O Rol da ANS e os Planos de Saúde

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Apresentação realizada na "6ª Conferência de Promoção da Saúde" organizada pelo IBC Brasil em São Paulo em 06/04/2011.

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  • excelente material, muito importante conhecer as leis do segmento. http://www.planosdesaudejundiai-sp.com.br/
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  • Saúde complementar: SUS + hospital privado = terapia renal.
  • Saúde e número de dependentes; Conhecer os beneficiários. Afastados e aposentados; Bônus, vantagens competitivas; Álcool gel; Analisar relatórios de sinistralidade, gestão de “casos críticos”; Evitar desperdício; Stress, ergonomia, alimentação etc.
  • O Rol da ANS e os Planos de Saúde

    1. 1. O “Rol da ANS” e os Planos de Saúde <ul><li>Samuel Belluco Silveira Santos </li></ul><ul><li>Advogado </li></ul><ul><li>Graduado pela Universidade São Francisco (1º colocado) </li></ul><ul><li>Ex-Coordenador Cível no escritório Lobregat & Advogados </li></ul><ul><li>Advogado do Departamento Jurídico da Amil Assistência Médica </li></ul><ul><li>E-mail: samuel.santos@adv.oabsp.org.br </li></ul>
    2. 2. Roteiro da Exposição <ul><li>1-) Primeira parte: o “Direito da Saúde”; </li></ul><ul><li>2-) Segunda parte: o “Rol da ANS”. </li></ul>
    3. 3. PRIMEIRA PARTE <ul><li>O Direito da Saúde </li></ul>
    4. 4. Níveis normativos do Direito da Saúde <ul><li>Primeiro nível: constitucional (a Constituição); </li></ul><ul><li>Segundo nível: legal (as Leis); </li></ul><ul><li>Terceiro nível: regulamentar (os “regulamentos”). </li></ul>
    5. 5. <ul><li>Aspectos Constitucionais </li></ul>
    6. 6. Breve Histórico das Constituições Brasileiras <ul><li>Constituições anteriores à atual: 1824, 1891, 1934, 1937, 1946 e 1967; </li></ul><ul><li>Saúde como direito do trabalhador , não de qualquer cidadão; </li></ul><ul><li>Nítida evolução quanto aos direitos sociais. </li></ul>
    7. 7. Quatro normas essenciais sobre saúde na Constituição de 1988 <ul><li>Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado , garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. </li></ul>Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único , organizado de acordo com as seguintes diretrizes: (...) II. atendimento integral , com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º. As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação , fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
    8. 8. Quadro comparativo (conforme a Constituição vigente): Assistência pública à saúde Assistência privada à saúde Exercício: Dever do Estado Direito da iniciativa privada Acesso: Universal (a qualquer pessoa) Restrito (aos beneficiários) Cobertura: Integral (padrão máximo) Parcial (padrão livre, respeitado o mínimo legal)
    9. 9. <ul><li>A Lei 9.656/98: o </li></ul><ul><li>“ marco regulatório” </li></ul>
    10. 10. Efeitos da Lei 9.656 no tempo Data da contratação do plano Classificação Coberturas Até 31/12/1998 Plano “antigo” Contratuais: apenas as previstas no próprio contrato Plano “adaptado” Regulamentares: conforme Lei 9.656/98 e normas da ANS A partir de 01/01/1999 Plano “novo” Regulamentares: conforme Lei 9.656/98 e normas da ANS
    11. 11. Regras sobre cobertura na Lei 9.656 Item Descrição Plano-referência (art. 10) Segmentação mais ampla (*enfermaria). Exclusões de cobertura : 10 incisos. Extensão: todas as doenças da CID-OMS. Cirurgia plástica reconstrutiva de mama (art. 10-A) Obrigatoriedade de cobertura para tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. Doenças e lesões preexistentes (DLP) – art. 11 Regime de cobertura parcial temporária (CPT): não-obrigatoriedade de cobertura à DLP por 24 meses. Segmentações: AMB, HCO, HSO, OD (art. 12, I a IV) Listagem das coberturas por segmentação. Carências (art. 12, V) A carência implica não-cobertura. Prazo de 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos.
