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Nutrición clínica general i

Introduccion a la dietoterapia y nutrición clínica

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Nutrición clínica general i

  1. 1. NUTRICION CLINICA GENERAL I UNIDAD I INTRODUCCION A LA DIETOTERAPIA Historia de la relación alimentación-enfermedad Según la OMS "una buena nutrición (una dieta suficiente y equilibrada combinada con el ejercicio físico regular) es un elemento fundamental de la buena salud. Una mala nutrición puede reducir la inmunidad, aumentar la vulnerabilidad a las enfermedades, alterar el desarrollo físico y mental y reducir la productividad". En su época, Hipócrates decía: "Deja que la comida sea tu medicina y la medicina sea tu comida". Desde la antigüedad, existen evidencias experimentales que relacionan la dieta con el padecimiento de algunas enfermedades. Uno de los primeros casos en descubrirse fue la relación entre el escorbuto, en los marinos embarcados durante largos períodos de tiempo, y la falta de frutas y hortalizas frescas en su dieta. Desde entonces, en los siglos siguientes ha tomado relevancia la importancia de la prevención de enfermedades a través de una alimentación equilibrada y saludable, y en la actualidad, la relación nutrición-salud se apoya en múltiples estudios científicos y epidemiológicos. Sin embargo, aunque cada vez es más conocida la ciencia de la nutrición, no pierde interés ni deja de ser actualidad. Importancia actual de la relación nutrición-salud La dieta y la nutrición son muy importantes para promover y mantener buena salud a lo largo de toda la vida. Hoy en día, el hambre o las carencias nutricionales siguen siendo motivo de preocupación en diversos países en vías de desarrollo, sin embargo el problema de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) está lejos de limitarse solo a los países desarrollados del mundo. Contrariamente a las creencias muy difundidas, en los países en vías de desarrollo se ha producido una transición en el perfil epidemiológico de enfermedades asociadas a una alimentación poco saludable. Estas enfermedades incluyen: obesidad, diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y algunas formas de cáncer, osteoporosis, entre otras. Hoy la transición nutricional está caracterizada por cambios cuantitativos y cualitativos de la dieta. Los cambios alimentarios adversos incluyen una dieta con mayor densidad energética, lo que significa más grasa y más azúcar añadido a los alimentos, una mayor ingesta de grasas saturadas, unida a una disminución de la ingesta de carbohidratos complejos y de fibra, y una reducción en el consumo de frutas y de verduras. Estos cambios alimentarios se combinan con 1
  2. 2. NUTRICION CLINICA GENERAL I cambios del modo de vida que reflejan una reducción en la actividad física que realiza tanto en el trabajo como el tiempo de ocio. Por todo lo mencionado anteriormente es importante concienciar a la población sobre el consumo de una alimentación equilibrada y saludable para mejorar y mantener una buena calidad de salud. Concepto de Dietoterapia Es la ciencia dedicada al estudio y adaptación de la alimentación a las distintas alteraciones metabólicas y/o digestivas producidas por la enfermedad, esta se realiza a través de uso equilibrado y metódico de los alimentos. Además la enfermedad complica todas las funciones de la nutrición y casi siempre estas complicaciones atentan contra la evolución positiva de la enfermedad. Finalidad de la Dietoterapia  Curar la enfermedad.  Prevenir las alteraciones de la nutrición.  Restablecer la nutrición al estado normal cuando este se ha modificado. Según el fin que se persigue con las dietas terapéuticas encontramos:  Dietas esenciales o curativas: Si buscamos el origen del problema podemos encontrarnos con una alteración en la eliminación de alguno de los componentes habituales en la alimentación por su interconexión con el proceso patológico. Ejemplos: Los enfermos con un incremento del ácido úrico o gota, por defecto en la eliminación del citado producto; la dieta va encaminada a una menor ingesta del ácido úrico y así una menor eliminación del citado producto, la enfermedad celíaca, en la que el afectado no tolera el gluten, la dieta no deberá contener gluten. Intolerancia a la lactosa, la diabetes mellitus tipo II (DM2) en la que se realizará una redistribución de los nutrientes principalmente carbohidratos.  Dietas paliativas: La dieta no es el tratamiento definitivo ya que no erradica la enfermedad, solo contribuye, junto con otros medios, a la mejoría de la enfermedad. Ejemplos: En la diabetes mellitus tipo I (DM1) la dieta se asocia a la administración de insulina para conseguir que el enfermo mantenga unos niveles óptimos de glucemia sanguínea; en la úlcera péptica a antiácidos y antihistamínicos; en las quemaduras a antibióticos, en la hipertensión (HTA) a diuréticos y vasodilatadores, etc.  Dietas profilácticas o preventivas: Se encargan de reducir las posibilidades de manifestación de una enfermedad. Ejemplos: el caso de las dietas de restricción del sodio para evitar la 2
  3. 3. NUTRICION CLINICA GENERAL I hipertensión; las bajas en colesterol para prevenir el depósito de grasa en las arterias denominado arteriosclerosis.  Dietas facilitadoras: Hay determinados pacientes que presentan una incapacidad para la normal deglución y no precisan variaciones en cuanto a la composición nutricional normal. Su misión es la de permitir la alimentación cuando son incapaces de llevar a cabo los procesos masticatorios y/o deglutorios habituales. Los cambios afectan a la consistencia y presentación de los alimentos, pudiendo administrarse éstos en estado líquido, semilíquido, blando, triturado, etc.  Dietas con fines exploratorios y diagnósticos: El objetivo no es específico terapéutico, pero su empleo en la práctica de determinadas pruebas diagnósticas es esencial para el descubrimiento de posibles anomalías y la identificación de numerosas enfermedades. De ellos destacar los contrastes baritados en la patología digestiva, la detección de sangre oculta en las heces, etc.  Dietas artificiales o de preparación: Este tipo de dietas es específica para la alimentación por vía enteral y parenteral, su elaboración es exclusiva de las unidades de dietética de los hospitales. En ellas se calculan las necesidades calóricas que requieren los enfermos y se elabora un preparado especial para la alimentación enteral o parenteral. CONCEPTOS IMPORTANTES EN DIETOTERAPIA Alimento: es cualquier sustancia sólida o líquida normalmente ingerida por los seres vivos con fines nutricionales: regulación del metabolismo y mantenimiento de las funciones fisiológicas, como la temperatura corporal, y psicológicos: satisfacción y obtención de sensaciones gratificantes. Nutrientes: son las sustancias nutritivas de naturaleza química contenidas en los alimentos, utilizadas por el organismo para cubrir sus necesidades. Constituyen la parte del alimento que “nutre“ al cuerpo. Alimentación: es un proceso voluntario, consciente y modificable, que comienza desde el acto por el que adquirimos los alimentos hasta el momento en que entran en contacto con la boca para ser ingeridos. Nutrición: es un proceso involuntario e inconsciente, por el cual el organismo utiliza las sustancias contenidas en los alimentos, con el objetivo de obtener energía, construir y reparar las estructuras orgánicas y regular los procesos metabólicos. Dieta: es “todo aquello que consumimos de alimentos y bebidas en el transcurso de un día”. En ocasiones, el término dieta suele ser utilizado para referirse a los regímenes especiales para 3
  4. 4. NUTRICION CLINICA GENERAL I bajar de peso o para combatir ciertas enfermedades, aunque estos casos representan modificaciones de la dieta y no la dieta en sí misma. Dietética: es la ciencia que estudia la forma y el arte de combinar los alimentos con el fin de confeccionar un modo y estilo de alimentación adecuado y saludable en función de las necesidades fisiológicas, psicológicas y socio-culturales de cada persona. Recomendación Nutricional: Niveles de energía y nutrientes que un comité de expertos, sobre la base de los conocimientos científicos actuales, considera adecuado para cubrir las necesidades nutricionales de la mayoría de los individuos de una población. No son necesidades mínimas, ni ingestas óptimas, sino que son niveles seguros y adecuados según el estado actual de los conocimientos. Requerimiento o necesidades nutricionales: Cantidades de todos y cada uno de los nutrientes que un individuo precisa ingerir de forma habitual para mantener un adecuado estado nutricional y para prevenir la aparición de la enfermedad, tomando en cuenta su edad, sexo, estatura, composición corporal, estado fisiológico y actividad física. Balance: Relación que existe entre el ingreso (I) de nutrientes al organismo y el gasto (G) del mismo. El balance puede ser: Balance Cero o Equilibrado: Cuando el ingreso es igual al gasto (I =G) en condiciones fisiológicas normales; éste es el balance que debe prevalecer en el adulto. Balance Positivo: Cuando el ingreso es mayor que el gasto (I>G). Un ejemplo de balance positivo fisiológico es el crecimiento, el embarazo; mientras que un ejemplo de balance positivo patológico es la obesidad. Balance Negativo: Cuando el ingreso es menor que el gasto (I<G). En condiciones fisiológicas normales este balance es típico en el adulto mayor; en tanto que la desnutrición es un ejemplo clásico del balance negativo patológico. Dieta Adecuada: Es aquella que satisface las necesidades nutricionales de una persona. Es un patrón dietético basado en las guías alimentarias que nos ayudan a planificar un régimen adecuado para cumplir con las raciones dietéticas recomendadas para los nutrientes específicos. Dieta equilibrada: es aquella manera de alimentarse que aporta alimentos variados en cantidades adaptadas a nuestros requerimientos y condiciones personales. Llevar una alimentación equilibrada no es ingerir mucha comida, ya que es tan importante la cantidad como la calidad de la misma. 4
  5. 5. NUTRICION CLINICA GENERAL I Dietas progresivas: son pautas y planes alimentarios a lo largo de la recuperación de las funciones digestivas tras una intervención quirúrgica, así como la preparación de una prueba diagnóstica. En función del tipo de agresión (mayor o menor) que haya sufrido el tracto gastrointestinal y de la zona afectada, el comienzo, progresión y duración de cada dieta será distinta y siempre adaptada a la situación particular del paciente. Dietas Terapéuticas: surgen como modificaciones a la dieta normal en la consistencia, la cantidad y/o calidad de macro y micronutrientes para pacientes con diferentes condiciones patológicas que requieren intervención dietaría específica. En algunas situaciones surge la necesidad de individualizar la dieta terapéutica, por lo cual se debe modificar, mediante la combinación de una o más de las dietas propuestas o el diseño de una dieta especial. ADECUACION DE LA ALIMENTACION Con mucha frecuencia, en el curso de una enfermedad es necesario variar el patrón de alimentación del paciente, unas veces porque con esta medida podemos coadyuvar a la reparación del trastorno, otras para adaptarla a las nuevas condiciones estructurales o funcionales del organismo enfermo. Estas variaciones pueden afectar tanto a la cantidad como a la calidad de la alimentación, así como a su forma o ritmo de administración. Para la planificación del tratamiento dieto terapéutico el/la Nutricionista-Dietista debe tomar en cuenta los siguientes factores:  Diagnóstico de la enfermedad: Se debe tomar en cuenta la fisiopatología del órgano u órganos afectados, tomando en cuenta la selección de alimentos que conformarán la dieta, los mismos que deberán adecuarse al estado funcional modificado de los órganos afectados.  Función digestiva (estado de digestión gástrica e intestinal): las características de los alimentos serán adecuados a la capacidad funcional del tracto digestivo.  Alteraciones y momento evolutivo de la enfermedad: la alimentación será tan dinámica y cambiante como sea la enfermedad. De aquí deriva el concepto de progresión, evolución o etapas de la alimentación.  Los síntomas y síndromes concomitantes: es importante tener en cuenta tanto los comunes a la nutrición como los ajenos a ella, como nauseas, fiebre, diarrea, etc.  El estado nutricional del paciente: este debe valorarse desde el inicio a través de todos los indicadores posibles (dietéticos, antropométricos, clínicos, bioquímicos, etc) y debe monitorearse en forma permanente, ya que la finalidad de toda alimentación terapéutica es mantener el estado de nutrición dentro de la normalidad. 5
