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NST看護師勉強会
食事、低栄養、栄養評価
について
千葉西総合病院・武蔵野徳洲会病院 循環器内科・NST
淺見 貞晴
<今日の講義内容>
スライド
「食べる」って、どういうこと? スライド10枚
「食欲不振」って、誰の問題? スライド4枚
食べられない人の末路「低栄養」 スライド7枚
栄養スクリーニング「MUST」 スライド16枚
栄養評価を行うことの意義 スライド3枚
結語 スライド1枚
質疑応答
「食べる」って、どういうこと?
ヒトはなぜ食べるのか?「食のピラミッド」
高次
低次
VII. 人間性を得る
VI. 節目を得る
V. 楽しみを得る
IV. 刺激を得る
III. 新陳代謝の潤滑油を得る
II. エネルギーを得る
I. カラダの材料を得る
ヒトはなぜ食べるのか?「食のピラミッド」
清水健一郎.「モヤモヤ解消!栄養療法にもっと強くなる」.第二版.羊土社; 2015.(一部改訂)
高次
低次
I. カラダの材料としての食事(1)
I. カラダの材料としての食事(1)
生体は、常に新陳代謝を繰り返している
I. カラダの材料としての食事(2)
生物の体の約70%は水分 残りは、蛋白質、炭水化物(核酸含む)、脂質、ミネラル
David S, et al., eds.Life: the Science of Biology. 9th ed. W.H. Freeman & Co.; 2011.
I. カラダの材料としての食事(2)
生物の体の約70%は水分 残りは、蛋白質、炭水化物(核酸含む)、脂質、ミネラル
なかでも水は、最重要の必須材料
新陳代謝のための材料が、常に必要
David S, et al., eds.Life: the Science of Biology. 9th ed. W.H. Freeman & Co.; 2011.
II. エネルギーとしての食事
糖質
日本静脈経腸栄養学会編集. 静脈経腸栄養ハンドブック. 南江堂; 2014.
II. エネルギーとしての食事
ATP
(アデノシン三リン酸)
動物は、全ての生命活動において、
ATPに蓄えられたエネルギーを消費する。
例えるならば、ATPは、
「私たちの日常生活における、電気かつ石油かつガス」
糖質
日本静脈経腸栄養学会編集. 静脈経腸栄養ハンドブック. 南江堂; 2014.
III. 新陳代謝の潤滑油としての食事
III. 新陳代謝の潤滑油としての食事
材料(三大栄養素)とエネルギー(ATP)だけでは、生
命活動はいずれ止まってしまう。ビタミンやミネラル
は、生命活動の歯車を回し続けるための「潤滑油」。
IV. 刺激を得るための食事
http://www.drsharma.ca/obesity-research-another-gut-hormone-reduces-food-intake
IV. 刺激を得るための食事
唾液が出る、咀嚼して、嚥下をする。食道が動き、胃に到達
する。胃酸が出る。食物が十二指腸へ行けば、胆嚢や膵臓
が動き出し、小腸での吸収が始まる。
肝臓や膵臓の活躍によって、吸収した栄養素が体の各地で
うまく利用できるように、細かい調整が行われる。
吸収ができなかったものについては、便として排泄される。
http://www.drsharma.ca/obesity-research-another-gut-hormone-reduces-food-intake
IV. 刺激を得るための食事
唾液が出る、咀嚼して、嚥下をする。食道が動き、胃に到達
する。胃酸が出る。食物が十二指腸へ行けば、胆嚢や膵臓
が動き出し、小腸での吸収が始まる。
肝臓や膵臓の活躍によって、吸収した栄養素が体の各地で
うまく利用できるように、細かい調整が行われる。
吸収ができなかったものについては、便として排泄される。
食べることで神経やホルモン分泌が刺激され
食べ物を処理・活用する「スイッチ」が入る
http://www.drsharma.ca/obesity-research-another-gut-hormone-reduces-food-intake
V. 楽しみとしての食事
V. 楽しみとしての食事
この食事は、蛋白質が
豊富で、嬉しいね!
消化ホルモンが出て、
腸がゴロゴロ
動いているわ!
V. 楽しみとしての食事
この食事は、蛋白質が
豊富で、嬉しいね!
消化ホルモンが出て、
腸がゴロゴロ
動いているわ!
「我々が食卓につくのは、食べるためではない。
一緒に食べるためである」
ープルタルコス(ローマの記述家)
V. 楽しみとしての食事
VI. 節目としての食事
東京からリマ(ペルー)まで、機内滞在20時間
VI. 節目としての食事
東京からリマ(ペルー)まで、機内滞在20時間
もし、機内食が、一回もなかったら…!
VI. 節目としての食事
東京からリマ(ペルー)まで、機内滞在20時間
もし、機内食が、一回もなかったら…!
発狂するかも!?
