Conduta no paciente com dengue com base na estratificação de risco - 2010/2011

CONDUTA NO PACIENTE COM DENGUE
COM BASE NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO.– 2010/2011
Coordenadora: Sônia Maris Oliveira Zagne

 Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFF.
 Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da
UFF com Tese em Dengue Hemorrágico.
 Membro do Grupo de Assessoria Técnica de Dengue do
Estado do Rio de Janeiro.
 Pesquisadora da Fiocruz em dengue com vários artigos
publicados sobre o tema.
 Co-autora dos manuais de dengue do MS.
 Coordenadora do Prevenir da Unimed Leste Fluminense.
 Membro da Diretoria da Associação Médica Fluminense.

TUTORES DA SMSDC/CASS
Dra Lúcia Silveira (SMSDC/SUBHUE)
Dra Janaina Ferreira (SMSDC/SUBHUE)
Dra Sarah Figueiredo (SMSDC/SUBHUE)
Dra Rosimar Vianna Silva (SMSDC/SUBHUE)
Dra Angela Rego (SUBPAV/PSF)
Dra Fátima Penso (SUBHUE)
Dra Solange Leal (SUBHUE)
TUTORES COLABORADORES REDE SMSDC RJ
Dra Marisa Aloe(HMJ –SOPERJ)
Dra Tereza Mello (HMRPS)
Dra Eliane Calazans (CAP 2.1)
Dr. Sidney Rocha de Mattos Jr (HMCD)

Circulação Viral 2010.
DEN-
4

DEN- 1

DEN- 2

DEN- 3

Em decorrência do processo de hiperendemicidade do
dengue no Brasil, vem ocorrendo uma mudança na sua
distribuição etária, havendo um progressivo aumento da
incidência em menores de 15 anos. Ao mesmo tempo, tem
havido também um aumento da incidência das formas
graves.

Situação Problema
Febre ate 7 dias +
DBLS, fem., 20 anos, parda, casada, 2 sintomas
(cefaléia;dor retroorbitária;
residente em Niterói. mialgias; artralgias;
Queixa: Dor e febre. prostração ou exantema.)

Início súbito há dois dias com mialgias
generalizadas, cefaléia holocraniana ,
prostração, anorexia e febre de até 39º. C, a Contato com vetor
qual não passa mesmo com uso de analgésico. e área de transmissão do
História epidemiológica: mosquitos no vírus dengue.

domicílio, contato com água de enchente e
com paciente tuberculoso.

PODE SER DENGUE?

Curso Clínico da Doença

Temperatura Axilar em Graus Centígrados
40 39,5
39 38,8
39
39 38 38,2 38
37,8

FASE DE
37,5 RECUPERAÇÃO.
37
36,6

35,4

o.C
FASE FEBRIL

FASE CRÍTICA – Não ocorre em todos ( 10 a 15%?)
geralmente do 3 ao 7 dia ou na defervescencia.
Duração de 24 a 48 h –
Caracteriza por aumento da permeabilidade vascular e extravasamento
plasmático .

Curso Clínico da Doença
FASE FEBRIL
 Febre com duração de 2 a 7 dias.
 Associada a: eritema facial, dor no corpo,cefaléia prostração e anorexia.
(não é possível prever evolução nessa fase)

Fase Crítica –Duração de 24 a 48 h – Não
ocorre em todos.
Caracteriza por: aumento da permeabilidade capilar com a
normalização da temperatura . geralmente do 3 ao 7 dia ou
na defervescencia.

FASE DE RECUPERAÇÂO.
Desaparecimento da febre com melhora do estado geral.
Pode aparecer: um exantema “ ilhas bancas em um mar vermelho”,
prurido e bradicardia ao ECG.
O Hto estabiliza ou diminui,A elevação dos leucócitos tipicamente
precede a normalização do número de plaquetas. reabsorção de
líquidos extravasado

VERDE
AMARELO VERMELHO

RISCO CLÍNICO OU
SOCIAL OU SINAIS DE
ALARME EXTRAVASAMENTO
SEM PLASMATICO: CHOQUE
RISCO INSUF REPIRATÓRIA
CLÍNICO SEM SINAL DE ALARME:
HEMORRAGIA GRAVE
OU SOCIAL ATENÇÃO SECUNDÁRIA DANO ORGANICO
OU
LEITOS DE OBSERVAÇÃO 24H
SINAIS DE
ALARME

SINAL DE ALARME:
ATENÇÃO
INTERNAÇÃO TERCIÁRIA
ATENÇÃO ATENÇÃO
PRIMÁRIA UTI
TERCIÁRIA

Quadro Clínico-
 Febre
Início, abrupto.Responde mal a antitérmico nos
dias iniciais. Duração de um a 7 dias.
Pode alcançar 40ºC e geralmente regride em platô.
O período febril tende a ser menor nos pacientes que
já tiveram a doença antes. Pode ser bifásica.

