O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

Pedijatrija udzbenik za studente medicine

17.758 visualizações

Publicada em

knjiga beogradskih autora izdata 2010e godine

Publicada em: Saúde e medicina

Pedijatrija udzbenik za studente medicine

  1. 1. I POGLAVLJE PRAVILA U KOMUNIKACIJI SA DETETOM I NJEGOVIM RODITELJIMA ANAMNEZA U PEDIJATRIJI OSNOVNI PRINCIPI KLINIČKOG PREGLEDA Pedijatrijska medicina je jedinstvena po načinu kojim komunicira-mo sa našim pacijentima u zavisnosti od njihovih godina i nivoa razu-mevanja. Kako viđamo dete tokom vremena interakcija prerasta od predominantno odnosa i razgovora sa roditeljima u odnos u kome dete sve više kao individua učestvuje i donosi sopstvene odluke. Pedijatrija brine o svim aspektima medicine koja se odnosi na decu. Kako deca rastu, tako se priroda njihovih medicinskih potre-ba menja dok ne dosegnu doba odraslih. Što je dete mlađe veća je razlika u fiziologiji i anatomiji u odnosu na odraslog i tako je veća razlika u problemima vezanim za zdravlje. Pedijatrija ne podrazu-meva samo puko dijagnosticiranje i lečenje dečijih bolesti, već raz-matra obezbeđivanje normalnog zdravlja i razvoja i prevenciju bolesti. To zahteva razumevanje i poštovanje detetovog zdravlja i normalnog razvoja tako da možemo da stavimo bolest u kontekst, i lečimo i bolest dete. Povezanost pedijatrijskih konsultacija mora da bude u oba pravca, ka detetu i pružaocu pomoći, obično rodite-ljima. Dok dobijamo podatke od staraoca životno je značajno uspo-stavljanje i gradjenje odnosa sa detetom. Ovaj odnos se menja brzo sa godinama – novorođenče totalno zavisi od roditelja koji ga zastupaju, dok će malo dete imati svoje sopstvene poglede i mišlje-nje, što treba da se prepozna. Starije dete ima potrebu da preuzima odgovornost za svoje zdravlje i treba potpuno da bude uključeno u razgovor i konsultacije. Sposobnost da komuniciramo sa decom kao jedinkama i sa njihovim roditeljima i porodičnim istovremeno je jedno od najvećih talenata i izazova dečijeg zdravlja. 1 www.pereptuum-lab.com.hr
  2. 2. Pedijatrija ne podrazumeva samo tradiocionalni model dijagno-stikovanja i lečenja bolesnika, već i brigu o zdravlju, napretku i dobrobiti dece kroz dugotrajno praćenje i uspostavljanje odnosa između lekara, deteta i porodice. Lični odnos između lekara i poro-dice stvara atmosferu u kojoj informacije mogu da se razmene spontano i otvoreno. Uloga pedijatra u takvom odnosu nije samo da dijagnostikuje i leči, već i da sluša, savetuje vodi i obuči. Uzajamno poštovanje i uvažavanje presudno je za razvijanje zdravog odnosa između lekara, roditelja i dece. Kroz praksu i kon-tinuiranu brigu i saznanja o interpersonalnim mogućnostima lekar može da razvije dobre komunikacijske veštine. Svi lekari razvijaju svoje sopstvene načine razgovora i pregleda. Ono što se u početku prakse čini nespretnim i teškim uskoro postaje rutina i čak zado-voljstvo, kako lekar postaje mnogo opušteniji sa pacijentom. Pre započinjanja razgovora učini detetu atmosferu prijatnom, sa igračkama ako je moguće. Predstaviti se detetu i njegovim rodi-teljima. Oni mogu biti zaplašeni i zabrinuti, olakšati im situaciju, objasniti šta će se desiti. Obraćati se detetu njegovim imenom i raz-govarati sa njim zavisno njegovim godinama. Organizovati pregled i sedenje deteta na prijatan nezastrašujući način što čini lekarev pristup prijatnim. U toku razgovora posmatrati dete i roditelje: Kakav je njih međusobni odnos? Da li roditelji izgledaju uzbuđeno, brižno ili depresivno? Da li se dete odvaja od roditelja? Da li dete pokazuje normalnu zainteresovanost? Da li detetu možemo da skrenemo pažnju ili je hiperaktivno? Na kraju, zahvali detetu i roditeljima i objasni šta će se sledeće desiti. Razumevanje roditeljskih ideja i zabrinutosti koje se odnose na detetovu bolest uveliko utiču na razmenu informacija izmedju lekara i pacijenta. Tokom poseta, roditelji imaju pitanja i zabrinu-tost koji se odnose na razvoj deteta, ishranu i rast. Često su ta pita-nja proizašla iz razgovora sa drugim roditeljima, ili su dobijena preko medija. Komunikacijske potrebe roditelja i dece sasvim su različite, što čini izazovom razmenu informacija. Roditeljska zabri-nutost treba da se prihvati sa osećanjem i razumevanjem, bez komentara o njoj. Nezastrašujući, prijatan i uzrastu prilagođen razgovor pomaže bržoj i boljoj komunikaciji sa decom. Ma koliko ta zabrinutost izgledala pedijatru trivijalno, ona može biti ekstrem-no važna roditeljima. Kada se evaluira detetova poseta radi bolesti, važno je pitati roditelje šta je to što ih najviše zabrinjava. Roditeljski strahovi mogu biti sasvim različiti od ozbiljnosti medi-cinske situacije. Propuštanje davanja mogućnosti roditeljima da pitaju ili da naznače svoju zabrinutost može da vodi ka nezadovolj-stvu i lošoj komunikaciji sa njima. Razgovori roditelja i pedijatara vode se iz mnogo različitih raz-loga. Prvi susret lekara i roditelja može da se desi tokom prenatal-nog razgovora, pre rođenja deteta, u bolnici posle porođaja ili u doktorovoj ordinaciji pri prvom kontrolnom pregledu deteta posle rođenja. Kasnije lekar može da viđa decu u ordinaciji tokom regu-larno planiranih poseta, utvrđenih po kalendaru, ili u hitnoj službi ili u bolnici, radi akutne bolesti deteta. 2 www.pereptuum-lab.com.hr
  3. 3. Specifična klinička situacija diktira koji će podaci biti traženi i na koji način. Tokom prenatalne posete lekar treba da razgovara o zabrinutosti i anksioznosti oko nove bebe sa budućim roditeljima. Uz razgovor budući roditelji imaju mogućnosti da se bolje upoz-naju sa pedijatrom, njegovom ordinacijom i osobljem. U hitnoj službi lekar mora brzo da dobije podatke koji se odno-se na trenutni problem deteta, kako bi brzo doneo odluku o potreb-nim postupcima zbinjavanja deteta. Postavljaju se ciljanja pitanja koja vode razrešenju problema. Periodične planirane posete vreme su za široka i otvorena pitanja i duže razgovore. Iznad svih principa, razgovarajući sa detetom i porodicom potrebnoje postavljati preporučene setove pitanja profesionalno, sa osećajem mere, ne osuđujući i ne kritikujući. Upražnjavati uobi-čajena ponašanja tokom susretanja i razgovora, kao što je kucanje pre ulaska u sobu, predstavljanje i pozdravljanje roditelja i dece, oslovljavajući ih njhovim imenima, što je uvek cenjeno i dobrodo-šlo. Nekoliko minuta socijalizovanja sa porodicim razvija bolji lični odnos, koji omogućava otvorenu konverzaciju o osetljivim i emo-cionalnim temama. Medicinski postupci mogu da se podele u tri dela: razgovor, fizi-kalni pregled i postavljanje zaključka. Cilj razgovora je da se utvrde glavne tegobe i odgovarajuća medicinska istorija pacijenta. Razgovor obično počinje otvorenim pitanjima roditeljima i deci o razlogu posete. Potom se postavljaju ciljana pitanja kako bi se utvrdili i dalje definisali postojeći proble-mi. Često postaje potrebno da se razgovor usmerava i vodi, naroči-to kada roditelji imaju nekoliko širokih tema na svom spisku za tu posetu, a vreme ne dozvoljava njhovo razmatranje. Lekar treba pažljivo da da roditelju na znanje da je svestan roditeljske zabri-nutosti, ali i vremenskog ograničenja koje imaju. Preduzete akcije lekaru omogućavaju da se fokusira na najozbiljniji problem tokom posete. U toku razgovora lekar treba ograničeno da upotrebljava medicinski žargon i bude svestan neverbalnih znakova. Lekari treba da saosećaju sa svojim pacijentima i njihovim roditeljima, da im svojim ponašanjem pruže osećaj da je njihova situacija shvaće-na, čak i kada lekar može jako malo da pomogne. Pauze i periodi tiši-ne treba da se primenjuju tokom razgovora i pregleda, naročito kada se razmatraju emocionalno teški problemi, uveravajući rodite-lje i decu da njihov lekar brine dovoljno i sluša ih. Lekar ne treba da precenjuje svoje znanje i sposobnosti, i treba da proceni svoje gra-nice i dete uputi odgovarajućem konsultantu, ako je to potrebno. U pedijatriji uzimanje anamneze uključuje balansiranje potre-ba i roditelja i deteta. Roditelji su više skoncentrisani na bolest i lečenje ili aspekte roditeljstva, deca imaju različite potrebe i brige u zavisnosti od njihovih godina. Kako deca rastu i razvijaju se, tako njihovo shvatanje zdravlja i bolesti raste i menja se. Pristup deci treba da bude primeren njihovom uzrastu. Deca u sen-zorimotornom stadijumu od rođenja do druge godine života doživlja-vaju svet i deluju preko senzoromotornih radnji. Ona razvijaju per-cepciju objekata, postojanje i uzročnost i specijalne povezanosti. 3 www.pereptuum-lab.com.hr
  4. 4. Deca u preoperacionalnom stadijumu (2-6 godine) prihvataju realnost samo iz svoga gledišta. Ona su egocentrični mislioci i nisu u mogućnosti da razdele unutrašnju i spoljašnju realnost. Ovo doba se odlikuje igrama fantazije i imitacije. Školska deca (između 6-11 godina) su sposobna da se skoncentrišu na operacionalno razmišlja-nje. Ova deca mogu da razmišljaju o problemima koji se odnose na realne stvari. Starija deca (>11 godina) imaju sposobnost za apstrak-tno razmišljanje koje ih svrstava u formalni operacioni stadijum. Procena kako dečiji kognitivni razvoj utiče na njihovo shvatanje bolesti i bola pomaže lekaru u kreiranju terapijskog odnosa. Po Piagetu deca između 2 i 6 godina, mogu da razlikuju između svog i tuđeg (ličnog i neličnog). Bolest može da nastane od nekog faktora spolja ali je lokalizovana u telu. Deca preko 11 godine mogu da razumeju fiziološko i patofiziološko objašnjenje bolesti. Adolescencija predstavlja vreme jedinstvenih promena, kao nijedan drugi period u životu, a stereotipno se karakteriše kao ose-ćanje fizičke nespretenosti, emocionalnog nemira i turbulencije, i socijalne izolacije. Nažalost tinjdžerske godine su zastrašujuće za većinu roditelja koji se često osećaju nesposobnim da drže pod kontrolom široku lepezu detetovih reakcija. Tako da umesto “uhvate bika za rogove”, mnogi roditelji biraju put mirnog posmatranja i umesto da se uključe u probleme u životu svoje dece čekaju da budu pozvani. Tako mnogi adolescenti nemaju vodiča ili savet roditelja tokom tinejdžerskih godina i provode vreme sami ili u društvu prijatelja ili vršnjaka, većina adolescenata i prolaze kroz taj period neprime-tno i postepeno ili burno i neshvaćeni. Lekari moraju da koriste različite pristupe kada intervjuišu adolescente. Informacija treba da stigne direktno od pacijenta pre nego od roditelja za razliku od drugih pedijatrijskih pacijenata. Razgovor treba da se fokusira na nekoliko psihosocijalnih tema koje mogu biti neprijatne za razgo-vor. Cilj razgovora je otkrivanje bilo kojeg problema koji možda utiče na relativno glatko prolaženje kroz adolescenciju. Kvantitet i kvalitet dobijenih informacija tokom medicinskog i psihosocijalnog razgovora može biti olakšan uzimajući razvojne stadijume adole-scencije u obzir. Adolescencija se deli u 3 razvojna stadijuma: rani, srednji i kasni. Tako će 18-to godišnjak rado razgovarati o daljem školovanju ili zaposlenju, a 12-to i 14-to godišnjaka će interesovati pušenje cigareta i konzumacija alkohola. Razgovor treba da bude sproveden u udobnim uslovima i što prirodnije. Jedan od pristupa je obaveštenje adolescenta da će sve teme razgovora biti poverljive i tajne i da izuzetak cine suicidalno, homocidno ponašanje i seksualno i fizičko zlostavljanje koje mora biti prijavljeno profesio-nalnim službama i roditeljima. Neki adolescenti ne žele da dele takve informacije i boje se uključivanja profesionalaca i članova porodice. Treba ih razuveriti i osloboditi straha. Drugi pristup je saslušati adolescenta i na kraju razgovora ga obavestiti o moguć-nosti obaveštavanja nadležnih službi i roditelja. Pitanja za adole-scente kojima dobijamo obaveštenje o njegovom kućnom okruženju 4 www.pereptuum-lab.com.hr
