Este documento describe el caso de una paciente de 24 años que ingresó al hospital por dolores de parto. Tras ser inducida, dio a luz vaginalmente a un recién nacido sano de 2475 gramos y 50 centímetros. Presentó una hemorragia posparto prolongada que requirió oxitocina y methergina para detenerla. La paciente evolucionó de manera favorable y fue dada de alta al tercer día con loquios y lactancia normales.

1.  
Sebastián Quinteros Palomera
Medicina V - UVSF

2. Puerperio
«Es el período comprendido desde el final del
parto hasta las 6 a 8 semanas después del
mismo, cuando ya se ha logrado la recuperación
anatómica y fisiológica de la mujer por completo, se
ha iniciado la adaptación psico-emocional madre-
hijo y se ha iniciado la lactancia»

3. Inmediato
Mediato
Etapas del
Puerperio
Alejado
Tardío

4. Precoces
Hemorragias del
alumbramiento
Tardías

5. Hemorragias en
Parto
Fisiológica Severa
Masiva
500- 1000-
>1500ml
1000ml 1500ml

11. ¿Fisiología?
CEDIP, Guía Perinatal 2010, versión on line, capítulo 15

13.  

14.  Aumenta volemia: 50% del basal (1500 ml aprox)
 Aumentan GR: 33% del basal (500 ml aprox)
 Anemia dilucional (fisiológica)
 GC aumenta 40% total
 Aumenta el GC en el parto
 Hipotensión arterial fisiológica
 Aumenta consumo O2
 Hipercoagulabilidad fisiológica

15.  Distencióne Hipertrofia
 Crecimiento de 70 gr a 1100 gr
 Aumento del GC en 3er Trimestre: 450ml/min a
650ml/min

17. GC
VE
FC

19.  

20. «Disminución de la actividad contráctil del útero, lo
que influye en el desprendimiento y expulsión de
la placenta, determinando una falla en la
hemostasia del lecho placentario»
¡EMERGENCIA MÉDICA!

21. Epidemiología Chile
 15 casos por cada 105 RNV
 Principal causa de hemorragia post parto (50-90%)
 Principal causa de muerte materna post parto.
 Junto al acretismo placentario es la patología con mayor
HPP
 80% de las causas de histerectomía obstétrica post parto

22. Inercia Uterina Primaria
• Más frecuente
• Causas inherentes
• Débil desde el inicio
Inercia Uterina Secundaria
• Menos frecuente
• Resultado de una distocia
• Contracciones iniciales buenas

23. Factores de Riesgo
 Sobre-distención Uterina: macrosomía, PHA, etc.
 Parto precipitado
 Parto prolongado
 Corioamnionitis: RPM prolongada, fiebre, etc.
 Multiparidad
 Fármacos: tocolíticos, anestésicos generales, AINES, etc.
20% ocurren sin haber FR

25. Manejo básico
1. Medidas físicas: masaje y taponamiento
2. Medidas farmacológicas: oxitocina, ergotaminicos,
derivados de PG
3. Medidas quirúrgicas: ligaduras hipogástricas,
uterinas, embolización, sutura
B-Lynch, histerectomía.

27. «La profilaxis es la única medida
efectiva para evitar la atonía uterina,
existan o no factores de riesgo»

28.  

30. Epidemiología
 Suponen la 2ª causa más de frecuente de HPP
 Suele asociarse a partos instrumentalizados

31. Factores de Riesgo
 Parto instrumentalizado
 Expulsivo precipitado
 Parto distócico
 Macrosomía fetal
 Prolongación de episiotomía

32. Clínica
 Sangrado de menor cuantía y constante
 Sangrado que continúa post retracción
 Posibles Hematomas ante laceraciones profundas
 Dolor + Shock = Hematoma sobre Diafragma Urogenital

33. Manejo
 Revisión de canal de parto post instrumentalización
 Reparación de desgarros (suturas)
 Tamaño Hematomas:
o <4 cms  medidas básicas
o >4 cms  drenaje
 Laparotomía?

34.  

35. «Retención parcial o total de la placenta
y/o membranas ovulares dentro de la
cavidad uterina por mínimo 30 minutos.
Al examinar la placenta se observa
ausencia de uno o más cotiledones»
Hospital Clínico UCH, Alumbramiento Patológico (PDF)

36. Epidemiología
 1 cada 2500 partos
 Es una de las causas más frecuentes de HPP del
puerperio tardío.

37. Factores de riesgo
 Mal manejo del alumbramiento
 Mal uso de oxitócicos
 Adherencia anormal de la placenta: acretismo y/o CCA
 Placenta succenturiata
 Extracción manual: deficiente o incompleta
 Fibromatosis placentaria

38. ¿Sospecha?
1. Exploración Manual Intrauterina
2. Legrado con una cuchara de Hunter (bajo anestesia)

39. Carroli G, Bergel E
Cochrane Library. Issue 3, 2004

40.  

