O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.
จุดจุดอ่อนของอ่อนของ
ระบบระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้ …..!…..!
ByBy SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon
ความเสียงไม่ใช่เรืองขององค์กร แต่เป็นเรืองของทีมความเสียงไม่ใช่เรืองขององค์กร แต่เป็นเรืองของทีม
ระบบระบบ RMRM ต้องควบคุม ...
ไม่เชือใจ ไม่ไม่เชือใจ ไม่มันใจในการรายงานกลัวถูกตําหนิมันใจในการรายงานกลัวถูกตําหนิ
การรายงานความเสียงการรายงานความเสียง
...
ทําอยู่คนเดียว ทีมเดียวทําอยู่คนเดียว ทีมเดียว…… ช่างเหนือยจริงๆช่างเหนือยจริงๆ
ระบบระบบ RMRM
มิใช่หน้าทีของคนใดคนหนึงมิใช...
ไม่รู้ไม่ชีว่าหน่วยงานไหนในองค์กรคือจุดอ่อนไม่รู้ไม่ชีว่าหน่วยงานไหนในองค์กรคือจุดอ่อน
หาให้พบว่าหน่วยงานใดบ้างหาให้พบว่าห...
ผู้ปฏิบัติไม่รับรู้ ไม่รู้เรือง ไม่เข้าใจระบบผู้ปฏิบัติไม่รับรู้ ไม่รู้เรือง ไม่เข้าใจระบบ RMRM
ผู้ปฏิบัติสําคัญผู้ปฏิบัติ...
ใช้คําว่าใช้คําว่า ““คาดว่าคาดว่า”” กับระบบกับระบบ RMRM
ระบบระบบ RMRM
คือระบบทีตังอยู่บนข้อมูล ข้อเท็จจริงคือระบบทีตังอยู่...
คิดว่าคิดว่า ““ ความเสียงคือการคิดลบความเสียงคือการคิดลบ””
ความเสียงคือการคิดบวกความเสียงคือการคิดบวก
คิดบวกเพือหาโอกาสในก...
ระบบระบบ RMRM ทําแบบทําแบบลุ่มๆดอนๆลุ่มๆดอนๆ ((ไม่ต่อเนืองไม่ต่อเนือง ))
การพัฒนาด้วยระบบการพัฒนาด้วยระบบ RMRM
ต้องมีการนํ...
ไม่จัดลําดับความสําคัญในการแก้ไขไม่จัดลําดับความสําคัญในการแก้ไข//กําหนดมาตรการป้ องกันกําหนดมาตรการป้ องกัน
ความเสียงความ...
ไม่สือสาร ไม่พูดคุยในเรืองความเสียงไม่สือสาร ไม่พูดคุยในเรืองความเสียง
ความเสียงคือการพูดคุย และสือสารกันความเสียงคือการพู...
ความเสียงทีเกิดขึนไม่มีเจ้าภาพในการจัดการความเสียงทีเกิดขึนไม่มีเจ้าภาพในการจัดการ
ความเสียงทุกเหตุการณ์ต้องมีเจ้าภาพความเ...
ระบบ RM ยุ่งยาก และไม่เป็นแนวทางเดียวกัน
แนวทางต่างๆในระบบแนวทางต่างๆในระบบ RMRM
ไม่ซับซ้อน ยุ่งยาก มีความชัดเจนไม่ซับซ้อน...
มาตรการป้ องกันความเสียงทีเกิดขึนสร้างความเสียงใหม่มาตรการป้ องกันความเสียงทีเกิดขึนสร้างความเสียงใหม่
มาตรการแก้ไขมาตรการ...
