El Dr José B. Catalán hace una revisión de las estrategias de desprescripción en atención primaria.

1. C. S. Fuensanta. Abril 2016.
José B. Catalán Macián

2. ¿Qué es y a quién afecta?
• Es un problema que se ha dado en las últimas
décadas por el aumento de la expectativa de vida
y también por envejecimiento de la población.
• El médico de Atención Primaria tiene un papel
fundamental en la detección y prevención del
paciente polimedicado.
• En el sistema actual los médicos especialistas en
distintas áreas pueden iniciar o modificar el
tratamiento de un mismo paciente, se hace
necesaria la figura de un profesional coordinador.
El profesional adecuado es el médico de familia.

3. ¿Qué es un paciente polimedicado?
• Se entiende por polimedicación cualitativamente, el hecho
de tomar más medicamentos de los clínicamente
apropiados. Y cuantitativamente indica un límite en el
número de fármacos empleados. El número de 5
medicamentos utilizados de forma crónica define ese
límite.
• Existen dos patrones diferentes en el paciente
polimedicado. Uno sería el paciente con una sola
enfermedad que requiere de múltiples medicamentos,
como podría ser el ejemplo del paciente con VIH o
diabetes. El otro sería el paciente de pluripatológico,
donde cada enfermedad precisa de uno o varios
medicamentos, por ejemplo un paciente asmático,
hipertenso o dislipémico.

5. ¿Qué factores intervienen en su
aparición?
• -Factores biológicos: pluripatología, cronicidad,
discapacidad, envejecimiento.
-Factores sociales: soledad, aislamiento, disponibilidad
escasa de recursos socioeconómicos.
-Factores psicológicos: depresión, mitos, creencias.
-Factores inherentes al sistema sanitario: que haya
varios médicos y oficinas de farmacia involucradas en
la prescripción y dispensación de los fármacos para
una misma persona, favorece la descoordinación y, por
tanto, un escaso control y revisión de la medicación
que deriva en duplicidades e interacciones evitables y
cascadas terapéuticas viciadas.

7. ¿Qué consecuencias tiene la
polimedicación?
• -Para el propio paciente se incrementa el riesgo de pérdida
de adherencia terapéutica y de padecer distintos efectos
adversos de la polimedicación y/o interacciones
medicamentosas. Además, los niveles de polimedicación
están asociados con una disminución de la autopercepción
del estado de salud, y un aumento del riesgo de
hospitalizaciones y de la morbi-mortalidad.
-Para los propios profesionales sanitarios la
polimedicación puede tener consecuencias jurídicas y
éticas.
-Para el sistema sanitario y para la sociedad en general, la
polimedicación y sus consecuencias suponen un coste
importante en términos económicos directos, indirectos e
intangibles.

8. Evaluación de la adecuación
terapéutica:
• Métodos implícitos, parten de una evaluación clínica del paciente y
su medicación, a partir de los cuales se realiza un juicio de si los
fármacos prescritos son o no apropiados.
• Método de Medication Appropriateness Index (MAI). Mide la
adecuación de cada uno de los medicamentos del paciente a través
de 10 ítems que son valorados en una escala tipo likert de tres
grados (desde apropiado a inapropiado). Este método ha
demostrado ser un método fiable y válido. Además, predice la
aparición de resultados clínicos adversos potencialmente graves.
• En España el método implícito mas utilizado es el de detección de
los Resultados Negativos de la Medicación (RNM), que se definen
como los resultados observados en la salud del paciente que no
son adecuados para el objetivo de la farmacoterapia y se
relacionan con el uso de ese medicamento. Por tanto, se trata de
un sistema que facilita la detección de fármacos inadecuados en
cuanto a que potencialmente pueden ocasionar problemas de
salud.

9. Evaluación de la adecuación
terapéutica:
• Métodos explícitos, se basan en criterios previamente definidos.
• Criterios de Beers, que se centran en detallar en listados, los
medicamentos a evitar en cualquier circunstancia, especificando si
la posibilidad de provocar efectos adversos graves es alta o baja, las
dosis de determinados fármacos que no se deben superar y
fármacos a evitar en determinadas patologías (interacciones
fármaco-enfermedad).
• Además de estos criterios, en los últimos años (2008) un equipo de
geriatras irlandeses ha elaborado una herramienta de cribado
consistente en dos instrumentos: el Screening Tool to Alert Doctors
to Right Treatment (START), que consiste en un inventario basado
en la evidencia de 22 indicadores de prescripción de
medicamentos, para enfermedades prevalentes en el paciente
anciano, y el Screening Tool of Older Persons Prescriptions
(STOPP), que es un listado de 65 criterios clínicamente relevantes
de medicamentos de prescripción potencialmente inapropiada,
ordenado por sistemas fisiológicos.

