas paredesmusculares e inúmeros fibras elásticas. Sua estrutura e espessamento endoteliaisespiralados contribuem sobremaneira para resistir às pressões intra-uterinas etrações fetais, impedindo o angustiamento da luz dos vasos.Composição histoquímica do tecido UmbilicalO cordão umbilical é formado sobretudo por um tecido especial chamado deTecido mucoso. Neste, há um predomínio da substância fundamental amorfa. É deconstituída principalmente por ácido hialurônico. É de consistência gelatinosa.Contém poucas fibras colágenas e raras fibras elásticas e reticulares. As células
  14. 14. são principalmente fibroblastos. O tecido mucoso é conhecido como geleia deWharton.Generalidades do cordão UmbilicalNo termo, o comprimento do cordão é de mais ou menos 50cm, sem diâmetro de2cm e o peso ao redor de 100g. A inserção do cordão, que liga o embrião/feto àplacenta, situa-se geralmente próximo ao centro do superfície fetal deste órgão,mas pode ser encontrado em qualquer ponto. Por exemplo, sua inserção namargem da placenta produz uma placenta em raquete e quando se prende àsmembranas têm uma inserção velamentosa. Com o crescimento do cavidadeamniótica, o âmnio envolve o cordão umbilical e forma seu revestimento epitelial.O cordão umbilical de crescimento exagerado, têm a tendência a sofrer prolapsoe/ou o se enrolar em volta do feto. O pronto reconhecimento do cordão emprolapso é importante porque existe o risco de ele ser comprimido, durante oparto, entre o corpo do feto e a pelve óssea da mãe. Isto causa anoxia ou hipoxiafetal, e caso esta condição persista por mais de cinco minutos; o encéfalo do bebêpode sofrer danos, produzindo retardamento mental. Normalmente o cordãoumbilical apresenta duas artérias e uma veia envolvidos pala já citada geleia deWharton. Como estes vasos são mais compridos do que o próprio cordão, écomum que se torçam e se dobrem. Os vasos umbilicais freqüentemente formamalças, produzindo nós falsos que não têm nenhuma importância contudo, emcerca de 1% dos partos são formados nós verdadeiros no cordão, que podemsofrer constrição e causar morte fetal por anoxia fetal. Na maioria dos casos osnós formam-se durante o trabalho de prato, como conseqüência da passagem dofeto por uma alça do cordão. Como este nós são costumeiramente frouxos , nãoapresentam importância clínica. Uma simples volta do cordão em torno do fetoocorre ocasionalmente. Em cerca de um quinto dos expulsões, o cordão encontra-se frouxamente enrolado uma vez em torno do pescoço do feto que istorepresente um aumento do risco fetal. Obs: A presença de somente uma artériaumbilical ocorre em cerca de um em cada 200 recém nascidos, condição que podeestar associada a anormalidades fetais, particularmente do sistemacardiovascular. A ausência de uma artéria umbilical esta acompanhada por umaincidência de 15 a 20% de anomalias cardiovasculares no feto. A ausência de umaartéria é conseqüência de agenesia ou de degeneração deste vaso no início dodesenvolvimento.ÂmnionOrigem e CrescimentoO âmnion se forma por descida (esquisâmios) e apresenta inicialmente suacavidade estreita. No termino do segundo mês de gravidez o âmnion atinge umadilatação tão grande que sua parede se aproxima da superfície interna do córion.O movimento expansivo do saco amniótico comprime a porção residual do magmareticulado sendo que este fica limitado a um estrato delgado e até descontínuo. No
