Ginecologia para el cendeisss

Ginecología para el Cendeisss

Grupo de estudio:
Elvis Alvarado
Alexis Castillo
Pablo Mora
Sorel Quiroz
Viviana Retana
Leandro Rodríguez
Ileana Roverssi

Anatomía / Útero
• Posterior e inferiormente es cubierto por peritoneo.

• Paramesonéfrico: reproductor
• Mesonefrico; urinario!

• La porción inferior de la capa serosa forma el limite posterior del fondo del
saco rectouterino.

• Consta de 2 porciones:
• Cuerpo: Fondo / Istmo
• Cuello

• Trompas uterinas entran por los cuernos uterinos superolateralmente.

Anatomía / Trompa Uterina
• Lumen cubierto por mucosa

• Paramesonéfrico

• Formada por: Istmo, ámpula e infundíbulo

• Rodeada completamente por peritoneo excepto en su
inserción al mesosalpin

• Musc: Longitudinal externo, circular medio, longitudinal
interno. En el estoma es al reves.

Anatomía / Vagina
• Capas:
• fibrosa externa (adventicia),
• muscular (longitudinal, circular, longitudinal) (idem)
• mucosa (interna) compuesta por tejido escamoso o
también llamado plano estratificado.

• Desprovista de glándulas (******)
• Paramesonéfrico: Conductos de MÜLLER
• Bacilos de Doderlain: Lactobacilos normales de la flora vaginal

Arteria uterina: Es rama de la A. hipogástrica

Anatomía / Mama

• Tubérculo de Montgomery: Glándulas sebáceas y sudoríparas
hipertróficas en la areola mamaria durante la gestación.
Aspecto “azucarado”!

Anatomía / Placenta
• Transfiere nutrientes de la madre al hijo

• Tejido endocrino es el principal

• Depende de la provisión sanguínea materno y fetal

• Superficie microvellosa del sincitotrofoblasto esta irrigada por
sangre materna

• La sangre fetal esta contenida en capilares fetales
(vellosidades coriales)

Tema 1: Endocrinología de la mujer

• Estrógenos:
• Secretados mayormente en los ovarios
• Secreción máxima:
• Antes de la ovulación
• Etapa lútea media

Tema 2: Amenorrea
• Oligomenorrea: sangrados infrecuentes e irregulares > 40
días
• Polimenorrea: sangrados regulares ≤ 21 días
• Hipermenorrea o menorragia: sangrado aumentado en
cantidad, intervalos cortos.
• Amenorrea: NO menstruación
• Primera: después 16 años
• Segunda: Causa clínica, Px ya
menstruó

• Dismenorrea: dolor durante la menstruación.
• Menometrorragia: sangrado excesivo, prolongado,
intervalos frecuentes e irregulares.

• Hiperemeno: aumento en cantidad
• Hipomeno: disminucion en la cantidad
• Polimeno: Aumnto en ciclos
• Oligomeno: disminucion en ciclos
• Metrorragia; intermenstrual.
• Menometrorragia; Hipermeno mas prolongado

Tema 2: Amenorrea
• Causas de Amenorrea Primaria
• Disgenesia gonadal
• Defectos genéticos:
– Rokitansky ( agenesia vaginal)
– Kusner Hauser
• Causas de Amenorrea secundaria
• Hiperprolactinemia**
(una de las causas mas frecuentes de amenorrea secundaria)
• Dieta rigurosa (anorexia)
• Obesidad
• Ejercicio
• Estrés
• ACO
• Iatrogénicos
• Sinequias uterinas (Asherman) y son adherencias
• Pubertad retrasada: Amenorrea a los 16 años, aún no habido menarca

Tema 2: Amenorrea

• Síndrome de Ovario Poliquístico Obesidad
• Infertilidad
• Amenorrea
• Obesidad y
• Acné

Tema 3.Dismenorrea
• Primaria:
-Sin causa
-Ciclos ovulatorios
-Más frecuente que la secundaria

• Secundaria:
-Patología previa como: Endometriosis, EPI, Quistes
-20-30 años
-Anovulatoria
-DIU
- Dx diferencial: Endometriosis, EPI, Adenomiosis

Tema 3: Síndrome Tensión Premenstrual

• Alteraciones físicas y psíquicas asociadas a la fase lútea
menstrual.
• Sx:
– Tensión mamaria,
– Dismenorrea
– Depresión

Tema 4: SUA y SUD
• STU: stv causa anatomica; xe; cá endometrial!
• Espontanea
• Periódica
• por descamación endometrial
• Intervalo 24 a 32d. /3 a7 d. con pérdida de 33 a 88 ml.
• Se relaciona con lesiones, por ejemplo: tumor.
• SUD:
• No se relaciona con lesión anatómica, sino con alteración hormonal.
• Es acíclico, de duración y cantidad variable.

