Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Mais procurados
Mais procurados (20)
Destaque
Destaque (20)
Mais de Suradet Sriangkoon
Mais de Suradet Sriangkoon (20)
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
- 2. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข สิ่งที่เราจะมาร่วมแลกเปลี่ยนกัน ความหมายของคาว่า “ความเสี่ยง” แนวคิด การบริหารจัดการความเสี่ยง การค้นหา การประเมิน การแก้ไข การประเมินผล ประโยชน์ของการจัดการความเสี่ยงที่เกิดขึ้น
- 3. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข แนวคิดพื้นฐานของ Hospital Accreditation (HA) กระบวนการ เรียนรู้การประเมินตนเอง การพัฒนาตนเอง การประเมินจากภายนอก (เยี่ยมสารวจ) การรับรองคุณภาพ คุณภาพและ ความปลอดภัย ค่านิยมและแนวคิดหลัก -HA เป็นกระบวนการเรียนรู้ -มุ่งเน้นผู้ป่วยและสุขภาพ -พัฒนาต่อเนื่อง เราต้องเข้าใจว่าการพัฒนาคุณภาพ HA เป้าหมายหลักอยู่ที่คุณภาพ และความปลอดภัย โดยผ่านกระบวนการเรียนรู้มิใช่ทาเพื่อขอการรับรอง
- 4. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ทาไมต้อง….บริหารความเสี่ยง เพราะความเสี่ยงนั้นทาให้ผู้ป่วย ผู้ให้บริการ โรงพยาบาลชุมชน ของเราปลอดภัยเมื่อเรานามาพัฒนา เพราะความเสี่ยงนั้นทาให้งานเรา ตัวของเราพัฒนาได้ เพราะความเสี่ยงนั้นทาให้เราได้ชื่อว่าเรารับผิดชอบต่อหน้าที่ ของเราในการสร้างความปลอดภัย เพราะความเสี่ยงนั้นทาให้ครอบครัวของเรา คุณพ่อ คุณแม่ พี่ น้องของเรา ฯ ปลอดภัยเมื่อมารับบริการที่นี่ ฯลฯ
- 6. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ดังนั้น เรามาร่วมมือบริหารความเสี่ยงกันเถอะ
- 7. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข7 4 Domains & 6 QI Tracks เราต้องเข้าใจว่าเราไม่สามารถทางาน เพียงหน่วยงานเดียวหรือคนเดียว แต่ทุกอย่างต้องเชื่อมโยงและสัมพันธ์กัน ความเสี่ยงก็เช่นเดียวกันเมื่อเกิดขึ้น ในหน่วยงานแน่นอนย่อมส่งผลกระทบ ผ่านไปทั้งหน่วยงานเราเอง ระบบงาน กลุ่มผู้ป่วย องค์กร ดังนั้น เมื่อเกิดความเสี่ยงขึ้นจึงต้องกาหนด มาตรการในการป้องกันเพื่อให้เกิดการพัฒนา
- 9. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ความเสี่ยงคืออะไร ความเสี่ยงคือ “ โอกาสที่จะประสบกับความสูญเสียหรือสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ หรือได้เกิดขึ้นแล้ว ” อันตรายหรือการบาดเจ็บต่อร่างกายและจิตใจ, เหตุร้าย, ภาวะ คุกคาม, ความไม่แน่นอน, การเปิดเผยร่างกาย และอื่นๆ ต่อ ผู้ป่วย เจ้าหน้าที หน่วยงาน องค์กร และชุมชน
- 10. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข นี่คือความเสี่ยง การคัดแยกขยะไม่ถูกต้อง การส่งบัตรผิด ชื่อผิด ไฟฟ้าช๊อต ไฟฟ้าดับ ให้ยาผิด ให้ยาเกิน/ขาด เครื่องชารุด/ไม่พร้อมใช้ในขณะดูแลผู้ป่วย Hos XP ใช้งานไม่ได้ ผู้ป่วยที่เสียชีวิตโดยไม่คาดหมาย
- 12. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ดังนั้นอะไรก็ตามที่ปฏิบัติแล้วไม่เป็นไปตาม ที่ตกลงไว้/มาตรฐาน หรือสิ่งที่ปฏิบัตินั้น ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย/ผู้ให้บริการ หรือเกิดความเสียหายแก่หน่วยงาน/องค์กร /ชุมชน หรือไม่พร้อมใช้ ไม่พอ ในเครื่องมือ วัสดุอุปกรณ์ต่างๆหรือสิ่งแวดล้อมไม่สวยงาม หรือ มีโอกาสที่จะเกิดสิ่งเหล่านี้