จุดอ่อนในระบบจุดอ่อนในระบบ RMRM คือโอกาสในการพัฒนาคือโอกาสในการพัฒนา
ทีเราทุกคนในองค์กรต้องร่วมมือทีเราทุกคนในองค์กรต้องร่...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้

1.388 visualizações

Publicada em

จุดอ่อนในระบบ RM คือโอกาสในการพัฒนา ที่เราทุกคนในองค์กรต้องร่วมมือ ร่วมด้วย ช่วยกัน และเปิดใจต่อกัน เพื่อสร้างคุณภาพ และความปลอดภัยให้ยั่งยืน

Publicada em: Saúde
  • Seja o primeiro a comentar

จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้

  1. 1. จุดจุดอ่อนของอ่อนของ ระบบระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้ …..!…..! ByBy SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon
  2. 2. ความเสียงไม่ใช่เรืองขององค์กร แต่เป็นเรืองของทีมความเสียงไม่ใช่เรืองขององค์กร แต่เป็นเรืองของทีม ระบบระบบ RMRM ต้องควบคุม และกํากับโดยองค์กรต้องควบคุม และกํากับโดยองค์กร โดยผ่านการบริหารจัดการโดยคณะกรรมการโดยผ่านการบริหารจัดการโดยคณะกรรมการ RMRM ในองค์กร เช่นในองค์กร เช่น  การกําหนดนโยบายการบริหารความเสียงโดยผู้นํา สูงสุดในองค์กร  กําหนดเรืองการสร้างความปลอดภัยไว้ใน พันธะกิจ แผนยุทธศาสตร์ แผนปฏิบัติการขององค์กร เป็ นต้น  กําหนดเป้ าหมายการสร้างความปลอดภัยทีสําคัญใน ระดับองค์กร เช่น Patient Safety Goals หรือความเสียงที สําคัญ  รายงานความก้าวหน้าให้คณะกรรมการบริหารทราบ เป็ นระยะๆ ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  3. 3. ไม่เชือใจ ไม่ไม่เชือใจ ไม่มันใจในการรายงานกลัวถูกตําหนิมันใจในการรายงานกลัวถูกตําหนิ การรายงานความเสียงการรายงานความเสียง ไม่ใช่การจับผิดกล่าวโทษไม่ใช่การจับผิดกล่าวโทษ แต่เป็ นการนํามาแต่เป็ นการนํามาพัฒนาพัฒนา จึงควรออกเป็ นนโยบายขององค์กรจึงควรออกเป็ นนโยบายขององค์กร เพือสร้างมาตรฐานเพือสร้างมาตรฐาน และความปลอดภัยให้ดีขึนและความปลอดภัยให้ดีขึน ทีสําคัญผู้นําทุกระดับทีสําคัญผู้นําทุกระดับ ต้องทําเป็ นแบบอย่างต้องทําเป็ นแบบอย่าง ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  4. 4. ทําอยู่คนเดียว ทีมเดียวทําอยู่คนเดียว ทีมเดียว…… ช่างเหนือยจริงๆช่างเหนือยจริงๆ ระบบระบบ RMRM มิใช่หน้าทีของคนใดคนหนึงมิใช่หน้าทีของคนใดคนหนึง หน่วยงานใดหน่วยงานหนึงหน่วยงานใดหน่วยงานหนึง ทีมใดทีมหนึงทีมใดทีมหนึง แต่แต่คือคือ ทุกๆทุกๆคนคน ทุกๆทีม ทุกๆหน่วยงานทุกๆทีม ทุกๆหน่วยงาน ทีร่วมด้วยทีร่วมด้วยช่วยกันตามบทบาทช่วยกันตามบทบาท และหน้าทีและหน้าที ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  5. 