 Cefaléia (holocraniana) e dor retro-orbitária;
Podem ser intensas.

 Artralgias (pequena e grandes articulações), dor
óssea e mialgias( predominando na região lombar e nos
membros inferiores).

Quadro Clínico

 Manifestações Digestivas:
Anorexia , náuseas, vômitos e diarréia.

 Exantema – que pode surgir no início como eritema
generalizado e fugaz e após 3 ou 4 dias como exantema
máculo-papular ou escarlatitiforme generalizado,atingindo
as regiões palmo-plantares.Ocorre entre 30 e 50% dos
pacientes .

 Prurido- pode acontecer sozinho ou
acompanhar a segunda fase do exantema.

Manifestações Hemorrágicas podem
ocorrer em todas formas de dengue.
• Prova do laço (  após o quinto dia)
• Sangramento no local de punção
• Petéquias
• Equimoses
• Epistaxes
• Gengivorragias
• Hemorragia subconjuntival
• Hematúria microscópica e macroscópica
• Sangramento do trato gastrointestinal
• Metrorragia
• Hemoptise

Sinais de Alerta
 Dor abdominal intensa e contínua;
 Vômito persistente;
 Hipotensão postural ou lipotímia;
 Sonolência, agitação ou irritabilidade;
 Hepatomegalia;
 Sangramento espontâneo viscerais (hematêmese
e/ou melena);
 Diminuição da diurese ( avaliar em 6 h);
 Hemoconcentração concomitante a queda abrupta
das plaquetas;
 Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independente de
manifestações hemorrágicas
Sônia Maris O. Zagne

Evidências de Aumento da Permeabilidade
Vascular e Extravasamento Plasmático.

Derrame Pleural- 14,3% internados (Rx). + no 4º. Dia..
Predomina no lado direito. Correlaciona-se com gravidade.

Ascite Derrame pericárdico

Redução do volume
circulante
Extravasamento
plasmático para o
interstício
Queda da PA.
Desequilíbrio oferta e
utilização do oxigênio
tecidual .
•Hematócrito aumentado (definido como 20% ou
mais acima da linha de base ou uma queda semelhante
após tratamento de substituição de volume);
•Hipoproteinemia;


Evidencias Clinicas do Aumento da
Permeabilidade Vascular e
Extravasamento Plasmático.

Choque Hipovolêmico
O extravasamento plasmático para o interstício ocasiona
uma redução do volume circulante, que determina hipovolemia,
a qual leva a um desequilíbrio entre a oferta e utilização
do oxigênio tecidual e celular acarretando hipoxia tecidual e
disfunção orgânica.
Na fase inicial a PA pode ter valores normais.

Hipotensão arterial em adultos :
1. pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou
2. pressão arterial média < 70 mmHg ou
3. Sônia Maris O. Zagne de 40 mmHg na pressão arterial sistólica de base.
uma diminuição

Em 913 pacientes com dengue - 167com
manifestações pouco usuais.
Predomínio em DH III e IV. 18%
Hepatite-53 caso (27%)
Manifestações neurológicas-49 (25%)
Estudo de 1.585 casos de dengue:
Elevação transaminases em 65% Deteriorização renal- 14 (7%)
 44,5% na faixa de até 3vezes ; Lesão Cardíaca _ 15 (8%)
 16% níveis < a 10 vezes . Lesão Pulmonar- 18 (9%)
Colecistite alitiásica-18 (9%)
Provável DEN-3.
Pancreatite - 2 (1%)
(Souza et al., 2002). Abdome agudo 21 (11%)
Mendez A -2006 .

COLECISTITE ALITIÁSICA POR
DENGUE
Quadro clínico compatível com dengue
associado a dor abdominal.

Ultra-sonografias evidenciaram vesícula
biliar distendida com paredes difusamente
espessadas sem evidências ou sinais de
litíase em seu interior (colecistite alitiásica).

Auto-limitada, que deve ser pesquisada
em todos os pacientes que tenham dor
abdominal (como sinal de alerta).

A conduta adequada restringe-se ao
tratamento de suporte, devendo
a cirurgia ser reservada às
complicações.

Resposta Imunológica
em Dengue.

A resposta
imunologic
a
Vírus Dengue Hospedeiro

Protetora A resposta imunologica Patogenica
conduzir a na infecção por virus evoluir para
cura Dengue pode ser. formas graves e
morte.

O microambiente das citocinas é um dos fatores mais importantes na indução
da resposta imunologica e sua direção.
Outra característica importante são os fatores genéticos

Formas Graves de Dengue

DIS-REGULACÃO
da reposta Inmunológica que
é transitoria que tem como :

CONSEQÜÊNCIA
Vasculopatia inicialmente
funcional .
.

