Nutrição parenteral

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Nutrição parenteral

  1. 1. GANEP - 2010 Curso de capacitação técnica emterapia nutricional para farmacêuticos AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL Sandra Cristina Brassica Mestre em Ciências Farmacêuticas – USP-SP Farm. Clínica UTI Neonatal HU-USP
  2. 2. Nutrição Parenteral (NP)“Solução ou emulsão, composta basicamente decarboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas, estérile apirogênica, acondicionada em recipiente de vidroou plástico, destinada à administração intravenosaem pacientes desnutridos ou não, em regimehospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando asíntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ousistemas.” Portaria Nº 272,1998,ANVISA
  3. 3. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998 “exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional para garantia da sua eficácia e segurança para os pacientes”
  4. 4. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998 EMTN • Garantir terapia nutricional adequada (eficácia e segurança); • Racionalização da assistência nutricional (redução de custos/ maximização dos benefícios); • Desenvolver indicadores de qualidade da assistência nutricional.
  5. 5. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998 Ao farmacêutico compete: • avaliação farmacêutica da prescrição/formulação • manipulação, • controle de qualidade, • conservação, • transporte.
  6. 6. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998 A avaliação farmacêutica da prescrição da NP quanto à sua concentração, compatibilidade físico- química de seus componentes e dosagem, deve ser realizada pelo farmacêutico antes do início da manipulação. Qualquer alteração na prescrição, que se fizer necessária, em função da avaliação farmacêutica, deve ser discutida com o médico da equipe que é o responsável por sua alteração formal.
  7. 7. Nutrição Parenteral •Essencial no tratamento intra- hospitalar do recém-nascido pré-termo (RNPT). •Grande desafio, pois quanto menor o peso e a idade gestacional do recém- nascido (RN), maiores serão as suas necessidades nutricionais para atingir crescimento e desenvolvimento adequados.
  8. 8. Desafios da NP para neonatos Compatibilidade + Estabilidade• Volume;• Osmolaridade;• cátions divalentes, heparina;• Temperatura e luz ambiente.
  9. 9. Conceitos•Instabilidade – degradação de umasubstância ativa – logo sem açãofarmacológica ou característicasoriginais•Incompatibilidade – rompimento dacoexistência harmoniosa de duas oumais entidades
  10. 10. Fatores que afetam a estabilidade •pH, •luz e temperatura, •reações químicas, •concentração, •tempo, •ordem de adtivação, •envase
  11. 11. Reações químicasmedicamentos e NP / componentes da NP Reação de Maillard – decomposição química Grupo amino(aminoácidos) Derivado quebrado Solução amarelada glucosil amínico a marromGrupo aldeído (glicose)↑ temperatura, pH, luz,tempo de contato entre os componentes da NP
  12. 12. Instabilidade Cuidados especiais para TA > 25o C (incubadoras, fototerapia)Exposição à luz Oxidação peróxido lipídico Citotoxidade Esteatose hepática, hipertrigliceridemia, aumento da resistência vascular pulmonar, doença pulmonar crônica, etc.
  13. 13. Incompatibilidade - Separação de fases Emulsões – sistemas termodinamicamente instáveis Preciptação – sedimentação. Creme – as gotículas de óleo sobem (menor densidade) – movimentar a bolsa. Agregação (Floculação) – forças de van der Wals entre as gotículas tornam-se maior do que as repulsivas. Coalescência – fusão das gotas – irreversível. Basics in clinical nutrition, 2000
  14. 14. Incompatibilidade - Precipitação Nutrition, 14:697-706, 1998
  15. 15. Precipitação Fosfato inorgânico= [Ca] (mEq/L) + [fosfato de potássio] (mEq/L) < 250 mEq/L Nutrition, 14:697-706, 1998 Associado com embolia microvascular pulmonar difusa em RN Microvascular Pulmonary Embolia Secondary to Precipitated Crystals in a Patient Receiving Total Parenteral Nutrition* ; CHEST
  16. 16. Precipitação glicerofosfato de sódio 2 Na+FORMA FARMACÊUTICASolução concentrada injetável intravenosa APRESENTAÇÃOCaixa com 10 frascos ampola x 20 mlUSO ADULTO E PEDIÁTRICO COMPOSIÇÃOGlicerofosfato de sódio x 5H2O.........................306,1 mg(corresp. a 216mg de Glicerofosfato de sódio anidro)Fosfato......................................................................1 mmolSódio..........................................................................2 mmolHCl .............................................................................pH 7,4Água para Injeção q.s.p. .......................................1,0 mlOsmolalidade............................................................2760 mOsm/Kg H2O
  17. 17. Lipídeos = nutrientes fundamentais• crescimento e desenvolvimento;• fornecem ácidos graxos essenciais• composição de membranas celulares de tecidos do sistema nervoso central;• papel modulador do metabolismo e função celular.
  18. 18. Emulsões lipídicas• As ELs endovenosas normalmente possuem pH entre 5,5-8.• ↓ pH, o potencial eletrostático é reduzido, as forças de repulsão decrescem e o sistema pode tornar-se instável (coalescência). atração repulsão