- 13. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข แนวคิดการบริหารจัดการความเสี่ยง แนวคิดเน้นการปรับปรุง เปลี่ยนแปลงที่วิธีการทางาน มากกว่า หรือไม่ลงโทษที่ตัวบุคคล เมื่อเกิดความเสี่ยงขึ้น แนวคิดว่าเมื่อเกิดความเสี่ยงแล้ว ต้องมองให้เห็นภาพรวม และ เกิดการเชื่อมโยงกันในองค์กร
- 17. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข 1. ค้นหาให้เป็น/รายงานให้เป็น การค้นหา/รายงานคือ หัวใจการบริหารความเสี่ยง “ ดังนั้นพบเจอ ความเสี่ยง ต้องรายงาน ”
- 18. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข การค้นหาความเสี่ยง การค้นหาความเสี่ยง มี 2 ลักษณะคือ 1. แบบเชิงรุก การเยี่ยมสารวจจาก IC,RM,ENV เหตุการณ์รุนแรงจากโรงพยาบาลอื่น การเยี่ยมสารวจจากภายนอก และอื่นๆ 2. แบบเชิงรับ (กลุ่มนี้คือการค้นหาที่ผู้ปฏิบัติต้องให้ความสาคัญ) การรายงานอุบัติการณ์ ข้อร้องเรียนจากผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่ 12 กิจกรรมทบทวน
- 19. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข องค์ประกอบของ 12 กิจกรรมทบทวน การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย/ข้างเตียงผู้ป่วย การทบทวนความคิดเห็น/ข้อร้องเรียนของผู้รับบริการ การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา การทบทวนโดยผู้ชานาญกว่า การค้นหา/ป้องกันความเสี่ยง การทบทวนเหตุการณ์สาคัญ การทบทวนการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ การทบทวนการใช้ยา การทบทวนเวชระเบียน การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการ การทบทวนการใช้ทรัพยากร การทบทวนตัวชี้วัด การทบทวน 12 กิจกรรมนั้น จานวนหัวข้อที่ใช้ในการทบทวน จะแตกต่างกัน ในกลุ่มที่ต้องดูแล ผู้ป่วยเช่นกลุ่มการพยาบาลต้อง ทบทวนทั้ง 12 กิจกรรม แต่ในส่วนฝ่ายสนับสนุน เช่น Lab ,X – ray หรือฝ่ายบริหาร อาจทบทวนในกิจกรรมที่เป็น ตัวสีแดง เท่านั้น
- 21. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข โปรแกรมความเสี่ยง ความเสี่ยงทางคลินิก • ทางคลินิกบริการ : คือความเสี่ยงในกระบวนการการดูแลผู้ป่วย • ระบบยา : คือความเสี่ยงในเรื่องของยา การสั่ง การจ่าย การให้ • ข้อร้องเรียน : คือการฟ้องของผู้รับบริการทั้งวาจา และอักษร • สิทธิผู้ป่วย : คือความเสี่ยงสิทธิของผู้ป่วยในด้านต่างๆเช่นการรอ รับบริการ สิทธิในการรักษาต่างๆ • การป้องกัน/ควบคุมการติดเชื้อ : คือความเสี่ยงในเรื่องการควบคุม และป้องกันการติดเชื้อ และการจัดการขยะ • อาชีวอนามัยและความปลอดภัย : ความเสี่ยงความปลอดภัยในการ ทางานของเจ้าหน้าที่
- 22. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข • โครงสร้างกายภาพ/สิ่งแวดล้อม : ความเสี่ยงของสิ่งแวดล้อม ต่างๆ อาคาร ไฟฟ้า น้าประปา สัญญาณการจราจร เป็นต้น • ความปลอดภัยในชีวิต/ทรัพย์สิน : ความเสี่ยงในเรื่องทรัพย์สิน เงินทอง การนาส่งเอกสาร การทาร้ายร่างกาย • เครื่องมืออุปกรณ์ : การจัดเก็บ การบารุงรักษา การเตรียมความพร้อมใช้ ความพอเพียง ความเสี่ยงทางกายภาพ