• El SUD es un SUA, pero no a la inversa!!

Tema 5: Climaterio

• Última menstruación
• Falta de fecundidad
• Ansiedad
• Irritabilidad
• Pérdida de libido
• Depresión, insomnio
• El estrógeno que se produce proviene del tejido adiposo
• Disminución de la calcitonina = Osteoporosis

• TX: Estrógenos vaginales y lubricantes

Tema 5: Climaterio
• Aumento FSH entre 5 y 30 veces su total normal
• Aumento de LH 3 veces su total normal (responsable de
bochornos)
• Estradiol <20 pg/cc (es indicador de menopausia) ((*contrario
a la menarca*))
• La duración del ciclo menstrual se acorta:
– A los 30 años a 25 días y a los 35 años a 28 días; esto x
fase folicular que SI SE MODIFICA en la edad.
• Disminución progesterona, estradiol e inhibina. Al reves de la
menarca!!!
– Estradiol normal= 50-200; 40-50 es indicador de buena
condición ósea.

Tema 6: Infecciones
Vaginosis
• Germen más frecuente de vaginitis (orden de frec)
– 1.Tricomonas Vaginalis

– 2. Candida Albicans

– 3.Gardnerella Vaginalis

• **Normal: flujo en clara de huevo (citrino): ovulación.

Tema 6: Infecciones
ETS
• Chancroide:
– Ulcera dolorosa con denopatía satélite, sucio (similar al
sifilítico pero “duele” y tiene el fondo limpio).

Tema 6: Infecciones
EPI
• Infección en cualquier sitio en • Cl:
mujer de 15 a 25 años. • Dolor
• Dispareunia
• FR: • Fiebre
• Promiscuidad • Sangrado uterino anormal
• Cambio de compañero en • Leucorrea
últimos 4 meses
DX: criterios:
• PF sin barrera •Bx
• Tabaco •Radx (Salpingografia)
• Instrumentación •Laparoscopia.
• DIU
• Complicaciones:
• Absceso
• Dolor pélvico crónico
• Embarazo ectópico

Tema 6: Infecciones
Vaginitis Vaginitis Vaginitis Garderella Vaginosis
Candidiasica Tricomonas Inespecifica Vaginalis Clamidya Tr.
FR: -Flujo verdoso -Puede ser -Secreción -En general
-Embarazo (+ amarillento producido x vaginal después asintomática
frec a partir de - Abundante cualquier de la relación -dolor pélvico
la semana 28) secresión bacteria sexual. crónico
-ACO, DIU vaginal habitual. _EPI
-DM -Olor a pescado
-Aumento de -Olor -Predispone:
glucógeno sumamente Ropa ajustada, -Color grisáceo
-ETS: 12-24 hrs fétido (casi clima cálido y TX; tetraciclina
después de la como pescado) mala higiene. doxiciclina
relación sexual.
-Clx: Prurito, -Prurito Intenso Tx; metronidazol
inflamación, (vulvar)
flujo natilloso,
disuria, -Cuello en fresa
dispauremia. (eritema
Tx; fluconazol vaginal)

Tema 7: Incontinencia e Infección Urinaria

• Causas de Incontinencia Urinaria
• Multiparidad
• Edad
• Obesidad
• Tx: Cx

• Gérmenes en cualquier lugar del tracto, si hay leucocitosis, se dx
sin urocultivo.

• > en mujeres (trastornos del útero), pero con la edad se
equiparan, con picos en: lactantes y niños, mujeres, ancianos
(HPB)

• Etiología: **E. Coli, Proteus, Klebsiella (estas dos; litiasis).

• Patogenia: 98 % ascienden.

• FR: actividad sexual, embarazo, reflujo y alteración genética.