  5. 5. bi bila: Sa kim adolescent živi? Da li je bilo bilo kakvih promena u poslednje vreme u kući? Kakav je odnos između roditelja u kući? Da li su roditelji zaposleni? Sliku o idejama adolescenata dobijamo preko pitanja: Šta radi u slobodno vreme? Šta radi da se zabavi? Da li mu je nekad dosadno? Sa kim i kako provodi svoje vreme? Da li je adolescent ikada upotrebljavao nedozvoljene droge, lekove za popravljanje raspoloženja, duvan, alkohol, steroide? Da li još uvek upotrebljava drogu? Da li njegovi drugovi uprotrebljavaju ili pro-daju drogu? Pitanja koja daju informaciju o seksualnoj aktivnosti: koja je adolescentova seksualna orijentacija? Da li je adolescent seksualno aktivan? Ako je, sa kojim godinama je počeo, koliko seksualnh pratnera je imao, da li upotrebljava kondome, da li upo-trebljava kontraceptivna sredstva, da li je doživeo seksualno il fizi-čko zlostavljanje/ zloupotrebu? Sklonost ka samoubistvu/ depresi-ji dobijamo preko odgovora da li je adolescenti ikada bio tužan, umoran, nemotivisan? Da li je ikada osetio da život nije vredan živ-ljenja? Da li je ikada pomislio ili pokušao da se povredi ili imao neki sucidalni plan? Kako siguran život vodi dobijamo iz odgovora: Da li adolescent upotrebljava sigurnosni pojas u kolima, kacigu kada je na biciklu? Da li adolescent ulazi u visoko rizične situacije? Da li postoji bilo kakvo oružje u adolescentovoj kući? Ako postoji da li je upoznat sa njegovom upotrebom i sigurnim rukovanjem? Uzimanje dobre anamneze je od vitalnog značaja. Dobro uzeta anamneza vrlo često može da dovede do dijagnoze bez potrebe da se primene ekstenzivni pregledi i ispitivanja. Anamneza može da se uzme od roditelja, staraoca ili deteta. Potrebno je notirati od koga je uzeta anamneza i u kom kontekstu. Tipična anamneza treba da sadrži: sadašnje tegobe – zapisati glavne probleme rečima kojima ih davacio podataka opisuju. Istorija sadašnjih tegoba – pokušati sa dobijanjem tačne hronologije događanja od momenta kada je dete poslednji put bilo dobro. Dozvoliti roditeljima da opišu svojim rečima kada je dete poslednji put bilo dobro. Dozvoliti roditeljima da opišu svojim rečima nastale događaje; upotrebiti pitanja koja će ih usmeravati i voditi ka specifičnim informacijama. Pokušati sa upotrebom direktnih i jasnih pitanja – “Opišite mi kašalj” pre nego “Da li je kašalj teži ujutru?”. Upotrebljavati direktna pitanja u poku-šaju da se potvrdi ili opovrgne moguća dijagnoza. Ranija medi-cinska istorija - u mlade dece i odojčadi treba početi sa podacima o podacima o trudnoći majke, koja uključuju detalje o porođaju i neonatalnom periodu, uključujući bilo koji problem u hranjenju i disanju. Treba pitati o svim bolestima i posetama bolnici, uključu-jući i nesrećne slučajeve. Pitati o imunizaciji i putovanjima u ino-stranstvo. Istorija rasta i razvoja – pitati o fizičkom i psihičkom razvoju deteta, ponašanju i uspehu u školi. Da li postiji bilo koja zabrinutost? Porodična i socijalna istorija – Koliko ima članova porodice i ko živi u kući? Da li postoji konsangvinitet u prvoj liniji srodstva, koji povećava rizik od genetskih poremećaja. Pitati da li postoji bilo kakva bolest u porodici koja se ponavlja. Da li bilo ko u porodici ima specijalne potrebe i da li je bilo smrtnih slučajeva u 5 www.pereptuum-lab.com.hr
  6. 6. porodici u periodu detinjstva? Sledeći deo anamneze je uzimanje socijalne istorije: u koju školu ili obdanište dete ide? Pitati o zapo-slenju, pušenju, kućnim ljubimcima i pokušati steći utisak o finansij-skoj situaciji u kući. Socijalni kontekst bolesti je vrlo značajan u pedi-jatriji. Neophodno je saznati koje lekove dete uzima i da li je bilo bilo kakve alergije? Kompletirati sistematično ispitivanje o simptomima u okviru drugog sistema sem aktuelno obolelog. Pitati da li postoji bilo šta što porodica misli da treba da se razmatra. Na kraju, sastavi-ti listu problema, koja omogućava dalje postupke i planiranja. FIZIKALNI PREGLED Za pregled treba da se dobije pristanak, što treba sprovesti u pri-jateljskom ponašanju prema detetu. Posmatranje je često više zna-čajno nego pregled rukama. Roditelji zainteresovano posmatraju odnos lekara i deteta tokom pregleda. To je važno vreme u kojem lekar izgrađuje odnos sa decom. Prelaz sa uzimanja anamneze i fizikalnog pregleda započinje jasnim uputstvima i objašnjenjem detetu i roditeljima da će te dete pregledati. Pedijatar treba da pokaže razumevanje za detetove strahove. Kliničari nalaze da je od velike pomoći razgovor sa porodicom tokom pregleda. Produženo vreme tišine, kao kada lekar sluša ili palpira može da stvori anksioznost za porodicu. Lekar treba da objasni postupke svoje ili svog osoblja koje će preduzeti, pre nego ih započne, odgovarajućim objašnjenjima koja će biti jasna i detetu i roditeljima. Ne komenta-risati “Čujem neki šum” što može biti alarmantno za roditelje. Sprijateljiti se sa detetom kako bi se zadobila njegova saradnja. Biti odlučan, ali ne i zastrašujući. Najbolje bi bilo započeti pregled tako da se detetu pre nego što se skine odeća pruži stetoskom ili učini pregled na detetovom medvediću ili lutki. Pokušati da se spu-sti na detetov nivo – klečeći na podu ili sedeći na krevetu. Gledati u dete u toku pregleda. Upotrebljavati stil i jezik koji odgovara staro-sti deteta “Sada ću da pipnem tvoju pupu, trbuščić” je dobro za malo dete ali ne za adolescenta. Objasniti šta će se raditi, ali biti obazriv, formulisano pitanje “Mogu li da poslušam tvoja pluća?” može da rezultuje odbijanjem. Reći “Sada ću da poslušam tvoja pluća”. Bebe se najbolje pregledaju na kauču u blizini roditelja; odojčad je najbo-lje pregledati u krilu roditelja. Starija deca i adolecenti treba uvek da se pregledaju u prisustvu pratioca, obično roditelja ili ako dete voli više u prisustvu medicinske sestre. Omogućiti i ispoštovati privat-nost što je više moguće u toku svlačenja i oblačenja deteta. Ponekada je potrebno biti oportunista i izvesti pregled kako se može i kada može. Uvek ostaviti neprijatne stvari za kraj – npr. pre-gled ždrela ili uha je uvek stresan i neprijatan. U cilju obezbeđiva-nja odgovarajućeg pregleda dete treba skinuti, a to najbolje čine roditelji i samo je potrebno obnažiti deo koji tog momenta treba da pregledamo. Dozvoliti detetu da se obuče pre nego što se pređe na sledeću regiju koja treba da se pregleda. Higijena je važna, za oboje, kako za pacijenta tako i cilju prevencije širenja infekcije kako osoblja 6 www.pereptuum-lab.com.hr
  7. 7. tako i pacijenata. Potrebno je uvek sterilisati ili odložiti opremu, kao što je špatula ili otoskopski levci, koji su bili u kontaktu sa sekreci-jom. Mnogo informacija može da se dobije pažljivim posmatranjem deteta – to može da se uradi dok se razgovara sa roditeljima ili dok se uzimaju podaci za istoriju bolesti. Da li dete izgleda dobro, bolesno, ili teško bolesno? Da li je dete dobro uhranjeno? Da li su ponašanje i odgovori normalni- da li je dete raspoloženo i svesno, pažljivo, iriti-rano ili letargično? Da li je dete čisto i da li se dobro brinu o njemu? Da li se uočava cijanoza ili bledilo? Da li je dete u šoku (šarenilo kože, hladna periferija) ili dehidrirano (upale oči, suva usta)? Da li postoje znaci respiratornog distresa? Koji je nivo svesti kod deteta? Obavezno notirati detetov rast-visinu it ežinu i proceniti ih na per-centilskoj listi. Obim glave treba meriti kod odojčadi i onih gde posto-ji zabrinutost oko neurološkog razvoja. Tokom pregleda ne gubiti samokontrolu ukolio dete odbija pregled i ponaša se neprimereno, potrebno je tokom razgovora i pregleda imati smisao za humor. Tokom razgovora i pregleda ne ograničavati detetovo učešće, ne plašiti dete injekcijama, zadržavanjem u bolnici i slično, ne upoređi-vati dete sa drugom decom i ne pokušavati fizički savladati dete. Pregled deteta od rođenja do 6 meseci. Pregled dece tog uzrasta je obično prijatan. Iako je verbalna interakcija ograničena, važno je igrati se sa detetom, držati ga i raz-govarati sa njim tokom pregleda. Gledajući lekarevo ponašanje i postupke mladi roditelji imaju mogućnost da uče kako da se pona-šaju sa svojim odojčetom. Odojče još nije razvilo strah od nepozna-tih i može obično lako da se pregleda ili u rukama roditelja ili na stolu za preglede. Pregled deteta od 7 meseci do 3 godine. Ovo je najizazovnija grupa dece za pregled. Po ulasku u sobu za pregled pedijatar treba nekoliko minuta da razgovara ili se igra sa decom. Ova akcija pomaže deci da se oslobode straha i upoznaju svog doktora. Deca od jedne do dve godine će se verovatno sama zabaviti ispitujući sobu tokom uzimanja anamneze. Oslovljavajući ih povremeno lekar stvara kasniju pomoć u toku pregleda. Dve do tri godine stara deca su vrlo osetljiva i bojažljiva tokom pregleda. Lekar treba da se spusti na nivo dečijih očiju kada sa njima razgo-vara. Uveravanje “Danas nećeš dobiti nikakvu injekciju”, može da pomogne u savladavanju straha. Kako je u ovom uzrastu već razvijen strah od stranaca lekar treba da izvuče što više i pregleda deteta u roditeljskom krilu. Igračke na stetoskopu, svetleća olovka ili ključevi mogu da budu od pomoći. Pregled dece od 3 do 6 godina. Deca u ovom periodu mogu da budu uključena u razgovor postavljanjem jednostavnih pitanja u odnosu na bolest. Npr. “Gde te boli?”. Deci treba dati i konrolu nad pregledom “Reci mi šta da pre-gledam prvo, tvoja usta ili uši?” Deci bi trebalo dozvoliti da dodiruju 7 www.pereptuum-lab.com.hr
  8. 8. lekarev pribor. Saznanjem šta treba sledeće da očekuju i imajući kontrolu nad pregledom može da pomogne u otklanjanju straha i povećaće saradnju. Pregled dece od 7 do 11 godina. Pregled dece ove starosne grupe može biti nagrada. Lekar može direktno da razgovara sa decom, a ne samo sa roditeljima kada uzima podatke o glavnim tegobama. Deca mogu da daju dobre poda-tke koji se odnose na njihovu boslest, ali njihovo shvatanje o vre-menu može da zavara. Npr. dugo, dugo vremena, može da znači sati-ma, danima ili mesecima i potrebno je da roditelji to potvrde. Decu treba pitati o školi, drugovima i omiljenim aktivnostima. Odgovori na takva pitanja daju lekaru ideju o detetovom socijalnom i emocio-nalnom stanju, što može da utiče na fizičko zdravlje. Lekari nekada previde potrebu za privatnošću deteta u tim godinama. Lekari treba da uključuju stariju decu u praćenje i lečenje nji-hove bolesti (Npr. deca sa astmom mogu da budu pitana: “Zašta služi inhalator? Kada ćeš ga upotrebiti? Pokaži kako”. Deci treba omogućiti da izraze svoje strahove i uznemirenost i treba o njima razgovarati. Npr. “Astma može biti zastrašujuća , naročito kada ne možeš da dođeš do vazduha. Da li si ikada imao tako nešto? Kaži mi o tome.” Deca treba da budu uključena u lečenje bolesti, što im omogućava da razviju osećaj odgovornosti za svoje zdravlje i leče-nje. Voditi računa o precenjivanju sposobnosti mlađe dece šta sve mogu da razumeju i podcenjivanju šta sve ne razume starije dete što vodi u frustraciju i ograničava učešće dece u svom lečenju. Poseta se završava po uzetoj anamnezi i završenom pregledu sumiranjem problema i postavljanjem dijagnoze ili planiranjem sledećeg pregleda. Roditelje treba pitati da li razumeju dijagnozu i pomoći im da shvate i ispune predloženi plan lečenja. Važno je prihvatiti roditeljsku zainteresovanost i zabrinutost (naročito u emocionalno teškim i ozbiljnim situacijama) i imati na umu poro-dične resurse i ograničenja. Otpustna uputstva treba da budu mini-malna: lekar treba da bude specifičan sa dijagnozom, prepisanim lekovima i uputstvima kada se treba obraćati lekaru. Kada se daju komplikovana uputstva često je potrebno dodatno vreme za obja-šnjavanje roditeljima. Pohvale roditeljima za njihovu negu i brigu o deci mogu da pojačaju samopuzdanje i sigurnost roditelja što sma-njuje pozive i pitanja. Razumevanje roditelja treba da bude potrvđeno, roditelje treba pitati da ponove dijagnozu i plan lečenja. Jednostavno, pitati rodi-telje da ako nisu dobro razumeli slobodno pitaju zato što oni često kažu “da” iz respekta prema lekaru ili im je neprijatno da kažu da nisu razumeli. PREPREKE ZA USPEŠNO KOMUNICIRANJE Prepreke uspešnoj komunikaciji možemo podeliti na sistemske i interpersonalne prepreke. Sistemske prepreke mogu biti posledi- 8 www.pereptuum-lab.com.hr