    12. 12. A referência ao Rol <ul><li>Art. 10. (...) </li></ul><ul><li>§ 4º. A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS . </li></ul>
    13. 13. A Lei 9.961/00: (re)criação da ANS
    14. 14. Sobre a Lei 9.961 <ul><li>Criação da ANS: MP 1928, de 25/11/1999. Foi reeditada pela MP 2003-1, de 14/12/1999, e posteriormente pela MP 2012-2, de 30/12/1999; </li></ul><ul><li>“ Recriação” da ANS: Lei 9.961 (converteu a última MP acima); </li></ul><ul><li>Antes dela, e desde a Lei 9.656, a regulação cabia conjuntamente ao Ministério da Fazenda e ao Ministério da Saúde; </li></ul><ul><li>Prevê a elaboração do Rol: </li></ul>Art. 4º. Compete à ANS: (...) III- elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde , que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;
    15. 15. Outras Leis e seus impactos sobre as coberturas Norma Impacto Código do Consumidor <ul><li>Vigente desde 11/03/1991; </li></ul><ul><li>Após Lei 9.656/98: aplicação subsidiária (art. 35-G); </li></ul><ul><li>Aplica-se aos contratos antigos (STJ, enunciado 469). </li></ul>Código Civil <ul><li>Vigente desde 12/01/2003; </li></ul><ul><li>Princípio da boa-fé objetiva; </li></ul><ul><li>Contrato de seguro. </li></ul>Estatuto do Idoso <ul><li>Vigente desde 01/01/2004; </li></ul><ul><li>Reajuste por faixa etária; </li></ul><ul><li>Sem impacto direto sobre coberturas. </li></ul>
    16. 16. Em suma... <ul><li>Legislação coesa (Constituição -> Leis -> Regulamentos); </li></ul><ul><li> Deficiência na aplicação do Código do Consumidor (que deveria ser subsidiária); </li></ul><ul><li>Sistema tripartite claro (saúde pública, saúde suplementar e saúde complementar); </li></ul><ul><li>Evidente evolução das normas. </li></ul>
    17. 17. SEGUNDA PARTE O Rol da ANS
    18. 18. Histórico das edições Edição Ano Norma 1ª 1998 Res. nº 10 do CONSU 2ª 2000 RDC nº 41 3ª 2001 RDC nº 67 4ª 2004 RN nº 82 5ª 2008 RN nº 167 6ª 2010 RN nº 211
    19. 19. O papel do Rol <ul><li>Finalidade: cobertura mínima obrigatória para contratos regulamentados -> procedimentos e eventos indispensáveis ao diagnóstico e tratamento de todas as doenças da CID-OMS; </li></ul><ul><li>Edições iniciais: regras esparsas; </li></ul><ul><li>Edição atual: concentração das regras sobre cobertura. </li></ul>
    20. 20. Estrutura da RN 211 <ul><li>Duas partes e um complemento: </li></ul><ul><li>Primeira parte: as regras; </li></ul><ul><li>Segunda parte: a lista (“Anexo”); </li></ul><ul><li>Complemento: IN 25/2010 (norma à parte). </li></ul>
    21. 21.  Primeira parte da RN 211: as regras – temática da cobertura assistencial
    22. 22. Consolidação de normas esparsas <ul><li>Objetivo: tornar a RN 211 o principal corpo de regras sobre cobertura assistencial. </li></ul><ul><li>Normas consolidadas: </li></ul><ul><li>- RN 154/07 (Rol Odontológico): fim da pluralidade de róis; </li></ul><ul><li>- Res. CONSU 11/98 (transtornos mentais); </li></ul><ul><li>- Res. CONSU 12/98 (transplantes de órgãos); </li></ul><ul><li>- RN 192/09 (planejamento familiar); </li></ul><ul><li>- SN 10/06 (complicações decorrentes de eventos não cobertos); </li></ul><ul><li>- SN 11/07 (atuação dos cirurgiões dentistas). </li></ul>