  6. 6. NUTRICION CLINICA GENERAL I  Intolerancias individuales: interesan tanto las que el paciente refiere como las que se detectan en el curso de la enfermedad.  Patrones alimentarios: estos determinan los hábitos alimentarios e influyen en la aceptación de los alimentos durante la enfermedad y en la adhesión a la dieta.  Influencias psicológicas y sociales: la relación del individuo con la situación de enfermedad puede acarrear serias circunstancias psicológicas y sociales, que deberán tenerse en cuenta si se desea que cualquier modificación en la alimentación, por razones terapéuticas, sea aceptada y dé resultados positivos.  Situación socioeconómica: este parámetro es importante en la alimentación normal, más aún lo es en la terapéutica. Habrá que valorar las posibilidades del cumplimiento de un plan de alimentación diferente, quizás con alimentos específicos, cuya necesidad deberá meditarse minuciosamente a efectos de que el individuo se aleje lo mínimo posible de las pautas y del presupuesto familiar destinado a la alimentación.  Recomendaciones Nutricionales: Cantidad de un nutriente determinado capaz de facilitar un normal funcionamiento del metabolismo del ser humano.  Modificaciones en relación al régimen normal: Tiene su origen en modificaciones en valor energético total, en los nutrientes, y características físicas y químicas.  Interacción entre nutrientes y fármacos: hacen referencia a las influencias mutuas entre alimentación y las pautas farmacológicas, que afectan tanto al estado nutritivo del individuo como a la biodisponibilidad, seguridad y efecto terapéutico de los medicamentos. Tomando en cuenta todos los factores anteriormente citados, surge el concepto de que la dieta tiene que ser individualizada. ROLES PROFESIONALES EN LA TERAPEUTICA ALIMENTARIA El médico es legalmente responsable de prescribir la receta dietoterápica en la historia clínica del paciente. Muchas veces el médico comparte su responsabilidad de formular esta prescripción con el nutricionista. Como consecuencia de ello, este profesional está obligado a familiarizarse con el problema médico del paciente y tomar decisiones acerca del tratamiento, al mismo tiempo tiene la obligación de mantenerse al día con la teoría, la investigación y los avances de la práctica dietética. 6
  7. 7. NUTRICION CLINICA GENERAL I Al referirse a las distintas especialidades de la profesión del nutricionista, la Asociación de Dietistas Americana define: “el Dietista Clínico o Terapéutico es el profesional con pericia en el cuidado nutricional, que puede valorar las necesidades del sujeto, que posee conocimientos que le permiten planear su asistencia y dirigir la realización del plan, que colabora, comparte y/o delega sus funciones con otros integrantes del equipo de salud, pero que acepta la responsabilidad de la calidad del cuidado nutricional de los individuos”. En el desempeño de sus funciones el profesional Nutricionista no debe dejar de ejercer una permanente acción de docencia, brindando Educación Alimentaria-Nutricional y ayudando a aprender y comprender las necesidades y/o los cambios individuales. PASOS PARA LA REALIZACION DE LA DIETA El/la nutricionista es el/la responsable natural de esta tarea. 1. Realización de la historia dietética 2. Calculo de la formula sintética y desarrollada 3. Selección de los alimentos que van a conformar el menú 4. Selección de las formas de preparación 5. Distribución diaria de alimentos 6. Sistemas de remplazos de alimentos 7. Valores estimados o fórmula sintética final 8. Menús y recetarios de preparaciones Para realizar esta tarea muchas veces el profesional utiliza, como material educativo de apoyo, cartillas o impresos, sobre todo en lo referido a los puntos 6 y 8. INSTRUMENTOS DE LA TECNICA DIETOTERAPEUTICA LAS TABLAS DE COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LOS ALIMENTOS Para realizar las dietas con fines terapéuticos es necesario un amplio conocimiento sobre los diferentes nutrientes, su proporción en los distintos alimentos y productos alimenticios y/o dietéticos, el efecto de la elaboración y de las técnicas culinarias sobre la composición de los mismos, y así poder valorar los cambios que deban realizarse en la ingesta. Las tablas de composición de alimentos son tan necesarias en la terapéutica dietética como lo es el vademécum para la prescripción farmacológica. Si bien son instrumentos esenciales, se sabe que no son exactas, pues son el resultado de numerosas investigaciones llevadas a cabo ex profeso en laboratorios de bromatología. Así, las cifras asignadas a determinado alimento pueden derivarse del análisis de numerosas muestras 7
  8. 8. NUTRICION CLINICA GENERAL I del mismo, por lo que el valor nutritivo de una comida responde con relativa fidelidad a las indicaciones numéricas dadas en la tabla. Además el valor nutritivo exacto de un alimento está afectado por la variedad, el origen, la época del año, la manipulación y los métodos de almacenamiento. Por ejemplo: la composición de las frutas y hortalizas puede diferir en razón de la variedad, el estado de madurez o las condiciones de cultivo y cosecha. Por otra parte, las modificaciones introducidas, sea en la preparación de los alimentos o en su elaboración industrial, afectan sin duda su valor nutritivo. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, las tablas de composición química de los alimentos son instrumentos útiles para el cálculo de los reajustes que se deben introducir en una dieta, sobre todo cuando debe fijarse un límite preciso a la cantidad de uno o varios nutrientes. El/la nutricionista no tiene por qué ser una tabla de composición química ambulante, pero debe tener un conocimiento amplio y general que le permita responder sin dificultad las consultas que se le hagan acerca de los aspectos cualitativos de los alimentos. Mediante el empleo frecuente de los valores nutritivos de los alimentos comunes, estará en condiciones de estimar el contenido calórico de una comida, así como de sus componentes especiales, tales como: proteínas, grasas, carbohidratos, purinas, fibra dietética, sodio, potasio, calcio, fósforo, etc., con un grado razonable de exactitud, sin tener que recurrir constantemente a las tablas. Con respecto a las tablas se composición de alimentos, el profesional tiene disponibles en la actualidad numerosas tablas como: la ecuatoriana, colombiana, mexicana, INCAP, entre otras. 8
  9. 9. NUTRICION CLINICA GENERAL I UNIDAD II ATENCION NUTRICIONAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO LA DIETOTERAPIA COMO PARTE FUNDAMENTAL DEL MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE La nutrición adecuada desempeña un papel esencial en el mantenimiento de la salud, sin embargo en los hospitales la prevalencia de malnutrición es muy elevada; este problema empeora la evolución de los pacientes, incrementando las complicaciones y la mortalidad. La Nutrición Clínica y Dietoterapia intenta proveer a los pacientes de un cuidado nutricional óptimo, de acuerdo con su patología y evolución, abarcando desde la dieta oral o recomendaciones dietéticas, hasta un soporte nutricional complejo administrado por vía enteral o parenteral. La prescripción de un soporte nutricional adecuado puede mejorar el pronóstico de los pacientes, evitando los efectos de la malnutrición asociados a su proceso de base o incluso, modificando el curso de las enfermedades. Aunque la Nutrición Clínica actual ha alcanzado un nivel de complejidad muy elevado por lo que requiere, un alto nivel formativo y de especialización para su desarrollo, es indispensable que todos los profesionales sanitarios que atienden a las personas hospitalizadas incrementen sus conocimientos y aptitudes en esta área; de esta forma se podrá detectar y tratar precozmente a los pacientes desnutridos o en riesgo de sufrir desnutrición. Resulta evidente que el campo de la dietética y la nutrición clínica continúa expandiéndose y evolucionando con el propósito de prevenir la enfermedad, lograr el control terapéutico de la misma e investigar modificaciones de los nutrientes que pudieran contribuir tanto a la prevención, tratamiento de las enfermedades y al fomento de la salud. La enfermedad aunque sea por poco tiempo, complica todas las funciones de la nutrición y casi siempre estas complicaciones atentan contra la evolución positiva de la enfermedad originaria. PROCESO DE ASISTENCIA NUTRICIONAL (PAN) “El PAN es un grupo organizado de actividades que permite la recopilación sistematizada de información nutricional bien sea en la consulta nutricional o en estudios poblacionales para identificar las necesidades y problemas del individuo; y, proporcionar los cuidados necesarios para satisfacer estas necesidades y solucionar aquellas situaciones que pueden alterar o agravar la condición nutricional del paciente”. 9
  10. 10. NUTRICION CLINICA GENERAL I En un individuo sano, el conocer su estado de nutrición nos permitirá implementar un plan de enseñanza o educación nutricional encaminada a mejorar sus hábitos alimentarios para prevenir la aparición de enfermedades En individuo con algún tipo de enfermedad, este proceso se torna más complejo y requiere múltiples especificaciones como: evaluación nutricional integral, prescripción dietética personalizada, análisis y ajustes del régimen prescrito, aporte calórico y de nutrientes, control de la ingesta y tolerancia, y acciones de tipo educativo dirigidas al paciente y su familia. Además resulta necesario conocer el ambiente en que se desarrolla, su estado fisiológico, hábitos y costumbres alimentarias, condiciones socioeconómicas y todos aquellos factores que de una u otra manera pueden afectar el estado nutricional. IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL El estado de nutrición de una persona hospitalizada está en riesgo debido a la enfermedad, el manejo médico, su estado de ánimo y el propio tratamiento o los procedimientos a que es sometido; de ahí la necesidad de una evaluación constante del estado de nutrición del paciente. En los últimos años, diferentes estudios han demostrado que la prevalecía de la desnutrición en pacientes hospitalizaos fluctúa entre el 30-50%, y un paciente desnutrido corre un riesgo mayor de mortalidad, morbilidad, alteraciones del sistema inmune, mayor riesgo a sufrir infecciones, cicatrización más lenta, mayor número de complicaciones y hospitalización prolongada. Y por otro lado, el paciente con sobrepeso u obesidad también corre el riesgo de complicaciones durante su estancia hospitalaria. El conocer los factores de riesgo que afectan al individuo nos permitirá implementar lo antes posible un adecuado tratamiento nutricional a los pacientes que lo precisen. Entre las causas que pueden contribuir a una elevada prevalencia de malnutrición en el hospital podemos citar: 1. Anorexia del paciente: sus causas son múltiples y a menudo es síntoma de varias enfermedades, así como indicador del inicio de una enfermedad, lo cual limita la ingesta de alimentos. 2. Ingesta insuficiente de calorías y nutrientes, secundaria a diversos trastornos o enfermedades: mala dentadura, problemas de deglución, enfermedades del tracto gastrointestinal, dolor abdominal, vómitos, tumores en aparato digestivo, perdidas de apetito por enfermedades o fármacos, utilización prolongada de soluciones intravenosas sin el aporte necesario de nutrientes, dietas poco apetitosas, frías, insípidas y poco variadas, etc. 3. Perdida de nutrientes, por trastornos de los procesos de digestión, absorción, metabolismo y excreción. A esas alteraciones puede contribuir la producción insuficiente 10