PERCEBE
PROVOCA • Hemoconcentração
Abertura dos “poros vasculares” • Manifestações Hemorrágicas
Extravasamento de proteínas e • Trombocitopenia
líquidos • Queda da Pressão Arterial
Perda de liquido para terceiro • Choque e Morte (24/48 horas)
espaço.

SITUAÇÃO PROBLEMA
RESUMO- A.S
 1º. - 3º. Dias- síndrome febril Fase Febril. Presença do vírus
aguda.

 4º. Dia- sem febre melhor dos
sintomas. A noite dor abdominal
intensa.
Fase Crítica.
Sinais de Alerta.
 5º. Dia-. Hemoconcentração Sem viremia.
Dis- regulação imune
 (Htº 64% )
 Choque ( PA 60 sistólica mmHg)

 6º. Dia- Hemoconcentração ,
petéquias e hematúria, acidose
metabólica, PA 0. Óbito

PASSO 1: AVALIAÇÃO CLÍNICA
1 ANAMNESE: febre marca início da doença, cronologia sinais e sintomas,
história patológica, epidemiológica e social

2 EXAME FÍSICO

3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ANAMNESE
A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a
seguir devem constar em prontuário.

História da doença atual.
a) caracterização da curva febril ( a data de início da febre).
b) cronologia dos sinais e sintomas.
c) pesquisa de sinais de alarme.
d) pesquisa de manifestações hemorrágicas:
e) Variações no nível de consciência.
f) Uso de medicação e hidratantes.

Epidemiologia.
g) Casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho.
h) História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de
transmissão de dengue.
História Patológica Pregressa
Doenças crônicas associadas:
a) hipertensão arterial,
b) diabetes mellitus,
c) Doença pulmonar obstrutiva crônica.
d) doenças hematológicas crônicas (anemia falciforme),
e) doença renal crônica,
f) doença grave do sistema cardiovascular,
g) doença acidopéptica e
h) doenças auto-imunes.
Uso de medicamentos:
com a aspirina, mesmo em baixa dose; antiinflamatório,
anticoagulante, pentoxifilina, imunossupressores e todos ou

Exame Físico Geral
 Sinais vitais: Verificar a pressão arterial em duas
posições, pulso freqüência e amplitude; freqüência e
padrão respiratório e temperatura.

 Ectoscopia: destacar a pesquisa de edema subcutâneo
(palpebral,de parede abdominal e de membros), assim
como manifestações hemorrágicas na pele, mucosas e
esclera. Avaliar o estado de hidratação e enchimento
capilar

 Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto
respiratório e de derrame pleural e pericárdico.

 Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia, dor e
ascite.
 Sistema nervoso: Avaliação do estado mental;pesquisar
sinais de irritação meníngea; sensibilidade e força
muscular.

Exame físico geral

ATENÇÃO!!! OBRIGATÓRIOS.

 Medida da pressão arterial em duas posições.

 Freqüência do pulso em duas posições.

 A verificação do tempo do enchimento capilar.
• O enchimento capilar se faz normalmente em um tempo
de até dois segundos. Para sua verificação pode se
comparar o tempo de enchimento do paciente com o do
examinador


Antes de haver uma queda substancial na pressão arterial
sistólica, poderá haver um fenômeno de pinçamento da
pressão arterial, ou seja, a diferença entre a pressão arterial
sistólica e a diastólica será menor ou igual a 20mmHg,
caracterizando a pressão arterial convergente.

Diagnóstico Diferencial

Virais Bacterianas
 Rubéola.  Malária.
 Sarampo.  Meningococcemia
 Parvovirose  Meningite
 Febre Amarela  Infecções bacterianas e
 Influenza  sepses
 Hepatite A  Febre Maculosa
 Hantavirose  Leptospirose

DOENÇA DENGUE LEPTOSPIROSE Diagnóstico Diferencial entre Dengue e
Hto Hb eleva reduz Leptospirose .
Centro de Referência de Dengue em Campos
VHS normal aumentado
Prof.Luiz José de Souza.
Transaminases elevada em 52,2% elevada 55,5%

CASO SUSPEITO DE DENGUE

4 Exames complementares indicados ao caso.

• O hemograma deve ser feito no primeiro atendimento.
• Se o paciente apresentar fatores de risco para formas graves ou estiver
em unidade com facilidade de realizar o exame, ele somente será sempre
liberado após o resultado do exame.
• Se estiver em unidade que não realiza o exame no local e for de baixo
risco, pode ir para casa e retornar no dia seguinte para reavaliação.