  9. 9. ca nepokrivenosti zdravstvenim osiguranjem i nedostatkom zdrav-stvenog osoblja u kojim slučajevima deca bivaju povremeno pre-gledana od različitih lekara u hitnim službama i nemaju kontinui-rano praćenje svoga zdravlja, rasta i razvoja. Interpersonalne pre-preke se ogledaju u ograničenosti raspoloživog vremena lekara i čestim prekidima u toku pregleda, kada on izgleda nestrpljiv i pre-zauzet i u kulturnoj nesmotrenosti, kada se predlaže lečenje koje nije prihvatljivo sa stanovišta verovanja porodice. Imati uvek u vidu da deca imaju prava kao individue, da se pri-stanak za konsultacije i preglede obično dobija od roditelja, da stari-ja deca koja su sposobna mogu da pristanu na pregled i lečenje bez svojih roditelja, ali ne mogu da odbiju lečenje protiv želje svojih roditelja i da je kao dete po zakonu definisano svako ispod 18 godi-na starosti. 9 www.pereptuum-lab.com.hr
  10. 10. 10 www.pereptuum-lab.com.hr
  11. 11. II POGLAVLJE RAST I RAZVOJ PROCENA TELESNOG RASTA, RAZVOJA I STANJA ISHRANJENOSTI Telesni rast se procenjuje merenjem telesne visine, telesne mase, obima glave i grudnog koša, debljine kožnih nabora kao i rasta zuba. Kod mladih u pubertetu prati se razvoj sekundarnih pol-nih karakteristika. MERENJE TELESNE DUžINE I TELESNE VISINE Kod dece mlađe od dve godine uvek se meri telesna dužina u ležećem položaju. Dužina se meri naročitim meračem (stadiometar za odojčad). Majka drži glavu deteta uz nepokretnu vertikalnu ploču stadiometra (Slika 1a), dok se osoba koja obavlja merenje stara da su noge potpuno opružene, a stopala pod pravim uglom u odnosu na podlogu (Slika 1b). Telesna dužina se očitava posle privlačenja klizajuće vertikalne ploče merača do površine tabana. 11 Slika 1. Postupak merenja telesne dužine. a)Glava treba da bude u kontak-tu s nepokretnom pločom b)noge ispružene, a stopala postavljena vertikalno u odnosu na podlogu (www.who.int/child-growth). a b www.pereptuum-lab.com.hr
  12. 12. Telesna visina (TV) se meri visinometrom (stadiometar) u stojećem položaju. Dete je bez obuće, u donjem rublju, pete su sastavljene, a stopala radi udobnijeg stajanja treba da čine ugao od oko 45o; potiljak, ramena, gluteusi i pete dodiruju vertikalnu površinu stadiometra. Glava je uvek da stoji u istom položaju tako da je linija koja spaja ivicu donjeg očnog kapka i otvora spoljašnjeg ušnog kanala horizontalna. Detetu se objasni da treba da ispruži kolena i istegne vrat što više može, a ako treba u tome mu se pomogne blagim pritiskom naviše na uglove mandibule (ili mastoidne nastavke). Kod male i predškolske dece pri merenju pomaže majka koja umiruje dete i stara se o tome da su noge ispružene (Slika 2). Da bi se izbegle razlike koje nastaju u toku dana uslovljene stajanjem, najbol-je je da se visina uvek meri ujutro. Tačnost merenja telesne visine zavisi od umešnosti osobe koja obavl-ja merenje i preciznosti stadiometra. Prihvatljiv stepen tačnosti pri meren-ju dece iz populacije je zaokruživanje izmerene TV na 0,5 cm. Kod dece koja pokazuju poremećaj rasta, potrebno je da se obezbedi tačnost od 0,1 cm. Najbolje je da se kao realna TV uzme srednja vrednost od tri uzastopna merenja. Prilikom merenja TV neuvežbane osobe mogu da naprave grešku veću od 2 cm, a sabiranje dve ovakve greške daje potpuno pogrešnu sliku o brzini rastenja! Stoga je najbolje da u jednom centru jedna ili dve osobe, edukovane u antropometrijskim tehnikama, mere svu decu. Izmerena telesna visina se upisuje u zdravstveni karton deteta, a zatim se upoređuje sa standardima rasta na grafikonu rasta, odnosno poredi se TV izmerenom prilikom prethodnog pregleda (Videti poglavlje o telesnom rastu i razvoju). Merenje pojedinih telesnih segmenata (raspon ruku, odnos gornjeg i donjeg segmenta, odnosno pro-cena dužine trupa i ekstremiteta) obavlja se u slučaje-vima poremećaja rasta prouzrokovanih primarnim poremećajima u rastenju skeleta (osteohondrodis-plazije, rahitis). MERENJE TELESNE MASE Merenje telesne mase (TM) novorođenčadi i odo-jčadi je veoma važan pokazatelj normalnog rasta i stanja ishranjenosti. Obavlja se u porodilištu i na sis-tematskim pregledima u dečijem dispanzeru. Koriste se precizne vage (tačnost merenja 10 grama) sa pos-toljem koje omogućava sigurno ležanje odojčeta bez pridržavanja. Odojče se meri bez odeće i pelena. Postupak merenja TM kod veće dece je jednostavan (Slika 3a) i najbolje je da se obavlja ujutro posle mokrenja i stolice, a pre obroka. Vaga treba da omogući 12 Slika 2. Postupak merenja telesne visine kod male dece uz pomoć majke (www.who.int/childgrowth) a b Slika 3. a)Merenje telesne mase kod veće i b)kod male dece (www.who.int/childgrowth). www.pereptuum-lab.com.hr
  13. 13. tačnost merenja od 100 grama. Ispravnost vage se povremeno proverava tegovima poznate mase. Kod male dece koja su nemirna, TM se procenjuje na osnovu razlike između zajednička težine majke i deteta i sopstvene težine majke (Slika 3b). MERENJE OBIMA GLAVE I OBIMA GRUDNOG KOŠA Obim glave se meri na rođenju i na svakom sistematskom pre-gledu do navršene tri godine. Naime, najveći deo postnatalnog rasta glave, koji predstavlja indirektan pokazatelj rasta veličine mozga, se završi do kraja druge godine života. Kod novorođenčeta obim glave je za oko 2 cm veći od obima grudnog koša, u uzrastu od 5 meseci ta dva obima se izjednačavaju, a zatim obim grudnog koša raste brže. Na glavi se uvek se meri najveći frontookcipitalni obim, a obim grudnog koša se meri u visini mamila. Za merenje se koristi plastifikovani platneni centimetar koji se ne isteže. Izmereni obim glave se poredi sa standardima rastenja obima glave za decu različitog uzrasta i pola. RASTENJE ZUBA (DENTICIJA) Prilikom svakog pregleda odojčeta registruje se broj mlečnih (primarnih) zuba, a kod starije dece i broj stalnih (sekundarnih) zuba. Poremećaji ishrane, posebno rahitis, zatim nedo - statak tiroidnih hormona ili hormona rasta su praćeni jasnim kašnjenjem u nicanju mlečnih, odnosno stalnih zuba. Rasponi uzrasta i redosled nicanja poje-dinačnih mlečnih zuba su navedeni u tabeli 1. Kod većine dece prvi mlečni medijalni sekutići niču u uzrastu od 5 do 9 meseci. Odojče sa 12 meseci obično ima 6 mlečnih sekutića, a do kraja druge godine svih 20 mlečnih zuba. Prvi stalni zub je prvi kutnjak koji obično niče šest godina posle prvog mlečnog zuba, odno-sno u uzrastu od 6-7 godina („šesto-godišnji kutnjaci“). PROCENA STANJA ISHRANJENOSTI Klinička procena stanja ishranjenosti se zasniva na: 1. merenju i poređenju telesne mase sa standardima telesnih masa dece istog uzrasta i pola (tabele ili grafikoni percentilnih vrednosti telesnih masa), 2. proceni razvijenosti i rasporeda potkožnog masnog tkiva i 3. merenju debljine kožnog nabora. Procena rasporeda i razvijenosti potkožnog masnog tkiva važna je u svim uzrastima, a posebno za procenu stanja ishranjenosti kod 13 Tabela 1. Rast primarni (mlečnih) i sekundarnih (stalnih) zuba Maksila Mandibula Primarni zubi Meseci Meseci 1. Centralni sekutić 6 - 8 2. Lateralni sekutić 8 - 11 3. Očnjak 16 - 20 4. Prvi kutnjak 10 - 18 5. Drugi kutnjak 20 – 30 5 - 7 7 - 10 16 - 20 10 - 16 20 – 30 Sekundarni zubi Godine Godine 1. Centralni sekutić 2. Lateralni sekutić 3. Očnjak 4. Prvi pretkutnjak 5. Drugi pretkutnjak 6. Prvi kutnjak 7. Drugi kutnjak 8. Umnjak 7 - 8 8 - 9 11 - 12 10 - 11 10 - 12 6 - 7 12 - 13 17 – 22 6 - 7 7 - 8 9 - 11 10 - 12 11 - 13 6 - 7 12 - 13 17 - 22 www.pereptuum-lab.com.hr
  14. 14. novorođenčadi, odojčadi i male dece. Naime, u slučaju pothranje-nosti odojčeta gubitak potkožnog masnog tkiva nije ravnomeran na svim delovima tela. U blažim stepenima pothranjenosti (hipo-trofija prvog stepena) potkožno masno tkivo prvo nestaje u pre-delu trbuha i grudnog koša, u srednje teškoj pothranjenosti (hipo-trofija drugog stepena) ono nestaje i na rukama i nogama), a u najtežim oblicima pothranjenosti (hipotrofija trećeg stepena, atrofija) gubi se i sa lica. Poslednje nestaje masno tkivo obraza (Buchatovo jastuče) tako da lice deteta dobija starački izgled. Otkrivanje i procena stepena preuhranjenosti i gojaznosti zasni-va se na izračunavanju Indeksa Telesne Mase - ITM (Body Mass Index – BMI). Indeks telesne mase pokazuje zadovoljavajući stepen korelacije sa znatno preciznijim metodima merenja ukupnog sadr-žaja telesne masti i kod dece i kod odraslih. Stepen preuhranjenosti ispitanika se procenjuje tako što se izračunati ITM unosi u grafikon indeksa telesne mase specifičan za uzrast i pol deteta, a izražava kao percentilna vrednost (Videti u poglavlju o gojaznosti). Danas se sve više u proceni stepena gojaznosti i proceni rizika za udružene bolesti i poremećaje koristi merenje obima struka koji se upoređu-je sa odgovarajućim normalnim vrednostima. Merenje debljine kožnog nabora je brz i jednostavan metod koji pruža informacije o distribuciji masti u organizmu pošto može da se izvodi na nekoliko mesta na telu. Najčešće se koristi merenje debljine kožnog nabora u predelu tricepsa i u subskapularnom regionu. Mernje se obavlja uređajem koji se zove kaliper – ranije mehaničkim, a danas elektronskim. PROCENA I PRAĆENJE PUBERTETSKOG RAZVOJA Devojčice. Razvoj puberteta kod devojčica se prati na osnovu praćenja rasta dojki i rasta pubične kosmatosti koji su prema stan-dardima Tannera i saradnika podeljeni u pet stadijuma (Slika 4 i 5). Razvoj dojki je najčešći prvi klinički znak puberteta, počinje u 14 Slika 4. Razvoj dojki u pubertetu. Stadijum 1: Prepubertetski izgled (Nije prikazan na crtežu!). Stadijum 2: Pojava pupoljka dojke u vidu brežuljka s blagim povećanjem promera areole. Stadijum 3: Rast cele dojke i ispupčenost mamile. Stadijum 4: Dalji rast tela dojke, rast areole i mamile u vidu jedinstvenog kupastog brežuljka. Stadijum 5: Adultni izgled dojke s ispupčenošću mamile, areola je u ravni tela dojke (Crtež izradio prof. dr I. Milović, 2004). 2 4 3 5 www.pereptuum-lab.com.hr
  15. 15. proseku oko 11 godina, a pubična kosmatost oko šest meseci kas-nije, u proseku oko 11,5 godina. Menarha se obično javlja polovi-nom puberteta, u proseku sa 12,5 godina. Dečaci. Procena i praćenje puberteteta kod dečaka obavlja se na osnovu veličine i izgleda spoljašnjih polnih organa. Ceo pubertetski razvoj je podeljen na pet stadijuma (Slika 6). Stadijum 1 označava izgled i veličinu spoljašnjih polnih organa kod dečaka pre početka puberteta, dok stadijum 5 označava veličinu i izgled spoljašnjih polnih organa, odnosno izgled i razvijenost pubične kosmatosti odraslog muškarca. Pazušna kosmatost se razvija dve godine, a kosmatosti na licu i bradi tri godine posle pubične kosmatosti. U svim stadijumima rastenja desni testis je obično nešto veći od levog, dok je levi testis obično niže postavljen u skrotumu od desnog. Volumen testisa se procenjuje Praderovim orhidometrom metodom upoređivanja (Slika 7). Volumen testisa kod dečaka prepubertetskog uzrasta iznosi normalno 1 do 3 ml i praktično ne raste do početka puberteta. Nalaz testisa volu-mena 4 ili više ml predstavlja pouzdan znak početka polnog sazrevanja. Dečaci ulaze u period brzog rastenja u pubertetu kada testisi dostignu zapreminu od oko 10 ml. Zapremina testisa odraslih polno zrelih muškaraca se kreće u rasponu od 15 do 25 ml. 15 Slika 5. Pubertetski razvoj pubične kosmatosti kod devojaka. Stadijum 1: Prepubertetski, nema kosmatosti. Stadijum 2: Prave dlake na velikim usnama. Stadijum 3: Širenje kos-matosti na pubični trougao. Stadijum 4. Dalji porast stidne kos-matosti, dlake su tamnije, gušće i kovrdžave. Stadijum 5: Izražena kosmatost kao kod odrasle žene, kos-matost se kod pojedinih osoba širi i na unutrašnju stranu butina (Crtež izradio prof. dr I. Milović, 2004). 1 2 3 4 5 Slika 6. Pubertetski razvoj spol-jašnjih genitalija i pubične kos-matosti kod dečaka. Stadijum 1: Prepubertetski izgled. Stadijum 2: Retke dlake uz koren uda (penisa), početni porast uda, skrotuma i testi-sa, koža skrotuma blago naborana. Stadijum 3: Kosmatost se širi na stidni brežuljak. Dalji rast testisa, skrotuma i penisa, posebno u dužinu. Stadijum 4. Pubična kos-matost gušća, dlake kovrdžave. Genitalije izgledaju kao kod odraslog, glans je veći i širi, koža skrotuma tamnije pigmentovana. Stadijum 5: Izgled kosmatosti odraslog muškarca koja se širi na unutrašnju stranu butina. Testisi i skrotum dimenzija kao kod odraslih muškaraca (Crtež izradio prof. dr I. Milović, 2004). 1 2 3 4 5 www.pereptuum-lab.com.hr