  11. 11. NUTRICION CLINICA GENERAL I de saliva y de enzimas salivales secundaria a enfermedades como la fibrosis quística, o a la administración de fármacos anticolinérgicos, antidepresivos o antipsicóticos; la disminución de las secreciones exocrinas del páncreas y biliares, que se producen en casos de pancreatitis crónica y colelitiasis y las perdidas excesivas de nutrientes en diversas enfermedades como el síndrome nefrótico, enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis hepática o el síndrome de intestino corto, etc. 4. Aumento de las necesidades metabólicas del paciente, producido por enfermedades como enteropatías con pérdida de proteínas, síndromes de malabsorción, drenajes o fistulas, hemodiálisis, cirrosis, insuficiencia cardiaca, quemaduras, politraumatismos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc. Frente a los problemas mencionados un paso importante y práctico en el tratamiento nutricional de los pacientes afectados por una enfermedad es realizar el Cribado Nutricional cuya finalidad es identificar rápidamente los sujetos malnutridos o con riesgo nutricional y por lo tanto se podrían beneficiar con el PAN. La información que se obtiene durante la detección nutricional se la realiza en los enfermos sea cual sea el sitio donde les atienda (hospital, hospicio o clínica) o la edad (lactante, escolar, adolescente, adulto, adulto mayor), el sexo, estado fisiológico (embarazo, lactancia), condiciones fisiopatológicas, etc. La detección nutricional implica la utilización de técnicas desde que el paciente ingresa y durante su permanencia hospitalaria. Un nutricionista certificado revisará el estado nutricional de los pacientes identificados como “con riesgo” durante el proceso de detección inicial. El cribado ha de repetirse a intervalos regulares de tiempo mientras dure la hospitalización del paciente. En pacientes hospitalizados, puede existir relación entre la duración de la estancia en el hospital y el empeoramiento del estado nutricional. Las políticas para la repetición de las pruebas de cribado nutricional han de tener en cuenta la duración media de la estancia del paciente en el centro. La valoración nutricional es necesaria cuando el cribado pone de manifiesto potenciales áreas problemáticas. 11
  12. 12. NUTRICION CLINICA GENERAL I GRAFICO 1. MÉTODO DE CRIBADO PARA LA DETECCIÓN DE LA MALNUTRICIÓN EN ADULTOS (MUST) Nombre y apellidos:…………………………………………………………………………………………………………………… Suma de todas las puntuaciones Herramienta de cribado universal de la malnutrición (MUST) para adultos. Registro de la categoría de riesgo nutricional, presencia de obesidad y/o necesidad de dietas especiales, y observación de política local en sujetos con riesgo identificado. En caso de resultar imposible obtener los datos de altura y peso, se aportarán otras mediciones alternativas y criterios subjetivos (Elia, 2003). * En los pacientes obesos, las enfermedades agudas de base suelen controlarse con anterioridad al tratamiento de la obesidad. †A no ser que sea nocivo o no quepa esperar un efecto beneficioso del soporte nutricional (p. ej., muerte inminente). (Por cortesía del profesor Marinos Elia, Editor; BAPEN, 2003 ISBN 1 899467 70X. Pueden obtenerse copias del informe completo de BAPEN Office, Secure Hold Business Centre, Studley Road, Redditch, Worcs BN98 7LG Tfno: 01527 457850.) VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVO (VGS) Es un método conocido como de técnica “globo ocular” que requiere buen criterio clínico, ya que la información se recaba mediante la observación y las entrevistas. Es ideal realizar VGS cuando el paciente ingrese al hospital y puede ser desarrollado por cualquier profesional de la salud que haya tenido algún tipo de entrenamiento. Es una herramienta que se fundamenta en los antecedentes, los datos sobre la dieta, los síntomas gastrointestinales, la capacidad funcional, los efectos de la enfermedad en las necesidades nutricionales y el aspecto físico. Este instrumento ha sido convenientemente homologado y recientemente se ha indicado que presenta 12 Puntuación de adelgazamiento no deseado en 3-6 meses Punto Disminución de peso <5% = 0 Disminución del 5-10% = 1 Disminución del peso <10% = 2 Puntuación % PP:………… Puntuación de efecto de la enfermedad aguda Añada una puntuación de 2 si no se ha producido ingesta nutricional o es probable que no probable que no tenga lugar durante > 5 días Puntuación:……….. Puntuación por el IMC IMC Kg/m2 Puntos >20 (>30 obeso*) = 0 18,5 – 20 = 1 <18,5 = 2 Puntuación IMC:…… Riesgo Global de malnutrición y directrices terapéuticas 0 1 ≥ 2 Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Atención clínica habitual Observación Amenazaϯ - Repetición de cribado - Documentación de la ingesta - Remisión al nutricionista, Hospital: semanal dietética durante 3 días equipo de apoyo nutricional Domicilio: mensual si el paciente se encuentra en o implementación de política Comunidad: anual en grupos el hospital o en su domicilio local Especiales (p.ej,>75 años) - Si la ingesta mejora o fuera - Mejora y aumento de la adecuada, escasa preocupación ingesta nutricional global clínica; en ausencia de mejora - Control y revisión del plan preocupación clínica; observe de asistencia la política local. Hospital: semanal - Repetición del cribado Domicilio: mensual Hospital: semanal Domicilio: al menos mensual Comunidad: al menos, cada 2 a 3 meses
  13. 13. NUTRICION CLINICA GENERAL I una buena correlación con el índice de riesgo nutricional y con otros datos de valoración en pacientes hospitalizados (DeLegge y Drake, 2007). VALORACION GLOBAL SUBJETIVA Nombre: _______________________________ Historia No.:________________ A. ANTECEDENTES 1. Cambio de peso Perdida global en los últimos 6 meses: cantidad……………. Kg ………….. % Cambio en las últimas 2 semanas: aumento:………… sin cambio:……… disminuido:……... 2. Cambio en el consumo alimentario (con relación a lo normal/habitual) Sin modificación………….. Cambio:……… duración:……… semanas Tipo: Dieta sólida suboptima:………….. Dieta líquida:……………. Líquidos hipocalóricos:.…………. Ayuno:…………….. 3. Síntomas gastrointestinales (que persisten por más de 2 semanas) Ninguno:……… Vómito:……….. Anorexia:……... Diarrea………… Nausea:………. 4. Capacidad funcional Sin disfunción (ej: capacidad completa):…………….. Disfunción:………... duración:………… semanas Intensidad: trabajo no optimo:……… ambulatorio:………. Encamado:……… 5. Enfermedad y su relación con las necesidades nutricionales Diagnóstico primario (especifique) ______________________ Demanda metabólica (estrés): ______ ausencia de estrés, ______ estrés bajo, ______ estrés moderado, ______ estrés alto. B. EXPLORACION FISICA Por cada dato, especifique una calificación de la siguiente manera: 0 = Normal, + = Leve, ++ = moderado, +++ = grave. Perdida de la grasa subcutánea (tríceps, tórax):………… Atrofia muscular (cuádriceps, deltoides):………….. Edema del tobillo:……….. Edema sacro:……….. Ascitis:………… CLASIFICACION DE LA VGS DEL ESTADO NUTRICIONAL (Seleccione uno) ………. A = Bien Nutrido (restricción de ingesta ausente o mínima, cambios mínimos en función, peso estable o incrementado). ………. B = Moderadamente (o con sospecha de estar) desnutrido (reducción de ingesta, algunos cambios funcionales, cambio de masa corporal ausente o escaso) ………. C = Gravemente desnutrido (evidentes descensos de ingesta, función y masa corporal) Reproducido con autorización. Detsky AS et al.: What is subjective global assessment of nutricional status? JPEN J Parentral Enteral Nutrition 11:55, 1987. VGS, valoración global subjetiva. CUADRO 1. FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL 1. Peso: a. Insuficiente: < 80% del habitual b. Pérdida de peso involuntaria: ≥ 10% del peso habitual en los últimos 6 meses 2. Valores de laboratorio: a. Albumina sérica < 3.5 g/dl. b. Conteo total de linfocitos < 1500/mm3 c. Transferrina<140 mg/dl d. Prealbumina<17 mg/dl e. Capacidad total de combinación del hierro < 2.5 g/l 3. Dieta: reducción significativa de la ingesta durante 7 días o más. 13
  14. 14. NUTRICION CLINICA GENERAL I 4. Enfermedad-trauma-estrés: a. Pérdidas prolongadas de nutrientes por: síndrome de mal absorción, SIC, fístulas gastrointestinales, hemodiálisis, abscesos, etc. b. Aumento de las necesidades metabólicas por: quemaduras extensas, cirugías mayores recientes, infecciones, trauma, drogas con propiedades catabólicas, etc. c. Enfermedades prolongadas (más de 3 semanas). d. Circunstancias médicas: cáncer y tratamiento antineoplásico, enfermedades gastrointestinales, retardo en la cicatrización de heridas, masticación y/o deglución dificultosa, desnutrición prexistente. El estado nutricional de los individuos está determinado por el balance entre la ingesta de energía y nutrientes, y el consumo y la pérdida; en la enfermedad el estado nutricional se ve afectado por la ruptura de este balance. El organismo mantiene en reservas nutrientes para sobrevivir durante los momentos transitorios del balance negativo de nutrientes. Un adulto varón de 70 Kg tiene: 15 Kg de grasa, 13 Kg de proteína y 500 g de glucógeno, la cual contiene glucosa que puede suplir las necesidades solo por 24-36 hs. En ausencia de aporte exógeno de carbohidratos, el organismo debe producir glucosa (neoglucogénesis o gluconeogénesis) utilizando aminoácidos obtenidos de la ruptura de las proteínas. En la enfermedad este proceso es acelerado y persiste aunque se administre glucosa exógena. La deficiencia de nutrientes exógenos aumenta el consumo de las reservas (catabolia) provocando rápidamente la desnutrición proteico energética afectando gravemente los órganos vitales y la inmunidad. ETAPAS DEL PROCESO DE ASISTENCIA NUTRICIONAL 1. VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL La revisión y recolección de la información sobre el estado de nutricional es el primer paso del modelo de la atención nutricia establecido por la Asociación Americana de Dietética; es la etapa diagnostica que permite al nutriólogo valorar la situación del paciente, así como 14 PROCESO DE ASISTENCIA NUTRICIONAL 1. VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL 2. IDENTIFICACION DE DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES 3. INTERVENCION NUTRICIONAL (ESTABLECER OBJETIVOS E IMPLEMENTACION DE ESTRATEGIAS) 4. CONTROL Y EVALUACION DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES
  15. 15. NUTRICION CLINICA GENERAL I identificar los problemas que afectan o podrían afectar su estado nutricional y de salud para finalmente hacer un juicio que siente las bases para determinar la estrategia de apoyo nutricional adecuada. Entre los nutriólogos, la recopilación de la información nutricia es básica, ya que recaba datos de: historia médica, historia dietética, evaluación antropométrica, evaluación bioquímica e historia sociocultural del paciente. a. Historia Medica: Es necesario hacer una revisión meticulosa de los antecedentes médicos personales y familiares para evaluar los factores que podrían estar afectando el estado de nutrición. Esta recoge cualquier información relacionada con: problemas de salud pasados y presentes, procesos que aumentan las demandas metabólicas (sepsis, traumatismos, cáncer, intervención quirúrgica reciente, quemaduras, embarazo, SIDA, etc.), procesos que incrementan las pérdidas de nutrientes (diarreas, vomito, fistulas, abscesos, malabsorción o diálisis), presencia de enfermedades crónicas (cirrosis, diabetes, EPOC, hepatopatía o nefropatía), patología gastrointestinal (Crohn, colitis, ulcera o resecciones), interacción entre fármacos y nutrientes, dificultades de masticación, disfagia, ayuno prolongado, alcoholismo, tabaquismo, drogodependencias, etc. Además es importante la exploración física en donde se detecta signos de insuficiencia nutricional en: ojos (xerosis, conjuntivas pálidas, manchas de bitot), cara (cara de luna, despigmentación, hinchazón, piel seca y descamada), boca (estomatitis angular, glositis, encías hinchadas y sangrantes, etc), dientes (falta de piezas dentales, caries, perdida de esmalte en los dientes), cuello (agrandamiento del tiroides y paratiroides), tórax (disminución de masa y fuerza muscular, fatiga, etc); los signos de deficiencia nutricional deben ser confirmados con pruebas bioquímicas y la historia dietética. Se puede establecer como factores de riesgo, la presencia de:  Patologías gastrointestinales (GI) que afecta la digestión, absorción y excreción.  Cuadros catabólicos o hipermetabólicos (quemaduras, estrés metabólico, sepsis, trauma, etc.)  Actividad excesiva.  Inmovilidad, dependencia, incapacidad o perturbaciones de la actividad de la vida diaria.  Cáncer y sus tratamientos.  VIH positivo y SIDA.  Signos físicos (caída de cabello)  Alteraciones psicológicas que afectan la ingesta de alimentos (bulimia, anorexia, etc.) 15