  15. 15. início do terceiro mês de gravidez, a disposição da parede amniótica sobre a corialé responsável pelo desaparecimento da grande cavidade do cópio ou celoraexterior, dando lugar a cavidade amniótica. Raramente, pode ocorrer a nãoaderência completa entre estas duas estruturas (parede amniótica e superfícieinterna do cópio) resultando de formação de atividades que serão preenchidas porlíquido (podem ser revestidas por células conjuntas achatadas). O revestimentoepitelial formado no Âmnion apresenta células com microvilosidades que,provavelmente, participarão na transferência de líquidos. A junção do Âmnio comembrião se faz na superfície ventral. Isto se dá pelo fato de o Âmnio ser ligado àsbordas do disco embrionário.Líquido AmnióticoA maior parte do líquido amniótico é derivada do sangue materno e transferidoatravés do âmnio. Compõe também o líquido Amniótico substâncias derivadas dofeto (excreção de urina) e em menor importância secreções das célulasamnióticas. Em condições normais, durante o desenvolvimento da criança, ovolume do líquido amniótico é aumentado, vagarosamente, sendo cerca de 30 mlna 10 , 350 ml na 20 semana e 100 ml na 37 semana. Logo em seguida, o volumeé diminuído rapidamente. A alteração do volume deste líquido pode estarrelacionada a algumas anomalias, como por exemplo: oligoidrâmnios (diminuição),polidrâmnios (aumento). Na oligoidrâmnios, existe uma insuficiência placentáriacom redução do fluxo sanguíneo placentário. Pode ser devido também pelaagência renal (ausência de rins), impossibilitando a contribuição da urina nolíquido amniótico. No polidrâmnios, ocorre quando o feto não ingere a quantidadenormal de líquido. A anencefalia, atresio esofagiano e gestações múltiplas sãoresponsáveis por estas condições. A água, no líquido amniótico, é trocada a cadatrês horas. Na etapa final da gestação, o feto deglute até 400 ml de líquidoamniótico por dia.Composição e importância do líquido amnióticoO principal componente do líquido amniótico é a água (cerca de 98% a 99%). Saisorgânicos e inorgânicos e células fetais descamadas completam a formação. Osconstituintes orgânicos são divididos em proteínas, carboidratos, lipídios, enzimas,hormônios e pigmentos. Como exemplo de enzima, podemos citar a gastrina(induz o desenvolvimento embrionário do tubo digestivo). O líquido amniótico podeser removido através da amniocentese. Esse estudo permite o diagnóstico dosexo do feto e a detecção de anormalidades cromossomiais. Outras importânciasdo líquido amniótico são citadas: - Favorece o movimento livre do feto,contribuindo no desenvolvimento musculoesquelético; - Protege o embrião contralesões, distribuindo os impactos através do líquido.O Saco Vitelino
  16. 16. O saco vitelino é formado a partir de células do hipoblasto que migram envolvendoa cavidade blastocística constituindo a membrana exocelômica; com amodificação de membrana e da cavidade exocelômica é então constituído o sacovitelino primário. Estas modificações ocorrem com o embrião na fase degastrulação. Células oriundas do hipoblasto dão origem a uma camada de tecidofrouxamente organizado, o mesoderma extra embrionário, que envolve o sacovitelino primário, juntamente com o âmnio. Com alterações ocorridas no trofoblastoe no endométrio, o mesoderma extra embrionário aumenta e surge então no seuinterior o celoma extra embrionário, que possui o interior repleto de líquido. Oceloma extra embrionário envolve então o saco vitelino juntamente com o âmnio,exceto na área onde estes se prendem ao córion pelo pedículo do embriãocausando então a diminuição do saco vitelino primário e o desenvolvimento dosaco vitelino secundário, sendo que este simplesmente passa a ser chamado desaco vitelino. O saco vitelino é formado, portanto, por células que migram dohipoblasto do disco embrionário por dentro do saco vitelino primário. Ele contémlíquido em seu interior, sendo este diferente do vitelo. Durante o dobramento doembrião, no plano longitudinal, parte do saco vitelino é incorporada pelo embriãoformando-se o intestino anterior; que formará a faringe, entre outros órgãos. Apartir daí então, o saco vitelino começará a sofrer um processo de repressãoficando reduzido a cerca de 5mm de diâmetro e ligado ao intestino médio pelopedículo vitelino. A partir da vigésima semana o saco vitelino não costuma sermais visível. O saco vitelino, na espécie humana, é importante para atransferência de nutrientes para o embrião no período anterior à