Modulo 23

Modulo 23
Semiologia Ortopédica para Médico Assistente e Perito Médico Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes 2ª V E R S Ã O DO H I P E R T E X T O
Módulos • Módulo 1 - Semiologia Ortopédica Pericial • Módulo 2 – Termos Ortopédicos Comuns • Módulo 3 – Doença Musculoesquelética • Módulo 4 – Distúrbios Ortopédicos Gerais • Módulo 5 – Exame Clínico • Módulo 6- Marcha Humana (resumo) • Módulo 7- Exame Físico Ortopédico • Módulo 8 - Articulação Temporomandibular • Módulo 9 – Coluna Cervical • Módulo 10 – Testes Físicos Especiais • Módulo 11 – Coluna Torácica e Lombar • Módulo 12 – Articulações Sacroilíacas • Módulo 13 – Ombros • Módulo 14 – Cotovelos • Módulo 15 – Antebraços
• Módulo 16 - Punhos e Mãos • Módulo 17 - Quadril • Módulo 18 – Joelhos e Pernas • Módulo 19 – Pés e Tornozelos • Módulo 20 - Trauma Ortopédico • Módulo 21 – Radiologia do Aparelho Locomotor • Módulo 22 – Dificuldades do Exame Físico Pericial • Módulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade • Módulo 24 – Crédito de Imagens & Referências Bibliográficas • Módulo 25 – Relação de Vídeos, na Internet, sobre Exame Físico do Aparelho Locomotor • Epílogo Módulos
PRINCIPAIS DORTs
Assuntos do Módulo 23 PRINCIPAIS DORTs 1- Síndrome do túnel do carpo 2- Lombalgia aguda (mecânica) 3- Cervicalgia 4- Epicondilite bilateral 5- Epicondilite medial 6- Dor no ombro 7- Tendinite dos extensores e flexores do carpo 8- Tenossinovite de De Quervain 9- Dedo em gatilho 10- Cumulative Trauma Disorders 11- Fisiopatologia das Ler/Dort 12- Algologia em Ler/Dort 13- Testes especiais para tendinites inflamatórias 14- Testes especiais para neuropatias compressivas
Principais Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho, em nossa comunidade. Fonte: Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho – Azambuja,M.I.R.; Brum,M.C.B.; Viana,M.C.V.; Fernandes,J.H.M.; in Medicina Ambulatorial – Condutas de Atenção Primária 4ª ed., Schmidt,M.I.; Duncan, B.B.; Giugliani,E.R.J. & Et AL. - Artmed 2012 Tendinites inflamatórias Neuropatias compressivas Lombalgias, Cervicalgias SDM, SCDR-tipo I, SCDR-tipoII
figura Lesões de esforços repetitivos / Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho Síndrome do Túnel do Carpo
Lombalgia Aguda (70% é mecânica) - Niosh
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Cervicalgia
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Epicondilite Lateral
Epicondilite Medial
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Dor no Ombro
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Tendinite dos extensores e flexores do carpo
Tenossinovite de De Quervain
Dedo em Gatilho
Para saber mais sobre SCDR – síndrome complexa de dor regional e SDM- síndrome dolorosa miofascial acessar o módulo 5
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LER / DORT MODELO DE FISIOPATOLOGIA
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• MODELO DE FISIOPATOLOGIA Repetitividade • Ciclos de 30 seg ou menos ou com um mesmo elemento de trabalho ocupando tempo > 50% do tempo total do ciclo = alta repetitividade (Silverstein, 1985); • Tarefas desenvolvidas durante partes do dia e não durante toda a jornada não ocasionariam lesões (Kilbom, 1994)
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MODELO DE FISIOPATOLOGIA Quanto à flexão do pescoço, o livro Ergonomia Aplicada ao Trabalho, de Húdson de Araújo Couto, editado pela Ergo Editora, em Belo Horizonte, em 1995, no seu volume I, páginas 260, 262 e 314, afirma que foram feitos trabalhos científicos em que se descobriu que quanto maior o esforço muscular, maior a fadiga, maior é a atividade eletromiográfica, e maior é a pressão intradiscal nos discos intervertebrais.
MODELO DE FISIOPATOLOGIA Usando eletromiografia de superfície, foram os pesquisadores verificando em quais ângulos se obteria pequena pressão nos discos intervertebrais e baixa atividade eletromiográfica, chegando-se à conclusão de que o ângulo de conforto visual está em 32 a 44º, e que o maior conforto é observado a 37º com a horizontal, sendo que este conforto está relacionado às dorsalgias.