  16. 16. NUTRICION CLINICA GENERAL I  Alteraciones de las funciones sensitivas (gusto, olfato y vista).  Enfermedades crónicas como diabetes, problemas renales, cardíacos, etc.  Enfermedades agudas o crónicas de otro tipo  Osteoporosis, osteomalacia.  Desequilibrio hidroelectrolítico.  Problemas neurológicos.  Sobrepeso u obesidad.  Consunción de grasa o músculo.  Embarazo en adolescentes, embarazos frecuentes.  Uso prolongado de medicamentos como laxantes o antiácidos.  Uso de muchos medicamentos diferentes (polifarmacia) por lapsos prolongados.  Interacción de nutrientes-medicamentos como anorexia, nausea, vomito. b. Historia Dietética: Se basa en un interrogatorio encaminado a obtener información sobre: hábitos alimentarios, patrón de alimentación, numero de comidas por día, horarios, lugar donde consume sus alimentos, gustos y preferencias, tiempo que dedica a las comidas, intolerancias alimentarias o alergias, cambios recientes en la ingesta, apetito y función intestinal. Esta información es eminentemente subjetiva y se logra mediante diversos tipos de instrumentos documentales que permiten conocer ciertas peculiaridades y características propias en relación a la alimentación del paciente. Para esta fase se utilizan como herramientas de información el recordatorio de 24 horas, cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, cuestionario de registro por pesada, encuestas de registro alimentario diario, etc. El método por excelencia para la recolección de esta información es la entrevista directa y en forma supletoria, la información suministrada por familiares. Para establecer una categoría de riesgo, se investigarán patrones de ingestión de alimentos y nutrientes relacionados a:  Ingestión mayor o menor de energía o nutrientes necesarios para edad, sexo, peso, talla y actividad física.  Cambios en la percepción sensorial principalmente gusto y el olfato.  Dificultad o incapacidad para ingerir, masticar o deglutir alimentos (disfagia, problemas dentales: caries, gingivitis, periodontitis, anodoncia, prótesis.)  Problemas en la cavidad oral como inflamación de encías o ulceras en la boca. 16
  17. 17. NUTRICION CLINICA GENERAL I  Náusea, vómito, estreñimiento y diarrea.  Factores culturales o religiosos que imponen hábitos alimentarios que no permiten una ingesta libre de alimentos.  Hábitos raros o modas alimentarias.  Depresión.  Alimentación transicional inadecuada, o alimentación artificial (parenteral o enteral).  Limitaciones físicas o incapacidad para consumir solo sus alimentos.  Cambios funcionales del sistema digestivo.  Uso inapropiado de medicamentos y suplementos vitamínicos.  Alergias alimentarias y dietas restringidas.  Nivel de enseñanza bajo que limita la elaboración y cumplimiento de planes dietéticos.  Ingesta de líquidos menor al gasto. c. Evaluación Bioquímica: Las técnicas de laboratorio se utilizan para determinar los niveles de varios nutrientes en sangre, orina, suero, etc., para posteriormente comparar estos resultados con las cifras establecidas como normales. A través de los exámenes de laboratorio se pueden detectar las deficiencias subclínicas antes de que comiencen a aparecer los signos clínicos y permiten una intervención temprana para disminuir los riesgos. Se consideran como factores de riesgo valores anormales de:  Albúmina sérica.  Transferrina.  Perfil lipídico (colesterol, triglicéridos, HDL, LDL).  Hemoglobina.  Hematocrito.  Hierro sérico.  Nitrógeno ureico en sangre.  Creatinina  Electrolitos  Concentraciones altas de glucosa en sangre.  Otros valores según el caso. d. Evaluación Antropométrica: la antropometría es una técnica ampliamente utilizada en la evaluación nutricional, tanto para la vigilancia del crecimiento y desarrollo como en la 17
  18. 18. NUTRICION CLINICA GENERAL I determinación de la composición corporal, aspectos fundamentales en la evaluación nutricional de individuos y comunidades. La medición de los diferentes parámetros antropométricos permite al profesional nutricionista conocer las reservas proteicas y calóricas, y definir las consecuencias de los desequilibrios ya sea por exceso o déficit. Las mediciones como: peso actual, habitual, estimar peso ideal, talla, la circunferencia del brazo y grosor del pliegue del tríceps, entre otros, sirven para evaluar el crecimiento de las mediciones físicas en niños, adolescentes, mujeres embarazadas, adultos y ancianos. En niños, la talla baja para la edad, es un indicador precoz de que hay una deficiencia nutricional, reflejan el estado nutricional pasado o estado crónico. Se considerarán como factores de riesgo:  Alteraciones en las mediciones antropométricas, peso, talla, índice de masa corporal, cambios significativos de peso, tejido adiposo, masa muscular (circunferencia muscular y área muscular calculada de la mitad del brazo), amputaciones, etc.  Modificaciones involuntarias en el peso en ± 5 kg en los últimos tres meses.  Exceso o deficiencia notables de peso en relación a la talla y a la edad.  Tipo de obesidad (androide o ginoide para determinar factor de riesgo cardíaco o vascular). e. Historia sociocultural: Los datos relativos al individuo, familia y al medio ambiente que rodea al enfermo, constituyen la información básica para extraer conclusiones acerca de sus aptitudes hacia los alimentos y todo lo que conforma su entorno social y que puede influir en su estado nutricional. En este aspecto, se consideraran como factores de riesgo los siguientes:  Nivel de enseñanza o barreras de lenguaje.  Factores culturales o creencias religiosas.  Perturbaciones emocionales que afectan la ingestión adecuada de alimentos.  Aislamiento social.  Nivel motivacional de autocuidado.  Recursos limitados en cuanto a disponibilidad y para la preparación de alimentos.  Pobreza extrema.  Conocimientos limitados sobre nutrición, preparación de alimentos, sanidad e higiene.  Uso y abuso de alcohol y drogas psicotrópicas 18
  19. 19. NUTRICION CLINICA GENERAL I 2. IDENTIFICACION DE DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES 2.1. VALORACION DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Las medidas antropométricas más empleadas para la valoración del paciente hospitalizado son: PESO a. Peso Corporal: es la resultante entre el consumo calórico y el gasto energético. Existe una relación normal entre peso y talla, de acuerdo con las tablas de valores normales; sin embargo esta relación puede distorsionarse por la presencia de edema o por la expansión del líquido extracelular. b. Peso deseable: es el que resulta aceptable para el individuo pero que en sentido negativo puede significar una pérdida suficientemente grande para ser beneficiosa o viceversa. c. Peso usual o habitual (Ph): es el que manifiesta el individuo “haber tenido siempre”, este es el peso que el paciente normalmente mantuvo antes de tener reciente perdida o aumento por su enfermedad, por tal razón este es un dato muy importante en el momento de una evaluación nutricional. Un problema con el peso habitual corporal es que depende de la memoria del paciente. d. Peso de admisión: es el tomado inmediatamente después del ingreso de un paciente a una institución asistencial. e. Peso pre-terapia: es el que posee el enfermo antes de ser sometido a cualquier terapia (médica, quirúrgica, nutricional). f. Peso desde la última evaluación: representa aquel peso que fue determinado cierto tiempo atrás y es tomado como patrón de comparación para expresar los efectos derivados de la aplicación de cualquier medida terapéutica. g. Peso actual (Pa): refleja una medida de peso obtenida al momento del examen. Esta medición está sujeta a la influencia de cambios en el estado de hidratación del individuo. h. Peso saludable: es aquel peso de un individuo que se encuentra en un rango correspondiente al IMC para la talla 18.5 – 24.9. i. Peso ideal o teórico (Pi o Pt): se determina teniendo en cuenta la estructura y la talla. No se debe olvidar que el peso ideal es una medida teórica, su gran utilidad radica en que sirve de marco de referencia para la formulación terapéutica en ausencia de información de peso actual y presencia de edema. El peso corporal puede medirse con exactitud, sin embargo, este varía por lo menos en 1% durante el curso del día. Las variaciones dependen de la ingestión y excreción de alimentos y agua. El pico máximo de peso se alcanza al anochecer; pero durante la noche se pierde de 1-2 Kg por las pérdidas insensibles de agua a través de los pulmones y la excreción urinaria de agua 19
  20. 20. NUTRICION CLINICA GENERAL I oxidativa. Estudios controlados han encontrado una variación en el peso de hasta un Kg de un día a otro. DETERMINACIÓN DEL PESO ÓPTIMO O IDEAL ADULTOS A continuación se exponen algunas de las fórmulas que pueden utilizarse:  Formula de Broca PI = T – 100  Fórmula de West Hombres PI = T2 (m) x 22.4 Mujeres PI = T2 (m) x 20.9  Formula con IMC Hombres PI = T2 (m) x 23 Mujeres PI = T2 (m) x 22.5  Tablas establecidas para peso según estatura  Formula rápida según estructura: Estructura pequeña = (Talla)2 x 20 Estructura mediana = (Talla)2 x 22.5 Estructura grande = (Talla)2 x 25 Formula rápida según estrutura o complexión Estatura (cm) R =-------------------------------------- Circunferencia muñeca (cm) COMPLEXIO N MUJER VARON Pequeña > 10.9 > 10.4 Moderada 9.9 – 10.9 9.6 – 10.4 Grande 9.9˂ 9.6˂ PESOS CORREGIDOS A. PESO IDEAL AJUSTADO EN PERSONAS ADULTAS CON SOBREPESO U OBESIDAD Peso ajustado = peso óptimo o ideal + 0.25 (peso actual – peso ideal) Recuerde que 1 Kg de peso es equivalente a 7000 Kcal., acumuladas y almacenadas en el organismo en forma de grasa. Una dieta apropiada para reducción de peso, provocará la disminución del 75% de grasa y 25% de masa corporal magra. Desde el punto de vista metabólico una pérdida de peso aceptable corresponde a 1 Kg/semana. B. PESO IDEAL O TEORICO AJUSTADO PARA PACIENTES AMPUTADOS 20
  21. 21. NUTRICION CLINICA GENERAL I Los porcentajes considerados a continuación son estimaciones, debido a que las proporciones corporales varían en cada persona. El empleo de dichos porcentajes ofrece una aproximación al peso corporal recomendable, que resulta más exacta que cualquier comparación con los patrones para los adultos normales. El peso corporal ideal (PCI) debe corregirse a la baja para compensar la extremidad perdida o paralizada. Peso ideal ajustado por amputación = [(100 - % amputación)/100] x Peso ideal MIEMBRO AMPUTADO % DE PESO CORPORAL OPTIMO Mano 0.7 Antebrazo con mano 2.3 Brazo completo con mano 5.0 Pie 1.5 Pierna con pie (por debajo de la rodilla) 5.9 Pierna por encima de la rodilla 11.0 Pierna entera o completa 16 Tronco sin las extremidades 50 Tomado de North Carolina Dietetic Association: Nutrition care manual, 2011, Raleigh, NC, The Association. C. PESO IDEAL O TEORICO CORREGIDO POR LESION DE MEDULA ESPINAL (O ´Brien 1990) Método 1 Pt (Kg)=peso teoricosin lesión(Kg)− Pesoteoricosin lesión X de disminución por lesión 100 Lesión de medula espinal % de disminución por grado de lesión Paraplejía 5 a 10 Cuadriplejía 10 - 15 Ejemplo: Peso teórico sin lesión: 58.9 Kg Tipo de lesión: paraplejía Pt (Kg)=58.9 Kg− 58.9 X7.5 100 Pt (Kg) = 54.5 Kg 21