  19. 19. Emulsões lipídicas• floculação/agregação dos lipossomas = ↑ tamanhos dos mesmos = coalescência• lipossomas ± 0,6μ de diâmetro• lipossoma > 5μ = embolia gordurosa. Pharmaceutical Research, v.23, 1959-69 Esse efeito é atenuado quando a glicose e os eletrólitos estão diluídos no volume total da solução em água para injeção e com a solução de aminoácidos, que exerce efeito “tampão” devido ao pH que possuem.
  20. 20. Emulsões lipídicas Figura 2 - Lipossomas em coalescência após contato glicose 50%, 2,76μFigura 1 - Lipossomas de padrão normal EL 20% original, 0,6μ (30.000 X).(30.000 X). Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53
  21. 21. Emulsões lipídicasFigura 3 - Eletromicrografia de transmissão da NPT neonatos Ca Figura 4- Eletromicrografia de transmissão da NPT básica,normal, heparina 0,2 UI/mL; T = 24h, 2,08 μ (50.000 X). neonatos, Ca elevado; T = 24h, 2,10μ (50.000 X). Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53
  22. 22. Possibilidade de separação de fases- Desaparecimento das forças de repulsão Quebra das micelas Cátion bivalente água ÓLEO ÓLEO J pediatric gastroe nutrit, 8:491-495, 1989
  23. 23. Possibilidade de separação de fases + + + + + + + + + + Partículas lipídicas Separação de fases + +heparina Neutralização de cargas negativas (cátions divalentes x heparina) JPEN, 22:311-14, 1998
  24. 24. Possibilidade de separação de fases CAN – critical aggregation numberParâmetro que avalia a possibilidade de separaçãode fases das dietas parenterais contendo emulsãolipídica (fórmula segundo Shultz-Hard)CAN = (a + 64 x b + 729 x c ) x 1000/Volume total a – cátions monovalentes em mMol/L b - cátions divalentes em mMol/L c- cátions trivalentes em mMol/L Intervalo recomendável: 400 a 700 mMol/L Basics in clinical nutritio, 2000
  25. 25. Separação de Fases
  26. 26. NP e acesso venoso•Tempo de utilização – condição clínica•Osmolaridade da NP – número de mOsmol /L [] componentes (g/L) x n° íons que dissociam x 1000 Osmolaridade de eletrólitos = Peso molecular (g) [] componentes (g/L) x 1000 Osmolaridade de não eletrólitos = Peso molecular (g) Até 900 mOsmol – periférica Acima de 900 mOsmol - central
  27. 27. AVALIAÇÃO FARMACÊUTICAAntes de se iniciar a manipulação, analisar quali equantitativamente a prescrição observando: a. Todos os itens prescritos são os requeridos pelo paciente, b. Se a dosagem dos produtos solicitados é a recomendada ao quadro clínico, c. Se existe compatibilidade físico-química entre os elementos da formulação e entre os elementos da formulação e os medicamentos que o paciente está utilizando, d. Se a formulação é estável e e. Se a via de administração solicitada suporta a osmolaridade da solução. Pharmacia Brasileira - Setembro/Outubro 2009
  28. 28. AVALIAÇÃO FARMACÊUTICAVerificar estabilidade e incompatibilidadesfísico-químicas: • Possibilidade de precipitação • Possibilidade de separação de fases: Cátions divalentes e CAN – critical agregation number
  29. 29. AVALIAÇÃO FARMACÊUTICANP => via exclusiva (Portaria 272/98 - ANVISA)• avaliar compatibilidade da NP com outras medicamentos em “y”;• orientar a equipe em caso de incompatibilidade ou interação. Am J Health-System Pharmacy. vol. 66, n. 4, p. 348-357, 2009.
  30. 30. O que fazer frente a um problema destes?• Rever a distribuição e concentração de íons e sugerir correções;• Dividir a solução em duas etapas, separando os íons divalentes em caso de emulsões;• Alterar a taxa hídrica, quando possível, aumentando o solvente, através de:• ↑ da concentração de aminoácidos;• ↓ da concentração de glicose;• Administração da EL em separado. Pharmacia Brasileira - Setembro/Outubro 2009
  31. 31. Intervenções propostas no HU-USP
  32. 32. Intervenções propostas no HU-USP
  33. 33. Trabalhos realizados no HU-USP Osmolaridade e vias de infusão da NP Osmolality by vapor point depression was measured in the Instituto de Química of University of São Paulo using an osmometer (Wescor INC, Logan, Utah, USA) model 5500. Calibration of the osmometer using standard solutions was performed after every 30 measurements. All the substances analyzed were measured in triplicate, and measurements obtained on different days were compared for determinations of intra- assay and interassay coefficients of variation. It was analysed eighty PN for neonates inpatients obtained from Hospital Universitário in relation to the osmolality. A single Sousa et al, 2007 investigator(A.B.S) analyzed all the substances as blinded samples. All measured osmolality did not exceed the range of the osmometer (> 2000 mOsm/kg). Then, these values were compared to the osmolarity (mOsm/L water) following equation: mOsm/L = {[amino acids (g) X 11] + [dextrose (g) X 5,5] + [lipids (g) X 0,3] + [cations (mEq) X 2]} / total volume (L)
  34. 34. Trabalhos realizados no HU-USP Osmolaridade e vias de infusão da NP 2.000 1.900 1.800 1.700 1.600 1.500 1.400 osmolalidade 1.300 1.200 1.100 1.000 900 800 700 600 500 400 300 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400 1.600 1.800 osmolaridade Figura 1 – Correlação entre osmolalidades (mOsm/kg de água) de 80 amostras consecutivas de NP prescritas para RN internados em um hospital universitário brasileiro e os resultados da osmolaridade (mOsm/L de água) calculados pela seguinte fórmula: mOsm/L = {[aminoácidos (g) X 11] + [glicose (g) X 5,5] + [lipídeos (g) X 0,3] + [cátions (mEq) X 2]} / volume final (L).
  35. 35. Trabalhos realizados no HU-USP
  36. 36. Obrigada sbrassica@hu.usp.br

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