- 27. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข 2. ประเมินความรุนแรงให้เป็น การประเมินความรุนแรงของของความเสี่ยงที่เกิดขึ้น มี วัตถุประสงค์ดังนี้ 1. เพื่อจัดลาดับความสาคัญของความเสี่ยงที่เกิดขึ้น ในการแก้ไข และกาหนดมาตรการในการป้องกัน 2. เพื่อให้จัดการกับความเสี่ยงที่เกิดขึ้นอย่างเหมาะสม เช่น การ หาสาเหตุของปัญหาที่แท้จริง (RCA) ในความเสี่ยงที่มีความ รุนแรงสูงๆ 3. เพื่อกาหนดแผนในการพัฒนาองค์กรของเราต่อไป
- 29. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข A: เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความเสี่ยง B:เกิดความเสี่ยงขึ้นแต่ยังไม่ถึงผู้รับบริการ/บุคลากร C: เกิดความเสี่ยง แต่ไม่เกิดอันตราย D:เกิดความเสี่ยงขึ้น ส่งผลให้มีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย E: เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวและต้องมีการบาบัด F: เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวและต้องนอนโรงพยาบาล นานขึ้น G: เกิดความเสี่ยงส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย H: เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้ต้องทาการช่วยชีวิต I: เกิดความเสี่ยงขึ้นกับผู้ป่วย อาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต ความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical Risk)
- 30. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ความรุนแรงทางคลินิก A : เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความเสี่ยง B : เกิดความเสี่ยงขึ้นแต่ยังไม่ถึงผู้รับบริการ/บุคลากร C : เกิดความเสี่ยง แต่ไม่เกิดอันตราย D : เกิดความเสี่ยงขึ้น ส่งผลให้มีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย E : เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวและต้องมีการบาบัด F : เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาล นานขึ้น G : เกิดความเสี่ยงส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย H : เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้ต้องทาการช่วยชีวิต I : เกิดความเสี่ยงขึ้นกับผู้ป่วย อาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต
- 31. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ความเสี่ยงทางกายภาพ ระดับ 1: มีโอกาสเกิดความเสี่ยง ระดับ 2 : เกิดความเสี่ยงแต่ไม่มีความ เสียหาย ไม่สูญเสียรายได้ ระดับ 3 : เกิดความเสี่ยง มีการเสียหาย แต่สามารถปฏิบัติงานหรือมีสิ่งทดแทน หรือสามารถรอได้ตามระบบของ รพ. ระดับ 4 : เกิดความเสี่ยงรุนแรงอาจทา ให้เกิดการฟ้องร้อง/สูญเสียภาพลักษณ์ ความเสี่ยงทางกายภาพ
- 32. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ความรุนแรงทางกายภาพ ระดับ 1 : มีโอกาสเกิดความเสี่ยง ระดับ 2 : เกิดความเสี่ยงแต่ไม่มีความเสียหาญ/สูญเสียรายได้ / ค่าเสียหาย < 10,000 ระดับ 3 : เกิดความเสี่ยง มีการเสียหาย แต่สามารถปฏิบัติงาน หรือมีสิ่งทดแทน / ค่าเสียหาย 10,000 - 50,000 ระดับ 4 : เกิดความเสี่ยงรุนแรงอาจทาให้เกิดการฟ้องร้อง/ สูญเสียภาพลักษณ์/ ค่าเสียหาย > 50,000