HEMOGRAMA:
Leucócitos: 1º -3º dias- leucopenia e neutropenia
3º-8º dias- normal ou elevada em casos graves.

 Plaquetas -ponto de coorte < 100.000 mm³.
1º -3º dias – geralmente normal
3º-8º dias- em 55% dos pacientes < 100.000 mm³
A plaquetopenia não atribui risco de forma grave, embora possa
ser o primeiro indicativo de início da fase crítica.

HEMOGRAMA:
 Hematócrito.
o Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do
próprio paciente.
o 1º -3º dias – geralmente normal.
o Hematócrito em ascensão- Marca o inicio da Fase Critica;
o O valor é diretamente proporcional a gravidade.
o Um aumento do hematócrito, em comparação com a anterior é
altamente sugestivo de evolução para a fase crítica da doença com o
extravasamento de plasma.

Hto Suspeito Aumentado
Criança > 38 % > 45 %
Mulheres > 45 % > 48 %
Homens > 48% > 54 %
Aumento do valor habitual. 10% - Suspeito - 20% - Aumentado

Métodos de Imagem

Rx de Tórax PA, perfil
Laurel

Ultrassonografia:

Útil para detectar transudação
plasmática precocemente a
partir do 3º dia de doença.
O mais comum é o derrame
pleural.

Mais sensível que o RX na detecção de
derrame.

CASO SUSPEITO DE DENGUE

4 Exames laboratoriais não específicos indicados ao caso

PASSO -2
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: FASE DA DOENÇA E
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
PASSO -3
CONDUTA

5
NOTIFICAR A DOENÇA

6
GESTÃO CLÍNICA DO CASO conforme RISCO/VULNERABILIDADE

Critica
Recuperação
Febril

FASES DA DOENÇA

 Hipovolemia ou choque;
 Lesão orgânica grave;
 Hemorragia viscerais;
 Sinais Alarme !!!!!
FATORES DE RISCO:
 Idade- < de 15 anos e > de de 60 anos.
Risco
 Grávidas. Clínico
 Doenças crônicas.
 Paciente sem plena autonomia.
Risco
 Dificuldade de acesso ao serviço de saúde. Social.

Dengue com Choque

Lesão orgânica grave Alto

GRUPO ESPECIAL:
Hemorragia visceral Crianças ou idosos ou
grávida ou com
doença previas.

Dengue com Sinais de R
Alerta I Médio
S
C Sem capacidade de
Adultos sem doença
O auto-cuidado e/ou de acesso
Previas ou que não é do grupo
especial ao serviço de saúde.
Com capacidade de cuidado
e acesso ao serviço de
saúde.

Dengue sem manifestações
hemorrágica visceral, sem Baixo
sinais de alerta ou choque


Gerenciamento por Grupo de Risco
GESTÃO CLÍNICA do caso por grupo de risco.

Estratificado em baixo risco de complicações-
Acompanhamento no nível básico (primário) de saúde.

Estratificado em potencial risco de complicações -
Acompanhamento no nível médio (secundário ) de saúde.

Estratificado em alto risco de complicações ou
necessidade de tratamento imediato para redução de
risco de vida- Acompanhamento no nível médio
(secundário ) de saúde com internação formal. Pode
necessitar de UTI.

SITUAÇÃO PROBLEMA
JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.
Queixa principal: Dor no corpo e febre.
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia ,
prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com
quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal.

Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm,
Tax. 38,2º C.
O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros
foram normais.

Caso Suspeito de Dengue sem: Choque,Sinais de alarme
Não pertença a grupo de risco clínico ou social para complicações.

Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas
últimas 6 horas.

Classificação de risco → baixa prioridade para avaliação médica.

Verde

SITUAÇÃO PROBLEMA
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este
quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal.

Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C.
O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.

NOTIFICAÇÃO DO CASO.
SOLICITAR HEMOGRAMA.
colher após a consulta ou no dia seguinte; na própria unidade;
ver resultado em até 24h após a realização.

RESULTADO
Htº 40% , leucometria 3.500 mm³ e plaquetas 168.000 mm³

ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL
60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos.
CRIANÇAS : < 2 anos 50-100ml cada vez (1/4 a ½ copo de cada vez)
> 2 anos 100-200ml (1/2 a 1 copo de cada vez)
1/3 SORO ORAL
PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA
REPOUSO

ORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA.
RETORNO NO PERÍODO DE REDUÇÃO DA FEBRE EM 24 A 72H.

Baixo risco
CONDUTA:
colher após a consulta ou no dia seguinte;
 na própria unidade;
ver resultado em até 24h após a realização.

ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL
60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou
outros líquidos.
REPOUSO

ORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA.
RETORNO NO PERÍODO DE REDUÇÃO DA FEBRE EM 24 A 72H.