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Prof. Dr. José Heitor M. Fernandes Pós-Graduação Medicina Trabalho ALGOLOGIA EM
A dor é um dos sintomas psico-físicos mais tradicionais dentro da medicina e merece ser avaliada na sua totalidade, dentro da concepção holística do ser humano. O paciente com dor deve ser encarado como uma pessoa e não como uma doença. É preciso adequar os tratamentos aos sintomas psico-físicos e às doenças que estes sintomas estão denunciando. Componente físico da dor descrito no século XVII por DESCARTES Forte componente psicológico da dor demonstrado por FREUD
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 61 DOR AMERT / DORT • A Medicina nasceu, fundamentalmente, das tentativas de aliviar a dor : “ Sedare dolorem divinum opus est. “ Hipócrates • “ Nem tudo o que é mensurável é importante; nem tudo o que é importante é mensurável.” A. Einstein
Como o Homem venceu a Dor Cirúrgica ?
figura JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 63
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 64 Hospital Geral de Massachussets, Boston EUA, 16 de Outubro de 1846
Dr. William Thomas Green Morton Inventor da Anestesia Inalatória Narcose por inalação de gases químicos
Primeira Demonstração Pública da Anestesia Cirurgica - 16 de Outubro de 1846- DR. William Thomas Green Morton Dr. John Collins Warren
História da Anestesia Cirúrgica Um monumento erigido pelos bostonianos sobre a tumba de Morton, no cemitério de Mount Auburn, nos arredores da cidade, tem o seguinte epitáfio redigido pelo Dr. Jacob Bigelow: William T.G. Morton –“ Inventor e reavaliador da anestesia inalatória. Antes dele, todo o tempo cirúrgico era uma agonia. Depois dele a dor cirúrgica foi anulada. Deve a ciência a ele o controle da dor”.
DOR • Estudos epidemiológicos revelam que está havendo aumento marcante da ocorrência de dor na população de numerosas regiões em todos os continentes. • Dor é a principal razão pela qual 75%a 80% dos indivíduos procura o sistema de saúde; • Estima-se que 30% a 40% da população brasileira apresente dor crônica.
DOR AMERT / DORT DOR VISÃO GERAL • A dor é um sintoma muito frequente e desagra- dável que pode levar a incapacidade funcional e ser responsável pelo surgimento de outras graves manifesrações clínicas, como a depressão.
COMPORTAMENTOS DE DOR • Na dor aguda, encontram-se os comportamentos de tipo automático, que podem ou não ajudar o paciente. Os comportamentos respondentes são as respostas espontâneas aos estímulos dolorosos, como segurar o pé após deixar cair sobre ele um objeto pesado. DOR AMERT / DORT
COMPORTAMENTOS DE DOR • Na dor sub-aguda surgem muitos comportamentos volicionais, como caminhar lentamente ou usar uma bengala,na tentativa de reduzí-la. DOR AMERT / DORT
COMPORTAMENTOS DE DOR • Os comportamentos de dor crônica são comportamentos semelhantes aos encorajados ou reforçados positivamente, tendo, portanto, uma frequência muito maior da que poderia esperar. P.ex., esfregar a região dolorosa do corpo pode ser um comportamento respondente, nos primeiros estágios da dor. DOR AMERT / DORT
COMPORTAMENTOS DE DOR • Os comportamentos de dor crônica P.ex. – esfregar a região dolorosa do corpo... - pode ser um comportamento respondente, nos primeiros estágios da dor, mas se o sofredor obtiver a simpatia desejada e os cuidados amorosos, sua frequência pode aumentar, transformando-se em comportamento operatório de dor. Este tipo de comportamento pode controlar e limitar a mobilidade e a função do paciente, se a dor cronificar. DOR AMERT / DORT
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO
O SNC, como visto por IRNM sagital Cortesia da Philips Medical Systems
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Teoria de Melzack e Wall • Estímulos em fibras nervosas grossas ( tipo A-beta e A alfa ) rapidamente levam a estimulação sensorial ( não dolorosa) ao nível da substância gelatinosa, que faz sinapse com interneurônios, exercendo ação inibitória pré-sináptica, “ fechando” a via ascendente de dor, que eventualmente traria o estímulo de dor mais lentamente pelas fibras tipo C.