    23. 23. Principais alterações de regras: RN 167 x RN 211 <ul><li>Medicina do trabalho -> planos coletivos empresariais (além dos individuais e coletivos por adesão) -> acidentes de trabalho e doenças ocupacionais ; </li></ul><ul><li>Tratamento clínico ou cirúrgico experimental: ampliação do conceito de off-label também para produtos para a saúde (fora da bula/manual registrado na ANVISA); </li></ul><ul><li>Órteses, Próteses e Materiais Especiais (“OPME”): </li></ul><ul><ul><li>Médico/dentista pode escolher tipo, matéria-prima e dimensões; </li></ul></ul><ul><ul><li>Justificativa clínica das opções acima e indicação de 3 marcas de fabricantes diferentes (e regularizadas na ANVISA): a operadora pode solicitar; </li></ul></ul><ul><ul><li>Desempate: partes elegem “árbitro”. Custos pela operadora. </li></ul></ul><ul><li>Despesas do acompanhante: cobertura obrigatória diferenciada entre gestantes, idosos, portadores de necessidades especiais, crianças e adolescentes; (*Obs.: Lei 9.656 x Estatuto do Idoso: excesso?) </li></ul><ul><li>Internação domiciliar x assistência domiciliar (home care); </li></ul><ul><li>Procedimentos odontológicos realizados em ambiente hospitalar em função de imperativo clínico. </li></ul>
    24. 24. Segunda parte da RN 211: o Anexo – o Rol propriamente dito 
    25. 25. Os Procedimentos. Inclusões e exclusões relativamente à edição anterior . <ul><li>1. Inclusões (73): </li></ul><ul><li>a-) Procedimentos e eventos médico-hospitalares (diagnósticos e terapêuticos):  </li></ul><ul><li>b-) Procedimentos e eventos odontológicos:  </li></ul><ul><li>2. Exclusões (46): </li></ul><ul><li>Procedimentos e eventos médico-hospitalares e odontológicos:  </li></ul>
    26. 26. Critérios para as inclusões e exclusões <ul><li>Inclusões: </li></ul><ul><li>evidência de segurança e eficácia; </li></ul><ul><li>ações de promoção e prevenção: indução de um novo modelo assistencial menos “hospitalocêntrico” (compartilhamento do foco entre o curativo e o preventivo); </li></ul><ul><li>lógica de cobertura x lógica de custo, mas sem abstrair do impacto financeiro; </li></ul><ul><li>critérios éticos e sociais. </li></ul><ul><li>Exclusões: </li></ul><ul><li>evidência de obsolescência ou “insuficiente validação”. </li></ul>
    27. 27. Principais inclusões – I (Imagem: ANS)
    28. 28. Principais inclusões – II (Imagem: ANS)
    29. 29. Majorações quantitativas (Imagem: ANS – com adaptação)
    30. 30. Principais alterações de nomenclatura: RN 167 x RN 211 RN 167 RN 211 Audiometria vocal com mensagem competitiva Avaliação do processamento auditivo central Otoemissões evocadas transientes Emissões otoacústicas evocadas (transientes ou produto distorção) Impedanciometria Medidas de imitância acústica
    31. 31. As legendas  PAC: conceito importante para fins de Cobertura Parcial Temporária e Agravo (RN 162/2007). D.UT: definidas na IN 25/2010.
    32. 32. A Instrução Normativa nº 25/2010 
    33. 34. Diretrizes de Utilização (DUTs) <ul><li>Conceito (ANS): protocolos que devem ser seguidos para que a cobertura do procedimento seja obrigatória e liberada pelo plano. </li></ul><ul><li>Primeira instituição: RN 167; </li></ul><ul><li>IN 25/2010 aumentou de 26 para 69 as DUTs; </li></ul><ul><li>Segundo a ANS, são voltadas para eventos ou procedimentos que: </li></ul><ul><ul><li>são de muito alto custo; </li></ul></ul><ul><ul><li>poderiam ser utilizados de forma indiscriminada; </li></ul></ul><ul><ul><li>têm legislação ou normatização específica. </li></ul></ul>
    34. 35. Exemplo de Diretriz de Utilização <ul><li>39. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA </li></ul><ul><li>Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II: </li></ul><ul><li>Grupo I </li></ul><ul><li>a. IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); *IMC = (peso em quilogramas) ÷ (estatura em metros) ² </li></ul><ul><li>b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade. </li></ul><ul><li>Grupo II </li></ul><ul><li>a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2; </li></ul><ul><li>b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou </li></ul><ul><li>moderados (risco de suicídio); </li></ul><ul><li>c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos; </li></ul><ul><li>d. hábito excessivo de comer doces. </li></ul><ul><li>OBS: Técnicas cirúrgicas contempladas - CIRURGIA RESTRITIVA, GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA, CIRURGIA DE MASON, GASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDA e GASTROPLASTIA VERTICAL SEM DERIVAÇÃO. </li></ul><ul><li>O procedimento BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL não está contemplado. </li></ul>
