1. VİP TANISI:
ERKEN VE GEÇ VİP
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
1
Doç Dr. Şule AKIN
Türk Yoğun Bakım Derneği’nin Bölgesel Toplantısı
03 Nisan 2010 - ADANA
6. 6
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416
TANIMLAMALAR
Hastanede Gelişen Pnömoni
Hastaneye kabul sırasında mevcut olmaması
Hastaneye kabul edildikten sonra gelişmesi
Sağlık Hizmetleri İle İlişkili Pnömoni
Son 90 gün içinde 2 veya daha fazla gün hastanede yatma
Uzun süreli ev bakımı
Son 30 gün içinde evde infüzyon tedavisi, kemoterapi, yara
bakımı
Bir hastane veya diyaliz merkezinde çalışma
Aile üyelerinden birinde çoklu ilaç rezistansı olan
organizmanın bulunması
7. 7
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416
TANIMLAMALAR
Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP)
Tanı sırasında 48 saatin üzerinde mekanik
ventilasyon uygulanmış olması
11. 11
RİSK FAKTÖRLERİ - 1
Major Risk Faktörü
Entübasyon/MV
(%10-25)
MV 1. hafta ……….. Her gün için risk %3
MV 2. hafta ……….. Her gün için risk %2
MV 3. hafta ………… Her gün için risk %1
Ann Intern Med 1998; 129-433
12. 12
RİSK FAKTÖRLERİ - 2
Solunum yoluna aspirasyona neden olan durumlar
veya GI sistemden reflü
- Supin pozisyonu
- NG yerleştirilmesi
- Entübasyon ve hastanın kendini ekstübe etmesi
- İmmobilizasyon
- Baş/boyun/toraks/üst abdomen cerrahisi
- Sinüzit
GÖR
Koma/Deliryum
13. 13
RİSK FAKTÖRLERİ - 3
NMB’ler
Endotrakeal “cuff” basıncının olması
(< 20 cmH2O)
Hastanın geçici olarak YBÜ dışına transportu
Hastanın ekstübasyonunda gecikme
14. 14
RİSK FAKTÖRLERİ - 4
Hastaya ait faktörler:
- İleri yaş (> 60 yaş)
- Erkek cinsiyet
- Malnütrisyon
- İmmünsüpresyon
- Altta yatan hastalık süreci
Travmatik yaralanmalar
Kronik akciğer hastalığı (öz. KOAH)
ARDS
16. ERKEN VİP GEÇ VİP
Cerrahi hastalar İleri Yaş
Yüksek SAPS II skoru
Başvuru sırasındaki enfeksiyon
VİP’ten önce başka bir nozokomiyal
enfeksiyonun varlığı
VİP’den önce SVB kateterinin
yerleştirilmesi
16
RİSK FAKTÖRLERİ
Journal of Critical Care (2008) 23, 27–33
21. 21
Park DR. The microbiology of ventilator-associated pneumonia
S. Pneumonia
H. İnfluenza
MSSA
Enterik GBN
Kommensaller
Çoklu ilaca direnci
olan patojenler
(Rezistan GNB ve
MRSA)
Nadir ve fırsatçı
patojenler
< 2 gün
‘Çok Erken’
VAP
4-7 güne
kadar
‘Erken’ VAP
5-8 günden
sonra ‘Geç’
VAP
> 15-30 günler
‘Çok Geç’ VAP
Mekanik Ventilasyon Süresi İle İlişkili Risk Periyodları
24. 24
Kolonizasyon ve VİP’e Neden Olan Faktörler
Kişisel
faktörler
Cerrahi/
Girişimsel ekipman
Antibiyotik/
Diğer medikasyon
Kontamine el, eldiven,
alet, su ve solüsyonlar
Orofaringeal
kolonizasyon
Gastrik
kolonizasyon
ASPİRASYON
Bakteri Virulans Sayısı
Akciğer Savunması
Mekanik
Sellüler/Humoral
PNÖMONİBakteriyemi Translokasyon
44. 44
Journal of Critical Care (2008) 23, 138–147
TANI ÖNERİSİ
İnvaziv-noninvaziv teknikler:
VİP’ten şüphelenildiği anda ampirik antibiyotik tedavisi
başlatıldıysa, başlangıç tanısal stratejisi olarak “endotrakeal
aspiratlar” kullanılabilir.
45. 45
I. Basamak
Balgam, kan, plevra sıvısı,
derin trakeal aspirasyon
- Gram boyama, kültür, ARB
- En az 2 kan kültürü alınmalı
- Trakeal aspirasyon
- Kantitatif kültür >105 cfu/ml
Legionella şüphesi: seroloji
ve idrarda antijen
II.Basamak
Nonbronkoskopik
teleskopik kateter ile BAL
Transtrakeal aspirasyon
(TTA)
Bronkoalveolar lavaj (BAL)
“Protected Specimen
Brush” (PSB)
Transtorasik iğne
aspirasyonu (TTİA)
Açık akciğer biyopsisi
TANI YÖNTEMLERİ
47. 47
Türkiye’de HGP ve VİP Etkenleri
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.
Klebsiella spp.
S. aureus
HGP (%)
23-24
23-36
15-17
14-17
VİP (%)
4-26
20-66
7-21
12-54
48. 48
VİP Hızı : VİP Sayısı / Ventilatör günü X 1000
VKO : Ventilatör gün sayısı / Hasta günü
(Ventilatör Kullanım Oranı)
49. 49
Başkent Üniversitesi
Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Reanimasyon Ünitesi
2008 - Ocak/2008 – Aralık VİP Hızı : 17.03
2009 - Ocak/2009 – Aralık VİP Hızı : 17.52
50. 50
Başkent Üniversitesi
Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Reanimasyon Ünitesi
2008 - Ocak/2008 – Aralık VİP Hızı : 17.03
2009 - Ocak/2009 – Aralık VİP Hızı : 17.52
51. 51
SONUÇLAR
Doğru yöntemle erken tanı yapıldığında daha az dirençli
mikroorganizma ile mücadelede tedavi sonuçları yüz
güldürücüdür
“Ventilatör İlişkili Pnömoni” önlenebilir bir hastane
enfeksiyonu olduğundan, problemin önlenmesine yönelik
yapılan uygulamalar son derece önemlidir
VİP gelişme riski olan hastaların belirlenmesi ve önlemlerin
alınması Yoğun Bakım Üniteleri’nde VİP oranlarını belirgin
oranda düşürecektir
52. 52
SONUÇLAR
Klinik bulgular ve radyolojik değerlendirmenin yanında
mikrobiyolojik tanı için endotrakeal aspirat ile örnek
alınması uygun bulunmaktadır
Yoğun Bakım Üniteleri’ne ait “VİP Hız”larının belirlenmesi
VİP’e yönelik tedbirlerin artırılması ve ülke genelindeki
bulgularla standart ölçütlerde karşılaştırılması için önemlidir
Erken ve geç dönem VİP etiyolojisinde yer alan
mikroorganizmaların bilinmesi ampirik tedavi için yol
göstericidir