  16. 16. TELESNI RAST I RAZVOJ SOCIJALNI I MEDICINSKI ZNAČAJ PRAĆENJA TELESNOG RASTA Telesni rast je veoma složen proces koji se odvija pod uticajem brojnih genetskih faktora i činilaca okoline. Stoga je normalan rast u detinjstvu jedan od najpouzdanijih pokazatelja dobrog zdravstvenog stanja, adekvatne ishrane i povoljnog psihoemocio-nalnog okruženja. Poremećaji rasta nastaju u različitim genetski uslovljenim bolestima, poremećajima ishrane, stečenim hroničnim oboljenjima, endokrinim poremećajima ili u nepovoljnim socijal-nim i psihoemocionalnim okolnostima. Rano otkrivanje poremeća-ja rasta i razvoja koji se mogu uspešno lečiti, poboljšava krajnji ishod terapije (nedovoljna ishrana, celijakija, nedostatak hormona rasta ili hipotiroidizam, prerani pubertet), omogućuje bolju prog-nozu (hronične inflamatorne bolesti creva, bolesti bubrega) ili može sprečiti rađanje drugog obolelog deteta u porodici (skeletne displazije). Za otkrivanje, praćenje i lečenje poremećaja od ključnog značaja je poznavanje glavnih karakteristika normalnog prenatalnog i postnatalnog rasta. GLAVNE KARAKTERISTIKE TELESNOG RASTA Glavna spoljašnja odlika složenog procesa rasta je povećanje ukupnih dimenzija organizma. Kod višećelijskih organizama ras-tenje se sastoji od umnožavanja (hiperplazija, mitoza) i porasta dimenzija ćelija (hipertrofija) kao i porasta međućelijske supstanci-je. Odnos između procesa hiperplazije i hipertrofije ćelija se znača-jno menja u različitim periodima rastenja. Celokupni period telesnog rasta se deli na prenatalni i postnatalni rast. Prenatalni rast Prenatalni rast se deli na fazu rasta embriona - koja traje prvih 12 nedelja trudnoće (prvi trimes-tar) i fazu rasta fetusa – koja traje do kraja trudnoće. U periodu pre uspostavljanja funkcije placente rast se odvija u uslovima anaer-obnog metabolizma. Veze između ćelija ostvaruju se neposrednim kontaktom, a rast regulišu autokri-ni i parakrini činioci. Posle uspostavljanja funkcije placente metabolički procesi se odvijaju u aerobnim uslovima uz značajan porast priliva nutritivnih materija. Rastenja embriona odlikuje veoma brza deoba ćelija bez značajnijeg porasta njihovih dimenzija tako sa 16 Brzina rasta (mm/god.) Pubertetski skok rasta Prepubertetsko usporavanje rasta Prestanak rasta Uzrast (god.) Slika 1. Brzina opšteg telesnog rasta od rođenja do odraslog doba www.pereptuum-lab.com.hr
  17. 17. 12 nedelja plod dostiže dužinu od tri centimetra, a masu od samo jednog grama. Prenatalni rast, pored umnožavanja, obuhvata difer-encijaciju i migraciju ćelija, stvaranje ekstracelularnog matriksa, nastanak različitih tkiva. Zahvaljujući brzom rastu i diferencijaciji plod do kraja prvog trimestra stiče većinu anatomskih odlika ljud-skog bića uključujući formiranje svih unutrašnjih organa. Izgled spoljašnjih genitalija omogućuje jasno razlikovanje pola ploda. Drugi trimestar trudnoće odlikuje se veoma brzim linearnim rastom koji dostiže vrhunac oko 20. nedelje i iznosi 2,5 cm nedeljno. Uporedo s procesom diferencijacije u građi ćelija, tkiva i organa, odvija se i funkcionalno sazrevanje metaboličkih sistema u jetri, bubrezima, crevu i plućima, odnosno priprema ploda za ekstrauterusni život. Zahvaljujući razvoju potkožnog masnog tkiva i skeletnih mišića tokom trećeg trimestra veoma brzo raste telesna masa ploda. Već oko 36. nedelje linearni rast se značajno usporava. Postnatalni rast U našoj zemlji prosečna telesna masa muške novorođenčadi rođene u terminu iznosi 3626 ± 410 g, a dužina 51,4 ± 1,6 cm; pro - sečna masa ženske novorođenčadi je 3474 ± 360 g, a dužina 50,7 ± 1,6 cm. Celokupni period postnatalnog rasta može se podeliti na tri faze koje se nadovezuju jedna na drugu, a svaku odlikuju razlike u pogledu osnovnih činilaca koji određuju brzinu rastenja. Period odojčeta i malog deteta (prve 2-3 godine života) - Ključni uticaj na brzinu rasta u tom periodu igraju ishrana i nedovoljno defin-isani genetski činioci, dok je doprinos endokrinih faktora manje poznat. Postnatalni rast je najbrži u prva tri meseca posle rođenja (Tabela 1). Od rođenja do kraja prve godine brzina rastenja i prirasta u telesnoj masi se progresivno i veoma brzo smanjuju (Slika 1). Detinjstvo - Posle treće godine do početka puberteta brzina linearnog rasta je uglavnom ujednačena i kod većine dece iznosi 5 - 7,5 cm, dok prirast u telesnoj masi iznosi oko 2-3 kg na godinu. Telesna visina većine zdrave dece u predškolskom i školskom uzrastu trajno sledi određenu percentilnu krivu („kanal rastenja”). U godinama koje prethode pojavi puberteta kod većine dece se zapaža dalje usporavanje brzine rastenja (Slika 1) koje se lakše zapaža kod dečaka, a posebno kod dece s kasnim početkom puberte-ta. Blage sezonske varijacije u brzini rastenja se odlikuju nešto sporijim rastenjem u periodu jesen-zima, a nešto bržim u periodu proleće-leto. 17 Telesna masa Tabela 1. Važniji pokazatelji telesnog rasta u detinjstvu 1. Gubitak u telesnoj masi u prvih nekoliko dana: 5-10% od mase na rođenju 2. Dostizanje telesne mase na rođenju: uzrast 7-10 dana Dvostruka masa na rođenju: 4-5 meseci Trostruka masa na rođenju: 12 meseci Četvorostruka masa na rođenju: 2 godine 3. Prosečna masa: 3,5 kg na rođenju 10 kg sa 12 meseci 20 kg sa 5 godina 30 kg sa 10 godina 4. Dnevni prirast u težini: 20-30 g tokom prva 3-4 meseca, 15-20 g tokom ostatka prve godine 5. Prosečan godišnji prirast u težini: 2,5 kg između dve godine i puberteta Telesna dužina, odnosno visina 1. Prosečna dužina: 50 cm na rođenju, 75 cm sa 12 meseci 2. Sa 4 godine, prosečna visina oko 100 cm (dvostruka dužina na rođenju) 3. Prosečan godišnji prirast u visini između 4 godine i puberteta 5 – 7,5 cm Obim glave 1. Prosečan na rođenju: 35 cm 2. Rast obima glave: 1 cm/mesec, odnosno ukupno 12 cm za 12 meseci (2 cm/mesec tokom prva 3 meseca, posle sporije); 10 cm do kraja rastenja www.pereptuum-lab.com.hr
  18. 18. Tokom detinjstva sve do početka ubrzanog rastenja u puberte-tu presudnu ulogu u održavanju normalnog rastenja imaju hormon rasta i tiroksin. Međutim, i poremećaji ishrane (neprepoznata celi-jakija, siromaštvo, gubitak apetita) mogu prouzrokovati zaostajan-je u rastu. Pubertet - Neposredno pred početak puberteta prosečne telesne mase i visine dečaka i devojčica su skoro jednake. Nagli porast brzine rasta kod devojčica nastupa već u vreme pojave prvih sekundarnih polnih odlika, obično oko 11. godine i traje do menarhe. Iako dečaci ulaze u pubertet samo 6-8 meseci kasnije, porast brzine rasta nastupa dve godine kasnije u odnosu na devo-jčice, odnosno oko 13. godine i odvija se tokom druge polovine puberteta. Ubrzo posle sticanja polne zrelosti i spajanja epifiza dugih kostiju rastenje se završava. Razlika u prosečnoj visini između odraslog muškarca i žene nastaje, pre svega, zbog dužeg perioda prepubertetskog rasta kod dečaka, a delom i zbog njihovog ukupno većeg dobitka u telesnoj visini tokom puberteta. Normalne telesne proporcije su različite u različitim uzrastima. Odnos između gornjeg (glava, vrat i trup) i donjeg telesnog segmen-ta (noge) kod novorođenčeta iznosi 1,7; zahvaljujući bržem rastu ekstremiteta u uzrastu od tri godine 1,3, u uzrastu od 10 godina 1,0; kod odraslih je nešto manji od 1,0. Slično tome, raspon ruku kod odraslih je 1-3 cm veći od telesne visine – nešto više kod muškaraca. Rast unutrašnjih organa se odvija uporedo sa skeletnim rastom osim u nekoliko izuzetaka. Oči i mozak su veoma razvijeni na rođenju i dostižu skoro adultnu veličinu u toku prvih nekoliko godi-na života. Masa limfnog tkiva (limfni čvorovi, krajnici) se povećava tokom detinjstva dostižući vrhunac neposredno pred pubertet, a zatim se smanjuje tokom odraslog doba. Unutrašnji i spoljašnji polni organi su relativno nerazvijeni do početka puberteta kada počinju brzo da rastu i adultnu veličinu dostižu za svega nekoliko godina. Prema tome, penis, skrotum i testisi neznatno porastu od rođenja do početka puberteta. ČINIOCI KOJI UTIČU NA RAST Pored genetskih na rast deluje i niz uzajamno povezanih činilaca iz okoline, pre svega ishrana, zatim higijenske i psihosocijalne pri-like, kao i učestalost oboljevanja. Uprkos brojnim saznanjima savremene nauke o činiocima koji utiču na rast od začeća do odraslog doba, još uvek postoje velike praznine u poznavanju među-sobnog uticaja genetskih, nutritivnih i endokrinih činilaca. Savremena saznanja još uvek ne daju objašnjenje za uzroke relativno velikih razlika u telesnoj visini zdrave dece istog uzrasta i pola, kao i odraslih osoba. Takođe, ne postoje objašnjenja za neke druge dobro poznate pojave kao što je sekularni trend u ranijem početku puberte-ta i povećanju visine odraslih osoba. Danas još uvek u brojnim klin-ičkim poremećajima nije utvrđen osnovni uzrok niskog rasta. Genetski činioci. Nasledni činioci, uključujući i etničku pripad-nost, uslovljavaju velike razlike u telesnim visinama zdrave dece 18 www.pereptuum-lab.com.hr
  19. 19. istog uzrasta i pola, a takođe i u vremenu početka polnog sazrevan-ja. Genetski činioci utiču na proces rastenja već u prenatalnom peri-oda. Telesna dužina i masa na rođenju su rezultat složenog uticaja genotipa majke, sopstvenog genotipa fetusa kao i pola ploda. Uticaj pola ogleda se u postojanju razlika u telesnoj masi između zdrave muške i ženske novorođenčadi. Takođe, postoje značajne razlike u telesnoj masi između pripadnika pojedinih rasa, etničkih grupa ili porodica. Značaj genetskih faktora na rast posebno se ogleda u hro-mozomskim poremećajima kao što su Downov ili Turnerov sindrom. S obzirom na činjenicu da na rastenje ploda pretežan uticaj imaju činioci okoline, telesna dužina novorođenčeta često nije u skladu sa visinom roditelja. Ipak uticaj genetskih činilaca izražen kroz visinu roditelja postaje jasan posle druge godine života. Već u tom uzrastu kod zdrave dece postoji statistički značajna pozitivna korelacija između visine deteta i srednje visine roditelja. Otuda zdravo dete od treće, odnosno četvrte. godine do puberteta sledi određenu per-centilnu krivu rastenja koja je u skladu sa visinom roditelja. Nasleđivanje telesne visine je multifaktorskog karaktera. Sam proces rastenja stoji pod uticajem dve grupe gena. Jedna grupa određuje telesnu visinu osobe u odraslom dobu i ona je u tesnoj vezi sa srednjom visinom roditelja. Druga grupa gena određuje brzinu telesnog sazrevanja, odnosno uzrast u kome počinje polno sazrevanje, ubrzano pubertetsko rastenje kao i prestanak rastenja. Ishrana. Rast ćelija zavisi od dostupnosti nutritivnih materija neophodnih za energetske i gradivne potrebe. Nedovoljan unos proteina, posebno esencijalnih aminokiselina, dovodi do zastoja u rastenju. Za normalan rast su potrebni i neki vitamini, posebno A i D, kao i određeni mikroelementi. Uticaj nedovoljne ishrane naroči-to je izražen u periodima brzog rasta, odnosno tokom prenatalnog rastenja i u periodu odojčeta. Glavni uzroci poremećaja ishranjenosti fetusa su: nedovoljna ishrane majke, smanjen krvotok i poremećaj transporta preko pla-cente, nesposobnost adekvatnog korišćenja i metabolizma nutri-tivnih materija od strane ploda ili neka od kombinacija navedenih poremećaja. Loša ishranjenost može dovesti do zastoja u linearnom rastu i posle rođenja. U slučaju hroničnih poremećaja ishrane gubitak u telesnoj visini može biti trajan. Poremećaji rasta prouzrokovani nedovoljnom ishranom nalaze se čak kod 50% dece u ekonomski nerazvijenim zemljama. Nedovoljna ishranjenost najčešće je rezul-tat poremećaja apsorpcije (celijakija, hronične inflamacione bolesti creva), ali i drugih hroničnih oboljenja, naročito bubrežnih bolesti, hroničnih infekcija ili psiholoških poremećaja praćenih gubitkom apetita. Hormoni endokrinih žlezda. Od rođenja do odraslog doba na rastenje utiču i hormoni različitih endokrinih žlezda. Delovanje hormona u procesu ćelijskog rasta povezano je s transportom aminokiselina, energetskih materija i različitih jona kroz ćelijsku membranu, zatim s procesom prenošenja genske informacije preko sinteze ribonukleinskih kiselina (RNK), kao i sinteze pro-teina u ribozomima. 19 www.pereptuum-lab.com.hr