    35. 36. A Diretriz de Utilização como parâmetro técnico de cobertura: 2 casos reais <ul><li>A DUT em questão segue as normas estabelecidas pelo CFM para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida: Resolução nº 1.766/05, com as alterações efetuadas pela Resolução nº 1.942/2010. </li></ul><ul><li>A seguir, duas decisões judiciais a respeito. </li></ul>
    36. 37. No Tribunal de Justiça de Minas Gerais (...) Têm ocorrido casos em que essa cirurgia leva o operado à situação de desespero e de necessidade de procura de um médico, até mesmo com tendência suicida. É um risco tremendo, e isto porque está havendo uma afobação, um açodamento em acolher esse tipo de procedimento cirúrgico como uma das maravilhas do Século XXI e da Medicina. Não posso desmentir um atestado médico e dizer que não se trata de uma doença letal. O que estou questionando é se essa cirurgia implica, realmente, a cura, e diante da dúvida penso que não seria recomendável que assumamos essa concessão, obrigando o Estado a realizar uma cirurgia que nem sabemos se irá surtir o resultado esperado. (...) (TJMG – 2º Grupo de Câmaras Cíveis – MS 1.0000.04.415513-3/0001 – rel. Des. Maciel Pereira - j. 01/06/2005)
    37. 38. No Tribunal de Justiça de São Paulo (...) Nota-se que a agravada não está seguindo as regras estabelecidas para que seja autorizada a realização da cirurgia bariátrica. E, sendo a cirurgia um procedimento agressivo e no intuito de evitar complicações para o paciente é que as exigências devem ser respeitadas e seguidas. É, portanto, de ser provido o recurso para cassar a tutela concedida e permitir a liberação da cirurgia após a agravada ter preenchido todos os requisitos médicos exigidos. (...) (TJSP – 7ª Câm. Dir. Públ. – AI 530.540-5/2-00 – rel. Des. Walter Swensson – j. 18/09/2006)
    38. 39. Diretrizes Clínicas (DCs) <ul><li>Conceito (ANS): protocolos baseados em experiências de qualidade destinados a auxiliar na tomada de decisão clínica e no cuidado de pacientes; </li></ul><ul><li>Brasil: até 2009, algumas iniciativas isoladas (sociedades médicas, operadoras, hospitais) -> baixa efetividade, divergências, conflitos de interesses; </li></ul><ul><li>“ Projeto Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar”: </li></ul><ul><ul><li>2009: convênio entre ANS e AMB (Associação Médica Brasileira); </li></ul></ul><ul><ul><li>http://www.projetodiretrizes.org.br; </li></ul></ul><ul><li>A IN 25/2010 instituiu apenas 2 DCs: </li></ul><ul><ul><li>assistência ao trabalho de parto; </li></ul></ul><ul><ul><li>proteína C ativada. </li></ul></ul>
    39. 40. Sobre as Diretrizes Clínicas <ul><li>Final da década de 1970: boom técnico e tecnológico na saúde e envelhecimento da população; </li></ul><ul><li>“ Medicina Baseada em Evidências” ( evidência de qualidade ): </li></ul><ul><li>- out : intuição, experiência clínica não sistematizada; </li></ul><ul><li>- in : pesquisas com boa metodologia e aplicação de dados estatísticos; </li></ul><ul><li>Anos 1990: </li></ul><ul><li>- necessidade de uniformização das práticas voltadas às mesmas situações -> alocação mais eficiente dos recursos assistenciais; </li></ul><ul><li>- pioneiros: Reino Unido, Holanda, Canadá e Estados Unidos; </li></ul><ul><li>Marco inicial: Estados Unidos -> marcapassos -> Medicare x American Heart Association. </li></ul>