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JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 94 FISIOPATOLOGIA DA DOR
figura Sistema Nervoso Central
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figura Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética
Prof. Dr. José Heitor M. Fernandes Pós-Graduação Medicina Trabalho ALGOLOGIA EM
DORT / AMERT – QUADRO CLÍNICO • Regiões Afetadas: * Membros Superiores * Cintura Escapular * Coluna Cervical • Quadro Clínico * Dor * Inflamação local * Fadiga * Incapacidade funcional
CARACTERÍSTICA CLÍNICA & INFERÊNCIA FISIOLÓGICA LER / DORT CARACTERÍSTICA CLÍNICA INFERÊNCIA FISIOLÓGICA • História de dor no pescoço e * origem anatômica para a dor hipomobilidade cérvico-torácica • Dor referida * convergência - projeção / teoria da contração muscular da dor re ferida • Queimação e choque * coativação de diferentes tipos fibras • Hipoestesia * perda da função mielínica aferente • Parestesia / disestesia * formação de impulsos ectópicos • Hiperalgesia e alodínea * sensibilização de nociceptores periféricos ou centrais
CARACTERÍSTICA CLÍNICA & INFERÊNCIA FISIOLÓGICA LER / DORT CARACTERÍSTICA CLÍNICA INFERÊNCIA FISIOLÓGICA - Dor local passando a difusa * aumento do campo receptivo - Hiperpatia * estado de dor neuropática - Tendência à bilateralidade * reflexo medular - Alterações vaso e sudomotoras * disfunção simpática - Dermatografismo * reflexo axonal esagerado - Fraqueza, caimbra, postura * reflexo ? antálgico ? distônico ? característica - Persistência, influência das emoções, * plasticidade do SNC incluindo história pregressa da dor alterações do mecanismo des- dente inibitório da dor COHEN, ARROYO & CHAMPION, 1992
Ler / dort – INCAPACIDADE PARA O TRABALHO • À MEDIDA QUE O INDIVÍDUO TORNA-SE INCAPACITADO PARA O TRABALHO, AS POSSIBILIDADES DE RETORNO ÀS ATIVIDADES TORNAM-SE MAIS REMOTAS. Ciclo Vicioso INCAPACIDADE COMPROMETIMENTO DA QUALIDADE DE VIDA
DORT / AMERT – SOFRIMENTO E INVISIBILIDADE DA DOENÇA Grande sofrimento do pelo preconceito da família Portador de Dort pelo preconceito colegas de trab. DIFICULDADES pelo médico perito ou do trab. * Abotoar “ soutien” * Fazer higiene pessoal * Pentear * Dormir à noite * Vida sexual dificultada
DOR EM LER / DORT • ETIOLOGIA * Excesso de nocicepção * Desaferentação ( dor neuropática) = lesão de estruturas nervosas com perda do estímulo sensorial. SDT = menor de 8% dos casos * Ambas * Psicogênica
DOR EM AMERT / DORT • FISIOPATOLOGIA DA DOR NEUROPÁTICA - É controversa. É decorrente da interrupção subclínica, parcial ou total das vias somatossensitivas discriminativas em qualquer segmento do SNP e SNC.
1- FISIOPATOLOGIA DA DOR AMERT / DORT • Além do processo inflamatório, sabe-se que há outros mecanismos envolvidos. Do contrário, como explicar as crises álgicas que são desencadeadas por estímulos a princípios não algiogênicos ? • Sabe-se que em situações normais, o sistema supressor da dor é ativado e a dor inibida ou minimizada, diante de estímulos dolorosos.
2- FISIOPATOLOGIA DA DOR AMERT / DORT • Nos pacientes com LER / DORT , como a condição dolorosa é intensa ou prolongada, estímulos de natureza variada, mesmo não nocivos, são interpretados como dolorosos ( alodínea ). • Dessa maneira, há uma alteração do sistema supressor de dor, o que torna os receptores da medula espinal e tálamo hipersensíveis a estímulos, que em situações normais, seriam insuficientes para causar sensações dolorosas.
3- FISIOPATOLOGIA DA DOR AMERT / DORT • HIPÓTESE NEUROGÊNICA - Quintner & Elvey, 1991 - origem em irritação de tecido nervoso relacionado com MMSS, que adquiririam propriedade de aumentar a mecanosensibilidade e de formação de impulsos ectópicos, além de outros mecanismos fisiopatológicos de dor neuropática; - alteração dos tecidos nervosos sensitivos decorrentes de tensão mecânica excessiva e/ou fricção excessiva associada com trabalho manual pesado, repetitividade e posturas fixas de pescoço e cabeça;
4- FISIOPATOLOGIA DA DOR AMERT / DORT • HIPÓTESE SECUNDÁRIA – Cohen, Arroyo & Champion, 1992 - Reflexo neuropático, como consequência a contínuos “ transbordamentos “ do portão aferente da dor, a partir de estímulos provenientes de nociceptores e mecanorreceptores de sítios anatômicos relevantes que seriam articulações apofisárias de coluna ou estruturas relacionadas a elas, músculos, tendões, cápsulas articulares de MM SS, estruturas do sistema nervoso periférico.
Teoria de Melzack e Wall • Estímulos em fibras nervosas grossas ( tipo A-beta e A alfa ) rapidamente levam a estimulação sensorial ( não dolorosa) ao nível da substância gelatinosa, que faz sinapse com interneurônios, exercendo ação inibitória pré-sináptica, “ fechando” a via ascendente de dor, que eventualmente traria o estímulo de dor mais lentamente pelas fibras tipo C.
5- FISIOPATOLOGIA DA DOR AMERT / DORT - - A dor por nocicepção, especialmente a aguda, é fundamental para a preservação da integridade do indivíduo, pois alerta para a ocorrência de lesões no organismo. - A dor neuropática, principalmente quando crônica, não apresenta este valor biológico. No entanto é uma importante causa de incapacidade permnente.