5. ไม่รู้ไม่ชีว่าหน่วยงานไหนในองค์กรคือจุดอ่อนไม่รู้ไม่ชีว่าหน่วยงานไหนในองค์กรคือจุดอ่อน หาให้พบว่าหน่วยงานใดบ้างหาให้พบว่าหน่วยงานใดบ้าง ทีไม่เข้าใจในระบบทีไม่เข้าใจในระบบ RMRM หน่วยงานใดไม่เคยรายงานหน่วยงานใดไม่เคยรายงาน เข้าไปช่วย เข้าไปส่งเสริมเข้าไปช่วย เข้าไปส่งเสริม ให้หน่วยงานนันมาร่วมมือกับเราให้หน่วยงานนันมาร่วมมือกับเรา เพือสร้างความปลอดภัยร่วมกันเพือสร้างความปลอดภัยร่วมกัน เพราะระบบเพราะระบบ RMRM คือการขับเคลือนทังองค์กรคือการขับเคลือนทังองค์กร ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  6. 6. ผู้ปฏิบัติไม่รับรู้ ไม่รู้เรือง ไม่เข้าใจระบบผู้ปฏิบัติไม่รับรู้ ไม่รู้เรือง ไม่เข้าใจระบบ RMRM ผู้ปฏิบัติสําคัญผู้ปฏิบัติสําคัญทีสุดทีสุด ในระบบในระบบ RMRM เพราะเขาเหล่านีเพราะเขาเหล่านี คือผู้เห็น ผู้รับรู้ว่าเกิดความเสียงขึนคือผู้เห็น ผู้รับรู้ว่าเกิดความเสียงขึน เมือเขาได้รับรู้ และเข้าใจเมือเขาได้รับรู้ และเข้าใจ ในเรืองความเสียงและในเรืองความเสียงและ แนวทางการจัดการความเสียงแนวทางการจัดการความเสียง คําว่าคุณภาพคําว่าคุณภาพ และความปลอดภัยและความปลอดภัย จะเกิดขึนอย่างต่อเนืองจะเกิดขึนอย่างต่อเนือง และยังยืนและยังยืน ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  7. 7. ใช้คําว่าใช้คําว่า ““คาดว่าคาดว่า”” กับระบบกับระบบ RMRM ระบบระบบ RMRM คือระบบทีตังอยู่บนข้อมูล ข้อเท็จจริงคือระบบทีตังอยู่บนข้อมูล ข้อเท็จจริง อย่าคาดอย่าคาดว่า ทุกว่า ทุกคนเข้าใจแล้วคนเข้าใจแล้ว อย่าคาดอย่าคาดว่า หน่วยงานว่า หน่วยงานนีแก้ไขแล้วนีแก้ไขแล้ว อย่าคาดอย่าคาดว่า ข้อมูลว่า ข้อมูลเชือมโยงกันเชือมโยงกัน อย่าคาดอย่าคาดว่า ทุกว่า ทุกคนรายงานความเสียงคนรายงานความเสียง อย่าคาดว่าอย่าคาดว่า …… !…… ! เราต้องเข้าไปติดตาม ไปตามรอยเราต้องเข้าไปติดตาม ไปตามรอย ไปเห็นของจริง และข้อมูลจริงไปเห็นของจริง และข้อมูลจริง เพือนํามาพัฒนา และปรับปรุงเพือนํามาพัฒนา และปรับปรุง ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  8. 8. คิดว่าคิดว่า ““ ความเสียงคือการคิดลบความเสียงคือการคิดลบ”” ความเสียงคือการคิดบวกความเสียงคือการคิดบวก คิดบวกเพือหาโอกาสในการพัฒนาคิดบวกเพือหาโอกาสในการพัฒนา คิดบวกว่าทุกคนไม่มีใครอยากผิด อยากพลาดคิดบวกว่าทุกคนไม่มีใครอยากผิด อยากพลาด แต่อยากทําทุกอย่างให้ดีขึนแต่อยากทําทุกอย่างให้ดีขึน ตามบริบท ศักยภาพ ทรัพยากรของตนตามบริบท ศักยภาพ ทรัพยากรของตน ความเสียงคือการสร้างการพัฒนาความเสียงคือการสร้างการพัฒนา สร้างสร้าง CQICQI สร้างนวัตกรรม สร้างสร้างนวัตกรรม สร้าง RR22RR ความเสียงคือการป้ องกันความเสียงคือการป้ องกันไม่ให้เหตุการณ์เกิดขึนไม่ให้เหตุการณ์เกิดขึน มิใช่เพียงแต่เข้ามิใช่เพียงแต่เข้าไปแก้ไขเมือเกิดเหตุการณ์แล้วไปแก้ไขเมือเกิดเหตุการณ์แล้ว ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  9. 