    40. 41. A revisão do Rol: o caso da RN 211 como modelo
    41. 42. Resumo do modelo <ul><li>1. Grupo Técnico: </li></ul><ul><li>demanda de reuniões (RN 167); </li></ul><ul><li>transparência; </li></ul><ul><li>democratização (Câmara de Saúde Suplementar + Conselhos profissionais + outros especialistas das áreas envolvidas). </li></ul><ul><li>2. Escopo: </li></ul><ul><li>atualização do Rol (inclusões, exclusões, ajustes). </li></ul><ul><li>3. Metodologia: </li></ul><ul><li>reuniões do GT: debates e minuta; </li></ul><ul><li>consulta pública; </li></ul><ul><li>reunião final: debates à luz da consulta pública e aprovação. </li></ul><ul><li>4. As Diretrizes de Utilização (norma paralela): </li></ul><ul><li>atualização da edição anterior. </li></ul>
    42. 43. O processo da RN 211: calendário completo EVENTO DESCRIÇÃO DATA 1ª r. GT Exposição dos objetivos e metodologia Fev/2009 2ª r. GT Estudo dos artigos (regras) da RN 167 Mar/2009 3ª r. GT Estudo dos procedimentos (RNs 167 e 154) Abr/2009 4ª r. GT Estudo das DCs e DUTs Mai/2009 5ª r. GT Avaliação de tecnologias e priorização em saúde Jun/2009 R. GT Odontol. Estudos sobre o Rol Odontológico (RN 154) Jun/2009 R. Conselhos Profissionais Debates e propostas das entidades Jun/2009 R. GT Saúde Mental Estudos sobre saúde mental (Res. CONSU 11) Jun/2009 7ª r. GT Discussão da proposta para remessa à CP Jul/2009 8ª r. GT Aprovação da proposta para remessa à CP Ago/2009 CP Consulta Pública S-O/2009 Exame da CP Consolidação das contribuições obtidas via CP N-D/2009 Apresentação ao GT Apresentação da nova RN (final) ao GT D/2009 Apresentação à CSS Apresentação da nova RN (final) ao GT D/2009 Publicação Publicação da RN no Diário Oficial Jan/2010 Vigência Entrada em vigor da RN 211 Jun/2010
    43. 44. Alguns participantes do GT <ul><li>Órgãos de classe e assemelhados: </li></ul><ul><ul><li>ABRAMGE – Associação Brasileira de Medicina de Grupo; </li></ul></ul><ul><ul><li>ABO – Associação Brasileira de Odontologia; </li></ul></ul><ul><ul><li>AMB – Associação Médica Brasileira; </li></ul></ul><ul><ul><li>Conselhos Federais (Fonoaudiologia, Enfermagem, Nutrição, Psicologia etc.); </li></ul></ul><ul><ul><li>CUT. </li></ul></ul><ul><li>Governamentais e políticos: </li></ul><ul><ul><li>ANVISA – Agência Nacional da Vigilância Sanitária; </li></ul></ul><ul><ul><li>Ministérios (Saúde, Previdência, Justiça e Fazenda); </li></ul></ul><ul><ul><li>Ministério Público Federal. </li></ul></ul><ul><li>Defesa do consumidor e assemelhados: </li></ul><ul><ul><li>ADUSEPS – Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde; </li></ul></ul><ul><ul><li>PROCON/SP; </li></ul></ul><ul><ul><li>PROCON/SJC; </li></ul></ul><ul><ul><li>PROTESTE. </li></ul></ul>
    44. 45. A CP (Consulta Pública): origem das contribuições (imagem: ANS)
    45. 46. Contribuições da CP por tipo (imagem: ANS)
    46. 47. Contribuições via CP (Consulta Pública) em números – sugestões de inclusão <ul><li>8039 contribuições; </li></ul><ul><li>4536 eram sugestões de inclusão; </li></ul><ul><li>1660 -> “não se aplica”: comentários, elogios e questionamentos sobre cobertura e reclamações (ex.: 1628 inclusões já constavam do Rol); </li></ul><ul><li>Restaram 2876 -> 143 “rejeitadas” (conflito com a Lei 9.656/98); Ex.: fertilização in vitro , plástica estética; </li></ul><ul><li>Restaram 2733 , reduzidas a 2353 sugestões válidas de inclusão de procedimentos; </li></ul><ul><li>A mais votada -> oxigenoterapia hiperbárica ( 1282 solicitações): foi incluída no Rol. </li></ul>
    47. 48. Contribuições da CP por solicitante (imagem: ANS)
    48. 49. Contribuições da CP – Diretrizes de Utilização (imagem: ANS)
    49. 50. Contribuições da CP – artigos da RN 167 (imagem: ANS)
    50. 51. Como participar da CP?