• Mecanismos de defensa:
• Micción
• Urotelio (anticuerpos IgA)
• Lactobacilos.
• Diagnóstico: 100 mil UFC
• Tratamiento:
– Nitrofurantoína
– TMT SMX

Tema 8: Patología Benigna y Maligna de Cérvix
y Ovario
Tema 9: Sangrado Posmenopáusico
• Displasia:
• Anormalidad en el aspecto celular debido al disturbio
en el proceso de maduración de ellas

y Ovario
• Ca Vesical de Células Transicionales
– 80% hematuria macroscópica indolora
– 50% obstrucción urinaria
– 30% ITU
– 20% Disuria y sx irritativos
– 10% metástasis

y Ovario
• Neoplasia Cervical
– VPH 16 y 18
– Por múltiples parejas sexuales
– Relaciones sexuales antes de los 16 años
– Clasificación:
NIC 1: displasia leve, bajo grado
NIC 2: displasia moderada, alto grado
NIC3: displasia severa, Ca in situ

y Ovario
• Ca de Cérvix
– Dx:
• Citologia
• Colposcopia
– Factores de riesgo:
• Promiscuidad
• Obesidad
• Tabaquismo
– Puede ser asintomatico pero en el avanzado hay sangrado.
– Lo típico: Sangrado post coital!!!

Tema 8: Patología Benigna y Maligna de Cérvix y
Ovario
• Clasificación de Ca Cervicouterino
• FIGO I: cuello uterino
• Dx: por cono
• Tx: observar y controlar
• FIGO II: más allá del cuello uterino sin llegar a la pelvis
(2/3 superiores de la vagina)
• FIGO III: pared pélvica, examen rectal revela invasión
completa y 1/3 inferior de la vagina
• FIGO IV: llega a vejiga y/o recto

y Ovario
• Ca de Mama:
– Primario: se localiza en CSE
– Secundario: se localiza en el pezón

• Sitio más común CSE (!)

y Ovario
• Miomatosis Uterina
• Menos del 1%
• Tumor pélvico más común
• Causas: infertilidad, hiperestrogenismo, estrés mecánico,
desconocida.
• Infrecuente degeneración
• Edad reproductiva, embarazo y anticonceptivos propician el
aumento de tamaño
• Raza negra, menor 50 años y obesos
• Clasificación pro alteraciones de la circulación con precipitaciones en
Ca.

y Ovario

• Ca de Endometrio:
• Posmenopáusico, estrógenos sin oposicion
• Hiperplasia endometrial
• Dolor de abdomen bajo o calambre intrapélvico
• Factores de riesgo:
• Menopausia tardía, Estrógenos exógenos
• Nuliparidad, SOP
• Obesidad, HTA
• Adenocarcinoma (+frecuente)
• Biopsia Endometrial: Método de detección precisa para
sangrado pos menopáusico

y Ovario
• Adenocarcinoma de Endometrio
• Factores pronósticos:
Extensión y grado de diferenciación
Afectación del segmento infrauterino
Grado de diferenciación tumoral
Profundidad de la invasión del miometrio
Ausencia o disminución de receptores de la
progesterona
• El factor pronóstico más importante es el:
* Factor pronóstico: estadiaje < edad < tipo histologico <
invasión miometro
• Único cuyo factor protector es el Tabaco!!

y Ovario
• Endometriosis
• Disminorrea
• Dispauremia
• Infertilidad
• Tx:
• Gestagenos orales
• Medroxiprogesterona
• Danazol (antiestrogenico).
• Análogos de la hormona gonadotropina

y Ovario
• Ca de Vulva:
• Representa el 5% de los Ca ginecológicos
• Histológicamente el más frecuente es el escamoso (90%) y un
5% es adenocarcinoma.
• Ganglio centinela (primer ganglio de la cadena linfática que
drena un territorio tisular determinado)
• Afecta: Labios y pliegues de la piel fuera de la vagina
• Disemina linfáticamente hacia ganglios inguinales
superficiales y pélvicos profundos

y Ovario
• Marcadores Tumorales:
– Alfa fetoproteína: se produce en el hígado y el líquido
amniótico
• Da consejo genético
• Tiene una vida ½ de 5-7 días
• En el adulto NO gestante aumenta por: Ca testículo/ Ca de cél
hepáticas/ Teratoma/ Cirrosis y Hepatitis.
• En adulto gestante aumenta por: Embarazo múltiple/ Defectos
del túbulo neural
• Disminuye en el síndrome de Down