9. ระบบระบบ RMRM ทําแบบทําแบบลุ่มๆดอนๆลุ่มๆดอนๆ ((ไม่ต่อเนืองไม่ต่อเนือง )) การพัฒนาด้วยระบบการพัฒนาด้วยระบบ RMRM ต้องมีการนําไปต้องมีการนําไปปฏิบัติจนถึงหน้างานปฏิบัติจนถึงหน้างาน มีการมีการติดตามและพัฒนาติดตามและพัฒนาอย่างต่อเนืองอย่างต่อเนือง ไม่ว่าจะเป็ นไม่ว่าจะเป็ น  การค้นหา การรายงานความเสียงการค้นหา การรายงานความเสียง  การประเมินการประเมิน  การจัดการการจัดการ  การการประเมินผลระบบประเมินผลระบบ RMRM ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  10. 10. ไม่จัดลําดับความสําคัญในการแก้ไขไม่จัดลําดับความสําคัญในการแก้ไข//กําหนดมาตรการป้ องกันกําหนดมาตรการป้ องกัน ความเสียงความเสียง//เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ควรมีการจัดลําดับความสําคัญควรมีการจัดลําดับความสําคัญ ในการแก้ไขปัญหาในการแก้ไขปัญหา ในการกําหนดมาตรการในการป้ องกันในการกําหนดมาตรการในการป้ องกัน เพราะเรามีทรัพยากรไม่เพียงพอเพราะเรามีทรัพยากรไม่เพียงพอ กําลังคนไม่พอ เวลาไม่พอกําลังคนไม่พอ เวลาไม่พอ เมือจัดการกับเหตุการณ์สําคัญเมือจัดการกับเหตุการณ์สําคัญ เหตุการณ์ทีรุนแรงแล้วเหตุการณ์ทีรุนแรงแล้ว ก็ไปจัดการกับความรุนแรงในลําดับถัดไปก็ไปจัดการกับความรุนแรงในลําดับถัดไป ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  11. 11. ไม่สือสาร ไม่พูดคุยในเรืองความเสียงไม่สือสาร ไม่พูดคุยในเรืองความเสียง ความเสียงคือการพูดคุย และสือสารกันความเสียงคือการพูดคุย และสือสารกัน  ความเสียงทีเกิดขึนระหว่างเวร ระหว่างความเสียงทีเกิดขึนระหว่างเวร ระหว่าง การทํางาน เพือแก้ไข และเฝ้ าระวังการทํางาน เพือแก้ไข และเฝ้ าระวัง  มาตรการแก้ไข และป้ องกันทีกําหนดขึนมาตรการแก้ไข และป้ องกันทีกําหนดขึน ควรสือสาร และถ่ายถอดให้ผู้ปฏิบัติได้รับรู้ควรสือสาร และถ่ายถอดให้ผู้ปฏิบัติได้รับรู้  ผลลัพธ์การประเมินผลของระบบผลลัพธ์การประเมินผลของระบบ RMRM ในใน ระดับหน่วยงาน ทีม กลุ่มโรค องค์กร ทังระดับหน่วยงาน ทีม กลุ่มโรค องค์กร ทัง ความสําเร็จ และโอกาสในการพัฒนาความสําเร็จ และโอกาสในการพัฒนา  การตอบสนองต่อความเสียงทีเกิดขึนทีผู้การตอบสนองต่อความเสียงทีเกิดขึนทีผู้ ปฏิบัติควรได้รับรู้ เพือสร้างกําลังใจในการปฏิบัติควรได้รับรู้ เพือสร้างกําลังใจในการ รายงานรายงาน ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  12. 