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  1. 1. La gran preocupación que sentimos frentea la pérdida de la salud se fundamenta en laevidencia de que ningún ser humano deja depadecer una enfermedad en algún momento de su vida. Por ello, todos los esfuerzos de la Medicina y de la higiene se centran en conseguir la disminución de la frecuencia con que se padecen los procesos patológicos (enfermedades) y en obtener una rápida y eficazcuración, cuando ello es posible, tras su aparición.La morbilidad general, esto es, la proporción de personas queenferman en un lugar y tiempo determinados, suele ser –pese atodos los esfuerzos realizados- muy alta. A lo largo de un añoenferman entre el sesenta y el cien por cien de las personas quehabitan en una zona. De estas personas, aproximadamente la mitaddemandan asistencia sanitaria de una forma u otra; el resto,considerando leve su afección, no recurre al médico, limitándoseentonces los cuidados al reposo y la aplicación de remediosdomésticos. Sin embargo, hay que decir que esta última actitud noes recomendable, pues se corre el riesgo de que síntomasaparentemente leves puedan ser el comienzo de una afecciónverdaderamente grave.Los factores que determinan la salud y, por tanto, la enfermedadson muy variados. Unos dependen de la persona y otros del medio enel que esa persona está inmersa. Estos factores se relacionan entresí y son los siguientes:
  2. 2. Factores biológicos. Factores ambientales. Estilo de vida. Atención sanitaria.Factores biológicos Las causas capaces de originar una enfermedad son muy numerosas, así como muy complejos los mecanismos de acción que ejercen sobre el cuerpo. Existen causas exógenas –por ejemplo las infecciones y las enfermedades parasitarias- y endógenas –que pueden aparecer por disfunciónde un órgano (por ejemplo del páncreas en la diabetes mellitus), poruna reacción anormal (como ocurre en la cirrosis hepática), o por untrastorno metabólico y funcional de las células (por ejemplo enlas neoplasias, esto es, tumores).Los factores biológicos son inherentes a la fisiología del organismoy menos susceptibles de modificación que los demás factores. Enlas sociedades desarrolladas, estos factores influyen de forma muyrelevante en la mortalidad de los niños menores de un año, pues, alestar muy controladas las enfermedades infecciosas, las causasmás frecuentes de mortalidad infantil son lasalteracionescongénitas y las hereditarias; pero a partir de cierta edad laimportancia de estos factores como causantes de enfermedadesdisminuye de forma importante.Desde un punto de vista médico-biológico, las enfermedades sepueden clasificar según su localización (hueso, corazón, hígado...);historia natural (aguda o crónica), curso (progresivo ointermitente), o con otros criterios. Dos de las formas más útiles
  3. 3. de clasificación son aquellas que se realizan atendiendo a la causa(etiología) o al proceso biológico que se afecta.La clasificación según la causa procedehistóricamente del estudio de las enfermedadesinfecciosas, las cuales se encuentran entre lasprimeras enfermedades para las que se encontróuna explicación. Los ejemplosincluyen: neumonía, cólera y gonorrea, producidas por bacterias; yviruela, sarampión y hepatitis, causadas por virus. Sin embargo,incluso cuando se identifica el agente causal, la infección no es laúnica parte importante del proceso de la enfermedad. Por ejemplo,mucha gente puede estar expuesta al virus de la gripe y no padecerla enfermedad, otros pueden enfermar levemente, y los ancianos olas personas debilitadas pueden fallecer.El estado del sistema inmune y el estado de salud general de laspersonas influye en el curso de la enfermedad. En muchasenfermedades la causa es poco conocida o totalmente desconocida,aunque se puede identificar el sistema biológico afectado. Unejemplo es el cáncer, en el cual se pierde el control habitual que elorganismo ejerce sobre el crecimiento celular. Como resultado, seproduce un crecimiento incontrolado de un grupo de célulasdeterminado, hasta que se acumula una gran masa celular que puededañar el tejido normal. Otro grupo de enfermedades sonconsecuencia de un trastorno del sistema inmune. En estasenfermedades, denominadas enfermedades autoinmunes, el sistemainmune actúa contra los tejidos normales del organismo,destruyendo su funcionamiento normal.Las enfermedades pueden ser también resultado de alteraciones delos receptores celulares. Los receptores son sustancias dispuestassobre la superficie de las células que permiten que sustanciasquímicas presentes en el exterior, como hormonas o nutrientes,