  22. 22. NUTRICION CLINICA GENERAL I Método 2 Pt (Kg)=pesoteorico(Kg)−disminucióndel pesoteorico(Kg) Lesión de medula espinal Disminución de peso por grado de lesión (Kg) Paraplejía 4.54 a 6.81 Cuadriplejía 6.81 a 9.08 Ejemplo: Peso teórico sin lesión: 58.9 Kg Tipo de lesión: paraplejía Pt (Kg)=58.9 Kg−5.7 Kg Pt (Kg) = 53.2 Kg D. ESTIMACION DE PESO CORPORAL ACTUAL Cuando no disponemos de balanzas especiales para medir el peso actual en pacientes críticos podemos derivarlo a partir de otras medidas antropométricas: Hombres: Pca (kg) = (0.98 x CP) + (1.16 x AR) + (1.73 x CB) + (0.37 x PSE) - 81.69 Mujeres: Pca (kg) = (1.27 x CP) + (0.87 x AR) + (0.98 x CB) + (0.4 x PSE) – 62.35 Dónde: CP = circunferencia pantorrilla (cm) AR = altura de la rodilla (cm) CB = perímetro del brazo (cm) PSE = pliegue subescapular (mm) En pacientes críticos y si es posible mediante balanza metabólica se debe pesar todos los días al paciente. En el paciente hospitalizado se debe pesar al inicio de la evaluación y posteriormente controles según necesidad. CALCULO DEL PESO CORREGIDO POR EDEMA (RIELLA y Martins, 2004) Las mediciones en el peso se ven afectadas en la práctica clínica con frecuencia por los cambios en el estado hídrico, como consecuencia de administración de líquidos intravenosos, terapia diurética o presencia de edema o ascitis. Por esta razón, es necesario realizar una revisión cuidadosa del estado hídrico para hacer una interpretación adecuada. Pr (Kg)=pesorealsin edema(Kg) X excesode peso hidrico(Kg) Localización del edema Exceso de peso hídrico (Kg) + Tobillo 1 22
  23. 23. NUTRICION CLINICA GENERAL I ++ Rodilla 3 a 4 +++ Raíz de la pierna 5 a 6 ++++ Anasarca 10 a 12 Ejemplo: Peso real sin edema: 57.6 Kg Región del edema: rodilla Pr (Kg)=57.6 Kg−3.5 Kg Pr = 54.1 Kg ESTIMACION Y DETERMINACION DE LOS CAMBIOS DE PESO CORPORAL La pérdida de peso (libras o kg.) es el indicador de mayor significación para evaluar el estado nutricional del paciente, en todo estado de malnutrición. Cuando el paciente refiere cambios rápidos de peso, se debe pensar en la presencia de un estado catabólico con una sustancial pérdida de proteínas titulares, deshidratación o ambos. Este indicador permite reconocer la existencia de un riesgo nutricional cuando coincide con modificaciones favorables y con variables bioquímicas de relevancia clínica. En tal virtud determinar el % de peso corporal ideal o habitual, puede ayudarnos a valorar el grado de desnutrición. A. PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE PESO IDEAL O TEORICO Está dado por la relación entre el peso actual y el peso ideal y se halla a través de la siguiente formula: Peso actual % de peso corporal ideal = ------------------ x 100 Peso ideal Resultados: <70% = desnutrición severa 70 - 80 % = desnutrición moderada 80 - 90% = desnutrición leve 90 – 110% = normal 110 – 120% = sobrepeso > 120% = obesidad B. PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE PESO HABITUAL Esta dado por la relación entre el peso actual y el habitual y se halla a través de la siguiente formula. Peso actual % de peso corporal habitual = --------------------- x 100 Peso habitual Resultados: 48 – 55 = Peso mínimo de sobrevivencia 23
  24. 24. NUTRICION CLINICA GENERAL I < 75% = desnutrición grave o severa 75-84% = desnutrición moderada 85-95% = desnutrición leve Es importante saber si las pérdidas han ocurrido en los seis meses anteriores a la entrevista o en las dos últimas semanas. La pérdida gradual de peso puede indicar una enfermedad o un cambio en la dieta. Pérdidas importantes en las dos últimas semanas en cambio suelen señalar un riesgo mayor de desnutrición. Cualquier pérdida> 10% es un periodo corto de tiempo es clínicamente significativo Peso habitual – peso actual % de cambio de peso = ---------------------------------- x 100 Peso habitual VALORES DE REFENCIA PARA LA INTERPRETACION DEL PORCENTAJE DE PERDIDA DE PESO RECIENTE Tiempo Pérdida significativa de peso (%) Pérdida de peso intensa o severa (%) 1 semana 1 - 2 > 2 1 mes 5 > 5 3 meses 7.5 > 7.5 6 meses 10 >10 Fuente: (Blackburn et al., 1977) El paciente con fractura múltiple o térmicamente lesionada puede experimentar aumentos de peso entre 12 y 15% como consecuencia de la terapia masiva con líquidos. TALLA Esta medida se utiliza comúnmente para determinar el peso corporal ideal y es importante para realizar con precisión cálculos de los requerimientos nutricionales. La talla es muchas veces desconocida por los pacientes sobre todo los adultos mayores y en los casos en los que es referida se corresponde a la época de juventud. La pérdida de altura con la edad es debido a cambios en los discos intervertebrales, al propio adelgazamiento de las vértebras, en la postura, etc., así tenemos 3 cm en hombres y 5 cm en las mujeres desde los 30 a 70 años y de 5 a 8 cm respectivamente a los 80 años, esto puede alterar de forma considerable el cálculo del IMC, por ello, debe realizarse una medición precisa de la talla de todos los pacientes hospitalizados. Algunos pacientes inmovilizados, en los ancianos o en aquellos con xifoescoliosis (desviación lateral de la columna vertebral) se prefieren medir la estatura por segmentos o estimarla por cualquiera de los siguientes métodos: A. TALLA CON ALTURA DE LA RODILLA (AR): 24
  25. 25. NUTRICION CLINICA GENERAL I Hombres: Talla (cm) = 64,19 - (0,04 x edad) + (2,02 x altura de rodilla) Mujeres: Talla (cm) = 84,88 - (0,24 x edad) + (1,83 x altura de rodilla) Dónde: AR = Altura de rodilla en cm, E= Edad en años B. TALLA POR EXTENSION DE LA BRAZADA El doble de la medición de la longitud entre la horquilla esternal y el extremo del dedo corazón. ESTIMACION DEL INDICE DE QUETET O INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Medida para determinar la cantidad de tejido adiposo corporal y de masa corporal magra, en la cual se asocia entre el peso y la talla de un individuo. En el caso de los adultos se ha utilizado como uno de los recursos para evaluar su estado nutricional, de acuerdo con los valores propuestos por la Organización Mundial de la Salud[1] Peso (Kg) IMC = -------------- Talla (m)2 CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE ACUERDO CON EL IMC Clasificación IMC (kg/m2 ) Delgadez (desnutrición) severa <16,00 Delgadez (desnutrición) moderada 16,00 - 16,99 Delgadez (desnutrición) leve 17,00 - 18,49 Normal 18,50 - 24,99 Sobrepeso 25,00 - 29,99 Obeso clase I 30,00 - 34,99 Obeso clase II 35,00 - 39,99 Obeso clase III (mórbido) 40,00 – 49.9 Obesidad clase IV (extrema) > 50 La clasificación de la valoración nutricional con el IMC es referencial en esta etapa de vida, debido a que las modificaciones corporales que ocurren durante el proceso de envejecimiento, afectan las medidas antropométricas como el peso y la talla requiriendo que la persona adulta mayor sea evaluada de manera integral. CLASIFICACIÓN DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Clasificación IMC (kg/m2 ) Desnutrición ≤ 23.0 Normal >23 a < 28 Sobrepeso 28 a < 32 Obesidad ≥ 32 Fuente: Organización Panamericana de la Salud (OPS). Guía Clínica para Atención Primaria a las Personas Adultas Mayores. Módulo 5. Valoración Nutricional del Adulto Mayor. Washington, DC 2002. DETERMINACION DEL IMC EN CASO DE AMPUTACIÓN 25
  26. 26. NUTRICION CLINICA GENERAL I WtE = Wt0/1 – (P/100) WtE = estimado de peso corporal total, Wt0 = peso corporal observado o actual (Kg); P = proporción del peso corporal total que representa la extremidad faltante Ejemplo: Edad: 80 años, Miembro amputado: parte inferior de la pierna izquierda (5.9%) Talla: 1,72 m Peso actual 58 kg. 1. WtE= 58 ÷ [1- (5.9/100)] = 58 ÷ [1- 0.059] = 58 ÷ 0.941 = 61.6 kg 2. Cálculo de IMC: Peso corporal estimado/estatura corporal (m)2 = 61.6 ÷ [1.72 x 1.72] = 20.8 Kg/m2 DETERMINACION DEL RIESGO DE ENFERMAR EN LA PERSONA ADULTA SEGÚN PERIMETRO ABDOMINAL (PBA) La determinación del PBA se utiliza para identificar el riesgo de enfermar, por ejemplo: diabetes mellitus tipo 2, HTA, enfermedades cardiovasculares, entre otras. CLASIFICACION DEL RIESGO DE ENFERMAR SEGÚN SEXO Y PERIMETRO ABDOMINAL Los valores obtenidos de la medición del perímetro abdominal permiten clasificar el riesgo de enfermar de la persona adulta según el siguiente cuadro: RIESGO HOMBRES MUJERES Bajo 94 cm˂ < 80 cm Riesgo alto ≥ 94 ≥ 80 Riesgo muy alto ≥ 102 ≥ 88 Fuente: World Heaalth Organization, 2000. Obesity: Preventing and Mananging The Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity, Thechnical Report Series 894. Genova, Switzaland. Nota: Los valores del perímetro abdominal para personas adultas mayores son los mismos utilizados en la etapa de vida adulta. ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS El conocimiento de la tasa del gasto energético del organismo es importante para tomar decisiones sobre políticas para el aporte y sustitución de nutrientes para el cuidado clínico del paciente, de manera individual. Existen numerosos métodos de medición y de cálculo para determinar las necesidades calóricas y de nutrientes de los pacientes hospitalizados con estados hipercatabólicos, siendo las más comunes: A. FORMULA RAPIDA 26
  27. 27. NUTRICION CLINICA GENERAL I Multiplicar el peso por una constante que es de 25-30 Kcal/día en casos de situaciones de estrés medio y 30-35 kcal/kg/día para estrés grave. En este cálculo se encuentra estimado ya con un factor de estrés y no solo es el gasto metabólico basal. Kcal/día = 75 x (25-30) = 1875 – 2250 Kcal B. ECUACION DE HARRIS BENEDICT HOMBRES TMB = 66.5 + (13.8 x P) + (5.0 x T) – (6.8 x E) MUJERES TMB = 655.1 + (9.6 x P) + (1.8 x T) – (4.7 x E) Dónde: P = Peso (Kg) T = Talla (cm.) E = Edad (años) VET o VCT o GET = TMB x Factor Actividad x Factor de injuria o estrés. FACTOR DE ACTIVIDAD FACTOR DE INJURIA, ESTRÉS O LESION Confinado en cama 1.2 Postoperatorio (sin complicaciones), operación programada 1 – 1.15 Sentado en silla 1.1 Inanición simple 0.85 Ambulatorio o fuera de cama 1.3 Lesión cefálica cerrada 1.3 Trauma múltiple 1.4 Síndrome de reacción inflamatoria sistémica 1.5 Sepsis 1.2 – 1.4 Quemadura mayores 1.8 – 2.5 Cáncer 1.2 – 1.5 Síndrome de realimentación 1.2 – 1.5 C. ECUACIÓN DE OWEN: HOMBRES GE = 879 + [(10.2 x Peso (Kg)] MUJERES GE = 795 + [(7.18 x Peso (Kg)] D. ECUACIÓN DE MUFFIN-ST FEAR (1990) HOMBRES GE = 5 + 10 (peso Kg) + 6.25 (talla en cm) – 5 (edad) MUJERES GE = 161 + 10 (peso Kg) + 6.25 (talla en cm) – 5 (edad) E. MÉTODO RÁPIDO: Raciones de calorías por kilogramo de peso corporal para diferentes niveles de actividad y condiciones de estrés. NIVEL DE ACTIVIDAD Kcal/K g CONDICIONES DE ESTRÉS Kcal/Kg Paciente encamado 25 Sobrepeso-reducción de peso 20 Ambulatorio ligero 30 Quemadura mayor, reposo en cama 30 – 35 Ambulatorio moderado 35 Quemadura mayor ambulatorio 40 – 50 Cáncer 35 – 45 Diálisis 30 – 35 27
  28. 28. NUTRICION CLINICA GENERAL I Desnutrición proteico-energética 30 – 35 Cirugía menor 30 Cirugía mayor 35 Trasplante 30 – 35 28
  29. 29. NUTRICION CLINICA GENERAL I CALCULO DE CALORIAS PARA OBESOS Método Knox: GE = Peso ideal x 24 VALORACION DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Una vez calculados los requerimientos calóricos, su distribución ha de hacerse en función de los distintos tipos de nutrientes: PROTEINAS El paciente crítico es un paciente hipercatabólico que presenta intensa destrucción proteica. Por tanto el aporte proteico es absolutamente necesario. Estado nutricional Aporte proteína g/Kg/día % Pacientes que estaban antes bien nutridos, ambulatorios y que necesitan períodos cortos de hospitalización 0.8 - 1 g/kg 10 – 15 Infecciones traumatismos y en intervenciones quirúrgicas 1.1 – 1.5 15 – 20 Quemaduras y sepsis 2 > 20% LIPIDOS O GRASAS En la mayoría de los esquemas de alimentación los lípidos aportan del 25-30% de las calorías totales (10-20% monoinsaturadas, 7-10% saturadas, 8-10 polinsaturadas), cifras que pueden aumentar o disminuir según las condiciones del enfermo. Si se administran en forma endovenosa no se debe sobrepasar los 1-1.5 g/Kg/día. Los requerimientos de ácidos grasos esenciales se sitúan de 3-5 g/día. HIDRATOS DE CARBONO O GLUCIDOS Los requerimientos de hidratos de carbono oscilan entre 3-7 g/Kg/día o 50-60 % de las calorías totales, menos de 3 g/Kg/día puede ser insuficiente ya que ocasiona un aumento del catabolismo proteico para obtener glucosa endógena mediante gluconeogénesis. El almidón y la glucosa constituyen las principales formas para proveer los hidratos de carbono durante el soporte nutricional. Debe evitarse el exceso de hidratos de carbono en pacientes en estado crítico como: insuficiencia cardiorrespiratoria, DM descompensada, hiperglicemia inducida por estrés y EPOC. En aquellos enfermos que tienen restricción de lípidos (sépticos, insuficiencia hepática insuficiencia renal, etc.) debe darse 5-7 g de glucosa/Kg/día, no sobrepasar los 7 g/kg/día. 29