    51. 52. Mecanismo da CP – site da ANS 1. Acesso e documentos de apoio
    52. 53. Mecanismo da CP – site da ANS 2. Cadastro e contribuição
    53. 54. Mecanismo da CP – site da ANS 3. Contribuição para Diretrizes de Utilização
    54. 55. Mecanismo da CP – site da ANS 4. Contribuição para Diretrizes de Utilização (cont.)
    55. 56. O processo (em trâmite) de atualização do Rol <ul><li>Métodos e processos da revisão anterior; </li></ul><ul><li>Reaproveitamento das contribuições da revisão anterior; </li></ul><ul><li>Ações de promoção e prevenção; </li></ul><ul><li>Políticas do Ministério da Saúde; </li></ul><ul><li>Correção de possíveis erros/distorções na RN 211; </li></ul><ul><li>Nomenclatura: TUSS e outras tabelas. </li></ul>
    56. 57. Calendário “aproximado” (com atraso) EVENTO DESCRIÇÃO DATA 1ª r. GT Objetivos e metodologia Ago/2010 2ª r. GT Artigos (regras) Set/2010 3ª r. GT Artigos, procedimentos, DUTs Fev/2011 4ª r. GT Debates sobre propostas de inclusão Mar/2011 CP Consulta Pública Abr/2011 Exame da CP Consolidação das contribuições (CP) Mai/2011 5ª r. GT Debates sobre contribuições (CP) Jun/2011 Diretoria Colegiada Avaliação da proposta e aprovação do corpo da nova RN e seus anexos Jun/2011 Publicação Publicação no Diário Oficial Jul/2011 Vigência Entrada em vigor Jan/2012
    57. 58. Questões já identificadas pela ANS <ul><li>1. Inclusões: </li></ul><ul><li>Aberrometria (ou Wave Front, ou Cirurgia Refrativa Personalizada) para pacientes com alto grau de astigmatismo; </li></ul><ul><li>Avaliação auditiva comportamental; </li></ul><ul><li>Balão intragástrico; </li></ul><ul><li>Cirurgia Bariátrica por vídeo; </li></ul><ul><li>Dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa; </li></ul><ul><li>Injeção Intravítrea para tratamento da degeneração macular; </li></ul><ul><li>Tomografia de Coerência Óptica. </li></ul><ul><li>2. Exclusões: </li></ul><ul><li>Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia; </li></ul><ul><li>Artrodese dinâmica de coluna. </li></ul><ul><li>3. DUTs a revisar: </li></ul><ul><li>Implante Coclear Unilateral; </li></ul><ul><li>Implante de eletrodos ou gerador para estimulação medular; </li></ul><ul><li>Colocação de banda gástrica; </li></ul><ul><li>Gastroplastia (cirurgia bariátrica); </li></ul><ul><li>Oxigenoterapia hiperbárica. </li></ul>
    58. 59. Tendências para as próximas edições do Rol <ul><li>Art. 3º da RN 211: </li></ul><ul><ul><li>Atenção multiprofissional; </li></ul></ul><ul><ul><li>Integralidade de ações, conforme a segmentação contratada; </li></ul></ul><ul><ul><li>Ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças; </li></ul></ul><ul><ul><li>Medidas para evitar a estigmatização e a institucionalização dos portadores de doenças mentais; </li></ul></ul><ul><li>Revisões periódicas: provável baixo número de inclusões; </li></ul><ul><li>Metodologia bem definida: técnica, transparência e eficiência; </li></ul><ul><li>Relevância das Diretrizes de Utilização e intensificação das Diretrizes Clínicas. </li></ul>
    59. 60. Impacto financeiro da atualização do Rol: os reajustes de preços