y Ovario
– Fracción B de la HGC se aumenta en tumores derivados del
mesotelio.
• Vida ½ de 6-8 semanas
– Inhibina se activa por la FSH haciendo que siga las cel de la
granulosa.
• Participa en la regulación de ciclo menstrual
• Es marcador de tumores de la granulosa

y Ovario
• Ca 125: Glucoproteína
• Aumenta su concentración en:
Embarazo
Pericarditis
Hepatitis
Ca de mama, Ca de Trompa
Ca de ovario
Ca de hígado
• Se detecta x radioinmuno ensayo para tumores
epitaliales

y Ovario
• Histerosalpingografía:
• Us transvaginal con líquido
• Para sangrado anormal (histerosonografia)
Pólipos o miomas
Atrofia endometrial
Defectos congénitos
Sinequias (adherencias)
Abortos a repetición
Infertilidad (¨***¨)

y Ovario
• PAP:
1. VPH: son propias las células coilocíticas
2. AGUS: células atípicas glandulares
3. Displasia moderada: alteración celular o nivel e 2/3 basales del
epitelio
4. Displasia leve: alteración celular a nivel 1/3 del epitelio cervical
5. NIC III: Ca in situ
6. Las células basales no aparecen en el frotis de PAP
7. Las cel de la capa intermedia son propias del ciclo menstrual
8. Los falsos negativos de un PAP aparecen mayormente por una
toma inadecuada de la muestra, y presencia de moco cervical y
sangre.
9. ASCUS: Células atípicas de resultado no determinado

Tema 10: Cambios Fisiológicos y de la Labor de
Parto
• Boca:
-Encías hiperémicas e hipertróficas, aumento de salivación y caries.
• Circulatorio:
- Aumento del volumen sanguíneo 50% por hormonas del
embarazo, inicia en el 1III, aumento rápidamente en el 2 III y llega
a su meseta cerca de la semana 30
- Soplo sistólico 90%
- Vol. Sistólico aumentado
- Vol. Diastólico disminuido
- Hipercoagulabilidad: aumento de factor 8-7

Parto
• Digestivo: disminución de la motilidad gastrointestinal por
aumento de progesterona.

• Renal: Hidronefrosis, Hidroureter.

• Hemograma: Leucocitosis 12000 y en el ultimo III hasta 16000.
Lípidos aumentan en la 2 mitad pero disminuyen después del
parto.

Parto
• Día 5: embrión entra al útero
• Día 7-13: implantación y embarazo
• Sem 3-5: Diferenciación
• Sem 6-14: De embrión a feto
• Sem 18-22: Mov. Sensible del feto
• Sem 24-26: Vascularidad cerebral Desarrollo
• Promordio del sit. Respiratorio en sem. 3 Embrionario
Fase embrionaria: 4-7 sem
F. pseudoglandular: 8-16 sem
F. canicular: 17-26 sem
F. alveolar: 26 sem hasta el nacimiento

Tema 11: Control Prenatal

• Esquema Vacunas antes sem. 20:
• DT dos dosis si no ha recibido ninguna; la primera en la
primera visita la siguiente a las seis semanas; de lo
contrario solamente una dosis.
• Citas: cada mes hasta la 32, bisemanal hasta las 36 y
semanal el resto.
• US: en el primer trimestre y en el tercer trimestre.
• VDRL: al inicio del CP y en el tercer trim (sem 28)

Tema 12: Mecanismos de Parto
• Encajamiento
• Flexión
• Descenso (principal requisito para el nacimiento)
Depende de:
1. la contracción uterina que ejerce presión directa sobre el
polo fetal.
2. Pujo materno.
3.Presion ejercida por el LA.
• Rotación Interna
• Extensión
• Rotación externa
• Expulsión

Tema 12: Primera Etapa del Trabajo de Parto

• Manejo:
– Tomar en cuenta hora de inicio y tiempo entre
contracciones
– Restringir alimentos sólidos
– Control de FCF y PA
– Conocer el estado de las membranas, la dilatación y el
borramiento

Tema 12: Etapas del Trabajo de Parto
Previo: Pródromos (contracción irregular, opérculo)
I. Borramiento y dilatación: contracción de entre 3 y 5 min.
12 _16 hs nulipara, 8 _ 12 hs multipara.
Latente: 0 a 4 cm
Activa: 4 a 10 cm
II. Expulsivo: Dilatación completa hasta el nacimiento. Dura
hasta 1 hora en multípara, hasta 2 en primípara.
III. Alumbramiento: desde el nacimiento hasta el nacimiento
de la placenta y restos ovulares; tarda entre 5 y 10 minutos
pero no más de 30 min. (acretismo placentario)
Siguiente: puerperio

• Maniobras de Leopold:
I. Fondo
II. Posición
III. Presentación
IV. Encajamiento.