  20. 20. U ljudskoj vrsti neposredan uticaj na rast tkiva ispoljavaju: hor-mon rasta, tiroksin, insulin, kortizol i steroidni hormoni polnih žlez-da. Delovanja hormona rasta (HR) i tiroidnih hormona su posebna važna u procesu umnožavanja ćelija. Drugi hormoni, kao što su glukagon i kateholamini, igraju važnu ulogu u obezbeđivanju ener-getskih materija, a parathormon, antidiurezni hormon i aldosteron omogućuje normalno rastenje preko održavanja stabilne jonske ravnoteže. Hormon rasta. Iako koncentracije HR u krvotoku ploda u toku drugog i trećeg trimestra trudnoće prevazilaze njegove koncen-tracije u periodu postnatalnog rasta, opšte je prihvaćen stav da on ne igra značajnu ulogu u prenatalnom rastenju. Navedeni stav je zasnovan na kliničkim iskustvima kod dece s kongenitalnim nedostatkom hormona rasta (npr. anencefalija) koja, uopšte uzevši, imaju normalnu telesnu dužinu na rođenju. Bogata klinička iskust-va kod dece sa hipopituitarizmom svedoče da HR tokom celog det-injstva i puberteta igra jednu od ključnih uloga u održavanju nor-malne brzine rasta. Steroidni hormoni polnih žlezda. Polni steroidni hormoni ispoljavaju direktno anaboličko delovanje i neposredno stimulišu rastenje i koštano sazrevanje. Njihov uticaj najbolje se ogleda u veoma ubrzanom linearnom rastu tokom puberteta što je naročito izraženo kod dece sa preranim pubertetom. Testosteron posebno stimuliše rast kičmenih pršljenova, odnosno trupa. Otuda kod dece sa hipogonadizmom nedostatak polnih steroida prouzrokuje nes-razmerno veći rast ekstremiteta, odnosno evnuhoidne telesne pro-porcije. Polni steroidi utiču na rast i posredno preko stimulacije sekrecije HR. Tiroidni hormoni. Nedostatak hormona štitaste žlezde dovodi do opšteg zastoja u rastu zbog smanjivanjene ćelijske deobe u svim tkivima. Supstituciona terapija tiroksinom kod dece sa hipotiroidiz-mom normalizuje brzinu rasta, a višak tiroidnih hormona u hiper-tiroidizmu često prouzrokuje ubrzan rast i koštano sazrevanje. Insulin. Niz kliničkih iskustava upućuje na značajne uloge insuli-na u normalnom rastenju fetusa. Agenezija pankreasa ili eksperi-mentalna pankreatektomija povezane su sa zastojem u rastu ploda dok hiperinsulinizam ploda kod trudnica sa dijabetesom stimuliše rast fetusa. U postnatalnom periodu hiperinsulinizam kod gojazne dece je povezan s ubrzanim, dok nedovoljna terapija insulinom kod dece sa dijabetesom melitusom prouzrokuje nizak rast. Tkivni činioci rastenja. Rastenje ćelije počinje posle delovanja određenog „signala” na površini ćelijske membrane koji zatim pokreće proces intracelularne sinteze cikličnih nukleotida (ciklični adenozin mono-fosfat – cAMP i ciklični guanozin monofosfat – cGMP). Ciklični nukleotidi kao sekundarni „glasnici” određuju ćelijsku pokretljivost, adhezivnost, mitoznu aktivnost, a takođe utiču na diferencijaciju građe i funkcija. Tkivni činioci rasta, koji su najčešće peptidne ili glikoproteinske strukture, utiču na proces rasta stimulacijom ili inhibicijom deobe ili rasta ćelija, odnosno utiču na diferencijaciju građe i funkcija. Jedna od bitnih razlika između tkivnih faktora rasta i klasičnih hormona je u tome što faktori rasta potiču iz brojnih i različitih tkiva i organa. Za razliku od hormona endokrinih žlezda, 20 www.pereptuum-lab.com.hr
  21. 21. tkivni faktori rasta primarno deluju na okolna tkiva (parakrino delovanje) ili na same ćelije koje ih sintetišu (autokrino delovanje). Najvažniji uticaj na opšti telesni rast imaju insulinu slični faktori rasta – IGF-1 i IGF-2. IGF-2 ima glavnu ulogu u rastu ploda. Koncentracija IGF-1 zavisi od količine izlučenog HR, odnosno niska je kod dece sa hipopituitarizmom, a visoka kod osoba s akrome-galijom. U poremećajima ishrane, kao što su proteinsko-kalorijska malnutricija ili anoreksija nervoza, koncentracija IGF-1 je niska uprkos visokim koncentracijama HR. Za razliku od insulina i većine drugih polipeptidnih hormona, IGF-1 je u cirkulaciji najvećim delom vezan za proteine (zajednički naziv za porodicu tih proteina je IGF-vezujući proteini). Zahvaljujući tome poluživot IGF-1 u krvo-toku je oko 24 časa, a koncentracija stabilna. Od tih proteina naj-važniji je IGFBP-3 čija koncentracija nije podložna uticaju malnu-tricije. OTKRIVANJE POREMEĆAJA RASTA Osnovni metod za otkrivanje poremećaja rasta je redovno merenje telesne visine (dužine), registrovanje izmerenih podataka u zdravstveni karton deteta i njihovo poređenje sa standardima (refe rentnim vrednostima) visina dece istog uzrasta i pola. Osim na redovnim sistematskim pregledim, telesna visina i telesna masa kod svakog deteta i adolescenta treba da se mere i češće, odnosno najbolje jedanput godišnje. Izmerena telesna visina (TV) se upoređuje sa visinom zdrave dece istog uzrasta, pola i istog etničkog porekla. U tu svrhu se koriste grafikoni rastenja na kojima su telesne visine izražene u obliku percentilnih vrednosti. Vrednost 50. percentila se poklapa s aritmetičkom sredinom (medijanom), a vrednost 3, odnosno 97. percentila se približno poklapa se odstupanjem od 2 standardne devijacije ispod ili iznad proseka za odgovarajući uzrast i pol. Prema tome, telesne visine koje se nalaze u rasponu između 3. i 97. percentila se smatraju normalnim. Grafikoni rastenja sadrže i druge glavne percentilne krive (10, 25, 75, 90 percentil) čiji je osnovni značaj u praćenju brzine rasta dece čija je TV unutar navedenih granica normale (Slika 2 i slika 3). Za mušku i žensku decu uzrasta od rođenja do tri (ili pet) godi-na postoje posebni grafikoni rastenja. Percentilne krive se koriste tako što se izmerena visina unese tačno na mesto gde ona preseca vertikalnu liniju koja odgovara hronološkom uzrastu deteta, čime se dobija dobar uvid u veličinu odstupanja od proseka ili od donje, odnosno gornje granice nor-male. Veličina odstupanja od normale najbolje se procenjuje kada se izmerena TV izrazi u obliku „skora standardnih devijacija” (SSD). 21 SSD za telesnu visinu = Telesna visina (cm) - Telesna visina P50 (cm) SD www.pereptuum-lab.com.hr
  22. 22. Telesna visina u različitim uzrastima - percentili: Dečaci, 2 do 20 godina Uzrast Telesna visina u različitim uzrastima - percentili: Devojčice, 2 do 20 godina Uzrast 22 Slika 2. Percentilne krive telesnih visina dečaka uzrasta od 2 do 20 godina Slika 3. Percentilne krive telesnih visina devojčica uzrasta od 2 do 20 godina www.pereptuum-lab.com.hr
  23. 23. Normalne telesne visine se nalaze u rasponu od –2 SD do + 2 SD. Vrednosti prosečnih telesnih visina zdrave dece istog uzrasta i pola (telesna visina P50) i vrednost standardne devijacije (SD) pročitaju se iz odgovarajućih tablica (Tabela 2). 23 Uzrast (godine) Dečaci Devojčice Visina P50 (cm) SD Visina P50 (cm) SD 2,0 86,80 2,61 86,80 3,16 2,5 90,40 2,43 90,00 3,28 3,0 94,90 3,59 94,10 3,53 3,5 99,10 4,01 97,90 3,77 4,0 102,90 4,32 101,60 4,01 4,5 106,60 4,68 105,00 4,19 5,0 109,90 4,80 108,40 4,44 5,5 113,10 4,98 111,60 4,68 6,0 116,10 5,11 114,60 4,86 6,5 119,00 5,23 117,60 5,11 7,0 121,70 5,29 120,60 5,35 7,5 124,40 5,35 123,50 5,53 8,0 127,00 5,41 126,40 5,78 8,5 129,60 5,53 129,30 5,96 9,0 132,20 5,65 132,20 6,14 9,5 134,80 5,78 135,20 6,32 10,0 137,50 5,96 138,30 6,57 10,5 140,30 6,20 141,50 6,75 11,0 143,30 6,50 144,80 6,87 11,5 146,40 6,93 148,20 7,05 12,0 149,70 7,36 151,50 7,11 12,5 153,00 7,78 154,60 7,23 13,0 156,90 8,27 157,10 7,23 13,5 159,90 8,63 159,00 7,17 14,0 163,10 8,69 160,40 7,11 14,5 166,20 8,63 161,20 6,99 15,0 169,00 9,39 161,80 6,87 15,5 171,50 8,02 162,10 6,69 16,0 173,50 7,54 162,40 6,57 16,5 175,20 7,17 162,70 6,38 17,0 176,20 6,87 163,10 6,32 17,5 176,70 6,75 163,40 6,20 18,0 176,80 6,75 163,70 6,14 Tabela 2. Prosečne telesne visine (P50 = 50. percentil) i vrednosti standardnih devijacija (SD) za decu oba pola uzrasta 2 – 18 godina www.pereptuum-lab.com.hr
  24. 24. Izračunavanje brzine rastenja. Poremećaj rastenja može postojati i kod dece čija je TV u granicama normale, odnosno iznad 3. percentila. Kod sve dece sa visinom bliskom donjoj granici normalnih vrednosti (ispod 25. percentila) neophodno je praćenje i izračunavanje brzine rasta. Brzina rasta se izračunava na osnovu dva uzastopna merenja u periodu koji ne treba da bude kraći od šest, niti duži od 18 meseci (najbolje posle 12 meseci zbog poznatih sezonskih varijacija u brzini rastenja). Ako u toku praćenja dete raste duž percentilne linije koja je u skladu s genet-skim potencijalom, najverovatnije je reč o porodičnom (genetskom) niskom rastu. Pad TV tokom praćenja na niže percentilne krive je posled-ica niske brzine rasta i ukazuje na postojanje poremećaja rasta. Izračunavanje genetskog potencijala rasta. Genetski potencijal rasta („ciljna visina”) se procenjuje na osnovu izračunavanja korigovane srednje visine roditelja različito za dečaka, odnosno devojčicu zbog raz-lika u prosečnoj telesnoj visini odraslih muškaraca i žena (u beloj rasi iznosi 13 centimetara). Ciljna visina za dečaka (cm) = (visina oca + visina majke)/ 2 + 6,5 Ciljna visina za devojčicu (cm) = (visina oca + visina majke)/ 2 – 6,5 Izračunata ciljna visina se unosi u grafikon rasta na vertikalnoj liniji koja označava uzrast od 18 godina, odnosno određuje percentil srednje visine roditelja. Projektovana visina deteta u odraslom dobu se određuje metodom ekstrapolacije, a na osnovu aktuelne pozicije izražene kao per-centilna vrednost. Visina deteta je u skladu sa visinom roditelja u slučaju da je projektovana (anticipirana) adultna visina unutar raspona: ciljna visina ± 5 cm. Odstupanje projektovane od ciljne visine veće od 5 cm ukazuje na mogući patološki uzrok niskog rasta. Procena i praćenje koštane zrelosti - Procena koštane zrelosti na osnovu radiografije leve šake i doručja (metodom atlasa prema Greulich-Pyleu ili metodom Tanner-Whitehousea) je deo rutinskog ispitivanja deteta koje ispoljava zastoj u rastu i ima značajnu ulogu u dijagnostici i praćenju lečenja. Kod dece mlađe od godinu dana košta-na zrelost se procenjuje na osnovu uporedne radiografije kolena. PUBERTET DEFINICIJA ADOLESCENCIJE I PUBERTETA Pubertet je period rasta i razvoja u toku koga ljudska jedinka završava proces polnog sazrevanja i stiče telesnu sposobnost za obnavljanje vrste. Vremenski posmatrano, pubertet obično obuh-vata prvu polovinu ili prve dve trećine adolescencije. Adolescencija (mladost) označava period ukupnog telesnog, psihološkog, emocio-nalnog i socijalnog odrastanja koji se proteže od kraja detinjstva do odraslog doba. Prepoznavanje neusklađenosti između telesnog rasta i psihosocijalnog sazrevanja omogućuje roditeljima, nastav-nicima i lekarima da pomognu u razrešavanju problema mladih i na taj način pomognu da se odrastanje u ovom prelaznom periodu iz detinjstva u odraslo doba odvija na bezbolniji način. U većini zemalja savremene zapadne kulture tokom prethodnih 200 godina registrovane su jasno izražene sekularne promene (trend) ka ranijem početku polnog sazrevanja. Prosečan uzrast pri pojavi prve menstruacije (menarha) kod devojaka tokom svake 24 www.pereptuum-lab.com.hr