- 33. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ลาดับการจัดการ ความรุนแรง ความถี่ A 1 น้อย มากB C 2 ปานกลางD E 3 ปานกลาง F G 4 มาก น้อยH I ลาดับ 1 ลาดับ 2 ลาดับ 3 ลาดับ 4
- 34. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข เปรียบเหมือนเราอยู่ในกรงที่มีสิงโต และแมว ถ้าจาเป็นเราฆ่า ตัวไหนก่อน แน่นอนต้องฆ่าสิงโตก่อน เพราะสิงโตอาจทาร้าย เราได้ความเสี่ยงก็เหมือนกันต้องจัดการที่รุนแรงมากกว่าก่อน รุนแรง ไม่รุนแรง
- 36. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข 3. จัดการความเสี่ยงให้เป็น ความเสี่ยงระดับร้ายแรง E,F,G,H,I,3,4 ความเสี่ยงในระดับนี้ให้ถือว่าเป็นความเสี่ยงที่ยอมรับไม่ได้อย่างยิ่ง ต้องมีการจัดทาแผนบริหารความเสี่ยงเพื่อให้ความเสี่ยงนั้นลดลงให้ อยู่ในระดับที่ยอมรับได้ ความเสี่ยงระดับรุนแรงน้อย A,BC,D,1,2 ความเสี่ยงในระดับนี้ให้ถือว่าเป็นความเสี่ยงที่ยอมรับได้ แต่ต้อง มีการจัดการเพิ่มเติม เช่น มีการควบคุมเพิ่มเติม หรือโอนย้าย หรือแบ่งความเสี่ยงไปให้ผู้อื่นช่วยรับผิดชอบและต้องมีการ เฝ้าระวังและวิเคราะห์จานวนที่เกิดขึ้น
- 38. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข จัดการและแก้ไขความเสี่ยงที่เกิดขึ้นเฉพาะหน้า
- 39. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ตัวอย่างการจัดการความเสี่ยงเฉพาะหน้า เมื่อเราเดินเรือแล้วต้องเจอกับหินโสโครก แน่นอนเราต้อง ขับเรือให้พ้นจากหินโสโครก มากกว่าที่เราจะห่วงสมบัติที่ อยู่บนเรือ นี่คือการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า
- 43. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ในทานองเดียวกัน การให้ยา ถ้าเราให้ยาผิด ยาเกิน เราต้องหยุดการให้ยาหรือแจ้งให้แพทย์ทราบเพื่อ หาทางแก้ไข นี่คือการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า
- 46. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ดังนั้นการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าจึงเป็น หน้าที่ของผู้ปฏิบัติงานในหน้างาน ที่จะต้องมีทักษะและแนวทางในการปฏิบัติ ยามเกิดเหตุฉุกเฉิน ซึ้งก็ต้องเป็นหน้าที่ หัวหน้างานในการอบรม ให้ความรู้ ชี้แจง และถ่ายทอดแนวทางต่างๆในการ แก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น
- 50. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข การหาสาเหตุของปัญหาคือการหาสาเหตุที่เกิดขึ้น ในเชิงระบบ หรือขั้นตอนในการทางานที่ทาให้เกิด ความเสี่ยงขึ้นโดยผู้ปฏิบัติต้องให้ความร่วมมือกับ หัวหน้างานในการให้ข้อมูลว่าในขั้นตอนในการ ทางานนั้นเกิดอะไรขึ้น มิใช่ค้นหาว่าใครทา ผู้นั้น เป็นใคร ถ้าทาอย่างนั้นการจัดการความเสี่ยงก็ทา อย่างไม่มีความสุข มีแต่ข้อระแวงซึ่งกันและกัน
- 51. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข เราจึงทา RCA เพื่ออะไร หาโอกาสที่จะพัฒนา/ปรับปรุงระบบการทางาน มิใช่หา ตัวบุคคล ลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ซ้าเพราะเรา ทราบแล้วว่าอะไรคือสาเหตุที่แท้จริง
- 52. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข แนวคิดการแก้ไข/มาตรการป้องกัน (Human Factor Engineering: การปรับสภาพแวดล้อม)