  30. 30. NUTRICION CLINICA GENERAL I VITAMINAS Y OLIELEMENTOS Para determinar las cantidades adecuadas de vitaminas y minerales se debe considerar lo siguiente aspectos:  Cantidades necesarias en sujetos sanos.  Naturaleza de la enfermedad.  Reservas corporales de los elementos específicos.  Pérdidas normales y anormales a través de la piel, orina y TGI.  Interacciones entre fármacos y nutrientes. ESTIMACION DE NECESIDADES DE LÍQUIDOS: Las necesidades de líquidos en condiciones normales son de 1ml/Kcal/día o de 30-50 ml/Kg/día para proporcionar una buena excreción urinaria y remplazar las pérdidas insensibles. En el paciente hospitalizado deben proporcionarse líquidos adicionales para remplazar la pérdida de agua por:  Sudoración excesiva  Vómito  Diarrea  Drenaje por tubos  Otras situaciones que impliquen una mayor pérdida de líquidos. Si no puede tomarse la suficiente cantidad de líquidos por la vía oral, estos se administraran por vía intravenosa, junto con los electrolitos. Se pueden calcular las necesidades de líquidos con los siguientes métodos rápidos: A. Ingesta de kilocalorías 1 ml/Kcal/día B. Según el peso corporal 25 – 55 años 35 ml/kg/día 56 – 65 años 30 ml/Kg/día > 65 años 25 ml/Kg/día Los pacientes con enfermedades: hepática, insuficiencia renal, cardiaca o pulmonar, enfermedades o lesiones en la cabeza podrán requerir una ingesta de líquidos restringida o limitada. 30
  31. 31. NUTRICION CLINICA GENERAL I Nota: Para cubrir los requerimientos de líquidos se tomar en cuenta: líquido de la alimentación, el que va por vía endovenosa y el agua metabólica (300 – 500 ml) DIAGNOSTICO NUTRICIONAL El propósito de establecer el/los diagnósticos nutricionales es identificar y describir un problema nutricional específico que pueda ser resuelto o mejorado a través de una intervención nutricional oportuna por un profesional del área. La documentación del diagnóstico Nutricional requiere una terminología, una organización y una documentación particular. El diagnóstico nutricional se resume en una frase estructurada denominada “Declaración del diagnóstico nutricional”. También se denomina PES ya que está compuesto por tres elementos: El Problema, la Etiología y los Signos y Síntomas. Estos datos se obtienen mediante el PAN y el profesional llegará a un diagnóstico nutricional, en caso de no existir un problema acorde con el examen y evaluación nutricional, se puede decir: “No existe un diagnóstico nutricional en este momento” El diagnostico nutricional consta de tres elementos: 1. Problema nutricio: Este describe el trastorno del estado de nutrición presente en la persona o el grupo evaluado, y para definirlo se recurre a adjetivos como: “alterado, afectado, ineficaz, incrementado, disminuido, en riesgo de, agudo, crónico”. 2. Etiología: deben señalarse los factores que contribuyen a que exista o persista el problema fisiopatológico, psicosocial, circunstancial, de desarrollo, cultural y ambiental. Es decir se trata de las causas o factores de riesgo que contribuyen al problema. En el enunciado diagnóstico, la etiología se vincula con el problema mediante expresiones como “relacionado con”. La identificación de la causa es muy importante para determinar los efectos potenciales de una intervención alimentaria nutricia. 3. Signos y síntomas: son características definitorias del problema y además permiten cuantificar y describir la gravedad del mismo. En el enunciado diagnóstico, signos y síntomas se unen con la etiología mediante expresiones como “evidenciado por”. PROBLEMAS DEL ESTADO NUTRICIONAL VS PROBLEMAS MEDICOS Al recopilar la información nutricia se identifican las circunstancias del sujeto que pueden ser corregidas total o parcialmente mediante un plan alimentario. Es frecuente encontrar HTA, diabetes, dislipidemias, bajo peso, obesidad o deficiencias alimentarias como dietas hiperenergéticas o bajas en fibra; si bien no todas las condiciones mencionadas pueden 31
  32. 32. NUTRICION CLINICA GENERAL I clasificarse como problemas de nutrición, es sumamente importante distinguirlas de un problema médico. Un problema de nutrición es una condición que el nutriólogo debe atender de forma directa e independiente de otros profesionales de la salud y que se modifica conforme el sujeto hace cambios en su conducta alimentaria. Por lo tanto el propósito del diagnóstico nutricio es “identificar y describir la ocurrencia actual o el riesgo o posibilidad potencial de ocurrencia, de un problema nutricional”. Así por ejemplo: Un paciente puede tener diabetes (diagnóstico médico), y al evaluarse el estado de nutrición, se puede diagnosticar, como “problemas nutricios”, “alteración en la ingesta de carbohidratos” y “peso excesivo”. A su vez, los problemas nutricios pueden causar otros problemas, ya sean nutricios o médicos. Por ejemplo, el consumo inadecuado de energía y proteína (problema nutricio) puede desembocar en bajo peso (segundo problema nutricio desencadenado por el primero), y el consumo excesivo de lípidos (problema nutricio) puede provocar alguna dislipidemia (problema médico). La comprensión de estas cascadas de causalidad de los problemas de nutrición y salud permite definir la intervención más adecuada para resolverlos. El proceso de identificación y clasificación de los diagnósticos nutricios da la pauta para apuntar a resultados realistas y medibles, así como para seleccionar una intervención nutricia adecuada y vigilar la evolución hasta alcanzar los resultados esperados. Para la identificación y comprensión de los problemas nutricios, la Asociación Americana de Dietética (ADA) los ha dividido en tres categorías o dominios: Categoría 1: Diagnósticos relacionados con el consumo En esta categoría se incluyen los problemas relacionados con la ingestión de energía, nutrientes, líquidos y sustancias bioactivas obtenidas ya sea por vía oral o por medio de apoyo nutricio, es decir, alimentación por vía enteral o parenteral. Aquí también se incluye la evaluación de la idoneidad del consumo (consumo real vs consumo esperado) de cinco tipos de diagnósticos: 1. Adecuación Energética 2. Adecuación de la ingesta por VO o mediante apoyo nutricio 3. Adecuación de consumo de líquidos 4. Adecuación de sustancias bioactivas (componentes funcionales de los alimentos, ingredientes, complementos y alcohol) 5. Adecuación del consumo actual o estimado de un nutrimento o grupo de nutrientes. 32
  33. 33. NUTRICION CLINICA GENERAL I 5.1. Adecuación Energética b. Incremento de necesidades energéticas (hipermetabolismo) c. Incremento del gasto energético d. Disminución de las necesidades energéticas (hipometabolismo) e. Consumo deficiente de energía f. Consumo excesivo de energía 5.2. Adecuación de la ingesta por vía oral (VO) o apoyo nutricio a. Consumo deficiente de alimentos o bebidas por VO b. Consumo excesivo de alimentos por VO c. Consumo deficiente de alimentos, nutrimentos o bebidas por vía enteral o parenteral d. Consumo excesivo de alimentos, nutrimentos o bebidas por vía enteral o parenteral e. Infusión inapropiada de alimentos, nutrimentos o bebidas por vía enteral o parenteral 5.3. Adecuación del consumo de líquidos a. Consumo deficiente de líquidos b. Consumo excesivo de líquidos 5.4. Adecuación del consumo de sustancias bioactivas (componentes funcionales de alimentos, ingredientes, complementos y alcohol) a. Consumo deficiente de sustancias bioactivas b. Consumo excesivo de sustancias bioactivas c. Consumo excesivo de alcohol 5.5. Adecuación del consumo actual o estimado de un nutrimento o grupo de nutrimentos a. Incremento de las necesidades de algún nutrimento (especificar) b. Desnutrición energético-proteica evidente c. Consumo deficiente de energía y proteína d. Reducción de las necesidades de algún nutrimento (especificar) e. Adecuación incorrecta entre consumo y necesidad de nutrimentos Lípidos y colesterol a. Consumo deficiente de lípidos b. Consumo excesivo de lípidos c. Consumo no apropiado de alimentos fuente de grasas (especificar) Proteínas a. Consumo deficiente de proteínas b. Consumo excesivo de proteínas c. Consumo no apropiado de aminoácidos (especificar) Hidratos de Carbono a. Consumo deficiente de hidratos de carbono b. Consumo excesivo de hidratos de carbono c. Consumo no apropiado de algunos tipos de hidratos de carbono (especificar) d. Inconsistencia en el consumo de hidratos de carbono e. Consumo deficiente de fibra f. Consumo excesivo de fibra Vitaminas a. Consumo deficiente de vitaminas especificar: Vitamina A, C, D, E, K, tiamina, riboflavina, niacina, folatos, otros b. Consumo excesivo de vitaminas especificar: Vitamina A, C, D, E, K, tiamina, riboflavina, niacina, folatos, otros Minerales a. Consumo deficiente de minerales especificar: Ca, K, Fe, Zn, otros b. Consumo excesivo de minerales especificar: Ca, K, Fe, Zn, otros Categoría 2: Diagnósticos Clínicos En esta categoría se incluyen los hallazgos relacionados con la condición física o medica del paciente y son de tres clases: 1. Adecuación funcional o relativos a los cambios del funcionamiento físico o mecánico del sujeto que incide en el estado de nutrición, ya sea positiva o negativamente. 33
  34. 34. NUTRICION CLINICA GENERAL I 2. Adecuación bioquímica o relacionada con la capacidad de metabolizar los alimentos 3. Adecuación ponderal o relacionada con cambios de peso observados al comparar el peso actual con el esperado. 1. Adecuación Funcional a. Problemas de deglución b. Problemas de masticación c. Dificultades para lactar d. Trastornos del funcionamiento gastrointestinal 2. Adecuación bioquímica a. Trastornos del consumo de nutrientes b. Alteración de los valores de laboratorio relacionados con el estado de nutrición c. Interacción alimentos/nutrimentos-medicamentos 3. Adecuación ponderal a. Bajo peso b. Perdida involuntaria de peso c. Sobrepeso/obesidad d. Aumento involuntario de peso Categoría 3: Diagnósticos sobre características ambientales y conductuales Se relacionan con conocimientos, actitudes, creencias, ambiente físico, acceso a alimentos y seguridad alimentaria. Incluyen tres tipos de problemas. 1. De conocimientos y creencias 2. De actividad física y funcionamiento 3. De seguridad alimentaria 1. De conocimientos y creencias a. Déficit de conocimientos relacionados con alimentación y nutrición b. Creencias/actitudes riesgosas respecto de la alimentación y nutrición c. Paciente no dispuesto a modificar su dieta o su estilo de vida d. Incapacidad para auto vigilarse e. Patrones de alimentación desordenados f. Deficiencias en el apego a las recomendaciones alimentarias y nutricias g. Elección inadecuada de alimentos 2. De actividad física y funcionamiento a. Inactividad física b. Ejercicio excesivo c. Imposibilidad o falta de disposición para el autocuidado d. Incapacidad para preparar alimentos e. Calidad de vida deficiente respecto de la nutrición f. Dificultades para alimentarse por si mismo/a 3. Seguridad alimentaria a. Consumo de alimentos riesgosos b. Acceso limitado a los alimentos Un enunciado diagnostico bien redactado debe cumplir con los siguientes requisitos: 1. Ser claro y conciso 2. Ser especifico (enfocado en el paciente) 3. Relacionarse con el/los problemas nutricios 4. Ser preciso (relacionado con una etiología) 5. Basarse en datos confiables 34