  25. 25. protekle decenije progresivno se smanjivao za dva ili tri meseca. Ova pojava se pripisuje, pre svega, boljoj ishrani i uslovima života. Smatra se da je tendencija ka ranijem polnom sazrevanju u većini razvijenih zemalja već iscrpljena (u SAD prosečan uzrast u kome devojčice dobijaju menarhu održava se na 12,8 godina već dve do tri decenije). Međutim, u delovima sveta gde je nedovoljna ishrana masovna pojava, uticaj stanja ishranjenosti na početak puberteta je još uvek izražen. Poznato je da početak i brzina polnog sazrevanja zavise i od dru-gih uticaja kao što su geografske karakteristike, etničko poreklo i emocionalni činioci. Na primer, kod devojaka iz planinskih krajeva menarha u proseku nastaje kasnije u poređenju s onima iz primorja ili ravničarskih krajeva. Kod crnkinja pubertet se razvija u ranijem dobu nezavisno od uticaja socijalnih ili ekonomskih činilaca. Umerena gojaznost udružena je s ranijom, dok je izražena, bolesti-ma prouzrokovana (patološka) gojaznost povezana s kasnijom pojavom menarhe. Iscrpljujuća fizička aktivnost često dovodi do zakasnelog puberteta ili do prekida pubertetskog razvoja. Ipak, u uslovima dobre ishrane i odsustva bolesti, glavnu ulogu u uslovlja-vanju početka polnog sazrevanja igraju nasledni činioci. OSNOVNI FIZIOLOŠKI MEHANIZMI U NASTANKU PUBERTETA Razvoj telesnih promena koje odlikuju pubertet nastaje pod uti-cajem muških polnih hormona kod dečaka, odnosno ženskih pol-nih hormona kod devojčica. Sazrevanje i lučenje polnih hormona iz polnih žlezda kod dece oba pola odvija se pod uticajem gonadotro-pnih hormona hipofize – folikulostimulišućeg hormona (FSH) i luteinizujućeg hormona (LH). Lučenje ovih hormona odvija se pod uticajem oslobađajućeg hormona za gonadotropne hormone (Gonadotropin Releasing Hormone - GnRH) koji je poreklom iz hipotalamusa čija je sekrecija tesno povezana sa nadređenim cen-trima u CNS. Do početka puberteta nervne ćelije koje luče GnRH su u stanju mirovanja. Početak puberteta odlikuje postepeno povećavanje sekrecija GnRH. Ono je u početku neznatno, registruje se samo tokom prvih nekoliko časova posle početka spavanja, dok kasnije u toku puber-teta raste po intenzitetu i trajanju. Od sredine puberteta proteže se na celokupni period noći i dana. Još uvek je nepoznat osnovni činilac koji kod zdravih dečaka i devojčica dovodi do početka puberteta. Postoji nekoliko različitih pretpostavki koje objašnjavaju uzroke i mehanizam nastanka puberteta. Jedna od njih pretpostavlja postojanje mehanizma u CNS koji se aktiviše u određenom uzrastu (teorija „biološkog časov-nika”), a druga pretpostavlja da aktivacija nastaje pod uticajem telesnog rasta i stanja ishranjenosti, odnosno ukupnog procenta masnog tkiva u organizmu. U pubertetu je važno i lučenje muških polnih hormona iz kore nadbubrežnih žlezda koje i kod dečaka i kod devojčica doprinosi rastu pubične kosmatosti. 25 www.pereptuum-lab.com.hr
  26. 26. SAZREVANJE POLNIH žLEZDA Razvoj ovarijuma. Tokom puberteta dolazi do potpunog sazrevanja jajnika. Prosečne dimenzije jajnika kod zdravih, polno zrelih devojaka iznose 4 x 3 cm, dok je njihova masa 14 grama. U uzrastu prve menstrua-cije u oba jajnika se nalazi ukupno oko 400.000 nezrelih jajnih ćelija (pri-marni oociti). U proces sazrevanja tokom svakog menstruacionog ciklusa ulazi oko 20 primarnih oocita od kojih po pravilu samo jedan (izuzetno dva ili više) sazreva do stadijuma zrele jajne ćelije sposobne za oplođenje dok ostali propadaju. Prema tome, svaka žena tokom perioda u kome je sposobna za zatrudnjivanje i rađanje ima sasvim ograničen broj oocita od kojih tokom svakog menstruacionog ciklusa nastaje po jedna jajna ćelija sposobna za oplođenje. Gubitak jednog jajnika zbog bolesti ili operacije povezan je sa dvostruko manjim brojem tih ćelija što ne mora da utiče na sposobnost začeća. Razvoj testisa. U celom periodu od rođenja do početka puberteta pro-mene u veličini i građi testisa su neznatne. Početak puberteta obeležava porast njihovih dimenzija. Iz hormonski aktivnih Leydigоvih ćelija pod uticajem LH luči se glavni muški polni hormon testosteron. Takođe, u kanalićima testisa pod uticajem FSH počinje sazrevanje ćelija iz kojih na kraju nastaju zrele muške oplodne ćelije - spermatozoidi. Za potpun raz-voj testisa od presudnog značaja je da se oni nalaze u skrotumu. Nešto viša temperatura u trbušnoj duplji od one koja je u skrotumu nepovoljno deluje na njihov razvoj i spermatogenezu. TELESNE PROMENE U PUBERTETU Promene u veličini, građi i funkcijama organizma koje nastaju pod uticajem hormona polnih žlezda u pubertetu zahvataju skoro sve delove dečijeg organizma. Uzrast i brzina razvoja pojedinih znakova puberteta veoma se razlikuju između pojedinih dečaka, odnosno devojčica. Stoga se pojava prvih znakova polnog sazrevanja u dobu između 9 i 17 godina smatra normalnom. Glavne kliničke pojave puberteta čine: povećana brzina rastenja, odnosno nagli porast u telesnoj visini, razvoj polnih žlezda, razvoj sekundarnih pol-nih (reproduktivnih) organa i sekundarnih polnih odlika, promene u telesnom sastavu i proporcijama prouzrokovane promenama u količini i rasporedu masnog tkiva, rastenjem dugih kostiju i raz-vojem mišića, kao i razvoj kardiovaskularnog i respiratornog sistema koji, posebno kod dečaka, dovodi do porasta snage i izdržljivosti. Glavni endokrini činioci koji utiču na rastenje u pubertetu su steroidni hormoni polnih žlezda - kod dečaka testosterona, a kod devojčica estrogena, koji imaju direktno anaboličko delovanje kao i stimulativno delovanje na sekreciju HR. U početku ubrzanog rastenja u pubertetu, što je posebno izraženo kod dečaka, rastu prvo šake i stopala. Posle toga se izdužuju noge i ruke i tek na kraju raste kič-meni stub. Stoga u toj fazi rastenja dečaci često izgledaju nesrazmer-no. Često su zabrinuti što nose veliki broj cipela. Međutim, u većini slučajeva stopala i šake prvi završavaju rastenje i njihova veličina na kraju puberteta postaje skladna s ukupnom visinom. Razvoj puberteta kod devojčica. Prvi znak puberteta kod devojčica najčešće je porast dojki, ali kod približno 15% zdravih devojčica rastu dojki prethodi rast pubične kosmatosti. Prosečan uzrast u kome počinje pubertet je 11, a kod većine se kreće u 26 www.pereptuum-lab.com.hr
  27. 27. rasponu 8 – 13 godina. Trajanje pubertetskog razvoja obično iznosi 3-3,5 (kreće se u širokom rasponu od 2 do 5-6 godina). Porast kon-centracije estrogenih hormona stimuliše rast dojki (telarha) i karak-terističan ženski raspored potkožnog masnog tkiva. Nije redak slučaj da pubertet počne rastom jedne pri čemu nekada prođe i šest mese-ci pre nego što počne rast druge druge. Asimetrija u veličini dojki je česta u početku puberteta. Pored hormona, na veličinu i oblik dojki utiče i stanje ishranjenosti kao i nasledni činioci. Velike i male usne stidnice se uvećavaju. Pre pojave menarhe povećava se sekrecija iz vagine koja je bistrog ili beličastog izgleda. Unutrašnji polni organi – vagina, materica i jajnici takođe progresivno rastu. Rast pubične (pubarha) i aksilarne kosmatosti, porast lučenja znoja u pazuhu počinju unutar šest meseci posle početka rasta dojki pod uticajem muških polnih hormona iz nadbubrežnih žlez-da. Ubrzano pubertetsko rastenje je primetno već u vreme pojave prvih znakova, a najintenzivnije tokom prve polovine puberteta. Od početka ubrzanog pubertetskog rasta do potpunog prestanka rastenja prosečna devojka poraste ukupno 15-20 cm. Kod ženske dece postepeni porast ukupnog sadržaja masti u organizmu proteže se na ceo pubertet. I kod devojčica dolazi do povećanja mišićnog i drugih tkiva koja ne sadrže masti. Prva menstruacija (menarha) povezana je prema nekim teo-rijama s dostizanjem određenog procenta masti u organizmu (tzv. „kritična” telesna masa), a najčešće nastupa u proseku dve godine posle početka rasta dojki (u proseku sa 12,7 godina) s izraženim razlikama između pojedinih devojčica. Posle menarhe devojke u proseku izrastu još 4–6 cm - one koje su menarhu dobile ranije i do 10 cm, dok one koje su menarhu dobile relativno kasno manje od 4 cm. Pojava menarhe u ranijem uzrastu (pre 10. godine) obično je povezana s ranijim prestankom rastenja i nešto manjom visinom u odraslom dobu. Neurednost menstruacija u trajanju od godinu ili nekoliko godi-na posle menarhe je česta pojava što se objašnjava činjenicom da prvih 18 meseci posle menarhe izostaje ovulacija. Taj razmak u pro-seku iznosi 28, ali se normalno kreće u rasponu od 22 do 40 dana. Razvoj puberteta kod dečaka. Sve telesne promene u puberte-tu kod dečaka su prvenstveno uslovljene lučenjem testosterona iz testisa. Prvi znak puberteta je porast veličine testisa praćen rastom skrotuma u proseku u uzrastu 11,5 – 12 (raspon od 9 do 14) godina, posle šest meseci počinje rast pubične kosmatosti i rast penisa. Pazušna kosmatost se razvija dve godine, a kosmatost na licu i bradi tri godine posle stidne kosmatosti s velikim razlikama izemeđu poje-dinih dečaka. Muški polni hormoni poreklom iz nadbubrežnih žlez-da doprinose rastu kosmatosti, a takođe pojačavaju i sekreciju lojnih žlezda. Spermatozoidi (spermarha) se mogu otkriti u urinu posle prvog jutarnjeg mokrenja već u ranom pubertetu, a prva ejakulacija nastaje sredinom puberteta i prethodi ubrzanom pubertetskom rastu. U svim stadijumima rasta desni testis je obično nešto veći od levog, levi testis je obično niže postavljen u skrotumu od desnog. 27 www.pereptuum-lab.com.hr
  28. 28. Sredinom puberteta, u periodu kada se nivoi testosterona u krvi brzo povećavaju, nastupa period ubrzanog pubertetskog rastenja. Dečaci dostižu najveću brzinu rastenja dve godine kasnije u odno-su na devojčice, odnosno u stadijumu 3 i 4 u rastu spoljašnjih pol-nih organa, odnosno u proseku u dobu od 14 do 15 godina. Promena glasa u pubertetu, koja je rezultat rasta larinksa, nastupa istovremeno s ubrzanim rastom. Kod dečaka nije retka pojava razvoja umerene gojaznosti u godinama koje prethode pojavi puberteta. U toku ubrzanog puber-tetskog rastenja preovladava rast mišića tako da se ukupni sadržaj masti u organizmu smanjuje. Pored toga, testosteron prouzrokuje povećanje celokupnog telesnog sadržaja minerala i debljine kostiju. Dečaci završavaju pubertetski razvoj za 2 – 4,5 godine, u pro-seku za 3,5 godine. Glavna razlika u rasporedu stidne kosmatosti odraslih muškaraca u odnosu na žene je njeno širenje uz srednju liniju trbuha na više sve do pupka. Izraženost i rasprostranjenost kosmatosti na licu, grudima, trbuhu i predelu spoljašnjih polnih organa napreduje godinama posle završetka puberteta i razlikuje se između odraslih muškaraca. Razlike su više uslovljene nasled-nim činiocima, a manje količinom muških polnih hormona u krvi. PREPORUČENA LITERATURA: 1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003. 2. Neinstein LW, ed. Adolecent Health Care – A Practical Guide. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002. 3. Rapaport R, Bowley DA. Clinical aspects of growth and growth disorders. In: Pescovitz OH, Eugster EA, editors. Pediatric Endocrinology: Mechanisms, Manifestations, and Management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 172-90. 4. Zdravković D. Klinička pedijatrijska endokrinologija. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2001. 5. http://www.cdc.gov/growthcharts. Preuzeto 10.12. 2007. 6. http://www.who.int/childgrowth/en. Preuzeto 15. 01. 2008. 28 www.pereptuum-lab.com.hr
  29. 29. III POGLAVLJE ISHRANA I BOLESTI NUTRICIJE ISHRANA ODOJČETA Dete u prvoj godini života karakteriše veoma intenzivan rast i razvoj i, srazmerno tome, relativno visok zahtev u hranljivim materijama. Ukoliko je zdravo i adekvatno hranjeno, ono sa 5-6 29 Tabela 1. Dnevne nutritivne potrebe odojčeta 0-6 meseci 6-12 meseci Energija (kcal/kg) 108 ±20% 98 ±20% Proteini (g/kg) 2,2 1,6 Vitamin A (IJ) 1250 1250 Vitamin D (IJ) 300 400 Vitamin E (mg) 3 4 Vitamin K (μg) 5 10 Vitamin C (mg) 30 35 Tiamin (mg) 0,3 0,4 Riboflavin (mg) 0,4 0,5 Niacin (mg) 5 6 Vitamin B6 (mg) 0,3 0,6 Folna kiselina (μg) 25 35 Vitamin B12 (μg) 0,3 0,5 Kalcijum (mg) 400 600 Fosfor (mg) 300 500 Magnezijum (mg) 40 60 Gvožđe (mg) 6 10 Cink (mg) 5 5 Jod (μg) 40 50 Selenijum (μg) 10 15 National Academy of Sciences – National Research Council (USA), Recommended dieteary allowances, Revised 1989 www.pereptuum-lab.com.hr