SITUAÇÃO PROBLEMA
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este
quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal.

Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça,
pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.

Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais
de alerta. Ao exame Prova do laço+. Demais dados do exame físico
normais
Continua de baixo risco.
ver resultado em até 4 -6h após a realização.

RESULTADO

Estadiamento?

Baixo risco (Verde)
CONDUTA -RETORNO:

REFAZER A HISTÓRIA E O EXAME FÍSICO ( sinais de alarme)
Sem AVALIAR HEMOGRAMA.
alterações Alterações
Normal Alterado Alterado

Se hto elevado menos de
Baixo risco: 10 % ou plaquetas>
Manter prescrição Se hto elevado mais de
50.000 e < 100.000. 10 %
Retorno se
ou plaquetas < 50.000;
necessário. Solicitar hemograma
ou alterações clinicas
Retorno em 24 h.
MUDANÇA DE RISCO
Reforçar hidratação oral.

SITUAÇÃO PROBLEMA
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia,
manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue.
Diurese normal.

Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame
da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.
Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame
Prova do laço+. Demais dados do exame físico Normais.

Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+.
Demais dados do exame físico normais.
Ficou na unidade por 6 h e fez hidratação venosa.Novo Hemograma –
Normal. Retornou no quinto dia sentindo-se bem.
Continua de baixo risco.
ver resultado em até 24 h após a realização.
RESULTADO

Estadiamento?

Médio risco - Amarelo.

• RISCO CLÍNICO/SOCIAL SEM SA
• Grupo especial:
• Crianças <15ª, gestantes, adultos >60ª
•
1 •
Comorbidades:
HAS, DM, DRC, obesidade, ICC, dçs crônicas

• SINAL DE ALARME: dor abdominal intensa e
contínua,hipotensão postural ou lipotímia, vômito
persistente, sonolência, agitação ou irritabilidade,
hepatomegalia, sangramento espontâneo visceral,
diminuição da diurese, hemoconcentração concomitante
a queda abrupta das plaquetas
2 • ESTE GRUPO PODE TER OU NÃO RISCO CLÍNICO
PRÉVIO OU SOCIAL

AVALIAÇÃO: HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO

Sinais de alarme Risco clínico e social
 Dor abdominal intensa e  Menores de 15 anos de idade.
contínua.
 Hipotensão postural ou lipotímia.  Adultos com mais de 60 anos.
 Vômito persistente.  Grávidas.
 Sonolência, agitação ou
irritabilidade.  Adultos e crianças com
 Hepatomegalia.  hipertensão, obesidade,
 Sangramento espontâneo
diabete
visceral.
 Diminuição da diurese.  ou doenças crônicas.
 Hemoconcentração concomitante
a queda abrupta das plaquetas

Médio risco- Amarelo.

AMARELO (1) – Sem sinais de alerta
Pacientes com hematócrito estável, sem sinais de gravidade, aceitando
TRO, ou que tenham reduzido Ht após HV, com melhora clínica, SE
MANTERÃO EM REGIME DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL.

1-Prescrição:
Orientar hidratação oral
( 60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral)
Prescrição de medicação sintomática
( dipirona ou paracetamol)

2- Orientação escrita a pacientes e familiares.
.

. 3 – Monitoração: revisão diária para avaliação da progressão da doença;
hemograma completo no primeiro atendimento e a cada 48h ou a critério
clínico;
 Defervescência da febre – retornar obrigatoriamente neste dia a unidade;
Retorno imediato à unidade de saúde na presença de qualquer um dos
sinais de alarme.

AMARELO (1) – Sem sinais de alerta

 Pacientes sem sinais de alarme que não consigam ingerir
líquidos:
• Reposição volêmica parenteral com SF 0,9% -
20ml/Kg em 04 horas.

Pacientes com hematócrito elevado, mesmo sem outros sinais de
gravidade, deverão receber reposição volêmica venosa –
SF 0,9% - 20ml/Kg em 02 horas.

Reconsiderar classificação para “amarelo forte” (2) SA.

Risco clínico e social: SEM SA

HIDRATAÇÃO ORAL INICIADA NA ESPERA.

RETORNO
REAVALIAÇÃO CLINICA. SOLICITAR HEMOGRAMA
SOLICITAR HEMOGRAMA Colher após a consulta na própria unidade.
SOROLOGIA APÓS O Resultado em até 6 h .
6ºDIA. AVALIAÇÃO DE GLICEMIA - Diabéticos
normal alterado

ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL- 60 a 80 ml/kg/ dia:
1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos.
RETORNO EM ATÉ 48h SE NO PERIODO FEBRIL OU EM 24H SE DEFERVESCENCIA.