DOR AGUDA • Na fase inicial dos DORTs é devida as tendinopatias, bursites e mialgia. • É caracterizada por quadro inflamatório agudo ( fenômeno flogístico = calor, rubor, dor, edema e perda de função ). • A dor tem repercussões danosas sobre a economia orgânica. • A ausência ou inadequação do tratamento podem acarretar consequências psicológicas e somáticas entre as quais a sua CRONICIDADE.
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 118 DOR AGUDA • A dor por nocicepção, especialmente a aguda, é fundamental para a preservação da integridade do indivíduo, pois alerta para a ocorrência de lesões no organismo. • Nociceptor = um receptor preferencialmente sensível a estímulos nóxicos ou estímulos que, quando prolongados, podem se tornar nóxicos. • Estímulo nóxico= resulta de lesão de tecido normal.
CICLO RETRO-ALIMENTADOR DOR INFLAMAÇÃO ESPASMO Este ciclo perpetua e agrava os sinais e sintomas dos DORTs. Na fase crônica, os doentes apresentam diversas afecções que, sinergicamente, integram o ciclo rtroalimentador.
DOR CRÔNICA CICLO DE DOR QUE PROVOCA ESPASMO, EVOLUINDO PARA A INCAPACIDADE FUNCIONAL
DOR CRÔNICA • É a que persiste além do tempo de resolução esperado da patologia que provocou o seu aparecimento. • Caracteriza-se pela pequena detecção dos sinais físicos e sempre vem acompanhada de consequências financeiras e sociais. • Ela esta associada a: * Depressão * Posturas anti-álgicas * Ansiedade * Aumento das preocupa- * Hostilidade ções somáticas
DOR CRÔNICA • A dor crônica pode ser considerada como aquela que persiste além do tempo razoável para a cura de uma lesão, ou que está associada a processos patológicos crônicos, que causam dor contínua ou recorrente em intervalos de meses ou anos. • Na dor crônica, de forma geral, não ocorrem as respostas neurovegetativas presentes na dor aguda, devido à adaptação dos sistemas neuronais.
LER / DORT + DOENÇA DOR CRÔNICA • Comprometimento do Sistema Nervoso Periférico Motor 1. déficits motores representados por perda de destreza 2. fasciculações 3. amiotrofias 4. hiporreflexia
LER / DORT + DOENÇA DOR CRÔNICA • Comprometimento do Sistema Nervoso Periférico Sensitivo 1. hipoestesia 2. alodínea 3. hiperpatia
LER / DORT + DOENÇA DOR CRÔNICA • Anormalidades Neurovegetativas 1. hiperidrose 2. anidrose 3. vasodilatação ou palidez cutâneas 4. dermografismo 5. piloereção 6. distrofia cutânea 7. atrofia óssea,muscular e dos anexos da pele
dort / amert casos agudos Não tratados Mal conduzidos dort / amert casos crônicos via final DOENÇA DOR CRÔNICA DORT : CASOS AGUDOS CASOS CRÔNICOS
BIOFEEDBACK E DOR CRÔNICA • O Biofeedback vem sendo indicado pelo Instituto Nacional da Saúde, nos Estados Unidos, como o método não medicamentoso mais eficiente para o tratamento das dores crônicas . • Segundo o instituto, embora a eficácia da intervenção varie de acordo com a personalidade e a disciplina mental do paciente, todas as pessoas experimentam benefícios. • Os pacientes que mais podem se beneficiar com o biofeedback são os que sofrem de cefaléia tensional, fibromialgia e artrite.
BIOFEEDBACK E DOR CRÔNICA • O Biofeedback possibilita reeducação por meio de monitoração de aparelhos sensores eletrônicos que propiciam feedback visual e auditivo. • O indivíduo é treinado a controlar funções fisiológicas ( tensão muscular, aceleração cardíaca, pressão arterial, sudorese e atividade mental, entre outros ). • A parte comportamental do tratamento ensina técnicas que permitem alterar os padrões de comportamento. Fonte: Ana Maria Rossi Ph.D., em Psicologia
BIOFEEDBACK E DOR CRÔNICA • O Biofeedback refere-se a um processo pelo qual informações visuais ou auditivas sobre um aspecto do funcionamento do corpo servem para corrigir este funcionamento. • O tratamento pela realimentação ( feedback )) é o modo de treinar os músculos do esqueleto usando o conhecimento dos resultados, e ajuda a corrigir a ação daqueles músculos.
BIOFEEDBACK E DOR CRÔNICA • A razão para o treinamento por realimentação é que um canal sensorial intacto, geralmente a visão ou a audição, é usado para calibrar a representação cerebral de uma atividade quando a propriocepção está comprometida.
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 131 DOR CRÔNICA - MESOTERAPIA • O método mesoterápico, desenvolvido a partir de 1952 pelo médico francês Michel Pistor, consiste na injeção de uma mistura variável de medicamentos loco- regionalmente à afecção na camada intra-dérmica da pele. • Por acreditar , na época, que o efeito medicamentoso se exercia apenas nos tecidos de origem embriológica mesodérmica, chamou-se a técnica de MESOTERAPIA.