  30. 30. meseci udvostruči porođajnu težinu, dok je sa godinu dana utrostruči. Brz porast beleži i telesna dužina koja se u prvom polugođu po rođenju uvećava za oko 15 cm, a u drugom za 10 cm. Uz povećanje antropometrijskih parametara, odojče pokazuje i izuzetno brz napredak u psihomotornom pogledu, kao i u funkcionalnoj maturaciji organizma u celini. U skladu sa brzinom rasta i razvoja, relativne nutritivne potrebe odojčeta u prvom polugođu života su znatno veće u odnosu na drugo (Tabela 1). Pravilna ishrana podrazumeva optimalan unos svih neophodnih činilaca, koji se, sa aspekta zastupljenosti, dele na makronutrijente i mikronutrijente. U makronutrijente spadaju belančevine, masti, ugljeni hidrati i voda, a u mikronutrijente elektroliti, mikroelementi i vitamini. Belančevine su primarno gradivne materije i, u normalnoj ishrani, čine 10-15% ukupne kalorijske vrednosti hrane. Ove hranljive materije, odnosno amino kiseline kao produkt njihove hidrolize, ulaze u sastav različitih strukturnih i funkcionalnih proteina organizma i katabolišu se samo u stanjima ekscesivnog unosa ili ekstremnog gladovanja. Belančevinama se unosi 20 amino kiselina koje se dele na esencijalne (izoleucin, leucin, lizin, metionin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin) i neesencijalne. Esencijalne amino kiseline se moraju unositi hranom, dok se neesencijalne sintetišu u jetri iz svojih prekursora. Izvesne, primarno neesencijalne amino kiseline, u detinjstvu spadaju u kategoriju tzv. semiesencijalnih amino kiselina, koje dete, zbog nemogućnosti optimalne endogene sinteze u odnosu na potrebe, mora dodatno unositi. U grupu semiesencijalnih amino kiselina spadaju histidin, taurin, cistein i arginin. Histidin je semiesencijalna amino kiselina do kraja rasta i razvoja, pa i kasnije, a taurin, cistein i arginin samo tokom dojenačkog perioda. Pored ovih amino kiselina, prevremeno rođena novorođenčad zahtevaju i dodatni unos glicina i tirozina. Namirnice životinjskog porekla su bogatije u esencijalnim amino kiselinama u odnosu na one biljnog porekla te, zbog toga, imaju prioritet u ishrani čoveka. Masti primarno služe kao izvor energije, ali su važne i kao strukturni i funkcionalni činioci organizma. Unutar prve 2-3 godine masti treba da čine 40-50% ukupne kalorijske vrednosti hrane, a potom do 30% (National Research Council, USA, 1989). Najveći deo masti (preko 98%) u ishrani čoveka čine trigliceridi, a ostatak fosfolipidi, holesteridi, mono i digliceridi i druge. Najviše 10% ukupnih kalorija koje se unose hranom treba da pripadaju zasićenim masnim kiselinama, a preostali deo nezasićenim. Grupi nezasićenih masnih kiselina pripadaju i esencijalne masne kiseline (linolna i alfa-linolenska) koje prevashodno služe za sintezu dugolančanih višestruko nezasićenih masnih kiselina (n-3 i n-6 LCPUFA). Prema aktuelnim preporukama esencijalne masne kiseline u optimalnoj ishrani treba da čine 3-10% ukupnog kalorijskog unosa (World Health Organization, 1980; National Research Council, USA, 1989). LCPUFA su prekursori eikosanoida 30 www.pereptuum-lab.com.hr
  31. 31. (prostanoidi, leukotrieni, lipoksini) i konstituenti fosfolipida celularnih i subcelularnih membrana, izuzetno značajnih za razvoj centralnog nervnog sistema i retine. LCPUFA nastaju procesima sukcesivne elongacije i desaturacije matičnih esencijalnih masnih kiselina u mikrozomima hepatocita i ćelija centralnog nervnog sistema. U periodu mladog odojčeta, a posebno prevremeno rođenog, kapacitet endogene sinteze LCPUFA u odnosu na potrebe je nedovoljan, te ih je, prema najnovijim preporukama, poželjno unositi hranom (European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition, 1991; Scientific Committee for Food of the European Community, 1994). Ugljeni hidrati čine 40-50% ukupne kalorijske vrednosti hrane. Pored energetskog značaja, ugljeni hidrati su izuzetno važni u održavanju metaboličke ravnoteže u organizmu. Ova jedinjenja, između ostalog, obezbeđuju stalni nivo oksal-sirćetne kiseline koja ima centralnu ulogu u adekvatnom katabolizmu masti. Ishrana sa manje od 10% kalorija ugljeno-hidratnog porekla dovodi do ketoze. Osnovni ugljeni hidrat u ishrani odojčeta je laktoza, a u kasnijem uzrastu polisaharidi koji, i inače, imaju prioritet u pravilnoj ishrani čoveka. Elektroliti, mikroelementi, vitamini i voda su, takođe, od vitalnog nutritivnog značaja, te se, u skladu sa potrebama, moraju unositi. Dojenački period karakteriše čitav niz specifičnosti vezanih za metabolizam ovih nutrijenata. Tako na primer, zbog ograničene glomerulske filtracije, koja je posebno izražena u prvih 6-9 meseci po rođenju, odojče pokazuje izrazitu vulnerabilnost na previsok unos natrijum-hlorida. Potrebe u kalcijumu i fosforu su, s druge strane, usled brze osteogeneze izuzetno visoke i, prema telesnoj težini, desetostruko veće u odnosu na odraslog. Za efikasnu intestinalnu apsorpciju ova dva elementa, osim vitamina D, bitan je i njihov molarni odnos od približno 2:1, kakav je u humanom mleku. Tokom zadnjeg trimestra intrauterinog razvoja u jetri se deponuju solidne rezerve mikroelemenata, što za donešeno odojče predstavlja važan izvor ovih esencijalnih činilaca unutar prvih 4-6 meseci po rođenju, tj. u fazi njihovog relativno oskudnog unosa hranom. Kod prevremeno rođenog deteta prenatalno stečeni depoi u mikroelementima su znatno siromašniji, te se sa njihovim dodatnim unosom, hranom i/ili medikamentima, mora započeti ranije. Rezerve vitamina na rođenju su uglavnom niske, što iziskuje njihov kompletan unos od prvih dana života. Izuzetak od ovoga čine vitamin B12 i, donekle, vitamini A i D. Potrebe deteta u vodi su prvih dana po rođenju relativno niske usled prolazne hipersekrecije antidiureznog hormona kao i drugih stres hormona indukovanih porođajem. Zbog svojih nutritivnih i fizičko-hemijskih kvaliteta mleko predstavlja osnovu ishrane odojčeta i jedinu hranu koju ono u prvih 4-6 meseci može da unosi i uspešno koristi. Medutim, sa navršenih 4-6 meseci, tj. sa iscrpljenjem prenatalno stečenih rezervi u mikroelementima i povećanjem potreba u kalorijama, 31 www.pereptuum-lab.com.hr
  32. 32. proteinima i vitaminima, mleko postaje nedovoljan izvor hranljivih materija, te se u jelovnik deteta uvodi i nemlečna hrana. U isto vreme sa pojavom potrebe za novom hranom dete stiče i odgovarajući stepen funkcionalne zrelosti, a time i mogućnost da je prihvati. MLEKO U ISHRANI ODOJČETA Mleko je po svom sastavu koloidni rastvor belančevina, emulzija masti i pravi rastvor ostalih činilaca rastvorenih u vodi. Pored toga, u mleku su suspenzovani i različiti ćelijski elementi kao što su makrofagi, polimorfonukleari i limfociti. Biohemijska i nutritivna svojstva mleka primarno zavise od vrste sisara kojoj je namenjeno, te se u ishrani odojčeta, u nemogućnosti dojenja, mogu koristiti samo adaptirane mlečne formule (Tabela 2). Majčino mleko predstavlja hranu koju je priroda maksimalno prilagodila fiziološkim potrebama i mogućnostima humanog odojčeta. Otuda ono ima apsolutni prioritet u ishrani deteta u ovoj životnoj dobi i savetuje se, kad god je to moguće, do kraja prve godine, pa i duže. Voda je osnovni sastojak i glavni rastvarač ostalih komponenti mleka. Sadržaj vode u majčinom mleku iznosi 82,5-90%, a osmolalnost 280-300 mOsm/kg vode. Nivo belančevina u humanom mleku je relativno mali (9-11 g/l), ali je njihov aminokiselinski sadržaj maksimalno prilagođen potrebama odojčeta. U proteinskoj strukturi mleka dominiraju proteini surutke u odnosu na kazein (60:40-70:30). Najveći deo belančevina surutke čini laktalbumin (37,14%), a ostatak imunoglobulini, laktoferin, lizozim i serumski albumini. U majčinom mleku nema beta-laktoglobulina koji ima ključnu ulogu u senzibilizaciji na proteine kravljeg mleka. Belančevine humanog 32 Majčino mleko Adaptirano kravlje mleko Formula sojinog mleka Kravlje mleko Tabela 2. Sastav majčinog mleka, adaptiranih formula i kravljeg mleka Energija (kcal) 700 650-700 670-680 670 Proteini (g) 11 15-19 18-22 35 Kazein:bel. surutke 40:60 82:18-32:68 - 82:18 Masti (g) 42 24-38 36-38 36 Zasićene:nezasićene 50:50 40-60:63:37 - 63:37 Ugljeni hidrati 70 69:86 67-68 49 Natrijum (mmol/l) 6,5 6,5-13,5 8-13 23 Hlor (mmol/l) 12 11-16 10-11 28 Kalcijum (mmol/l) 8,8 9-18 14-16 30 Fosfor (mmol/l) 5 10-18 9-14 32 Gvožđe (μmol/l) 13,5 116-125 116-125 9 Vitamin A (IJ) 2000 2030-3300 2830 1330 Vitamin D (IJ) 240 400-440 480 8 Vitamin C (mg) 38 55-69 68 15 Poskit EME. Practical paediatric nutrition. London:Butterworths, 1988:41-50. www.pereptuum-lab.com.hr
  33. 33. mleka karakteriše visok sadržaj esencijalnih amino kiselina (45%), kao i značajno prisustvo semiesencijalnih amino kiselina, cisteina, taurina i triptofana. Cistein nastaje iz metionina u sklopu niza složenih enzimskih reakcija koje se obavljaju u jetri. Taurin je derivat cisteina i važan je za konjugaciju žučnih kiselina, kao i razvoj centralnog nervnog sistema i retine. Kod donešenog novorođenčeta i mladog odojčeta nedostaje puna aktivnost cistationaze koja je neophodna za konverziju metionina u cistein, dok nedonošče, pored cistationaze, oskudeva i dekarboksilazi cistein-sulfinske kiseline koja učestvuje u prevođenju cisteina u taurin. Sadržaj masti u humanom mleku je varijabilan i uslovljen većim brojem činilaca među kojima su najbitniji stadijum laktacije, stanje ishranjenosti i režim ishrane dojilje. Koncentracija masti u zrelom mleku je veća u prvim mesecima laktacije u odnosu na kasniji period i kreće se u intervalu od 35-45 g/l. Masti čine 45-55% svih kalorija humanog mleka i nalaze se u obliku sitnih kapljica sa predominantnim sadržajem triglicerida sastavljenih iz masnih kiselina nezasićenog tipa (57%). U sklopu ove frakcije masti nalaze se i esencijalne masne kiseline, linolna i alfa-linolenska, kao i njihovi derivati, dugolančane višestruko nezasićene masne kiseline (LCPUFA). Na esencijalne masne kiseline i LCPUFA otpada 16% svih masnih kiselina ili 3-7% ukupnih kalorija mleka. Zahvaljujući visokoj zastupljenosti triglicerida sa masnim kiselinama nezasićenog tipa, kao i prisustvu mlečne lipaze, stepen iskoristljivosti masti iz majčinog mleka je znatno veći u odnosu na kravlje (95:85%).Humano mleko karakteriše i značajno učešće srednjelančanih triglicerida (6-8% masti), kao i relativno visoka koncentracija holesterola (90-200 mg/l), koja, za sada, ostaje bez punog objašnjenja. Ugljeni hidrati se nalaze u u koncentraciji od 72-83 g/l i čine oko 40% kalorijske vrednosti humanog mleka. Glavni ugljeni hidrat mleka je laktoza (60-70 g/l), disaharid sastavljen iz molekula glukoze i galaktoze koji su međusobno povezani beta-l,4 glikozidnom vezom. Pored laktoze, majčino mleko sadrži i male količine glukoze i galaktoze, kao i složenije ugljene hidrate koji se nalaze slobodni ili u sklopu glikolipida i glikoproteida. Laktoza je dragocen izvor ugljeno-hidratne energije i bitan stimulator intestinalne apsorpcije minerala (Ca, Mg, Fe, Zn, Mn, Co). Sem toga, laktoza favorizuje rast acidofilnih bakterija (Bifidobacterium i Lactobacillus sp.) u kolonu koje imaju značajno učešće u prevenciji gastrointestinalnih infekcija i nutritivnih alergijskih manifestacija. Koncentracija elektrolita u humanom mleku je niska, što je u skladu sa potrebama odojčeta i ograničenim kapacitetom njegove renalne funkcije. Zahvaljujući ovoj činjenici, kao i optimalnom sadržaju belančevina, renalno osmotsko opterećenje kod odojčeta na prirodnoj ishrani je prilagođeno bubrežnoj funkciji. Mikroelementi su, takođe, relativno slabo zastupljeni u majčinom mleku, ali je, usled povoljnih transportnih uslova u tankom crevu, stepen njihove iskoristljivosti izuzetno visok. Tako, na primer, zbog prisustva laktoferina, visoke koncentracije laktoze 33 www.pereptuum-lab.com.hr