  35. 35. NUTRICION CLINICA GENERAL I Ejemplo de redacción del enunciado diagnóstico: Problema: Consumo excesivo de kilocalorías Etiología: “relacionado con” atracones frecuentes por episodios de ansiedad Signos/síntomas: “evidenciado por” un exceso en el consumo de energía comparado con las necesidades (+750 kcal) y un aumento de 17 Kg de peso en el último año. Cada diagnostico nutricional detectado o identificado puede generar uno o más objetivos nutricionales, bien de tipo clínico asistencial y/o educativo. 3. INTERVENCION NUTRICIONAL (ESTABLECER OBJETIVOS E IMPLEMENTAR ESTRATEGIAS) Se define como una serie de acciones previamente planificadas para cambiar positivamente una conducta relacionada a la nutrición, condición ambiental o aspecto del estado de salud para un individuo (su familia o cuidadores), grupo “blanco” o la comunidad en el caso de poblaciones. Un profesional de la nutrición trabaja en conjunción con el paciente y otros profesionales de la salud, programas o agencias durante la fase de intervención. Un Objetivo nutricional correctamente formulado debe llenar ciertos requisitos, estos son:  Deben centrarse en el paciente, ser descritos de modo preciso y claro para dar una imagen exacta de lo que se debe hacer, además ser comunicados y tratados con el paciente.  Se expresarán en términos conductuales, reales, medibles y cuantificables para facilitar su evaluación a corto o largo plazo.  Deberán adaptarse al nivel de educación, condiciones sociales y económicas, recursos disponibles del paciente y su familia.  Deben ser definidos por algunos criterios que permitan determinar si un acto nutricional ha sido llevado a cabo con éxito. Tales criterios se relacionan con el tiempo de ejecución de esa actividad y el efecto que dicha actividad debería lograr. Gracias a esos criterios, los resultados de una acción nutricional, permitirán elaborar sistemas de vigilancia y evaluación sobre indicadores susceptibles de ser medidos.  Serán realistas, teniendo en cuenta las condiciones del paciente. Ejemplo de redacción del objetivo según el diagnóstico nutricional: 1. Normalizar el peso corporal 2. Realizar ejercicios 35
  36. 36. NUTRICION CLINICA GENERAL I La ejecución es la parte del PAN que traduce los datos de valoración en estrategias, actividades o intervenciones que permitirán al paciente alcanzar los objetivos planteados. Esta etapa puede incluir:  Modificación de la dieta, considerando las condiciones del paciente, para que él pueda aceptar este cambio.  Asesoramiento al paciente y su familia en lo referente al plan de atención nutricional.  Brindar los suplementos nutricionales necesarios, de acuerdo al caso, o poner en práctica algún tipo de soporte nutricional especial en caso de que el paciente no pueda consumir alimentos por la vía oral.  Resolver los problemas clínicos.  Brindar asistencia para obtener alimentos. Las intervenciones serán específicas, con ajuste al problema, se individualizarán para cada paciente y deberán ser objetivas. Representan el “qué, donde, cuándo y cómo” del plan asistencial. El plan de intervención, deberá conocer todo el equipo involucrado en el manejo del paciente, de tal forma que todos participen positivamente para garantizar una atención óptima y el logro de los objetivos planteados. Ejemplo de redacción de la intervención según objetivos planteados: 1. Dieta hipocalórica de 1500 Kcal. 2. Explicación de la pirámide de alimentos para preparar dieta a consumir. 3. Realizar por lo menos 30 minutos de caminata, baile, etc. 4. CONTROL Y EVALUACION DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES Es un componente crucial del proceso ya que identifica los resultados y determina qué objetivos se han alcanzado. Determina la cantidad y profundidad de los cambios ocurridos (peso, conductas alimentarias y datos del laboratorio) en los pacientes o poblaciones que sean relevantes al diagnóstico e intervención nutricional. Reevaluar los problemas nutricionales y las causas según sea necesario. Cuando sea factible hacer llamadas telefónicas de seguimiento al paciente después del alta o realizar una visita al domicilio, evaluar o poner a prueba el conocimiento del paciente y familiares. La evaluación se simplifica cuando los objetivos han sido enunciados en términos de conducta medible, como sería aplicar un sistema de evaluación de aprendizaje de la enseñanza nutricional después de someter al paciente a charlas y conferencias que lo orientan sobre su enfermedad y su tratamiento dietético. Si bien es relativamente fácil evaluar la 36
  37. 37. NUTRICION CLINICA GENERAL I efectividad de la terapia nutricional a través de los indicadores bioquímicos, antropométricos y clínicos, es necesario elaborar indicadores que permitan evaluar los cambios de conducta que pueden ocurrir en un paciente después de someterlo a un programa educativo, esta evaluación permitirá conocer los cambios conductuales o de comportamiento del paciente hacia determinados alimentos. Se deberá vigilar los cambios producidos en los datos bioquímicos, antropométricos y clínicos para comparar los datos iniciales con los actuales y observar el efecto de la atención nutricional. EJEMPLO DE APLICACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO NURICIONAL CASO CLINICO JC es un varón blanco de 70 años, ingresado para someterse a cirugía de derivación cardiaca. Paciente vive solo en una casa de su propiedad. Perdió a su mujer hace 3 meses y en los últimos 6 meses pocas veces ha tomado una comida convenientemente cocinada. El estudio de riesgo nutricional revela que ha perdido peso de forma no intencionada y que ha comido de forma inadecuada en las semanas previas a la hospitalización, lo que ha dado lugar a su derivación al dietista para la correspondiente valoración nutricional. La revisión de la historia clínica tiene antecedentes de hipertensión, disfunción tiroidea, asma y tratamiento quirúrgico de la próstata; los exámenes de laboratorio reportan: glucosa y electrolitos dentro de los límites normales (DLN), albumina 3.8 g/dL, colesterol y triglicéridos DLN, el medicamento que toma es el propranolol. La entrevista con el paciente revelan los siguientes datos: peso actual es de 65 Kg, refiere haber tenido un peso de 7 Kg en los últimos 3 meses, mide 178 cm; al realizar una valoración de ingesta de la dieta se detecta que su consumo es de 1200 kcal/día, sus comidas son irregulares a lo largo del día; bebe café a menudo. Enviudado recientemente; manifiesta depresión y soledad sin su esposa 1. Valoración del Estado Nutricional Historia Médica Ingresado para someterse a cirugía de derivación cardiaca, antecedentes de hipertensión, disfunción tiroidea, asma y cirugía de próstata, el medicamento que toma es propranolol. Historia Dietética Al realizar una valoración de ingesta de la dieta paciente indica que ha comido mal desde varias semanas antes del ingreso, además se detecta que su consumo es de 1200 kcal/día, sus comidas son irregulares a lo largo del día; bebe café con frecuencia. Evaluación Bioquímica 37
  38. 38. NUTRICION CLINICA GENERAL I Los exámenes de laboratorio encontrados en la historia son: albumina 3.8 g/dL, colesterol 120 mg/dL y triglicéridos 110 mg/dL (dentro de límites normales). Evaluación antropométrica Estatura: 178 cm Peso actual: 65 kg Pérdida de peso 7 kg en los últimos 3 meses Historia sociocultural Enviudado recientemente hace 3 meses; manifiesta depresión y soledad sin su esposa. Vive solo en una casa de su propiedad 2. Identificación de Diagnósticos Nutricionales) Datos Sexo: F Edad: 70 años Talla: 178 cm Pa: 65 Kg Ph: 72 Kg Pérdida de peso: 7 Kg en los últimos tres meses Calculo: Pi = (T)2 x 23 Pi = (1.75)2 x 23 Pi = 3.06 x 23 Pi = 70.3 Kg Peso actual 65 Kg % de peso corporal habitual = --------------------- x 100 = ------------ x 100 = 90.2% Peso habitual 72 Kg Interpretación: Al analizar el dato obtenido de 90.1% paciente se encuentra con desnutrición leve. Peso habitual – peso actual 72 - 65 % de cambio de peso = ---------------------------------- x 100 = ----------- x 100 = 10.7 % Peso habitual 65 Interpretación: La pérdida de 7 Kg representa una pérdida de peso severa en los 3 meses. Diagnostico nutricional 1: Pérdida de peso involuntaria (relacionada con pasar por alto comidas, lo que muestra una pérdida de 7 Kg en 3 meses). Objetivos: 1. Durante la hospitalización JW mantendrá su peso actual; tras el alta comenzara a ganar peso hasta un objetivo de 73 Kg. 2. JW modificara la dieta para incluir las calorías y proteínas adecuadas mediante el consumo de alimentos ricos en nutrientes para evitar una mayor pérdida de peso y promover finalmente un aumento del peso. 38
  39. 39. NUTRICION CLINICA GENERAL I Intervención 1. JW hará un esfuerzo por consumir tres comidas al día más una comida adicional antes de irse a la cama. 2. JW aumentara la ingesta de energía 1800 Kcal/día y completara un registro de alimentos durante 3 días para análisis de su idoneidad. Diagnostico nutricional 2: Ingesta inadecuada de alimentos y bebidas por vía oral Objetivos: 1. Mientras esta en el hospital JW incluirá alimentos ricos en nutrientes en su dieta, en especial cuando su apetito sea limitado. 2. Tras el alta JW acudirá a un centro para mayores a comer a diario para ayudarle a mejorar su socialización e ingestión calórica. Intervención: JW reconocerá la influencia de su mal apetito sobre su peso y estado nutricional. 1. JW incluirá al menos un alimento rico en nutrientes con las comidas, en especial cuando su apetito sea mínimo. 2. JW será enviado a los servicios sociales para que le ayuden a identificar un transporte que lo lleve al centro de mayores para comer todos los días y mejorar su socialización y apetito. CUADRO RESUMEN DEL PROCESO DE CUIDADO Y MANEJO NUTRICIONAL Diagnósticos nutricionales Intervención Nutricional Objetivos Intervención implementación de estrategias 1. Pérdida de peso involuntaria (relacionada con pasar por alto comidas, lo que muestra una pérdida de 7 Kg en 3 meses). 1.Durante la hospitalización JW mantendrá su peso actual; tras el alta comenzara a ganar peso hasta un objetivo de 73 Kg. 2. JW modificara la dieta para incluir las calorías y proteínas adecuadas mediante el consumo de alimentos ricos en nutrientes para evitar una mayor pérdida de peso y promover finalmente un aumento del peso. 1. JW hará un esfuerzo por consumir tres comidas al día más una comida adicional antes de irse a la cama. 2. JW aumentara la ingesta de energía 1800 Kcal/día y completara un registro de alimentos durante 3 días para análisis de su idoneidad. 2. Ingesta inadecuada de alimentos y bebidas por vía oral 1. Mientras esta en el hospital JW incluirá alimentos ricos en nutrientes en su dieta, en especial cuando su apetito sea limitado. 2. Tras el alta JW acudirá a un centro para mayores a comer a diario para ayudarle a mejorar su socialización e ingestión calórica. JW reconocerá la influencia de su mal apetito sobre su peso y estado nutricional. 1. JW incluirá al menos un alimento rico en nutrientes con las comidas, en especial cuando su apetito sea mínimo. 2. JW será enviado a los servicios sociales para que le ayuden a 39
  40. 40. NUTRICION CLINICA GENERAL I identificar un transporte que lo lleve al centro de mayores para comer todos los días y mejorar su socialización y apetito. REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICO-NUTRIOLOGICA (HCN) El primer paso del modelo de atención nutricia establecido por la Asociación Americana de Dietética (American Dietetic Association) es la evaluación, que permite al Nutriólogo valorar a situación del paciente, así como identificar los problemas que afectan o podrían afectar su estado de nutrición para finalmente hacer un juicio clínico que siente las bases para determinar la estrategia de apoyo adecuado a cada caso. La Historia Clínico-Nutriológica es un conjunto de documentos y herramientas que permiten reunir información mediante entrevista con el paciente y el caso amerita con sus familiares. La información recolectada debe adaptarse a la situación individual (sano, enfermo, deportista, etc.), a su edad (niños, adulto, adulto mayor, mujeres embarazadas, etc.); al sitio donde tenga lugar la consulta (hospital, consultorio privado, comunidad, etc.) y al hecho de que se trate de una evaluación inicial o de seguimiento. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICO-NUTRIOLOGICA (Anexo 1) 40
  41. 41. NUTRICION CLINICA GENERAL I 41