12. ความเสียงทีเกิดขึนไม่มีเจ้าภาพในการจัดการความเสียงทีเกิดขึนไม่มีเจ้าภาพในการจัดการ ความเสียงทุกเหตุการณ์ต้องมีเจ้าภาพความเสียงทุกเหตุการณ์ต้องมีเจ้าภาพ และต้องได้รับการจัดการและต้องได้รับการจัดการ  มีเจ้าภาพ และจัดการทังในระดับมีเจ้าภาพ และจัดการทังในระดับ หน่วยงาน ทีมหน่วยงาน ทีม ( IC,ENV,PTC,PCT( IC,ENV,PTC,PCT เป็ นต้นเป็ นต้น )) กลุ่มโรค องค์กรกลุ่มโรค องค์กร  ความเสียงทีรุนแรงจัดการตามรายกรณีความเสียงทีรุนแรงจัดการตามรายกรณี หรือตามความถี แล้วแต่บริบทขององค์กรหรือตามความถี แล้วแต่บริบทขององค์กร  ความเสียงทีไม่รุนแรง จัดการตามความถีความเสียงทีไม่รุนแรง จัดการตามความถี ทีเกิดขึน เป็ นต้นทีเกิดขึน เป็ นต้น  สร้างความคิดว่าสร้างความคิดว่า ““ ความเสียงของเธอคือความเสียงของเธอคือ ของฉัน ของฉันก็คือของเธอของฉัน ของฉันก็คือของเธอ ”” ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  13. 13. ระบบ RM ยุ่งยาก และไม่เป็นแนวทางเดียวกัน แนวทางต่างๆในระบบแนวทางต่างๆในระบบ RMRM ไม่ซับซ้อน ยุ่งยาก มีความชัดเจนไม่ซับซ้อน ยุ่งยาก มีความชัดเจน และเป็ นแนวทางเดียวกันทังองค์กร เช่นและเป็ นแนวทางเดียวกันทังองค์กร เช่น  แนวทางการรายงานความเสียง จัดการ ความเสียงทีเกิดขึนทังรุนแรง ไม่รุนแรง  แนวทางการประเมินความรุนแรง โปรแกรมความเสียงขององค์กร  แนวทางการวิเคราะห์ RCA และข้อชีบ่งใน การวิเคราะห์  ตัวชีวัดของระบบ RM มีการถ่ายถอดสู่ หน่วยงานเพือให้มีหน่วยงานส่วนร่วม เป็ นต้น ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  14. 14. มาตรการป้ องกันความเสียงทีเกิดขึนสร้างความเสียงใหม่มาตรการป้ องกันความเสียงทีเกิดขึนสร้างความเสียงใหม่ มาตรการแก้ไขมาตรการแก้ไข มาตรการการป้ องกันทีกําหนดขึนมาตรการการป้ องกันทีกําหนดขึน ควรมีการทบทวนร่วมกันควรมีการทบทวนร่วมกันในสหในสหสาขาวิชาชีพสาขาวิชาชีพ ทีเกียวข้องว่ามาตรการทีกําหนดขึนทีเกียวข้องว่ามาตรการทีกําหนดขึน สามารถสร้างความเสียงใหม่ได้หรือไม่สามารถสร้างความเสียงใหม่ได้หรือไม่ ถ้าได้ ควรนํามาสู่การปรับปรุงให้ดีขึนถ้าได้ ควรนํามาสู่การปรับปรุงให้ดีขึน ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้
  15. 15. จุดอ่อนในระบบจุดอ่อนในระบบ RMRM คือโอกาสในการพัฒนาคือโอกาสในการพัฒนา ทีเราทุกคนในองค์กรต้องร่วมมือทีเราทุกคนในองค์กรต้องร่วมมือ ร่วมด้วย ช่วยกัน และเปิ ดใจต่อกันร่วมด้วย ช่วยกัน และเปิ ดใจต่อกัน เพือสร้างคุณภาพ และความปลอดภัยให้ยังยืนเพือสร้างคุณภาพ และความปลอดภัยให้ยังยืน ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon จุดอ่อนของระบบจุดอ่อนของระบบ RMRM ทีเราควรรู้ทีเราควรรู้

×