  4. 4. penetren en ellas. Ciertos casos de diabetes mellitus se deben a unaalteración de los receptores celulares para la insulina, la hormonaque favorece la entrada de glucosa en la célula. El trastornoneurológico denominado enfermedad de Parkinson se debe a lapresencia de un receptor anómalo para una sustancia químicaespecífica que es necesaria para el funcionamiento cerebral.En la actualidad, se sabe que muchas alteraciones que seconsideran trastornos de la personalidad tienen un componentebioquímico. Por ejemplo, las personas con anomalías en elmetabolismo del alcohol pueden ser más vulnerables a sus efectosque otras. El éxito de ciertos fármacos en el tratamientode trastornos mentales ha suscitado la idea de que éstos pueden noser siempre debidos a problemas de conducta, sino amanifestaciones del funcionamiento anómalo de una parte delcerebro.Factores ambientalesEl hombre no es un ser aislado, sino inmerso enun medio, y no puede vivir ajeno a él. Losfactores que afectan al entorno del hombreinfluyen también decisivamente en su salud. Nosólo el ambiente natural, sino también elseminatural y artificial que el hombre ha creado,pueden verse alterados por distintosfactores: físicos (temperatura, ruidos,radiaciones...), químicos(contaminación por plaguicidas, metalespesados...), biológicos (presencia de bacterias, virus yotros microorganismos patógenos) y psicológicos, sociales yculturales (como drogadicción, estrés , etc.).
  5. 5. Se conocen numerosas causas no infecciosas de enfermedad,muchas de ellas ocupacionales. Por ejemplo, la exposiciónprolongada al polvo del carbón predispone a los mineros a padeceruna enfermedad respiratoria denominada neumoconiosis, y de lamisma forma, la exposición al polvillo del algodón predispone a laspersonan que lo manipulan a padecer bisinosis. En estos casos, denuevo, la exposición al polvo de la mina o al algodón no son la únicacausa de la enfermedad. En ambas situaciones se sabe que lostrabajadores que fuman presentan un riesgo más elevado depadecer una alteración de la función respiratoria. Esto mismo escierto en la enfermedad pulmonar causada por la exposición alasbesto (asbestosis), un mineral (variedad del amianto utilizadopara fabricar tejidos y materiales incombustibles). Másrecientemente, se ha observado que la exposición ocupacional afinas partículas de polvo o a sustancias químicas orgánicasproduce alergias. Los científicos que se ocupan delas enfermedades profesionales están estudiando la causa de quealgunos trabajadores padezcan dificultades respiratorias y crisisseveras de estornudos, mientras que otros que trabajan en lasmismas áreas no presentan estos síntomas.Más detalles sobre la relación entre salud y medio ambiente severán en la unidad 5. Estilo de vida Cada día hay más evidencia científica de que los comportamientos y los hábitos de vida condicionan no sólo la salud, sino la situación sanitaria de las poblaciones y los recursos a ellas destinados. La conducta personal en determinados aspectos influye
  6. 6. enormemente en el binomio salud-enfermedad. Esta conducta seforma por decisiones personales y por influencias de nuestroentorno y grupo social y puede modificarse con la adecuadaeducación.En la década de 1970 se introdujo en el vocabulario médico un tiponuevo de enfermedad llamada "estilo de vida nocivo". Hoy en díase considera que fumar tabaco, beber alcohol en exceso, comerdemasiado o no hacer ejercicio, y/o vivir en un estado de estréspermanente son factores que predisponen a la enfermedad. No soncausas en el sentido tradicional. Por ejemplo, la relación entreunaalimentación basada en una dieta muy rica en grasas y el sufrirun infarto cardiaco, es incluso más complicada que el proceso por elcual una infección produce síntomas.En la unidad 4 tendremos ocasión de analizar con más detalle larelación entre el estilo de vida y la salud.Atención sanitariaLa asistencia sanitariaencaminada adiagnosticar y tratar ala personaindividualmente, notiene demasiadoefecto sobre la saludde la población. Sinembargo losprogramas de salud dirigidos a un grupo social más amplio elevan elnivel de salud de la sociedad. Por ello debe ser amplia, de calidad,