VII. 人間としての食事
Bless us, O Lord, and these, Thy
gifts, which we are about to receive
from Thy bounty. Through Christ,
our Lord. Amen.
Obrigado Senhor por mais uma
refeição!
Bismillah ir-rahmen ir-rahim! いただきます!
VII. 人間としての食事
Bless us, O Lord, and these, Thy
gifts, which we are about to receive
from Thy bounty. Through Christ,
our Lord. Amen.
Obrigado Senhor por mais uma
refeição!
Bismillah ir-rahmen ir-rahim! いただきます!
食事への感謝によって、
「聖なるもの」とつながっている
VII. 人間性を得る
VI. 節目を得る
V. 楽しみを得る
IV. 刺激を得る
III. 新陳代謝の潤滑油を得る
II. エネルギーを得る
I. カラダの材料を得る
ヒトはなぜ食べるのか?(再掲)
高次
低次
VII. 人間性を得る
VI. 節目を得る
V. 楽しみを得る
IV. 刺激を得る
III. 新陳代謝の潤滑油を得る
II. エネルギーを得る
I. カラダの材料を得る
ヒトはなぜ食べるのか?(再掲)
高次
低次
経管栄養、静脈栄養は、どのレベルですか?
患者さんは、いま、どのレベルの「食」ですか?
「食思不振」って、誰の問題?
看護学における栄養(1)
森みさ子. 病棟看護師の栄養管理における役割. 日本静脈経腸栄養学会雑誌 2015;30(6):1246-53.
看護活動の
アセスメントの
枠組み
看護学における栄養(1)
とても優先度が高い
森みさ子. 病棟看護師の栄養管理における役割. 日本静脈経腸栄養学会雑誌 2015;30(6):1246-53.
看護活動の
アセスメントの
枠組み
看護学における栄養(2)
森みさ子. 病棟看護師の栄養管理における役割. 日本静脈経腸栄養学会雑誌 2015;30(6):1246-53.
清水健一郎.「モヤモヤ解消!栄養療法
にもっと強くなる」. 第二版.羊土社; 2015.
各項目の評価の責任者は、どの職種か?
看護師?
管理栄養士?
リハビリテーション科(PT・OT・ST)?
薬剤師?
医師?
清水健一郎.「モヤモヤ解消!栄養療法
にもっと強くなる」. 第二版.羊土社; 2015.
「NST看護師勉強会」食事、低栄養、栄養評価について
各項目の評価の責任者は、どの職種か?
看護師
管理栄養士
リハビリテーション科(PT・OT・ST)
薬剤師
(医師は当然、すべての責任者である)
食べられない人の末路
「低栄養」
1974年「病院に閉じ込められた骸骨」
1974年「病院に閉じ込められた骸骨」
「病院内で多くの患者が、
ひどい低栄養のままで
放置されている」と、
世界で初めて報告した
論文。
医療界に衝撃をもって受け
入れられ、その後栄養調
査・栄養評価に関する研究
が盛んになった。
Butterworth CE. The skeleton in the hospital closet.1974. Nutrition. 1994 Sep-Oct;10(5):435-41; discussion 435, 441.
なぜ低栄養になるのか?
20世紀 : 低栄養の原因は「飢餓」
マラスムス クワシオコール
慢性の蛋白エネルギー不足 急性の蛋白不足
なぜ低栄養になるのか?
20世紀 : 低栄養の原因は「飢餓」
なぜ低栄養になるのか?
21世紀 : 低栄養の原因は3つ
病院での低栄養はこっち
飢餓
侵襲
悪液質
Jean V. White. Characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition).
2012 May;112(5):730-38.
なぜ低栄養になるのか?
21世紀 : 低栄養の原因は3つ
急性疾患による消耗
慢性疾患による衰弱
病気による栄養摂取不良
病院での低栄養はこっち
2015年「骸骨はまだ病院にいるのか?」
2015年「骸骨はまだ病院にいるのか?」
近年の大規模な栄養調査により、入
院患者が疾患に関連した
栄養障害を有している割合は、
いまだ25%から60%
にまで及ぶと、報告されている。
「院内の骸骨は明らかに減ったが、
まだ十分ではない。
最適な栄養評価法と
最適な栄養介入法の欠如が、
今後の課題である」、と結ばれてい
る。
また、膨大なデータから、
「低栄養は、患者の予後、
再入院率を上昇させるのみならず、
院内コストの増大をも
もたらす」ことが示されている。
低栄養患者の高い死亡率と再入院率
Telma T, et al. Is the skeleton still in the hospital closet? A review of hospital malnutrition emphasizing health economic aspects.
Clinical Nutrition. 2015;34:1088-92.
低栄養患者の高い死亡率と再入院率
Telma T, et al. Is the skeleton still in the hospital closet? A review of hospital malnutrition emphasizing health economic aspects.