- 53. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข หลักคิดสาคัญ HFE (การปรับสภาพแวดล้อมการทางาน) การเกิดความผิดพลาดของมนุษย์ในการทางาน เป็นสิ่งที่ หลีกเลี่ยงไม่ได้ของชีวิต ผู้ที่ไม่ทางานคือผู้ไม่เคยทาผิด วิธีการที่มนุษย์ รับรู้ เรียนรู้ และปฏิบัติ เป็นสิ่งที่สามารถ ก่อให้เกิดความผิดพลาดได้ เป้าหมายของ HFE คือการการวิธีที่ทาให้การทางานเอื้อต่อ คนทางาน และระบบที่ป้องกันความผิดพลาด มากกว่าการที่ทา ให้มนุษย์คนหนึ่งเป็น Superman คือแนวคิดที่มุ่งปรับเปลี่ยนระบบ มิใช่การลงโทษ
- 55. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข Human Factor Engineering เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ตาหนิ,กล่าวโทษ การลงโทษ การค้นหาคนผิด แบบโบราณ การแก้ไขระบบ สู่การแก้ปัญหาที่ยั่งยืน แนวคิด HFE แบบสมัยใหม่ วัฒนธรรมความปลอดภัย การสร้างความตระหนัก
- 56. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ปราการความปลอดภัย (Patient safety Goals) เมื่อเรารายงานความเสี่ยงมามากๆ เรามาดูว่า เราจะนาวิธีการ ที่เป็นมาตรฐานและสามารถปฏิบัติได้จริงมาใช้เพื่อลดความเสี่ยง ตามข้อแนะนาของ ปราการความปลอดภัย
- 57. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ดังนั้นมาตรการในการป้องกันระดับ E,F,G,H,I,3,4 การเตรียมคน การเตรียมอุปกรณ์ / เครื่องมือ / สถานที่ การเตรียมข้อมูล ข่าวสาร คู่มือปฏิบัติงาน วิธีการปฏิบัติงานที่รัดกุม
- 59. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข สิ่งที่เกิดขึ้นจากการจัดการความเสี่ยง การจัดการความเสี่ยงสามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภท 1. การจัดการเงินชดเชยให้ 2. การควบคุมความเสี่ยง 2.1 การหลีกเลี่ยงความเสี่ยง 2.2 การผ่องถ่ายความเสี่ยง 2.3 การกาหนดมาตรการป้องกันความเสี่ยงที่เกิดขึ้น 2.4 การลดความสูญเสียโดยการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า 2.5 การแบ่งแยกความเสี่ยง
- 60. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ระดับความ รุนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ นาส่งใบรายงาน แนวทางการ จัดการ ระยะเวลาการ วางมาตรการ ป้องกัน ระยะเวลาการ ติดตามผล A – D ระดับ 1 - 2 รายงานตาม ระบบ สามารถ นาส่งได้ ทุกวัน รวบรวมและดู แนวโน้มว่ามี ความถี่ที่สูงขึ้น หรือไม่ ดูแนวโน้ม ความถี่ 2 เดือน E,F ระดับ 3 เสี่ยงต่อ Sentinel event รายงาน ตามระบบ ภายใน 72 ชั่วโมง ดาเนินการหา สาเหตุและวาง มาตรการ ป้องกัน/แก้ไข 1 สัปดาห์ 1 เดือน G,H,I ระดับ 4 Sentinel event รายงาน ผู้อานวยการ โรงพยาบาลหรือ ผู้แทนทราบทันที ภายใน 24 ชั่วโมง ดาเนินการหา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ การบริหารจัดการความเสี่ยง
- 62. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข ประโยชน์ของการจัดการความเสี่ยง ผู้ป่วย/ตัวเรา/องค์กร/ชุมชน ปลอดภัย หน่วยงาน/องค์กรของเราพัฒนา เราได้ชื่อว่าเรารับผิดชอบต่อหน้าที่ตนเองในการให้บริการผู้ป่วย คุณพ่อ คุณแม่ พี่น้อง ของเราปลอดภัยเมื่อมารับบริการที่ โรงพยาบาลของเรา เกิดวัฒนธรรมความปลอดภัย