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 132 DOR CRÔNICA - MESOTERAPIA • Em 27 de Outubro de 1987 a Academia Francesa de Medicina, considerou a mesoterapia como pertencendo à “ Formas Clássicas de Medicina”, sendo um ato médico. • Indicações do método: contraturas musculares, artralgias, tendinopatias, dorsalgias, síndromes compressivas de nervos pe- riféricos. • Contra-indicações do método: é contra-indicada em doenças sistêmicas ( p. ex.: artrite reumatóide, esclerodermia, espondilite anquilosante), lesões cutâneas.
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 133 DOR NEUROPÁTICA • É DESCRITA COMO QUEIMAÇÃO, FORMIGAMENTO OU CHOQUES E PONTADAS EM ÁREAS EM QUE A SENSIBILIDADE, A MOTRICIDADE E/OU AS FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS ESTÃO ALTERADAS
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 134 DOR NEUROPÁTICA • A combinação paradoxal da sensação reduzida e sensibilidade aumentada é particularmente importante porque reflete a ocorrência da desaferentação e hiperexcitabilidade neuronal no sistema nervoso causadas por dano.
CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES NEUROPÁTICAS • Neuropatias periféricas: - mononeuropatias - polineuropatias • Dor central: - medular - encefálica • Causalgia ( SCDR tipo II ) • Distrofia Simpatico Reflexa ( SCDR tipo I ) • Dor de membro-fantasma e dor de coto • Neuralgia pós-herpética • Dor facial atípica e neuralgia do trigêmio
Escada de 3 - degraus 1 mild1 mild 2 moderate2 moderate 3 severe3 severe Morphine Hydromorphone Methadone Levorphanol Fentanyl Oxycodone ± Adjuvants Morphine Hydromorphone Methadone Levorphanol Fentanyl Oxycodone ± Adjuvants A/Codeine A/Hydrocodone A/Oxycodone A/Dihydrocodeine Tramadol ± Adjuvants A/Codeine A/Hydrocodone A/Oxycodone A/Dihydrocodeine Tramadol ± Adjuvants ASA Acetaminophen NSAIDs ± Adjuvants ASA Acetaminophen NSAIDs ± Adjuvants
A dor é um dos sintomas psico-físicos mais tradicionais dentro da medicina e merece ser avaliada na sua totalidade, dentro da concepção holística do ser humano. O paciente com dor deve ser encarado como uma pessoa e não como uma doença. É preciso adequar os tratamentos aos sintomas psico-físicos e às doenças que estes sintomas estão denunciando. Componente físico da dor descrito no século XVII por DESCARTES Forte componente psicológico da dor demonstrado por FREUD
138 DOR EM AMERT / DORT
DORT / AMERT – TRATAMENTO DOENTES COM DOR CRÔNICA O TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR DE DOENTES COM DOR CRÔNICA É MAIS EFICAZ E MENOS DISPENDIOSO QUE A ADOÇÃO DAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS TRADICIONAIS.
DOR CRÔNICA • INTERDISCIPLINARIDADE se refere a um grupo de especialistas, que tenha conceituações comuns, que sintetize, de modo consensual, as respectivas avaliações clínicas, que apresente plano reabitacional integrado e que, principalmente manifeste disponiblidade a escutar e aprender, aceitando modificar suas próprias opiniões diante de evidências objetivas. ( Atendimento desejável ! )
141 DORT / AMERT – objetivos do tratamento e da reabilitação • O controle dos sintomas • A modificação do valor simbólico da dor • A restauração das funções físicas, psíquicas e sociais dos doentes • A maximização dos potenciais remanescentes • A prevenção da deterioração das condições físicas e comportamentais
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 142 DORT / AMERT – TRATAMENTO COM EQUIPE INTERDISCIPLINAR • A AÇÃO ATRAVÉS DE VÁRIOS PROFISSIONAIS É EXTREMAMENTE IMPORTANTE NA RECUPERA- ÇÃO DO PACIENTE, VISANDO SUA REINTEGRA- ÇÃO PROFISSIONAL, SOCIAL E FAMILIAR. FASE AGUDA AMERT / DORT Paciente X Equipe Interdisciplinar = bom resultado FASE CRÔNICA AMERT / DORT Paciente X Equipe Interdisciplinar = resultado insatisfatório para ambos
DORT / AMERT – REABILITAÇÃO COM EQUIPE INTERDISCIPLINAR REABILITAÇÃO AÇÃO EQUIPE INTERDISCIPLINAR REINTEGRAÇÃO DO PACIENTE TRABALHO SOCIEDADE FAMÍLIA
DORT / AMERT – TRATAMENTO DOENTES COM DOR CRÔNICA • PARA REABILITAR ESTES PACIENTES CRÔNICOS É PRECISO ADOTAR MEDIDAS VISANDO À MODIFICAÇÃO DAS ATITUDES, COMPORTAMENTO E CRENÇAS • O TRATAMENTO DOS DOENTES COM DORT DEVE ENVOLVER INTERAÇÕES BIOLÓGICAS E PSICOSSOCIAIS
DORT / AMERT – TRATAMENTO DOENTES COM DOR CRÔNICA • PRESUPÕE A FORMULAÇÃO INDIVIDUALIZADA DE PLANOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS • EXIGE VÁRIAS MODALIDADES DE INTERVENÇÕES CONCOMITANTES OU SEQUENCIAIS
DORT / AMERT – TRATAMENTO DA “DOENÇA DOR CRÔNICA” • A Terapia Comportamental ou de Condicionamento Operatório é uma parte vital de qualquer programa de dor crônica. • Presume-se que o distúrbio psicológico represente uma combinação de fatores aprendidos e de determinantes biológicos.