• Risco clínico e social
Aceita hidratação oral e diurese nas ultimas 6h

RESULTADO HEMOGRAMA
Se hto > 10 % ou
plaq < 50.000
Se hto elevado menos de 10 % ou
plaquetas> 50.000 e < 100.000.

Só transferência se não houver como reavaliar em 4h ou não
tiver condições de fazer etapa de hidratação venosa.
HIDRATAÇÃO VENOSA - 20 a 30 ml/kg/ em 4 a 6 horas-1/3
solução salina e 2/3 soro glicosado a 5%.

alterado
LIBERAÇÃO- CASA
RETORNO - 24 h SOLICITAR NOVO HEMOGRAMA
normal
Fluxo 1
(iniciar nova etapa de hidratação até o resultado)

SITUAÇÃO PROBLEMA
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia ,
prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com
quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal.
Diabética há 6 anos.

Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm,
Tax. 38,2º C.
O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros
foram normais.

Amarelo – Risco Clinico.

AMARELO – Com sinais de alerta.

Classificação de risco → alta prioridade para avaliação médica.
Avaliação:
Hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciada hidratação,
glicemia e outros exames específicos conforme avaliação clínica.
Volume urinário horário nas primeiras 4 horas.

Tratamento:
•Manter em leito de observação (cadeira de hidratação ou maca.
Unidade com plantão 24h médico e enfermagem).

•Hidratação oral enquanto aguarda avaliação médica.

•Reposição volêmica venosa em todos os pacientes com sinais de
alarme, depois da avaliação clínica e do hemograma
•SF0,9% ou Ringer lactato 20ml/kg/h até 3x
•Manutenção SF0,9% ou Ringer lactato 25ml/kg 6/6h, 8/8h, 12/12h

Alto risco
vermelho
Dengue grave
Extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural etc.)
Hipovolemia – Hipotensão ou choque
Hemorragia digestiva( hematêmese e ou melena)
Comprometimento orgânico grave, comprometimento
respiratório

Avaliação:
História, exame clínico e investigação laboratorial básica
Classificação de risco → alta prioridade para avaliação
médica.
Tratamento do choque – REPOSIÇÃO VOLÊMICA com
20 ml/Kg/ 30min EV de SF 0,9% até 3x

Atentar para sinais de choque hipovolêmico:
A. Pulso rápido e fino
B. Extremidades frias
C. Pele pálida e úmida (paciente sudoreico)
D. Enchimento capilar lento > 2 segundos.
E. Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg).
F. Hipotensão postural (queda>20mmHg na aferição de pé em
relação à aferição sentado)
G. Agitação ou prostração importante
H. Hipotermia

Classificação de risco → Avaliação médica imediata.
Internação hospitalar. Pode precisar de unidade
terapia intensiva.

VERMELHO- Dengue Grave

SITUAÇÃO PROBLEMA
.RESUMO- A.S
• 1º. - 3º. Dias- síndrome febril aguda.
• 4º. Dia- sem febre melhor dos sintomas. A noite dor abdominal intensa.

Rotina de abdome agudo - normal . Paciente foi internado para esclarecimento diagnóstico, foi iniciado
hidratação venosa, dolantina e dieta zero.

18/06/1990- 5 h -apresentou quadro de agitação psicomotora com P.A de 60x 40 mm
Hg P 110 bpm Tax 35 º C.
Resultado dos exames colhidos de madrugada; Htº 64% , leucometria 16.750 mm³ com
17 % de bastão, 66 % de segmentados e 14% de linfócitos, plaquetas 68.000 mm³ ,
glicose 201 mg%, uréia 23 %, creatinina 0,9 mg%, cálcio 8.5 mg% e amilase 66U/dl.

FASE DE EXPANSÃO (sob rigorosa observação clínica):

Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos, máximo de 2.000 mL
por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais a critério clínico.

Se o hematócrito estiver em ascensão e houver choque persistente apesar da reposição volêmica
adequada, utilizar expansores => coloide sintético (10mL/kg/hora) ou albumina 3ml/kg/h adulto e
criança 0,5 a 1,0g/kg/h

Alto risco
Vermelho
Conduta:
Reposição volêmica.
Dois acessos venosos calibrosos. Evitar punção de vasos profundos
profundos, preferir vasos compressíveis.
Cautela ao instalar cateter nasogástrico.
Hematócrito (hemoconcentração) a cada 2 horas.
Rigorosa observação de enfermagem e reavaliação clínica constante
na fase de expansão.
Avaliar necessidade de UTI:
(hematócrito em queda e choque, gravidade do comprometimento
clínico, insuficiência respiratória etc.).
Havendo melhora clínica e laboratorial, tratar paciente como amarelo.