Clinical Nutrition. 2015;34:1088-92.
低栄養患者は、
3年間で30%以上
が死亡する!
低栄養患者は、
そうでない患者と比べ、
再入院率が倍になる!
低栄養患者の褥瘡合併率とコスト
Telma T, et al. Is the skeleton still in the hospital closet? A review of hospital malnutrition emphasizing health economic aspects.
Clinical Nutrition. 2015;34:1088-92.
低栄養患者の褥瘡合併率とコスト低栄養が進行すると、
褥瘡合併率は二乗
になる!
低栄養患者は、
1人あたり1,630ドル
(約18万円)の
コスト増!
Telma T, et al. Is the skeleton still in the hospital closet? A review of hospital malnutrition emphasizing health economic aspects.
Clinical Nutrition. 2015;34:1088-92.
そもそも「低栄養」って、何ですか?
世界共通の定義は、未だにありません!
実は、、、
そもそも「低栄養」って、何ですか?
世界共通の定義は、未だにありません!
実は、、、
<参考>
栄養療法において最も権威のある、ESPEN(ヨーロッパ
臨床栄養代謝学会)は、2015年に初めて、「BMIが18.5
よりも低い」もしくは「BMIが低めもしくは除脂肪体重が
低め、かつ、一定量以上の体重減少があった」場合には、
低栄養のリスクがあると考えて良い、と発表した。
栄養スクリーニング「MUST」
チェックすべきは、
「やせているか?」
「最近やせたか?」
「いま急病で食事が取れないか?」
栄養スクリーニングの考え方は、3つだけ
栄養スクリーニングの考え方は、3つだけ
痩せている
(BMIで評価)
栄養スクリーニングの考え方は、3つだけ
ここ数ヶ月で
体重が減った
(ダイエットなし)
栄養スクリーニングの考え方は、3つだけ
急病にかかっていて
食事がとれない
STEP3
急性疾患の侵襲スコア
STEP1
BMIスコア
STEP2
体重減少率スコア
STEP4 栄養障害リスクの診断 (STEP1,2,3のスコアを合計)
STEP5 栄養管理法のガイドライン
>20 = 0 点
18.5~20 = 1 点
<18.5 = 2 点
<5 % = 0 点
5~10 % = 1 点
>10 % = 2 点
無し = 0 点
有り = 2 点
0 点 : 低リスク
ルーチンのケア
1 点 : 中等度リスク
要観察
≧2 点 : 高リスク
栄養介入
MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool)
MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool)とは?
• BAPEN (英国静脈経腸栄養学会)考案の、簡易栄養
スクリーニングツール。
• 3つの評価項目により、低栄養リスク患者を抽出する。
• 英国の学会では年次統計が毎年発表される。
• 膨大なデータが蓄積されており、多数の研究が発表され
ている。
• 医療従事者のみならず、学生など非医療従事者でも、
短時間で正確な評価が可能であると報告されている。
STEP1 :BMIスコア
BMI = 体重(kg) ÷ 身長(m)2
BMIスコア
20以上
20未満
18.5以上
18.5未満
0点 1点 2点
STEP2 :体重減少率スコア
体重減少率スコア
過去3~6か月の意図しない体重減少率
5%未満
5%以上
10%未満
10%以上
0点 1点 2点
問診、診療情報、
電カルにより評価
STEP2 :体重減少率スコア
体重減少率がわからないときは?
わからないときは、基本的には1点
ただし、「キーワード」が出てきたら2点?
以前の体重がわから
ない、その理由は?
認知症
高齢独居
うつ病 わからないことは、
潜在的なリスクである
→ 1点を加算する
わからないときは、基本的には1点
ただし、「キーワード」が出てきたら2点?
以前の体重がわから
ない、その理由は?
認知症
高齢独居
うつ病 わからないことは、
潜在的なリスクである
→ 1点を加算する
Before… After…
明らかに10%以上の体重減少があったと考えられる
→ 2点を加算する
「ガリガリに痩せた」
「履いていたズボンがブカブカになり履けなくなった」
「いつも人から痩せたことを心配される」
STEP3 : 急性疾患の侵襲スコア
「急病で食事が取れないか?」
リスクとなる
患者は?
急性疾患があり、かつ5日以上栄養摂取なし
リスクとなる
患者は?急性疾患あり
急性疾患があり、かつ5日以上栄養摂取なし
リスクとなる
患者は?急性疾患あり 5日以上栄養摂取なし
急性疾患があり、かつ5日以上栄養摂取なし
リスクとなる
患者は?急性疾患あり 5日以上栄養摂取なし
急性疾患があり、かつ5日以上栄養摂取なし
栄養必要量が増大しているのに、
栄養摂取量が低下している
→ 早期に栄養障害を来す!
「侵襲」ってなんだろう?
