1. KARTU IDENTITAS PASIEN
Nama : …..………………………………………….……………….……
Alamat Lengkap : ………………………………………………………...
………………………………………………………..
Jenis Kelamin : L P Umur : ……… tahun
Nama UPK : ................................................... Telp. .................................
No. Reg. TB 03 UPK : ...................................
No. Reg. Kab/Kota : ……………….…....… Propinsi …..............……..
…………………………………………
Tgl. mulai berobat:
…………...........……..
Jenis paduan obat yang
diberikan:
.......................................
………………………..
Lihat halaman sebelah
INGAT:
1. Simpanlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan
obat secara teratur.
3. Penyakit TBC dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru
Lokasi:
…………………...
TIPE PASIEN
Baru Kambuh
Pindahan Gagal
Setelah Lain-lain
Defaulter (sebutkan)
…….…………………..
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal
Tahap
Pengobatan
Jumlah Obat
Yang Diberikan
Tanggal Harus
Kembali
Bila kartu ini sudah penuh
dapat diganti dengan kartu baru.
Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang:
Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
1. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
2. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
3. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
4. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
5. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
TB.02