DORT / AMERT – TRATAMENTO DA “DOENÇA DOR CRÔNICA” Terapia Comportamental ou de Condicionamento Operatório Na dor crônica o comportamento disfuncional é um produto de um aprendizado inadequado de como lidar com a dor, que pode ser melhorado pela aplicação de técnicas e princípios de aprendizagem de novos comportamentos.
DORT / AMERT – TRATAMENTO DA “DOENÇA DOR CRÔNICA” Terapia Comportamental ou de Condicionamento Operatório • A equipe que trata o paciente deve reforçar o comportamento positivo e desistimular o negativo. • É preciso envolver a família do paciente, para que esta também reforce os comportamentos positivos. • Esta terapia reforça os comportamentos positivos, ignorando os desadaptados negativos.
DORT / AMERT – TRATAMENTO DA “DOENÇA DOR CRÔNICA” • OS MÉTODOS DE ENFRENTAMENTO ATIVO DEVEM SER ESTIMULADOS PARA PROPORCIONAR MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA E DA REINTEGRAÇÃO SÓCIO- FAMILIAR. Métodos de enfrentamento ativo *automassagem *relaxamento * imaginação dirigida * exercícios * caminhadas Há necessidade de reforço destes métodos 6 meses após o seu início, devido ao decréssimo de sua eficácia (HCSP)
PARA MELHORAR O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DOS CASOS DE DORT • Identificação das estruturas anatômi- cas lesadas • Elucidação dos fatores perpetuantes do quadro • Estabelecimento do perfil social e psi- cológico do paciente
PARA ENTENDER O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DOS CASOS DE DORT • EM DOENTES COM DORT É FREQUENTE O ENVOLVIMENTO ISOLADO OU ASSOCIADO DE MÚSCULOS, ARTICULAÇÕES, TENDÕES E NERVOS PERIFÉRICOS • O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DE CADA AFECÇÃO VARIAM SIGNIFICATIVAMENTE • A OCORRÊNCIA ASSOCIADA DE TENDINITES, DAS SÍNDROMES NEUROPÁTICAS E DA SDM EXIGE TERAPÊUTICAS ESPECÍFICAS PARA CADA UMA DAS AFECÇÕES
PARA ENTENDER O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DOS CASOS DE DORT • EM SIGNIFICATIVA PARCELA DE INDIVÍDUOS NEM SEMPRE HÁ CORRELAÇÃO ENTRE ALÍVIO DA DOR E MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA • A COMPLETA ELIMINAÇÃO DA SENSAÇÃO DOLOROSA NEM SEMPRE É POSSÍVEL EM INDIVÍDUOS COM DOR CRÔNICA E DOENÇAS ESTRUTURADAS
ALVOS DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR QUE ATENDE PACIENTES COM DORT • O ENCORAJAMENTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA AUTO-ESTIMA E PARA A EXECUÇÃO DAS TAREFAS • A ELIMINAÇÃO DO MEDO DE QUE NOVAS LESÕES POSSAM SE INSTALAR • A CORREÇÃO DOS DESAJUSTAMENTOS FAMILIARES,SOCIAIS E PROFISSIONAIS QUE CONTRIBUEM PARA O SOFRIMENTO
ALVOS DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR QUE ATENDE PACIENTES COM DORT • A DIMINUÍÇÃO DO USO INDISCRIMINADO DE MEDICAMENTOS • A INDEPENDÊNCIA DOS DOENTES QUANTO AO SISTEMA DE SAÚDE • A ADAPTAÇÃO DOS INDIVÍDUOS PARA O DESEMPENHO DE ATIVIDADES COMPATÍVEIS COM AS CAPACIDADES FUNCIONAIS INDIVIDUAIS.
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 155 O SNC , como visto por IRNM sagital Cortesia da Philips Medical Systems
CONCLUSÃO • Em função dos conhecimentos atuais, não mais nos cabe – a nós médicos, independentemente de especialidade – mostrar uma posição passiva e fatalista diante da dor aguda ou crônica, seja qual for sua etiologia. • A finalidade deste trabalho é a de estimular a educação continuada e de elevar o nível de conscientização assistencial.