侵襲≒全身炎症≒バイタル異常
急な肺炎、膵炎、尿路感染、心不全、交通事故、窒息 etc…
呼吸回数30回/分
脈拍120回/分
WBC 23,000
CRP 28.5
バイタル異常(発熱、頻脈、呼吸数増加)
カロリー、蛋白質が、いつもより多く消費される
→ 栄養必要量の増大
サイトカインという物質(ホルモンに近い)が全身に充満
侵襲≒全身炎症≒バイタル異常
急な肺炎、膵炎、尿路感染、心不全、交通事故、窒息 etc…
呼吸回数30回/分
脈拍120回/分
WBC 23,000
CRP 28.5
バイタル異常(発熱、頻脈、呼吸数増加)
カロリー、蛋白質が、いつもより多く消費される
→ 栄養必要量の増大
サイトカインという物質(ホルモンに近い)が全身に充満
SIRS(サーズ)(全身性炎症反応症候群)という
SIRSには、診断基準がある
SIRSの本質は、侵襲に対応して、免疫細胞が血中に
放出した大量の炎症性サイトカインによる、
全身性の急性炎症反応である。
1. 体温の変動
38度以上、ないし
36度以下
2. 脈拍数の増加 90回/分以上
3. 呼吸数の増加
呼吸数増加(20回/分以上)
またはPaCO2 32Torr以下
4. 白血球数
12,000/μl以上、ないし
4,000/μl以下。あるいは
未熟顆粒球が10%以上。
※全身炎症を反映して、CRPの上昇がみられることが多い
上記4項目のうち、2項目以上陽性の場合、SIRSと診断
https://ja.wikipedia.org/wiki/敗血症
SIRSがきまったら、摂取量を組み合わせ、
スコアを決めよう!
SIRSの有無
食事摂取量
なし あり
必要量の
6割以上
0点 1点
必要量の
6割未満
1点 2点
淺見による
MUST改変
SIRSがきまったら、摂取量を組み合わせ、
スコアを決めよう!
SIRSの有無
食事摂取量
なし あり
必要量の
6割以上
0点 1点
必要量の
6割未満
1点 2点
この5日間の食事摂取状況を聞き取り、平均して(必要量の)何割摂取していたかを判断する
淺見による
MUST改変
この患者さんの侵襲・摂取量スコアは?
こちら〇〇救急隊。えー、87歳男性。
施設より、発熱、呼吸苦とのことで救急要請。
バイタルは、JCSI-3、SpO2 88%、
呼吸回数24回、血圧120/70、
脈拍130回、洞調律、体温39.1度。
この患者さんの侵襲・摂取量スコアは?
こちら〇〇救急隊。えー、87歳男性。
施設より、発熱、呼吸苦とのことで救急要請。
バイタルは、JCSI-3、SpO2 88%、
呼吸回数24回、血圧120/70、
脈拍130回、洞調律、体温39.1度。
5日前から熱があって、ご飯は半分も食べ
れていなかった。いまも食べる気がしない。
普段は車いすに自分で移れるけど、今は
苦しくて、とてもじゃないけど動けないよ。
鼻カニューレで
酸素3L/m吸入
肺炎の診断にて、
入院が決定した。
この患者さんの侵襲・摂取量スコアは?
SIRSの有無
食事摂取量
なし あり
必要量の
6割以上
0点 1点
必要量の
6割未満
1点 2点
ご飯は半分も
食べれていな
かった
栄養スクリーニングを
行うことの意義
スクリーニングから始まる
NST看護師の役割
• 栄養スクリーニングを繰り返し行うことで、低栄養かどうか
を「判断できる目」を養う。
• 栄養障害は、早期介入が大事!
• 「痩せている人、もしくは最近やせた人が、急病にかかり、
このところ食事がとれていない」時は、、、
☑主治医にエネーボ・エンシュアHの付加を提案する
☑管理栄養士に補食を検討してもらう
☑人工栄養(経腸栄養、経静脈栄養)の適応を考える
☑NSTへコンサルトする
入院した低栄養高齢者に、高たんぱくの
補食をつけることで、死亡率が大幅減少
Nicolaas E, et al. Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral
nutritional supplement: A randomized clinical trail. Clinical Nutrition.2016;35(1):7-11.
入院した低栄養高齢者に、高たんぱくの
補食をつけることで、死亡率が大幅減少
Nicolaas E, et al. Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral
nutritional supplement: A randomized clinical trail. Clinical Nutrition.2016;35(1):7-11.
退院後90日の間に、
死亡する患者の数を
半減させた!
20人の患者に
高たんぱくの補食を
つけると、そのうち1人
の命が救える!
Fight Against Malnutrition
「患者さんに最適の栄養ケアを」
「低栄養に真っ向から挑もう!」
http://www.bapen.org.uk/
http://www.espen.org/

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