  34. 34. i C vitamina i niskog nivoa fosfata, stepen resorpcije gvožđa iz humanog mleka dostiže vrednost od 50%, što je petostruko više u odnosu na drugu mlečnu hranu. Slična je situacija sa cinkom, kao i ostalim elementima u tragu. Zahvaljujući ovoj činjenici, kao i korišćenju prenatalno stečenih rezervi unutar prvih 4-6 meseci i nemlečne hrane nakon toga, donešeno i zdravo odojče na optimalnoj prirodnoj ishrani obezbeđuje svoje potrebe u mikroelementima. Izuzimajući vitamine D i K, ostali vitamini su optimalno zastupljeni u majčinom mleku. Otuda se ova dva vitamina moraju dodatno unositi – vitamin D tokom celog dojenačkog perioda, a vitamin K samo po rođenju, tj. do uspostavljanja bakterijske flore kolona koja ga sintetiše. Pored idealnog nutritivnog sastava, majčino mleko odlikuje i značajno prisustvo mlečne lipaze i amilaze, kao i brojnih specifičnih i nespecifičnih protektivnih činilaca. Mlečna lipaza i amilaza imaju važnu ulogu u kompenzaciji razvojne insuficijencije egzokrinog pankreasa, koja je posebno izražena u prvim mesecima po rođenju, dok su zaštitni činioci, celularni i humoralni, bitni u prevenciji gastrointestinalnih i respiratornih infekcija, kao i poremećaja tolerancije antigena hrane. Majčino mleko sadrži i još neke činioce kao što su hormoni (somatostatin, prolaktin, TSH, T3, T4, PTH, kalcitonin, ovarijalni i adrenalni steroidi, eritropoetin), epidermalni faktor rasta, enzimski antioksidansi (superoksid dismutaza, glutation peroksidaza), citokini, nukleotidi i drugi, ali njihov značaj, za sada, nije dovoljno jasan. Mlečne formule, kao što je rečeno, predstavljaju samo nužnu alternativu prirodnoj ishrani i savetuju se samo u stanjima kada je dojenje nemoguće, nedovoljno ili kontraindikovano. Imajući u vidu da sadrže optimalnu količinu svih nutrijenata neophodnih za normalan rast i razvoj odojčeta, savremene mlečne formule spadaju u kategoriju kompletne hrane. Prioritet u ishrani zdravog odojčeta, svakako, imaju adaptirane formule kravljeg mleka, ali se u nekim zemljama, kao što su Sjedinjene američke države i Kanada, dosta koriste i formule bazirane na izolatu proteina soje. Zbog nedovoljne mineralizacije skeleta usled malapsorpcijom kalcijuma, formule bazirane na izolatu proteina soje se ne preporučuju za ishranu preterminskog novorođenčeta (American Academy of Pediatrics, 1998). NEMLEČNA ISHRANA Nemlečna hrana se uvodi u jelovnik odojčeta sa navršenih 4-6 meseci. Prekasno uvođenje nemlečne hrane je praćeno deficitom gvožđa i kalorija, odnosno sideropenijskom anemijom i poremećajem napredovanja deteta. Međutim, ni suviše rano započinjanje sa nemlečnom ishranom nema fiziološko opravdanje i skopčano je sa enzimskom i imunskom intolerancijom hrane, kao i povećanom incidencom ostavljanja dojke i razvoja gojaznosti. Odojčadi sa alergijskom predispozicijom, zbog visokog rizika od senzibilizacije, nemlečna hrana se ne preporučuje pre punih 6 34 www.pereptuum-lab.com.hr
  35. 35. meseci. Ukoliko su na prirodnoj ishrani, ova deca se u uzrastu od 4-6 meseci moraju dobijati preparat gvožđa u oralnoj profilaktičnoj dozi. Praktična primena nemlečne ishrane u dojenačkom periodu zahteva poštovanje nekoliko bitnih načela. 1. U cilju pouzdanijeg prepoznavanja i blagovremene eliminacije hrane koja izaziva alergiju, nove namirnice se daju u monovalentnom obliku i u intervalu od 4-7 dana. 2. Obroci se daju u tečno-kašastom obliku, a krajem prve godine i kao dobro gnječeni ili sitno seckani. 3. Ishrana flašicom povećava rizik od ostavljanja dojke, te se detetu koje sisa nemlečna hrana daje kašičicom. 4. Povrće sadrži dovoljno soli, te nema potrebe za njenim dodavanjem u hranu zdravog odojčeta. Preteran unos soli je posebno štetan za odojče unutar prvih 6-9 meseci, tj. u fazi izražene redukcije glomerulske filtracije, kao i za ono na ishrani neadaptiranim kravljim mlekom koje je, u odnosu na majčino, više no trostruko slanije. Sem toga, loša navika stečena u ranom detinjstvu često ostaje trajna, što je posebno rizično za decu iz porodica sklonih esencijalnoj arterijskoj hipertenziji. 5. Masti su optrimalno zastupljene u standardnoj ishrani odojčeta, te ih ne treba dodavati niti uskraćivati. Imajući u vidu biohemijski sastav i nutritivnu vrednost, biljna ulja predstavljaju jedinu mast koja se, ukoliko je potrebno, mogu dodati obroku povrća. 6. Dodavanje šećera (saharoze) u hranu i napitke se ne preporučuje, posebno odojčetu koje naginje višku telesne težine ili potiče iz porodice opterećene gojaznošću i aterosklerozom. Pored toga, navika vezana za konzumiranje slatke hrane i napitaka često narušava normalan režim ishrane deteta i značajno doprinosi razvoju karijesa zuba. U skladu sa navedenim načelima, jelovnik odojčeta u drugom polugođu života, u odnosu na prvo, postaje znatno kompletniji i raznovrsniji, te ono, pored mleka, svakodnevno dobija i nemlečne obroke. Nakon faze navikavanja na nemlečnu hranu, koja obično ne traje duže od 1-2 meseca, dnevni jelovnik odojčeta čine 3 mlečna i 2 nemlečna obroka, od kojih je jedan povrće sa mesom, a drugi voće. Poštovanje principa pravilne ishrane počev od najmlađe životne dobi, osim obezbeđenja adekvatnog rasta, razvoja i ishranjenosti, vodi i sticanju odgovarajućih navika koje, u najvećem broju slučajeva, ostaju trajne. LITERATURA: 1. American Academy of Pediatrics, Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997; 100:1035-1039. 2. Radlović N. Ishrana deteta. U: Stepanović R, ur. Pedijatrija. Beograd: Savremena administracija, 2001:191-206. 3. Koletzko B. Lipids. In: Lifschitz CH, ed. Pediatric gastroenterology and nutrition in clinical practice. New York:Marcel Dekker Inc, 2003:31-73. 4. Weaver L, Edwards C, Golden B, Reilly J. Nutrition. In: Mclntosh N, Helms PJ, Smyth RL, eds. Forfar & Arneil’s Textbook of Pediatrics, 2003:561-82. 5. Heird WC. Nutritional requirements. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia:Saunders, 2004: 153-7. 35 www.pereptuum-lab.com.hr
  36. 36. ISHRANA MALOG DETETA Brzina rasta deteta postepeno opada tokom prve tri godine živo-ta, potom postaje konstantna i sa početkom puberteta (10-14 godi-na) beleži ponovni porast. Parelelno sa ovim promenama menjaju se i relativne potrebe deteta u hranljivim materijama (Tabela 3). Unutar prve dve godine dolazi do komple-tne maturacije digestivnog, ekskretornog, pa i imunskog sistema, te dete, nakon ovog uzrasta, postaje sposobno da konzumira uobičajenu hranu za odrasle. Posle prve godine mleko gubi prioritet u ishrani deteta i savetuje se u količini koja ne prelazi 500 ml dnevno. Umesto običnog kravljeg mleka, posebno u stanju adultne hipolaktazije, mogu se koristiti različiti fermentisani mlečni proizvodi kao što su jogurt, kefir, kiselo mleko i sir. Zbog niže kalorijske vred-nosti i siromaštva u esencijalnim masnim kiselinama, poluobrano kravlje mleko se savetuje tek od navršene druge godine (British Paediatric Association, 1988). Obzirom na kompletniji nutritivni unos, kao i odgovarajući stepen zrelosti, deci nakon prve godine se mogu dati kozje i ovčje mleko. Zastupljenost masti u jelovniku deteta nakon 2-3 godine po rođenju treba da iznosi 30% ukupne kalorijske vrednosti hrane (American Academy of Pediatrics, 1992). Sadržaj triglicerida sa nezasićenim masnim kiselinama treba da iznosi 10%, a triglicerida sa zasićenim masnim kiselinama ispod 10% ukupne kalorijske vrednosti hrane. Pored toga, pravilna ishrana deteta u ovoj životnoj dobi podrazumeva ograničen unos holeste-rola (<300 mg dnevno), prostih šećera i kuhinjske soli, kao i veći sadržaj vlakana. Polisaharidi treba da budu osnovni izvor ugljenih hidrata, dok belančevine, primarno animalnog porekla, elektrolite, mikroelemente i vitamine treba prilagoditi optimalnim potrebama deteta. Jelovnik deteta u uzrastu 1-3 godine mora biti raznovrstan, kompletan i raspoređen u tri osnovna i dva dodatna obroka. Najčešći poremećaji koji se sreću kao posledica neadekvatne ishrane deteta u 2. i 3. godini su sideropenijska anemija, karijes zuba, gojaznost, mršavost i opstipacija. LITERATURA: 1. LeLeiko NS, Horowitz M. Nutritional requirements. In: Rudolph CD, Rudolph AM, eds. Rudolph’s Pediatrics. New York:McGraw-Hill, 2003: 1313-22. 2. Lukas B, Ogata B. Normaln nutrition from infancy through adolescence. In: Samour PQ, King K, eds. Handbook of Pediatric Nutrition. Boston: Jones&Bartlett Publ, 2005: 107-30. 36 Tabela 3.. Dnevne nutritivne potrebe malog deteta (1-3 godine) Energija (kcal/kg) 102±20% Proteini (g/kg) 1,2 Vitamin A (IJ) 1330 Vitamin D (IJ) 400 Vitamin E (mg) 6 Vitamin K (μg) 15 Vitamin C (mg) 40 Tiamin (mg) 0,7 Riboflavin (mg) 0,8 Niacin (mg) 9 Vitamin B6 (mg) 1,0 Folna kiselina (μg) 50 Vitamin B12 (μg) 0,7 Kalcijum (mg) 800 Magnezijum (mg) 80 Gvožđe (mg) 10 Cink (mg) 10 Jod (μg) 70 Selenijum (μg) 20 National Academy of Sciences - National Research Council (USA), Recommended dietary allowances, Revised 1989. www.pereptuum-lab.com.hr
  37. 37. ISHRANA MALE I ŠKOLSKE DECE Konzumno kravlje mleko može da se uvede u ishranu dece počevši od navršene prve godine života. Ekcesivna količina mleka (>700ml/24h) dovodi do smanjenog unosa drugih veoma značajnih namirnica i povećanog kalorijskog unosa. Preporuke za unos voćnih sokova u male i školske dece iznose izmedju 120 – 180 ml/24h. U dece izmedju 7 i 18 godina preporučeni unos iznosi 240 – 450 ml/24h. Počevši od navršene prve godine života deca svoje obroke treba da uzimaju sa ukućanima. Ona moraju da budu uobročena sa regularnim obrocima i užinama. Treba da budu podržavana da što je više moguće sama uzimaju hranu. DIJETNE PREPORUKE ZA DECU PREKO 2 GODNE Opšte preporuke Deca treba da imaju 3 obroka i 2 užine Uvesti raznovrsne namirnice sa dosta voća i povrća KLJUČNI NUTRIJENTI Ugljeni hidrati Kompleksni ugljeni hidrati treba da iznose do 60% dnevnih kalorija. Rafinisani šećeri treba da budu < 10% dnevnih kalorija. Masti • Do 30% dnevnih kalorija treba da budu masti • Zasićene i polunezasićene masti treba da iznose < 10% ukupnih kalorija • Mononezasićene masti treba da iznose barem 10% ukupnih kalorija • Insistirati na “mršavom” mesu, ribi, mlečnim proizvodima sa malo masti • Unos holesterola treba da bude 100mg/1000 kcal/24h (max 300mg/24h) Natrijum Treba da bude ograničen unosom sveže hrane (neprocesirane) Uloga roditelja u ishrani dece je izbor namirnica, zdrav način pripremanja hrane, kompozicija i vreme obroka. Dete odlučuje o većem ili manjem prihvatanju hrane i načinu tog prihvatanja. U male dece peko 12 meseci prirodna ishrana je u funkciji njenog pri-hvatanja od majke i deteta, i obezbedjenosti hranljivih potreba deteta obrocima solidne hrane a ne sisanjem. Oko 10% dece uzrasta 2 – 5 godine BMI je > 95 centila. To je upo-zoravajuća pojava koja zahteva reviziju načina ishrane, njegovu 37 www.pereptuum-lab.com.hr
  38. 38. korekciju i ohrabrenje povećanja fizičke aktivnosti deteta. Takodje je od velikog značaja upućivanje odnosno navikavanja deteta na zdrav način ishrane u cilju sticanja korisnih navika. Na taj način mogu da se preveniraju bolesti nepavilne ishrane u odrasloj dobi kao napri-mer gojaznost, dijabetes, hiperlipidemija i kardiovaskularne bolesti. ISHRANA ADOLESCENATA Adolescencija je životno doba kada mogu da se steknu rdjave navike u ishrani. Izostavljanje pojedinih obroka (posebno doruč-ka), brzo konzumiranje visoko kalorijskih obroka sa drugovima u školi, nekritične dijete, neodgovarajući obroci od namirnica male hranljive vrednosti ali visokog sadržaja kalorija su čest problem. Ekcesivno korišćenje slatkih napitaka sa visokim sadržajem šećera i kofeinom doprinosi porastu gojaznosti i kvarnim zubima. U ado-lescenata je uočen još jedan problem: smanjenje unosa kalcijuma i pojava osteoporoze. Usled nepravilnosti u ishrani uočen je i porast sideropenijske anemije. Studenti koji treniraju neki od takmičarskih sportova su skloni pojavi sideropenijske anemije usled neodgovara-jućeg restriktivnog načna ishrane i neodgovarajućih nutritivnih i vitaminskih dodataka. ISHRANA SONDOM Ishrana sondom predstavlja metodu izbora u obezbeđenju nutritivnih potreba bolesnika lišenog mogućnosti adekvatnog oral-nog unosa (Tabela 4). U odnosu na parenteralnu ishranu, ona je prirodnija, jednostavnija, manje rizična, jevtinija i za bolesnika daleko konfornija. Od posebnog značaja je odsustvo ozbiljnih kom-plikacija koje se javljaju u sklopu totalne parenteralne ishrane, kao što su holestazni sindrom i infekcije, tromboembolije i mehaničke povrede vezane za centralni venski kateter. Sem toga, strukturne i funkcionalne promene na digestivnom sistemu, karakteristične za dugotrajnu totalnu parenteralnu ishranu, su mnogo manje, te je nutritivna rehabilitacija bolesnika po njenom prekidu znatno kraća i efikasnija. Osnovni preduslov za ishranu sondom je očuvan ana-tomski integritet i motilitet creva, dok se poremećaj digestije i apsorpcije, primenom elementarne ili semielementarne hrane, može lako premostiti. Imajući u vidu ove činjenice, ishrana sondom je danas značajno potisnula parenteralnu. Ishrana sondom mora bolesniku da obezbedi sve neophodne makro i mikronutrijente koje će mu omogućiti, ne samo preživlja-vanje, nego i adekvatan rast i razvoj. Hrana, bilo standardna ili spe-cijalna, se aplikuje u likvidnom obliku. U većini slučajeva ona se po sastavu ne razlikuje od normalne za uzrast deteta, dok je u određenim patološkim stanjima, kao što su poremećaji digestije i apsorpcije, teška malnutricija, prolongirano hiperkatabolično sta-nje, akutni pankreatitis, Crohnova bolest, hepatična insuficijencija 38 www.pereptuum-lab.com.hr

×