1. Determina el sitio que ocupa el fondo y explora el contenido
2. Explora el útero lateral y determina la posición del dorso del
feto, respecto a la madre.
3. Peloteo, determina la presentación fetal
4. Encajamiento


• Bishop:
– Indica la posición
– Grado de borramiento
– Dilatación del orificio cervical interno
– Plano Hodge-presentación

Tema 13: Embarazo de Alto Riesgo
• Oligoamnios:
• Disminución de LA : 300
– Leve 6-7cc
– Mod 4-5 cc
– Sev menos de 3cc.
• Factores de Riesgo:
– RPM
– Embarazo Prolongado
– RCIU
– Malformaciones congénita renal
– Agenesia renal bilateral

• Polihidramnios:
• Aumento de LA +2000 y en ECO + 27%
• Causa + frec: Atresia sist. Digestivo
• DBT + 27%
• Sífilis
• Toxoplasmosis
• CMV
• Hidrops
• Trisonomía
• DM

• RCIU:
• Peso fetal menor 10% según la edad gestacional
• Se toma en cuenta:
• Madurez pulmonar
• Evolución del crecimiento
• Salud fetal
• Sx:
Poco aumento de peso materno
Oligoamnios
Disminución de la altura uterina
Disminución del perímetro abdominal fetal.

• Macrosomía Fetal:
– DM
– Obesidad
– Ganancia de peso excesivo (en el control prenatal)
– Polihidramnios
– Macrosomía Previa
– Multiparidad

Tema 14: Puerperio Normal
• Inmediato: primeras 24 horas
• Mediato: 2-10 días
• Lejano: 45 días
• Tardío: 6 meses después del parto
• Calcio primeros 2-3 días después del parto
• Involución uterina hasta más de 1 semana
• Loquios: Eritrocitos, Desidua residual, Cél epiteliales y
bacterias
• Mecanismo de lactancia: Aumenta la prolactina y el cortisol (y
otras).
– La PRL fabrica leche.
– La oxitocina eyecta la leche.

Tema 15: Sangrado Durante el Embarazo
• Primera ½:
Aborto
Síndrome antifosfolipídico
Mola
Embarazo ectópico
• Segunda ½:
Placenta previa
Cervicitis
Vasa previa (“cordón previo”)
Trabajo de parto
Desgarro cervical
Desprendimiento de placenta
Ruptura uterina

*Coriocarcinoma es secundario a una MOLA


• Aborto:
• Pérdida antes de las 20 sem, con producto de
menos de 500 grs.
• Complicaciones:
• Hemorragias graves o persistentes
• Sepsis
• Sinequia
• Infertilidad
• Perforación
• Embarazo múltiple


• Mola:
• Mola hidatiforme: degeneración quística de las
vellosidades coriales, abarca placenta y complejo ovular.
• Clínica:
– Amenorrea 100%
– Sangrado transvaginal 84-97%
– Náuseas y vómitos 30%
– Hiperemesis 8%
– Tamaño uterino excesivo
– Quistes de la TECA
• Dx: HCG mayor a 1 millón

• Embarazo Ectópico:
• Triada:
• Dolor pélvico
• Amenorrea
• Sangrado
• Dx diferencial:
• Embarazo intrauterino anormal
• Quistes ovárico
• Aborto espontaneo
• Endometriosis
• Salpingitis
• Diverticulitis
• Apendicitis

• Placenta Previa:
• Placenta en cuello que ocluye el cérvix
• Normalmente esta en el fondo o cuerpo.
– Causa + frec. sangrado en el 3 III
» Factores de Riesgo:
• Multiparidad
• Tabaco
• Aborto
• Cesáreas anteriores
• Clx: Sangrado después de la semana 20
• Clasificación:
• Oclusiva= Parcial / Total
• No oclusiva= Lateral / Marginal


• Desprendimiento de Placenta:
• Incidencia que aumenta con la edad
• Esta asociada con: HTA de cualquier forma, tabaco y
drogas (cocaína)

Tema 16: Parto de Pre y Postérmino

• Antes de
– 8 semanas; Embrión
– 20 sem; Aborto. **
– 28 sem; Inmaduro.
– 37 sem; Pretérmino.
– 42 sem; De término.
– Mas de!; Post término.