Diagnóstico de confirmação. Se possível solicitar antígeno NS-1,
isolamento viral ou sorologia IgM MAC ELISA conforme fase da dç
Notificação para todos os casos suspeitos, graves ou não

Sinais e sintomas de hidratação
excessiva:
• Dispnéia.
• Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes.
• Tosse de início súbito.
• Terceira Bulha (galope).
• Estertores crepitantes basais.
• Edema pulmonar.
• Turgencia jugular
• Edema periorbitário bilateral em crianças.

Transfusão de concentrado
de plaquetas na dengue

A transfusão de plaquetas só está indicada
na dengue hemorrágica quando houver
trombocitopenia e presença de
sangramento ativo, ou indícios, ainda que
difusos, de hemorragia cerebral.

Nestes casos, a contagem de plaquetas
também não aumentará depois da
transfusão, mas as plaquetas irão auxiliar
NÃO DESPERDICE no tamponamento da(s) brecha(s)
SANGUE
vascular(es), contribuindo assim para
deter a hemorragia.

PROTOCOLO DO HEMORIO
Transfundir plaquetas em caso de
Plaquetas <50.000 mm com sangramento ativo
importante:
Hemorragias significativas
(excluindo petéquias, equimoses e pequenas
gengivorragias)
Indícios de hemorragia cerebral
(cefaléia, visão turva, alteração de fundo de olho, etc)

Fazer:
1 unidade para cada 7 Kg de peso.
Intervalo de administração: 12/12h ou de 8/8 horas, até o
controle da hemorragia.

Tratamento Sintomático
 Febre e Dor:
Analgésicos e antitérmicos.
( Dipirona Ou Paracetamol)
Evitar a via IM

Prurido.
Dexclorfeniramina, loratadina ou
cetirizina.

Náuseas e Vômitos.
Metoclopramida ou bromoprida.
Pantoprazol, omeprazol ou ranitidina.

Obesos

• Em pacientes obesos, a reposição volêmica
deverá ser calculada tomando como base o
peso ideal para a faixa etária e altura do
paciente, e não o peso corpóreo.

peso ideal
Altura , OMS peso ideal mínimo
máximo
1,50 m 42 kg 56 kg
1,52 m 43 kg 57 kg
1,54 m 44 kg 59 kg
1,56 m 46 kg 60 kg
1,58 m 47 kg 62 kg
1,60 m 48 kg 64 kg
1,62 m 49 kg 65 kg
1,64 m 50 kg 67 kg
1,66 m 51 kg 68 kg
1,68 m 53 kg 70 kg
1,70 m 54 kg 72 kg
1,72 m 55 kg 73 kg
1,74 m 57 kg 75 kg
1,76 m 58 kg 77 kg
1,78 m 59 kg 79 kg
1,80 m 60 kg 81 kg
1,82 m 62 kg 82 kg
1,84 m 63 kg 84 kg
1,86 m 65 kg 86 kg
1,88 m 66 kg 88 kg
1,90 m 67 kg 90 kg
1,92 m 69 kg 92 kg
1,94 m 70 kg 94 kg
1,96 m 72 kg 96 kg
1,98 m 73 kg 98 kg

Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago. 2007

PACIENTES COM DENGUE E ALTO RISCO DE TROMBOSE EM CURTO
PRAZO.

• Pacientes submetidos a angioplastia coronária com
stents recentemente
(um mês para não farmacológico, e três a seis meses para
farmacológico).

• Portadores de próteses valvares mecânicas,
particularmente em posição mitral, tricúspide, ou com
FAC associada, tromboembolismo prévio ou mais de uma
válvula mecânica.

• Portadores de FAC com múltiplos fatores de risco
trombótico (disfunção ventricular, idosos, hipertensos,
diabéticos, valvulopatas, AVC prévio,trombo intracavitário).

Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago. 2007

Pacientes com dengue e alto risco de trombose em curto prazo.

RECOMENDAÇÃO:
 Manter clopidogrel e AAS, naqueles que já recebiam.

 Suspender warfarina e substituir por heparina assim que INR estiver
abaixo da faixa terapêutica. Reintroduzir warfarina após uma semana.
Monitorizar seriadamente plaquetas e coagulograma até uma semana.

 Suspender as medicações, se contagem plaquetária igual ou inferior a
50.000/mm3, sangramento ou choque.

 Pode-se considerar a suspensão do clopidogrel e AAS de acordo com a
intensidade da redução progressiva do número de plaquetas.

Indicações para internação hospitalar
• a) Presença de sinais de alarme.
• b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
• c) Comprometimento respiratório: dor torácica,
dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio
vesicular ou outros sinais de gravidade.
• d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de
manifestações hemorrágicas.
• e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade
de saúde.
• f) Co-morbidades descompensadas como diabetes
mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso
de dicumarínicos, crise asmática, etc.
• g) Outras situações a critério médico.