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Cumulative Trauma Disorders
CUMULATIVE TRAUMA DISORDERS CLINICAL EXAMPLES: UPPER EXTREMITY
MUN ORTHOPEDICS CUMULATIVE TRAUMA DISORDERS • Carpal tunnel syndrome • Dequervain’s tenosynovitis • Tennis elbow • Impingement syndrome shoulder
MUN ORTHOPEDICS CARPAL TUNNEL SYNDROME • DEFINITION • DIAGNOSIS • INVESTIGATIONS • TREATMENT • CONTROVERSY
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Syndrome • Definition – Compression neuropathy of the median nerve at the wrist – Most common diagnosis for WCC claims in the U.S. – In France CTS is not an allowable diagnosis
MUN ORTHOPEDICS CARPAL TUNNEL Palmar aponeurosis Median nerve
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Syndrome • Pain and Paresthesias on palmar-radial aspect of hand • Often worse at night • Risk factors – Intrinsic – extrinsic
MUN ORTHOPEDICS Carpal tunnel syndrome
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Syndrome • Intrinsic risk factors – Anatomic variants • Either decreased dimension of carpal tunnel or increased volume of its contents – Physiologic variants • Diabetes , alcoholism , smoking , pregnancy , rheumatoid arthritis , myxedema • All associated with edema
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Syndrome • Extrinsic factors – Hand position – Forceful use of hand – Repetitive motion – Vibration
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Syndrome • MRI has shown that wrist flexion compresses the median nerve between flexor retinaculum and tendons • Minimizing wrist flexion/extension by redesign of tools helps reduce CTS
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Syndrome • Forceful use of hand has not been well established as a risk factor in epidemiologic studies • Repetitive motion is a risk factor for hand pain BUT not specifically for CTS • No correlation between hours of keyboard work and CTS
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Syndrome and Vibration • Hand-arm vibration syndrome – Raynaud’s , sensory changes & sclerodactyly – Digital nerves mainly – Often misdiagnosed as CTS • Definite dose-response relationship – >50% incidence with >8000 hrs. • Carpal tunnel release does not help
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Syndrome Role of Work • Difficult to extrapolate epidemiologic studies to individuals • Epidemiologic studies have major flaws – Nonrigorous diagnosis – Time relationship to starting job – Background exposure (79% of time is not at work) – Intrinsic risk factors not measured
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis TEST SENSITIVITY SPECIFICITY PHALEN’S 0.75 0.47 TINEL’S 0.60 0.67 COMPRESSION TEST 0.87 0.90 SEMMES- WEINSTEIN 0.83
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Syndrome • Electrodiagnostic tests – Commonly done – May not be as sensitive as clinical signs
MUN ORTHOPEDICS CARPAL TUNNEL ANATOMY
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Syndrome
MUN ORTHOPEDICS Carpal Tunnel Release
MUN ORTHOPEDICS Dequervain’s Tendonitis • Tendon entrapment not tenosynovitis • Analogous to trigger finger • APL & EPB tendons • Originally described in 1895 and blamed on “housework” • Peritendinous fibrosis not inflammation
MUN ORTHOPEDICS Dequervain’s Tendonitis
MUN ORTHOPEDICS Dequervain’s Tendonitis • No reports that relate incidence of Dequervain’s to frequency or intensity of repetitive work • Tender over radial styloid • Finklestein’s test
MUN ORTHOPEDICS Finklestein’s test
MUN ORTHOPEDICS Dequervain’s Tendonitis Treatment • Splinting • Rest • NSAIDS ? • Steroid injection - 80% success • Surgery
MUN ORTHOPEDICS Dequervain’s tendonitis
MUN ORTHOPEDICS Tennis elbow Lateral epicondylitis • Angiofibroblastic tendinosis – Not inflammatory – ?avascular or degenerative etiology – ECRB origin
MUN ORTHOPEDICS Tennis elbow Lateral epicondylitis
MUN ORTHOPEDICS Tennis elbow Lateral epicondylitis • Associated with repetitive use – Occupational – Sports – Musicians • Tender over lateral epicondyle • Pain on resisted wrist extension
MUN ORTHOPEDICS Tennis elbow Treatment • “comfort and cure” • NSAIDS • Steroid injection • Rehab program – 4 months !! • Rest • Clasps
MUN ORTHOPEDICS Tennis elbow Lateral epicondylitis • Surgery when all else fails • Literature suggests 80% success rate • Optimistic • Post-op rehab is 6 months !