Tema 17: RPM
• Salida de LA después de la semana 20 y antes del inicio del parto

• Placenta no fija en la pelvis

• Aumenta la posibilidad de prolapso y compresión del cordón
umbilical

• Riesgo de infección (por eso los tactos deben ser poco
frecuentes)

• Dx diferencial con flujo vaginal abundante

• La morbimortalidad materna se relaciona con el sangrado

Tema 17: RPM

• Pto critico: Membranas cervicales
• Dx :
• Especuloscopía
• Cultivos vaginales
• Ph vaginal / la coloración se torna azul
• Disminución de la altura uterina
• Se palpa el feto

Tema 18: DM Gestacional

• Factores de Riesgo:
– Obesidad
– AHF
– Macrosómicos anteriores
– Polihidramnios
– Edad
– DG anteriores
• Glicemias pospandrial se debe realizar:
– Primera visita y 24-25 sem si hay factores de riesgo
– 24-28 semanas sin factores de riesgo

Tema 18: DM Gestacional

• Complicaciones del feto en madres con DG:
– Síndrome de hipersensibilidad
– MacrosomÍa
– Malformaciones congénitas
– Hipoglicemias

Tema 18: HTA en Embarazo

• Edema
• Proteinuria
• Eclampsia: convulsiones tónico-clónicas
• HTA crónica: se detecta ante de la semana 20 o por
conocimiento previo.

Tema 18: HTA Inducida en el Embarazo

HTA previa al embarazo.
Obesidad
Embarazo Múltiple
Cambio de pareja

Tema 18: Preeclampsia
• 2, ½ del embarazo
• HTA + proteinuria
• Edema
• Síndrome de Hellp:
• Disfunción hepática
• Hemólisis
• Trombocitopenia
• Laboratorios:
Trombocitopenia
Proteinuria
Hiperuricemia
Hemoconcentración
Aumento de la DHL
Creatinina sérica mayor a 1,2/dl

Tema 18: Eclampsia

• Preeclampsia + convulsiones tónico clónicas
• Afecto órgano blanco
• Tx de convulsiones: MgSO4

HT Gestacional
• NO hay proteinuria
• Ocurre:
• Después de la semana 20
• Parto
• Primeras 48 horas del puerperio

Tema 19: Planificación
• DIU (dispositivo intrauterino):
• Colocar con menstruación
• Dura hasta 10 años pero se debe checar cada 4 años
• Provoca infiltración leucocitaria y de macrófagos
(ambiente inhóspito)
• Efectos adversos:
• Perforación uterina
• Aborto desconocido
• Cólicos uterinos
• Menorragia
• Infección

• DIU (dispositivo intrauterino) Contraindicaciones:
• Absolutas:
• EPI (+, reciente, embarazo)
• SUA
• Neoplasia cervical
• Relativas:
• Nuliparidad
• ETS-VIH
• Antecedentes de embarazo ectópico
• Trastorno de coagulación
• Endometriosis
• Enfermedad de Wilson


• Mejor método hormonal en LM; sólo progestágenos.
• Método bilings; basado en la viscosidad de moco cervical en
relación a la ovulación.
• Método de la temperatura; basado en el ascenso de la
temperatura al acercarse la ovulación.

Tema 20: Riesgo Reproductivo
• Síndrome de Hipersensibilidad:
• Reacción inmunitaria.
• A veces muerte súbita.
• Tipos:
• Alergia:
• Atópicas
• anafilaxia IgE
• Asma
• Anticuerpos:
• Anemia hemolítica
• Trombocitopenia IgG
• Eritroblastosis IgM
• Síndrome Goodpastore


• Tipos:
• Enfermedad de complejo inmune:
• LES IgG
• AR
• Citotóxica:
• Dermatitis Células
• Esclerosis Múltiple T


• Mortalidad Perinatal:
– Rn mueren
Total de nacimientos
– Refleja directamente la atención prenatal,
intraparto y neonatal; entorno de la madre y
nutrición

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