  7. 7. ofrecer cobertura suficiente y accesibilidad desde todos los puntosde vista (económico, de situación, etc.) a toda la sociedad.Los recursos que un país destina a la salud, y los resultados deéstos, pueden medirse mediante diversos indicadores (índices yvalores numéricos), cuyo estudio y correcta interpretación esfundamental para una adecuada política sanitaria. Describir el nivelde salud de una población significa medir todos los aspectos queaporten información sobre cómo se distribuye el proceso salud-enfermedad entre sus habitantes.Existen una gran cantidad de indicadores. Los más utilizados son aquellos que indican falta de salud de una población, como la mortalidad y morbilidad.Algunos indicadores sanitarios son: los recursos financieros y humanos, el porcentaje de gastodedicado a sanidad pública en relación con el PIB (Producto InteriorBruto), el número de médicos u otros profesionales de la salud porhabitante, el número de camas hospitalarias por habitante, laaccesibilidad y calidad de los servicios sanitarios, demanda deatención primaria y atención especializada.etc. Son ejemplosde indicadores de la salud de una población: la Morbilidad generaly mortalidad global; Principales causas de muerte; Tasa demortalidad; Esperanza de vida y Esperanza de vida libre dediscapacidad; Indicadores de estilo de vida (tabaquismo yconsumo de drogas legales e ilegales; ejercicio físico ydescanso...); Indicadores medioambientales (contaminaciónatmosférica y acústica; control y distribución del agua yalimentos...); Indicadores sociodemográficos, que incluyen datosdel crecimiento de la población, migraciones, envejecimiento, etc.La Salud pública, comprende la protección y mejora de la salud delos ciudadanos a través de la acción comunitaria, sobre todo porparte de los organismos gubernamentales. La salud públicacomprende cuatro áreas fundamentales:
  8. 8. fomento de la vitalidad y salud integral prevención de lesiones y enfermedades infecciosas y no infecciosas organización y provisión de servicios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades rehabilitación de personas enfermas o incapacitadas para que alcancen el grado más alto posible de actividad por sí mismas.La presencia de estas cuatro importantes áreas entre laspreocupaciones de las instituciones de salud pública quedó demanifiesto a escala mundial en 1948, cuando la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) incluyó en su definición de salud elbienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de dolencias oenfermedades.El Fomento de la Salud representa en cierto sentido unredescubrimiento de antiguos conceptos. Hace nada menos que3.000 años antes de nuestra era, algunas ciudades delsubcontinente indio habían desarrollado ya programas de higiene ysalud ambiental como la provisión de baños públicos y sistemas dedesagüe subterráneos. Los aspectos esenciales de la salud estabanincorporados a las actividades de la vida diaria, entre ellos, lahigiene personal, la educación sanitaria, el ejercicio físico, loscódigos de conducta y autodisciplina, las prácticas dietéticas, lasanidad ambiental y alimenticia y el tratamiento de enfermedades ydolencias menores.Hacia el año 1400 a. C., la llamada ciencia de la vida, o Ayurveda, sedestacó por el cuidado completo de la salud a través de la educacióny promoción de la misma, aunque también realizó avances en elcampo de la cirugía y la medicina curativa. Esta tradición alcanzótambién gran desarrollo en la Grecia y Roma antiguas y hapersistido hasta la actualidad, pero ha quedado relegada durante el
  9. 9. siglo XX debido a los grandes avances realizados en la prevención ytratamiento de la enfermedad. Sólo en las últimas décadas haresurgido el interés por la Salud integral. Esto se puede comprobarpor las importantes investigaciones realizadas sobre el efecto de lamalnutrición de mujeres embarazadas en el desarrollo físico ymental de sus hijos y la investigación sobre los efectos de lossuplementos dietéticos en la mejora de la salud y la vitalidad en laspoblaciones desnutridas; por los estudios de los niveles óptimos detemperatura y otras condiciones ambientales que afectan albienestar humano y a la capacidad de rendimiento; y por laaceptación general del valor del ejercicio físico para alcanzar unestado integral de salud y bienestar.Prevención de la enfermedad. La humanidad permaneció impotentedurante mucho tiempo en el terreno de la prevención