  42. 42. NUTRICION CLINICA GENERAL I UNIDAD III DIETAS HOSPITALARIAS Durante una enfermedad y si esta conlleva a una hospitalización, es fundamental mantener un correcto estado nutricional para contribuir al proceso de curación y/o mejoría del paciente. Las especiales características de la actividad hospitalaria conlleva la necesidad de una cuidadosa planificación de la dieta, la misma que debe estar diseñada tomando en cuenta los macro y micronutrientes, aspectos culinarios, variedad, presentación, temperatura, seguridad alimentaria, aspectos económicos, etc. Es evidente que una adecuada planificación de la dieta hospitalaria ha de ser realizada por el profesional experto, con la suficiente preparación en el área de las correspondientes Unidades de Nutrición Clínica y Dietética (UNCYD), que en definitiva deben ser los responsables de controlar todo el proceso de atención nutricional en los centros hospitalarios. MANUAL DE DIETAS Cada centro hospitalario clasifica, sistematiza y denomina sus propias dietas con arreglo a criterios científicos y de máxima aplicabilidad. Para garantizar la calidad nutricional y gastronó- mica de los menús ofrecidos, la planificación de las dietas se realiza de manera conjunta por la UNCYD y el Servicio de alimentación. El Manual de dietas es el documento en el que se registran todas las dietas disponibles en cada centro. Las dietas que lo integran deben particularizarse según las peculiaridades y experiencias de uso de cada centro. Incluye las dietas basales de uso habitual, las dietas terapéuticas de uso frecuente y otras que aun siendo menos comunes son convenientes para facilitar la preparación y unificación con el resto de la alimentación siendo posible abordar las peticiones con rapidez y competencia, y sin aumentos excesivos de trabajo y coste. El manual constará de: • Código de dietas, que incluirá: - Definiciones cualitativa y cuantitativa de cada dieta. - Indicaciones de cada dieta. - Recomendaciones higiénico-dietéticas. • Código de menús, adaptado a la gastronomía local y a los procesos seguros desde el punto de vista sanitario. 42
  43. 43. NUTRICION CLINICA GENERAL I • Definición de las fichas técnico-sanitarias de platos (ingredientes, valoración, diagramas, puntos de control). • Será apto para facilitar la elaboración de dietas individualizadas y adaptadas a los gustos y preferencias a los pacientes que precisen pautas dietéticas complejas, a los pacientes con anorexia importante o aversiones alimentarias condicionadas por la enfermedad o el tratamiento médico y a los pacientes de larga estancia. • Rotación de menús. • Modificación estacional de menú. CÓDIGO DE DIETAS Es el abanico de opciones dietéticas programadas en una institución con pacientes ingresados que precisan recibir alimentación durante un tiempo más o menos prolongado. Abarca todas aquellas dietas de uso habitual, con la finalidad de que la solicitud y su puesta en práctica sean entendidas fácilmente por todos. Con cada una de estas dietas se persigue un objetivo preventivo, diagnóstico o terapéutico o simplemente proporcionar durante el ingreso una alimentación completa y equilibrada. Por muy amplio que sea un código de dietas, es prácticamente imposible cubrir todas las necesidades dietoterapéuticas requeridas, siempre se plantearán situaciones clínicas que exijan el diseño de dietas terapéuticas no codificadas, que debido a su escasa demanda no se incluyen en el código de peticiones ordinarias. Los grupos de dietas integrantes de cada centro se pueden definir de la siguiente manera: 3. Dieta basal: Es la indicada para cualquier persona sana y tiene como objetivo mantener el buen estado nutricional y evitar situaciones de riesgo de enfermedad por una inadecuada alimentación. Este grupo incluye las apropiadas a personas en diferentes etapas de la vida y las que se recomiendan en situaciones que precisan diferentes aportes de energía y nutrientes como el embarazo y la lactancia. 1.1. Dieta basal de adulto: Dirigida a aquellos pacientes adultos cuya patología no precisa modificación dietética en cuanto al contenido de nutrientes y de alimentos. 1.2. Dieta basal pediátrica: Se establecerán una serie de dietas basales adaptadas a cada rango de edad pediátrica. 2. Dieta terapéutica: Es el plan alimentario prescrito a una persona determinada, con modificación de algunos parámetros en relación con la dieta basal. 43
  44. 44. NUTRICION CLINICA GENERAL I Su objetivo es ayudar a la recuperación de la salud del paciente y mejorar el estado el estado nutricional tomando en cuenta su situación patológica. 2.1. Dietas terapéuticas codificadas: Constituye el conjunto de dietas de uso más habitual en cada centro, se planifican teniendo en cuenta las patologías tratadas y la carga cuantitativa que supone cada una de ellas en la asistencia médica y quirúrgica del centro. Cuanta mayor incidencia tiene una patología en el hospital, más importante es definir con precisión las dietas dirigidas a tratarla. 2.2. Dietas terapéuticas no codificadas: Son las llamadas dietas combinadas ya que para su elaboración se han empleado modificaciones de varias dietas, además de las adaptaciones dietoterápicas necesarias según las enfermedades o complicaciones asociadas que presenta el paciente. Serán elaboradas por la UNCYD y debido a que suelen precisar muchas restricciones, el dietista deberá controlar diariamente la suficiencia nutricional prestando especial atención al aporte calórico, que se ve comprometido en mayor o menor medida, y modificar la dieta según la tolerancia y la aceptación del paciente. La planificación de los menús comienza con la elaboración del menú de la dieta basal, que servirá de referencia como dieta saludable y de ella derivarán las dietas terapéuticas con las modificaciones requeridas, que podrán ser: - Cualitativas (se relacionarán los alimentos que deben ser permitidos, restringidos/evitados). - Cuantitativas (respecto a cambios en el aporte calórico, macro y micronutrientes). - En textura y consistencia. En una misma dieta se emplearán todas aquellas modificaciones que se requieran y quedarán perfectamente reflejadas como características de la dieta. Objetivos del Manual de Dietas 1. Facilitar información a los facultativos sobre las dietas disponibles. 2. Facilitar la elaboración de los menús diarios. 3. Facilitar la labor de educación alimentaria y nutricional al alta hospitalaria 4. Supervisar las dietas servidas desde la unidad de alimentación y/o nutrición Prescripción dietética: Es el enunciado de las modificaciones a la dieta normal, necesarias de acuerdo a la condición clínica nutricional de la persona. Considera las directrices, indicación y conducta necesaria para determinar la alimentación más adecuada a las necesidades específicas del paciente. 44
  45. 45. NUTRICION CLINICA GENERAL I El objetivo principal de la prescripción dietética no es solamente restablecer el estado patológico del enfermo sino también prevenir posibles complicaciones. Características prescripción dietética  Debe ser oportuna, breve, clara y entendible.  Debe contener todas las modificaciones o restricciones, cuantas veces sean necesarias hacerlas.  No debe ser incompatible con otra.  Si la orden dietética incluye muchas modificaciones, es necesario priorizarlas.  Debe evitarse los cambios frecuentes e innecesarios.  Acorde a los recursos disponible. 45 DIETA NORMAL O BASAL O GENERAL Dietas Terapéuticas 1.Dietas Modificadas en consistencia  Liquida Estricta o líquidos claros  Liquida Completa  Semilíquida o semisólida  Blanda B. Gástrica B. Hipograsa B. Intestinal 2. Dietas modificadas en Calorías D. Hipocalórica D. Hipercalórica Modificada en Proteínas D. Hipoproteica D. Hiperproteica 5. Dieta modificada en Fibra D. Baja en fibra D. Rica en fibra D. modificada en Na o Hiposódica D. modificada en calcio Alta Ca, Baja en Ca D. modificada en potasio Alta en K, Baja en K D. modificada en fósforo Alta en P, Baja en P 3. Dietas modificadas en nutrientes 4. Dietas modificadas en minerales Modificada en Carbohidratos D. Hipohidrocarbonada o de Diabético
  46. 46. NUTRICION CLINICA GENERAL I TIPOS DE DIETAS HOSPITALARIAS DIETA NORMAL  Descripción General Esta dieta puede recibir distintos denominaciones, como basal, general, estándar u ordinaria. Debe asegurar las necesidades nutricionales completas del paciente. En este se utilizan todos los grupos de alimentos que forman parte de la pirámide alimentaria; sin embargo, esta suficiencia depende de la selección de alimentos por parte del paciente así como de su ingesta, lo cual deberá ser evaluado por el nutricionista a fin de realizar los ajustes y modificaciones necesarias, especialmente si el paciente presenta o corre riesgo de malnutrición. Es dieta prescrita con más frecuencia en los hospitales, a partir de la cual se realizan modificaciones en relación con las necesidades de los pacientes.  Objetivos Terapéuticos  Utilizar la nutrición como herramienta preventiva frente a las principales enfermedades crónicas, las cuales tienen una relación directa con el patrón alimentario que ha seguido una persona a lo largo de la vida. Nutricionales  Cubrir los requerimientos de energía y nutrimentos de pacientes hospitalizados o ambulatorios, tomando en cuenta su situación fisiológica y patológica.  Lograr y/o mantener el mejor estado de salud compatible con la situación de cada paciente. Educativos  Cambiar hábitos alimentarios o errores dietéticos que pueda tener el paciente, utilizando la dieta normal como instrumento educativo para enseñarle estilos sanos y equilibrados para seleccionar sus alimentos.  Indicaciones y justificaciones Va dirigida al paciente hospitalizado que no presenta alteraciones a nivel del TGI; es decir, que sus funciones de ingestión, deglución, digestión, absorción, metabolismo y excreción de los alimentos, se encuentran normales.  Adecuación Nutricional Aporta las cantidades adecuadas de macronutrientes, micronutrientes y líquidos propias de una alimentación equilibrada, ajustadas a los requerimientos nutricionales del paciente, controlando la ingesta de colesterol, azúcares simples y grasas saturadas, incrementando el aporte de fibra y carbohidratos complejos a fin de instituir pautas de alimentación más saludables. Se podría decir entonces que es una dieta que cumple con las leyes de una alimentación COMPLETA, EQUILIBRADA, SUFICIENTE, ADECUADA E INOCUA. Si bien no existen restricciones concretas en cuanto a variedad de alimentos, técnicas de preparación, horarios, etc.; sin embargo, hay que tomar en cuenta que se trata de un centro hospitalario en donde hay que considerar especialmente el uso de condimentos irritantes, 46
  47. 47. NUTRICION CLINICA GENERAL I preparaciones grasas, que podrían ocasionar alteraciones digestivas en el paciente por el hecho de permanecer en reposo relativo. Composición Nutrimental V.C.T. Kcal Proteínas (%) Grasas (%) Carbohidratos (%) Colesterol (mg) Vitaminas, minerales Cloruro de Sodio (g)/día 2000-2200- 2500 10 – 15 25 – 30 55 – 60 < 200 Normales 5˂ Características Físicas Consistencia Volumen (cc) Fibra (g) Temperatura Horario Variada 1500-2000 cc 20 – 25 Según preparaciones 3 Características Químicas Sabor Color Condimentos Purinas Suave, agradable Según preparaciones Naturales para realzar sabor de preparaciones Normales DIETAS PROGRESIVAS Son pautas o planes alimentarios que se prescriben durante el tiempo que dura la recuperación de las funciones digestivas; por ejemplo, tras una intervención quirúrgica o luego de un proceso diarreico. Dependiendo del tipo de cirugía y de cuan afectado está el TGI, el comienzo, duración y progresión de la dieta será distinta y siempre adaptada a la situación particular del paciente. Estas dietas están confeccionadas para situaciones de rápida transición, por lo que no se recomienda mantenerlas por periodos prolongados de tiempo. Dentro de este grupo de dietas están las dietas: absoluta, líquida estricta, líquida amplia, semilíquida o semisólida y blanda. OBJETIVOS  Provocar una estimulación progresiva del tracto digestivo mediante un proceso adecuado de transición de la dieta hacia la dieta normal.  Mantener un tiempo suficiente pero no excesivo en cada fase de transición, para lograr una adaptación digestiva total a cada dieta. DIETAABSOLUTA  Descripción General Consiste en no comer nada por la boca (NPO), ni siquiera agua; ya sea porque “no puede” o “no debe”. La reposición hidrosalina deberá efectuarse por vía endovenosa, o a través de una sonda de alimentación si ello fuera posible.  Indicaciones y justificaciones En casos de coma profundo o de anorexia grave, postoperatorio inmediato o fistula esófago- traqueal. DIETAS LIQUIDAS Las dietas líquidas suelen ordenarse a pacientes a los que por su patología requieren de una alimentación fácil de consumir, de digerir y que tenga la menor cantidad de residuos. Estas dietas suelen ordenarse por breve período en quienes se van a someter a pruebas diagnósticas, 47

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