formação dacirculação uteroplacentária. É importante também por ser o primeiro lugar deformação de células sangüíneas (hemocitopoese intra-uterina do período pré-hepático) que são aglomerados de células mesenquimatosas. As células maissuperficiais de cada ilhota dão origem ao endotélio dos primeiros vasos, enquantoas mais internas tornam-se esféricas e se diferenciam em hemocitoblastos. Pelaunião do endotélio das ilhotas contíguas, formam-se os vasos sangüíneos, que secomunicam com os do corpo do embrião, permitindo a distribuição e utilização ,pelo embrião, das células sangüíneas formadas no saco vitelino. A porção dorsaldo saco vitelino é incorporada ao embrião constituindo o intestino primitivo queoriginará o epitélio da traquéia, dos brônquios, dos pulmões e trato digestivo. Osgonócitos primordiais, que irão formar as ovogônias e espermatogônias, aparecemna parede do saco vitelino e posteriormente migram para as gônadas sexuais. Osaco vitelino, que na décima semana está na cavidade coriônica entre o âmnio e osaco coriônico, sofre atrofia, podendo persistir por toda a vida em casos raros. Oseu ducto separa-se da alça do intestino médio ao final da sexta semanaO Alantóide1. Generalidades:O Alantóide é um pequeno divertículo, uma evaginação, da parede caudal doSaco Vitelino que se estende para o pedículo do embrião. Esta é uma estrutura
  17. 17. não funcional, muito pequena em embriões humanos e que surge por volta do 16ºdia pós fecundação.2. Desenvolvimento e destino do Alantóide:Durante o segundo mês, a porção extra-embrionária do alantóide degenera e suaporção intra-embrionária permanece para formar a bexiga. Alantóide, à primeiravista, por ser uma estrutura vestigial pode não merecer atenção. No entanto, estapequena estrutura é notável por 4 razões simples: 1) O Alantóide é funcionalmenteativo na formação sangüínea da terceira à quinta semana, ou seja, realizahemocitopoese ativamente assim como o Saco Vitelino, baço e fígado. 2) Seusvasos sangüíneos transformam-se na veia e nas duas artérias umbilicais. 3) Olíquido da cavidade amniótica difunde-se para a veia umbilical ( formada peloalantóide ) e entra na circulação fetal para ser transferido para o sangue maternoatravés da membrana placentária. 4) A porção intra-embrionária do alantóide vaido umbigo até a bexiga urinária, com a qual é contínua..Um aspecto clínicoComo foi dito anteriormente, a porção intra-embrionária do alantóide tem parcelaimportante na formação da bexiga urinária. Com o crescimento da bexiga urinária,o alantóide involui para formar um tubo , o Úraco. Após o nascimento, o úracotorna-se um cordão fibroso denominado ligamento umbilical médio, que seestende do ápice da bexiga, até o umbigo. Pode-se observar em mal formaçõesdo úraco, uma continuidade da luz deste com a bexiga urinária. Nestas malformações, pode ocorrer saída de urina pelo orifício umbilical ou até a origem decistos uracais, que são um resquício da luz do úraco.Gêmeos e Outras Formas de Gravidez MúltiplasOs nascimentos múltiplos são agora mais comuns devido ao estímulo da ovulaçãoque ocorre quando gonadotrofinas exógenas são administradas às mulheres quenão ovulam e àquelas em tratamento para infertilidade através da fertilização invitro e transferência de embrião.GêmeosOs gêmeos podem originar-se de dois zigotos, os gêmeos dizigóticos ou fraternos,ou de um único zigoto, gêmeos monozigóticos ou gêmeos idênticos. Asmembranas fetais e placenta variam de acordo com a origem dos gêmeos e nosmonozigóticos o tipo de membranas formadas depende de quando ocorreu ageminação. Se a divisão do embrioblasto ocorrer depois da cavidade amnióticater-se formado, os embriões monozigóticos estarão dentro dos mesmos sacoscoriônico e amniótico. A geminação aumenta com a idade da mãe. O estudo dosgêmeos é importante em genética humana por causa da sua utilidade nacomparação dos efeitos dos genes e do meio ambiente sobre o desenvolvimento.