deenfermedades hasta que se obtuvo la prueba concluyente de lateoría del germen realizada en el último cuarto del siglo XIXpor Louis Pasteur en Francia y Robert Koch en Alemania. Sushallazgos en el campo de la bacteriología llevaron a laprimera primera revolución epidemiológica: la conquista de laenfermedad infecciosa. La salud pública ambiental, que comprendeel abastecimiento de agua potable, mejores sistemas dealcantarillado, pasteurización de la leche y el control sanitario delsuministro de alimentos, dio como resultado la casi totaldesaparición del cólera y las fiebres tifoideas y una marcadareducción de la diarrea y la mortalidad infantil en los países industrializados. El descubrimiento de vacunas efectivas, basadas en el desarrollo de la inmunología como ciencia, no sólo llevó a la reciente erradicación de la viruela en todo el mundo, sino también a un notable descenso de enfermedades como la difteria, el tétanos, la tos ferina, la poliomielitis y
  10. 10. el sarampión. Sin embargo, la falta de medios sanitarios apropiadostodavía dificulta los esfuerzos de los países en vías de desarrollopara reducir la tasa de enfermedades gastrointestinales(ver enfermedades entéricas) en niños, la principal causa demortandad en el mundo actual. La malaria, la tuberculosis, la gripe yotras enfermedades infecciosas siguen siendo graves problemas desalud en muchos países.El mundo se encuentra ahora en las puertasde la segunda revolución epidemiológica: la conquista de lasenfermedades no infecciosas. Estas enfermedades no sólo son laprincipal causa de mortandad en los países industrializados, sino quetambién han adquirido cada vez mayor importancia en las nacionesen vías de desarrollo. Los expertos en epidemiología handesarrollado métodos efectivos para la prevenciónde enfermedades cardiacas, ciertos tipos de cáncer,apoplejía, enfermedades crónicas obstructivas del pulmón y lacirrosis hepática; la aplicación de estos métodos ha dado comoresultado la espectacular reducción de los índices de mortandad.Por ejemplo, en Estados Unidos, entre 1968 y 1978 la edadpromedio de muertes por enfermedades coronarias descendió en un25% y la edad promedio de muerte por apoplejía descendió en un38%. Estos logros fueron posibles en parte gracias a los programasde salud pública para el control de la hipertensióny a la educaciónsanitaria de poblaciones con riesgo, como son las personas quecomen grasas saturadas y los fumadores. Provisión de cuidados médicos. En la actualidad hay en el mundo tres sistemas básicos de cuidados médicos: asistencia pública, seguros de enfermedad y servicios sanitarios nacionales. El primero de ellos predomina en más de 100 países, que constituyen aproximadamente el 59% de la población mundial; están localizados en Asia, Africa y América Latina.
  11. 11. Para la gran mayoría de esos países, cualquier tipo de asistenciamédica disponible es suministrada por un sistema de asistenciapública para gente desfavorecida. Esto incluye los hospitales delgobierno y los centros de salud financiados a través de losimpuestos. Por lo general, el sistema y sus instalaciones carecen dela financiación necesaria, atienden un excesivo número de enfermosy no cuentan con personal suficiente. Además de dichos sistemasadministrados por los departamentos de salud, pueden existirprogramas dirigidos por agencias de la seguridad social paraempleados de oficinas o industrias. No obstante, allá donde existenestos programas suelen cubrir sólo a una pequeña parte de lapoblación. En esos países hay un pequeño estrato de terratenientes,industriales, funcionarios y profesionales que hacen uso de lamedicina privada y sus hospitales. El sistema de seguros deenfermedad domina en 23 países, que representan un 18% de lapoblación mundial. Estos países industrializados con una economíacapitalista se encuentran situados en Europa occidental yNorteamérica, además de Australia, Nueva Zelanda, Japón e Israel.En algunos países se combina el seguro que proporciona el Estadocon el seguro que se contrata con instituciones privadas. En otros,como Canadá, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Nueva Zelanda yNoruega, toda la población se halla cubierta por el seguro médicode enfermedad proporcionado por el Estado. Aunque la mayoría deestos países financian sus programas a través de los impuestos dela seguridad social a los trabajadores y empresarios, una parteconsiderable del coste recae en los fondos generales del gobierno.En Canadá, Dinamarca, Islandia, Irlanda, Italia y Nueva Zelanda elprograma se financia total o parcialmente con los impuestosgenerales. Casi todos los programas nacionales de seguro médico enlos países industrializados se basan en la práctica privada de cuotapor servicio prestado. Los médicos y otros profesionales de la saludestablecen contratos con el gobierno o con fundaciones médicas