Critérios de Alta

Mais de 24h afebril com hematócrito normal e
hemodinamicamente estável

Plaquetas em elevação ou >50.000/mm3

Ausência de sintomas respiratórios

Critérios de alta dos leitos de observação:

Pacientes submetidos a reposição volêmica, depois de
compensados, se não tiverem indicação de internação,
devem ser mantidos em observação em leito ou cadeira
de hidratação por pelo menos 6 horas antes da liberação
para tratamento ambulatorial.

Indicação de Alta

• Ausência de febre por 24 horas (sem antitérmico) e retorno
do apetite
• Melhora clínica
• Hematócrito estável
• 3 dias depois da recuperação do choque
• Plaquetas >50,000/mm3
• Sem distúrbios respiratórios ou efusão

• ORIENTAÇÕES
• Informar por escrito sinais de alerta ao paciente e familiares.
• Sempre prescrever hidratação
( 50 a 80ml /kg em 24h, com 1/3 de solução salina)
• Selecionar o antitérmico, avaliando o risco individual.
• Utilizar o cartão da dengue.

Diagnóstico Etiológico
• O diagnóstico de dengue depende da duração da doença.
• No período inter epidêmico a sorologia é obrigatória para
todos os casos.
• No período epidêmico a sorologia é para casos
selecionados.
• Fazer sempre para pacientes graves, gestantes e crianças.
• Do 1º. ao 5º. Dia- Detecção de antígeno NS-1-

• Do 6º. Ao 60º. Dia- Sorologia:
 Ig M ( positiva em 80% no 5 dia permanece positiva até o 90
dia) significa infecção recente ou em curso.
 Falso positivo 1,7% e falso negativo em 10% .

 Ig G, significa infecção antiga ou em curso.

Diagnóstico
CASO CONFIRMADO DE DENGUE.
Febre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais
ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária,
exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue.
É o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG,
detecção de antígeno NS1.

CASO CONFIRMADO DE DENGUE GRAVE
Febre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais
ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária,
exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue.
Apresentem choque, lesão orgânica grave ou hemorragia visceral
É o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG,
detecção de antígeno NS1.
Obs. No período epidêmico, a definição de caso confirmado de dengue
fica a critério da vigilância epidemiológica.


Tabela de Necessidades basais para crianças:
Até 10 Kg = 100 ml/kg/dia
10 - 20 Kg = 1.000 ml/dia + 50ml/Kg/dia do que passar de 10 Kg
20 – 40 Kg = 1.500 ml/dia + 20 ml/Kg/dia do que passar de 20 kg

PESO NECESSIDADE BASAL/DIA PESO NECESSIDADE BASAL/DIA

1 Kg 100 ml 21 Kg 1520 ml
2 Kg 200 ml 22 Kg 1540 ml
3 Kg 300 ml 23 Kg 1560 ml
4 Kg 400 ml 24 Kg 1580 ml
5 Kg 500 ml 25 Kg 1600 ml
6 Kg 600 ml 26 Kg 1620 ml
7 Kg 700 ml 27 Kg 1640 ml
8 Kg 800 ml 28 Kg 1660 ml
9 Kg 900 ml 29 Kg 1680 ml
10 Kg 1000 ml 30 Kg 1700 ml
11 Kg 1050 ml 31 Kg 1720 ml
12 Kg 1100 ml 32 Kg 1740 ml
13 Kg 1150 ml 33 Kg 1760 ml
14 Kg 1200 ml 34 Kg 1780 ml
15 Kg 1250 ml 35 Kg 1800 ml
16 Kg 1300 ml 36 Kg 1820 ml
17 Kg 1350 ml 37 Kg 1840 ml
18 Kg 1400 ml 38 Kg 1860 ml
19 Kg 1450 ml 39 Kg 1880 ml
20 kg 1500 ml 40 kg 1900 ml

C
A
R
T
Ã
O

D
A

D
E
N
G
U
E

• Fontes:
• Organização Mundial de Saúde:
Dengue: Guidelines for
diagnosis, treatment,
prevention and control. New
Edition 2009. Disponível em
http://whqlibdoc.who.int/publicatio
ns/2009/9789241547871_eng.pdf
• Brasil, Ministério da Saúde:
Diretrizes Nacionais para a
Prevenção e Controle de
Epidemias de Dengue 2009.
Disponível em
http://portal.saude.gov.br/portal/ar
quivos/pdf/diretrizes_dengue.pdf
• OPAS, Guias de atencion para
enfermos en la region americas,
2010
• Brasil, MS: Manejo clínico da
Dengue na criança, 2011

Conduta no paciente com dengue com base na estratificação de risco - 2010/2011

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