MUN ORTHOPEDICS Tennis elbow
MUN ORTHOPEDICS Tennis elbow
MUN ORTHOPEDICS ROTATOR CUFF
MUN ORTHOPEDICS ROTATOR CUFF • Classic example of overuse • Prolonged or repetitive overhead use of arms • Neer – impingement abrades tendons • Continous cycle of overuse without adequate repair
MUN ORTHOPEDICS Overuse syndromes
MUN ORTHOPEDICS Impingement Syndromes • Subacromial bursitis • Rotator cuff tendonitis • Bicipital tendonitis • AC arthritis • Rotator cuff tear
MUN ORTHOPEDICS Impingement Syndrome
MUN ORTHOPEDICS Shoulder Anatomy
MUN ORTHOPEDICS Acromion Morphology
MUN ORTHOPEDICS Impingement :Hx & Px • Repetitive overhead use of arm • Swimmers,pitchers • painful arc • impingement signs • decreased ROM active vs. passive • pain with resisted motion
MUN ORTHOPEDICS Impingement : treatment • Avoidance of offending activity • Physiotherapy • NSAIDS • Corticosteroid injection • Surgery : Subacromial decompression
MUN ORTHOPEDICS Impingement :Surgery • Arthroscopic vs open decompression • Cuff repair • Excision outer end of clavicle
MUN ORTHOPEDICS Acromioplasty
figura MUN ORTHOPEDICS
MUN ORTHOPEDICS Rotator Cuff Tear
figura
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 204 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA PATOLOGIAS TENDÍNEAS INFLAMATÓRIAS
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 205 ESSENCIAL • Estudar ao longo da vida; • O Professor não ensina, ele cria as condições e ambiente propício à aprendizagem; • A aprendizagem é responsabilidade do aluno; • Os roteiros de estudo tem a finalidade de orientar o aluno sobre os pontos essenciais da temática ministrada;
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 206 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA • TENDINITE BURSITE ARTRITE Dói a mobilização Dói a digitopressão Dói a mobiliza- ção ativa ativa e passiva
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 207 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA O traumatismo dos tendões é relacionado com: tensão compressão estresse por arrancamento deformação do tendão Os músculos e tendões trabalham como uma unidade funcional única.
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 208 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA . A medida que aumenta o trabalho muscular, há redução da perfusão sanguínea, e como consequência, ocorre deformação e perda da capacidade tênsil dos tendões, do que resulta aumento da fragilidade estrutural e predispõe para a ocorrência de tendinopatias.
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 209 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA • Na maioria dos casos, onde há tendinite, o músculo está comprometido
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 210 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA • TENDINITE BURSITE ARTRITE Dói a mobilização Dói a digitopressão Dói a mobiliza- ção ativa ativa e passiva
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 211 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA • Tendinite do M. Supra-espinhoso Teste de Neer Teste de Jobe (rotação externa ) Teste de Patte Empty Can Test ( rotação interna) Manguito Rotador 3 Rotadores Externos- Supra-espinhoso - Infra-espinhoso - Redondo Menor 1 Rotador Interno - Subescapular
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 212 Tipos de Forma de Acrômio - Bigliani
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 213 Tendinite com ruptura parcial de tendão
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 214 Ruptura completa do tendão do Supraespinhoso
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 215 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA • Tendinite do Supraespinhoso Síndrome do Impacto ( Impingement ) Os tendões do manguito rotador e da porção longa do Bíceps batem contra o ligamento córaco- acromial, superfície ântero-inferior do acrômio, e superfície inferior da articulação acromioclavicular.
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 216 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA • Tendinite do Supraespinhoso • Espectro da doença Dos 20-40 anos * TENDINITE INFLAMATÓRIA ( REVERSÍVEL) edema, hemorragia no tendão * SÍNDROME DO IMPACTO ( PROGRESSIVA ) espessamento e fibrose do manguito Após 40 anos * LACERAÇÃO DEGENERADA DO MANGUITO ROTADOR alterações ósseas e ruptura do tendão do Bíceps
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 217 Tendinite calcificada de ombro
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 218 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA • Tendinite Calcificada do Manguito Rotador OMBRO DE MILWAKEE - Frequentemente é achado radiológico incidental - Tratamento conservador trás bom resultado - Pode desaparecer em 6 meses sem tratamento - Cirurgia ocasionalmente com debridamento do tendão ( artroscopia X exposição ) - -Deposição de pirofosfato de cálcio básico ( tex- tura de pasta de dente )
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 219 Tendinite dos flexores do punho
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 220 Fibrose tecidual do tendão flexor
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 221 STC = Tenossinovite dos Flexores & Neurite do Mediano
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 222 Tenossinovite de DeQuervain
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 223 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA • Doença de De Quervain Decorre do espessamento do ligamento anular do carpo no 1º compartimento dos extensores , por onde passam o ECP e o ALP. O processo inflamatório com o tempo acomete os tecidos sinoviais peritendíneos e os tendões. Teste de Finkelstein
14/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 224 DORT / AMERT TESTES ESPECÍFICOS PARA • Doença de De Quervain As tendinites do ALP e ECP causam impotência funcional do polegar ou do punho e se associa algumas vezes, a alterações da sensibilidade no território do ramo superficial do nervo radial devido a sua proximidade com o 1º compartimento dos extensores. Diagnóstico Diferencial = artrose da art. CMC patologia do escafóide síndrome da intersecção

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Modulo 23

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