  18. 18. A tendência para gêmeos dizigóticos, mas não monozigóticos, de se repetirem emfamílias constitui evidencia de influência hereditária. O genótipo da mãe afeta afreqüência de gêmeos dizigóticos, mas o do pai não. Se os primogênitos foremgêmeos a probabilidade de geminação novamente é maior. Ocasionalmenteocorrem anastomoses entre vasos sangüíneos de placentas fundidas de gêmeosdizigóticos humanos e resultam em mosaicismo eritrocitário. Cada um dos gêmeosdizigóticos possui eritrócitos de dois tipos diferentes porque houve troca deglóbulos vermelhos entre as duas circulações.Gêmeos DizigóticosComo resultam da fertilização de dois óvulos por dois espermatozóides distintos,os gêmeos dizigóticos podem ter o mesmo sexo ou serem de sexos diferentes.Gêmeos dizigóticos sempre possuem dois âmnios e dois córion, mas os córions eplacentas podem estar fundidos. A geminação dizigótica exibe uma tendênciahereditária.Gêmeos MonozigóticosPor resultarem da fertilização de um único óvulo, os gêmeos monozigóticos são domesmo sexo, geneticamente idênticos e muito parecidos no aspecto físico.Diferenças aparentes entre gêmeos monozigóticos recém-nascidos são induzidaspor fatores ambientais - p. ex., anastomoses de vasos pacentários resultando emdiferenças no suprimento sangüíneo da placenta. A geminação monozigóticausualmente começa no estágio blastocístico, por volta do final da primeirasemana, e resulta da divisão da massa celular interna, ou embrioblasto, em doisprimórdios embrionários, Subseqüentemente, dois embriões, cada um em seupróprio saco amniótico, desenvolvem-se dentro de um único saco coriônico edividem um placenta comum. Caso incomum, a separação precoce deblastômeros embrionários resulta em gêmeos monozigóticos com dois âmnios,dois córions e duas placentas que podem ou não se fundir. Em tais casos não épossível saber se os gêmeos são di ou monozigóticos. Para determinar a relaçãode gêmeos do mesmo sexo com grupos sangüíneos semelhantes, deve-seesperar até que outras características se desenvolvam - p. ex., cor dos olhos,impressões digitais, etc. A determinação da zigozidade de gêmeos é feita agorapor diagnóstico molecular (DNA). A divisão tardia de células pré-embrionárias(divisão do disco embrionário durante a segunda semana) resultam em gêmeosmonozigóticos que dividem o mesmo saco amniótico e o mesmo saco coriônico.Tais gêmeos raramente são expulsos com vida, porque em geral os cordõesumbilicais encontra-se tão enredados que a circulação do sangue pelos seusvasos cessa e um ou ambos os fetos morrem. Os gêmeos monozigóticos podemser discrepantes em uma variedade de defeitos congênitos e distúrbios genéticosa despeito de se originarem de um único zigoto. Além das diferenças ambientais evariações ao acaso, são reconhecidas as seguintes razoeis para discrepâncias: 1.Anormalidades vasculares 2. Mutação somática 3. Aberrações cromossomicas,que se originam em um blastocisto após o evento da geminação. 4. Inativação
  19. 19. desigual do cromossomo X entre gêmeos monozigóticos femininos, de forma queum dos gêmeos expressa preferencialmente o X paterno, e o outro, o X materno.Morte Precoce de um dos GêmeosDesde que os exames com ultra-som se tornaram uma parte comum dos cuidadospré-natais, sabe-se que a morte precoce e a subsequente reabsorção de ummembro de um par de gêmeos constitui evento bastante comum.Gêmeos Conjugados (Siameses)Se a massa celular interna, ou o disco embrionário, não se dividir completamente,vários tipos de gêmeos conjugados podem formar-se. Em alguns casos, osgêmeos são ligados um ao outro apenas pela pele ou pelo tecido cutâneo e outrostecidos - p. ex., fígados fundidos. Estes gêmeos podem ser separados comsucesso por procedimentos cirúrgicos.Outros Tipos de Nascimentos MúltiplosOs trigêmeos podem derivar de: (1) um zigoto, e serem idênticos, (2) dois zigotose consistirem em gêmeos idênticos mais uma criança diferente, ou (3) três zigotose serem do mesmo sexo ou de sexos diferentes. No ultimo caso, os bebes nãosão mais parecidos entre si do que três crianças nascidas de três gravidezesdistintas. Combinações semelhantes ocorrem com quadrigêmeos, quíntuplos esêxtuplos.SuperfecundaçãoÉ a fertilização de um ou mais óvulos em momentos próximos porespermatozóides de homens diferentes, Este fenômeno acontece comumente emalguns mamíferos. Gêmeos dizigóticos humanos com pais diferentes já foramconfirmados por marcadores genéticos.ENCARTE COLORIDO
  20. 20. 1º Mês2º Mês
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