12. ¿Cómo resolver los problemas de
polimedicación?
• Sistemas formativos: La presentación de casos en foros pequeños,
la publicación de informes de expertos y la celebración de
encuentros periódicos.
• Sistemas de alerta y de ayuda a la toma de decisiones y las
revisiones farmacoterapéuticas y clínicas. (PRM).
• En España se han desarrollado diferentes programas de atención a
pacientes polimedicados siguiendo algunas de estas estrategias,
aunque sus resultados apenas han sido divulgados.
• La mayoría de estas intervenciones son externas, a cargo de
expertos sin responsabilidades en la asistencia, pudiendo incluso
ser automatizadas.
• Su objetivo es reducir la polimedicación en términos cuantitativos o
cualitativos y optimizar el perfil de prescripción.
• En este contexto es donde surge el concepto de la deprescripción
de medicamentos. La AP y la medicina de familia nos sitúan en un
lugar adecuado para poder afrontar este creciente problema.

13. ¿Qué es y cómo llevar a cabo la
deprescripción de medicamentos?
• La deprescripción de medicamentos es un proceso de
desmontaje de la prescripción por medio de su análisis.
El fin es reconsiderar la prescripción desde el principio,
comenzando desde el conocimiento del estado y
situación del paciente, hasta el diagnóstico de sus
problemas de salud. Se trata de un proceso singular,
continuo (prescripción-deprescripción), que
necesariamente debe adaptarse a cada persona y
circunstancia, y que concluye con la modificación de
dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y la
adicción de otros que están infrautilizados.

14. Fases del proceso de deprescripción
de medicamentos
• REVISAR
- Listado completo de medicamentos.
- Valorar estado físico y aspectos de la persona y su contexto
sociofamiliar.
• ANALIZAR
- Evaluar adherencia, interacciones y efectos adversos.
- Valorar metas de atención, objetivos del tratamiento,
esperanza de vida y tiempo hasta obtener beneficios.
• ACTUAR
- Comenzar por fármacos inapropiados, que dañan o no deben
de ser usados.
- Pasar de un escenario preventivo o modificador de la
enfermedad a uno paliativo o sintomático.

15. Fases del proceso de deprescripción
de medicamentos
• ACORDAR
- Valora las expectativas, creencias, preferencias.
- Adaptar el ritmo de cambios a las posibilidades reales.
• MONITORIZAR
- Resaltar los logros, valorar la adherencia a la deprescripción y
apoyar el cambio.
- Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la
enfermedad de base.

16. Bolsa de medicamentos
• Es necesario conocer todo el arsenal
terapéutico que emplea nuestro paciente ya
sea en consulta o en su domicilio.
• Además debemos: asegurar la conciliación,
evaluar la adherencia, detectar los
problemas en el uso de fármacos, valorar el
conocimiento del fármaco, identificar los
posibles efectos adversos y determinar la
sobrecarga por uso de fármacos y evitar las
cascadas teapeúticas.

17. Botiquines familiares
Acudir al domicilio del paciente polimedicado y
valorar:
• Si almacena más de un envase de un mismo
fármaco con diferentes nombres comerciales.
• Donde guarda y como conserva la medicación.
• Si la medicación está mezclada con la de otro
paciente.
• Si existen fármacos potencialmente
inadecuados.

19. • Del sistema
sanitario y de la
sociedad.
• Del médico.
• De la relación
médico paciente
• Del paciente
• Receta electrónica, sistemas de salud
impersonales, guías clínicas y protocolos
rígidos, prescripción inducida,
sobremedicalización, prescripción ligada al acto
clínico y múltiples profesionales implicados.
• Inercia sobreterapeútica, educación centrada
en el medicamento, falta de destreza para el
cambio de actitudes y de prescripciones
derivadas.
• No valorar las espectativas ni del paciente ni
de la deprescripción.
• Percepción de abandono, vivencias anteriores
desagradables y resitencia a dejar un
tratamiento crónico.
Barreras asociadas a la deprescripción

20. •La yatrogenia por medicación es una causa
frecuente de morbimortalidad.
•Hay que valorar la necesidad y la relación riesgo-
beneficio de la medicación en cada paciente para el
objetivo terapéutico planteado.
•Cuando aparecen síntomas nuevos en pacientes
polimedicados hay que pensar en la medicación
como causa.
•Es necesario revisar regularmente la pauta de
medicación para evaluar la adecuación del
tratamiento en la nueva situación del paciente.
Puntos clave

21. Conclusiones finales
Un abordaje multidisciplinario y multifactorial
de este problema, puede repercutir
eficazmente, en un aumento de la seguridad y
de los niveles de salud de los pacientes,así como
en una disminución del gasto en medicamentos.

22. “Ante cualquier nuevo síntoma en un paciente
polimedicado, se hace necesario considerar la
posibilidad de que se trate de una reacción
adversa a la medicación que toma, hasta que
se demuestre lo contrario”
Conclusiones finales

23. • Gracias por vuestra atención