    60. 61. Generalidades sobre reajustes de preço nos planos de saúde <ul><li>1. Planos não regulamentados: </li></ul><ul><li>Critérios do contrato; </li></ul><ul><li>Art. 35-E -> suspenso (liminar do STF); </li></ul><ul><li>Exceção: SN 05/2001 -> contrato (individual) omisso ou obscuro -> índice da ANS ou o definido em Termo de Compromisso. </li></ul><ul><li>2. Planos regulamentados: </li></ul><ul><li>Reajuste por mudança de faixa etária : </li></ul><ul><ul><li>contratos até 31/12/2003: 7 faixas (Res. CONSU nº 06/1998); </li></ul></ul><ul><ul><li>contratos após 01/01/2004: 10 faixas (Est. Idoso + RN 63/2003); </li></ul></ul><ul><li>Reajuste anual pelo aumento dos custos assistenciais : </li></ul><ul><ul><li>Planos coletivos: sem limite da ANS ( monitoramento) ; </li></ul></ul><ul><ul><li>Planos individuais/familiares: ANS dita o percentual. </li></ul></ul><ul><li>Reajuste por sinistralidade : superação da expectativa de sinistros; </li></ul><ul><li>Revisão técnica : situação excepcional. </li></ul>
    61. 62. Os reajustes e a RN 195/2009 <ul><li>Vigência: 03/11/2009; </li></ul><ul><li>Incidência (reajuste): apenas contratos coletivos regulamentados ; </li></ul><ul><li>Conceito de reajuste : “ qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato ” (art. 19, § 1º); </li></ul><ul><li>Periodicidade: 1 reajuste a cada 12 meses (custos + sinistralidade). Exceções : </li></ul><ul><ul><li>Reajuste por mudança de faixa etária; </li></ul></ul><ul><ul><li>Migração de contrato ( *cancelamento do não-regulamentado e celebração de regulamentado com a mesma operadora) ; </li></ul></ul><ul><ul><li>Adaptação de contrato antigo. </li></ul></ul>
    62. 63. Os reajustes dos planos coletivos <ul><li>Variam de operadora para operadora, de plano para plano;  ANS: metodologia para planos individuais revela média de reajustes dos coletivos . </li></ul>
    63. 64. Os reajustes dos planos individuais <ul><ul><li>Metodologia (desde 2001): média dos reajustes dos planos coletivos ; </li></ul></ul><ul><ul><li>Nova metodologia de cálculo: em fase de elaboração. </li></ul></ul>REAJUSTES ANO A ANO PERÍODO (MAIO-ABRIL) PERCENTUAL 2000-2001 5,42% 2001-2002 8,71% 2002-2003 9,39% 2003-2004 9,27% 2004-2005 11,75% 2005-2006 11,69% 2006-2007 8,89% 2007-2008 5,76% 2008-2009 6,76% 2009-2010 6,73%
    64. 65. A última revisão do Rol e sua repercussão financeira
    65. 66. Generalidades <ul><li>Da RN 82/2004 à RN 167/2008: dos 6,76%, praticamente 1% decorreu das inclusões (dados: ANS); </li></ul><ul><li>Fato: na transição acima, o interregno de 4 anos permitiu o “acúmulo” das 150 inclusões de procedimentos realizadas; </li></ul><ul><li>Fato: na última revisão (RN 167 -> RN 211), embora o número de inclusões tenha praticamente caído pela metade, foram inclusões de alto custo assistencial, além da considerável majoração quantitativa de alguns itens. </li></ul>
    66. 67. “ Perguntas mais frequentes” – ANS – Sobre a RN 211 <ul><li>P: Como é avaliado o impacto econômico-financeiro das atualizações do rol? </li></ul><ul><li>R: A ANS tem uma metodologia que avalia os impactos do rol para as operadoras de planos de saúde. O que se vem observando é que nem sempre o rol traz impactos econômico-financeiros para as empresas. Tal qual foi feito com o rol anteriormente em vigor, a ANS vai monitorar por um ano e verificar qual a fatia que vai incidir sobre o eventual aumento de custos. </li></ul><ul><li>P: Houve impactos sobre o reajuste de mensalidades dos planos de saúde em 2010? </li></ul><ul><li>R: O Reajuste de 2010 não será influenciado pelas novas coberturas, já que o novo rol só entra em vigor após a divulgação do índice deste ano. No cálculo do reajuste de 2011, a ANS vai analisar os dados e avaliar se houve algum tipo de impacto. </li></ul>