  12. 12. autorizadas para prestar sus servicios. En países donde no existeun servicio nacional de salud, como en Estados Unidos, la asistenciamédica es financiada por los seguros privados y los programas desalud del gobierno, entre ellos Medicare y Medicaid (para losancianos y los pobres, respectivamente). En los países en vías dedesarrollo el gobierno paga sólo por los servicios de salud básicos,mientras que los servicios más especializados corren por cuenta delas clases acomodadas.Los países ricos gastan alrededor de un 8% de su producto nacionalbruto (PNB) en servicios de salud; los países pobres menos de un 1%de un PNB bastante más inferior. En China están integradas lamedicina moderna con la tradicional y se hace gran hincapié en lamedicina preventiva. En Chile se redujo en un 40% la mortalidadinfantil gracias a un programa especial de salud. En el mundodesarrollado, los problemas de financiación de la medicina secentran cada vez más en los elevados costes de la medicina de altatecnología y en las poblaciones de edad avanzada.El sistema de servicios sanitarios nacionales domina en 14 países,que constituyen el 33% de la población mundial. Entre ellos haynueve países europeos, cuatro de Asia y Cuba; la mayoría de ellosson industrializados o en vías de rápida industrialización. Losservicios sanitarios nacionales cubren a toda la población. Lafinanciación recae casi siempre en los fondos generales delgobierno y los servicios son proporcionados por médicos y personalmédico asalariado que trabajan en los hospitales y centros de saluddependientes del Estado. Casi todos los servicios se imparten deuna manera gratuita y la administración está unificada a través delos departamentos de salud. La integración regional de los medios einstalaciones, casi imposible bajo un sistema de programas deseguros de enfermedad, es uno de los logros importantes de losservicios sanitarios nacionales.
  13. 13. La tendencia mundial apunta a un servicio nacional de salud. Porejemplo, entre las naciones industriales capitalistas, Gran Bretañafue la primera que estableció dicho servicio en 1948. El sistemacubre a toda la población. Los especialistas de los hospitales sonempleados del gobierno, pero los dedicados a la medicina generaltodavía no son asalariados que trabajen en centros de salud de lacomunidad. En su lugar, lo hacen por su cuenta o en pequeñasasociaciones, por lo general en sus propias consultas, y sólomantienen una relación contractual con el gobierno. En los países envías de desarrollo la transición hacia un servicio de salud nacionalestá siendo facilitada por el hecho de que, tanto la asistenciapública, como los sistemas de salud de la seguridad social de esospaíses se han desarrollado en hospitales y clínicas estatales dondetrabajan médicos contratados. Costa Rica, por ejemplo, avanzahacia la fusión de los dos sistemas para formar un servicio sanitario nacional completo. Rehabilitación. Durante las últimas décadas se han desarrollado muchos programas y servicios de rehabilitación para mitigar la invalidez funcional resultante de enfermedades o lesiones y para que las personas puedan volver a desarrollar susactividades lo antes posible. No sólo la recuperación física, sinotambién la rehabilitación social y vocacional están recibiendo cadavez más atención como aspectos importantes de los servicios desalud pública. Esto es coherente con la postura de centrarse en lasalud, más que en la enfermedad, adoptada por la OMS.Hoy en día la salud se considera un estado de bienestar social,mental y físico, más que la simple ausencia de enfermedades odolencias. En la declaración de Alma-Atá de 1978, los países
  14. 14. miembros de la OMS se comprometieron con el lema "Salud paratodos". El principio rector de todos los departamentos de saludlocales, estatales, provinciales, regionales y nacionales es lograresta meta de la manera más completa y rápida posible.

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