- 65. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข คุยกันวันละนิดจิตตื่นตัวสู่วัฒนธรรมความปลอดภัย • การส่งต่อเวร : นี่คืองานประจาที่พี่ๆน้องได้ทากันประจา โดยเฉพาะพี่ๆน้องพยาบาลที่น่ารัก (ภรรยาตนเองเป็นพยาบาล ต้องชมหน่อย) เราอาจสอดแทรกความปลอดภัยว่าเตียงนั้น เตียงนู้นมีสิ่งใดบ้างที่เราต้องระวังในเรื่องความเสี่ยง เราต้อง ดูแลอย่างไร เพราะถ้าเราส่งต่อๆกัน ความปลอดภัยย่อมเกิดกับ ผู้ป่วยของเรา เพราะเราร่วมด้วยช่วยกัน
- 66. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข • สรุปย่อ ข้อปลอดภัย (Safety Brief) : เราอาจนาความเสี่ยง หรือประเด็นความปลอดภัยที่เกิดขึ้นในเวร จากหน่วยงานอื่นๆ มาพูดคุยกันในท้ายเวรว่าสิ่งที่เกิดขึ้นเราทุกคนมีความคิดเห็น อย่างไร อะไรคือแนวทางที่เราสามารถแก้ไขป้องกันได้ ถ้าเราทา แบบนี้อย่างน้อยในหนึ่งวัน เราก็ได้ทบทวน ได้กาหนดมาตรการ ในการป้องกันความเสี่ยงที่เกิดขึ้นอย่างต่า 3 เรื่อง พอครบเดือน เราก็มีความเสี่ยงที่เราช่วยกันทบทวน กาหนดมาตรการอย่าง น้อย 90 เรื่อง น่าคิด น่าคิดนะครับ แต่การพูดคุยต้องพูดคุยกัน อย่างพี่น้อง เพื่อนร่วมงาน ไม่ตาหนิ ไม่ว่ากัน จุดมุ่งหมายที่ต้อง ยึดไว้คือ เพื่อความปลอดภัยกับผู้ป่วย
- 67. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข • การคุยกันยามเช้า (Morning Brief) : ผมขอเรียกว่าเสวนา ยามเช้า นั่นคือในช่วงเช้าพี่ๆที่เป็นหัวหน้าหน่วย รองหัวหน้า และผู้มีประสบการณ์สูงๆ จะเข้ามาทางานนี่คือโอกาสที่เราจะได้ ร่วมพูดคุยกันในปัญหาระหว่างการทางานในเวรบ่าย เวรเช้า ของเมื่อวาน ว่ามีปัญหาอะไรเกิดขึ้นบ้าง น้องที่ทางานมี ความรู้สึกอย่างไร มีอะไรให้พี่ๆช่วยหรือไม่ อีกทั้งอาจนา ประเด็นของ Safety Brief ที่ได้พูดคุยมาสรุปกันอีกครั้งเพื่อให้ แนวทางที่พวกเราช่วยกันคิดขึ้นนาสู่การปฏิบัติ เพราะผมเชื่อว่า อย่างน้อยร้อยละ 70 ของเจ้าหน้าที่ในหน่วยงานได้มีการพูดคุย กันในยามเช้า นี่คือการประชุมที่ไม่เป็นทางการครับ
- 68. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉาง ความเสี่ยงคือ…ความสุข • การทบทวนข้างเตียง : สิ่งนี้ก็คือหนึ่งใน 12 กิจกรรมทบทวน คือการทบทวน ในขณะดูแลผู้ป่วยที่ยึดหลัก C3THER มาใช้ ที่เราทามาตั้งแต่บันไดขั้นที่ 1 ลืม กันหรือยังครับ • ผู้นาออกหน้า (PS Leadership Walk round) : ผมยังเชื่อเสมอ และ เชื่อตลอดไปว่าผู้นามีส่วนที่สาคัญที่สุดในการให้การพัฒนาคุณภาพไม่ว่าเรื่อง ใด ให้ดาเนินไปได้อย่างดี และประสบความสาเร็จ เพราะผู้นาคือผู้ชี้นา ผู้สนับสนุน ผู้ให้ขวัญและกาลังใจแก่บุคคลากรที่ปฏิบัติงาน ผู้ปฏิบัติไม่ต้องการ อะไรมากหรอกครับ สิ่งที่อยากได้คือความเอาใจใส่ของผู้นาในเรื่องของการ ปฏิบัติงานว่าผู้นาทราบหรือไม่พวกเค้าทางานกันอย่างไร มีปัญหาอุปสรรคใด หรือไม่ คน ทรัพยากร เพียงพอต่อการทางานหรือไม่ สิ่งเหล่านี้ผู้นาจะทราบได้ คือการลงไปดูพื้นที่จริงของการปฏิบัติ เพราะคาบอกเล่าหรือคาพูดอาจไม่ สาคัญเท่าสิ่งที่ได้เห็น ซึ้งเมื่อเห็นแล้วก็อยู่ดุลพินิจของผู้นาว่าจะดาเนินการ อย่างไร แต่อย่างน้อยสุดสิ่งที่เกิดขึ้นคือผู้ปฏิบัติย่อมรับรู้ว่าผู้นาของเราเอาจริง นะในเรื่อง การพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย เหล่านี้คือการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยอย่างง่ายครับ