    67. 69. Estimativa de impacto financeiro da RN 211 para planos o dontológicos <ul><ul><li>Maior peso: procedimentos de prótese (07); </li></ul></ul><ul><ul><li>Procedimentos de reabilitação (antes, restrita a procedimentos curativos e preventivos ); </li></ul></ul><ul><ul><li>Impactos: custos + redimensionamento da rede credenciada (protesistas); </li></ul></ul><ul><ul><li>Estimativa: 17% a 30% de aumento nos custos assistenciais. (*fonte: AON Consulting) </li></ul></ul>
    68. 70. Gestão de custos: 7 sugestões para gestores de RH <ul><li>Análise de ingresso; </li></ul><ul><li>Aproximação; </li></ul><ul><li>Programas de benefícios; </li></ul><ul><li>Promoção da saúde; </li></ul><ul><li>Gestão da sinistralidade; </li></ul><ul><li>Conscientização sobre uso do plano; </li></ul><ul><li>Autogestão da saúde no trabalho. </li></ul><ul><li>(fonte: Victory Consulting) </li></ul>
    69. 71. “ Há, no mundo, uma tendência de aumento dos gastos com saúde. Esse fenômeno é conseqüência, entre outros motivos, da elevação do padrão de vida da sociedade e da introdução de novas e melhores técnicas médicas. A elevação do padrão de vida da sociedade implica o envelhecimento populacional que leva ao aumento da freqüência de utilização dos serviços médicos normalmente de maior complexidade. As novas e melhores técnicas médicas geram demanda por serviços que não existiam no passado e a possibilidade de tratamento de males antes intratáveis. Ambos levam à elevação das despesas médico-hospitalares .” Conclusão (CECHIN, 2008, p. 46)
    70. 72. Obrigado! [email_address] ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar: <www.ans.gov.br> AON Consulting. Boletim Especial – Resolução nº 211 – Novo Rol de Procedimentos. Impacto sobre Planos Odontológicos. Disponível em: <http://www.aon.com/brasil/home/materiais_home/boletim_4.pdf> BOTTESINI, Maury Ângelo, e MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de saúde – comentada artigo por artigo. São Paulo: RT, 2003. CECHIN, José (coord.). A história e os desafios da saúde suplementar: 10 anos de regulação. São Paulo: Saraiva, 2008. CTS Consultoria. Impacto do Novo Rol. Disponível em: <http://www.ctsconsultoria.com.br/artigos/id/impacto-do-novo-rol-343> CUÉLLAR, Leila. As agências reguladoras e seu poder normativo. São Paulo: Dialética, 2001. FIGUEIREDO, Leonardo Vizeu. Curso de direito de saúde suplementar – manual jurídico de planos e seguros de saúde. São Paulo: MP Editora, 2006. GOMES, Fábio de Barros Correia. Saúde nas Constituições brasileiras. Disponível em <http://www.aslegis.org.br/publicacoes/impactos-da-constituicao-de-1988>
    71. 73. Obrigado! [email_address] Hewitt Associates. Hewitt Associates prevê negociações difíceis entre empresas e operadoras, após novo rol da ANS. Disponível em: <http://www.hewittassociates.com/Intl/LA/pt-BR/KnowledgeCenter/AskOurExpert/ ask_health_care.aspx> OAB/SP: <www.oabsp.org.br> PROJETO DIRETRIZES: <www.projetodiretrizes.org.br> Segs. Seguros Unimed avalia impacto da Resolução Normativa 211 da ANS. Disponível em: <http://www.segs.com.br/index.php?option=com_content&view=article&id= 11213:seguros-unimed-avalia-impacto-da-resolucao-normativa-211-da-ans&Itemid =334> Unimed-NE. Diretoria avalia participação no Suesp e destaca força do cooperativismo médico no Brasil. Disponível em: <http://unimednne.com.br/noticia/58/Diretoria-avalia-participacao-no-Suesp-e-destaca-forca-do-cooperativismo-medico-no-Brasil. html> Victory Consulting. Planos de Saúde Corporativos – Reajustes! Disponível em: <http://www.clippingvictory.com.br/2010/02/02/planos-de-saude-corporativos-reajustes/>

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