41. • Compromiso peritoneal
Completa
• Extrusión fetal
• Indemnidad peritoneal
Incompleta
• Feto intrauterino

42. Factores de Riesgo
 CCA
 Parto Instrumental
 Distocias
 Hiperdinamia uterina
 Versión cefálica externa

43.  

44. «Consiste en la aproximación del fondo de
la cavidad uterina a través de la vagina,
provocando hemorragia postparto de
magnitud variable»
Relajación
Dilatación Cervical
Uterina

45. Inversión • Fondo invertido
Incompleta • No llega a cérvix
Inversión • Fondo invertido
Completa • Sale por cérvix

47. Factores de Riesgo
 Exceso de tracción del cordón
 Brevedad del cordón
 Sobredistención uterina
 Alumbramiento manual
 Acretismo placentario
 TU uterinos
 Maniobra de Credé

48. Hemorragia
Triada Clásica
Shock Dolor

49.  

50.  

51.  

52. «Debe considerarse como primer
objetivo salvar la vida de la paciente,
y secundariamente preservar su
fertilidad»
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 316-331]
[Urgencias en obstetricia - Dr. Enrique Oyarzún E. y Col.]

53. 1. Anticiparse a la aparición de HPP: oxitocina 20 UI
en 1000 cc de SF o RL
2. Dg Claro: Oxitocina 2-5 UI bolo, luego infusión.
3. Masaje uterino bimanual (vejiga vacía)
4. No responde  descartar otras patologías (CC?)
5. Metilergovina 0,2 mg i.m. (HTA?)
6. Misoprostol en inercia uterina 400-600 mcg v.o./v.r.
7. Medición diuresis (Foley)
8. 2 VVP con reposición de volumen

54. 9. Reposición con cristaloides inicialmente (3:1)
3000cc
10. No responde a cristaloide?  Trasfusión
11. Sospecha de coagulopatía  PFC/CP/Plaq
12. O2 por mascarilla profiláctica y medición de ELP y
A-B ante grandes volúmenes de derivados
sanguineos
13. Volver a revisar canal de parto y útero ante
continuar sangrado
14. Mantener uterotónicos y masaje uterino
15. Pensar en packing uterino
16. Decidir ligadura vasos o histerectomía

60.  

61. Datos Generales
 Nombre: María F.A.
 Edad: 24ª
 Gestación: 40 semanas
 Actividad: Dueña de casa
 Antecedentes Mórbidos: P (-) F (-)
«ARO: Consulta el día 15/11 en 2 ocasiones hr por
fuertes dolores uterinos (CUD), compatibles con el
diagnóstico de pródromo.»

62. Datos Obstétricos
 FUR Op 06/02/11
 G1A0P0 de
 Primigesta de 40+2 semanas
 Tabaco, OH, Drogas (-)
 Sin morbilidades
 Ex Clínico General: Normal
 En control desde las 12 semanas de embarazo

63. Ex Obstétrico  Hto: 36%
 Cefálico  Hb: 11,8 g/dl
 PA 120/80  Sangre OIV Rh(+)
 Pulso: 76 x’  VIH –
 AU: 31 cm  VDRL –
 LCF: 144 x’
 Contracciones +
 Dilatación 4 cms
 Borramiento 100%
 Membranas: indemnes
 Plano: apoyado

64. 15:00
Ingresa a preparto a las, donde se ve en BEG, DU +, tapón
mucoso +. Se le realiza RAM 1 hora más tarde, donde se
aprecia LA escaso, claro, sin signos de infección.
17:00
Se comienza inducción con oxitocina goteo
20:40
Ingresa a pabellón, BEG, completa, cefálica en III plano,
DU(+), LCF 122 x’

65. Pabellón
 Expulsión del RN sin problemas ni complicaciones: APGAR
9/9 2475 grs 50cms
 Alumbramiento espontaneo y completo
 Hemorragia prolongada que requirió oxitocina y 2
ampollas de methergine para detener la hemorragia.
 PA=74/44 FC=115 x’
 Se deja en Trendelemburg y se pasa Ringer y luego SF con
oxitocina, ya que continúa eliminando coágulos a masaje.
 PA y FC comienzan a normalizarse, llegando cercano a las
23:20 horas a valores normales.

66. 23:40
 Ingresa a puerperio junto al RN con BEG, tranquila, con un
poco de nauseas. PA 105/65 FC 70 x’
16/11
Paciente evoluciona de buena manera
 SV normales, sin fiebre
y se da de alta médica al tercer día 
 Utero relajado
 Loquios normales
 Lactancia +
 Histo  WBC:13500 Hto: 21,2 Hb: 6,9 Pq: 127000
 TTO: Reposo, régimen común, CSV c/6, LEGOFER

67.  
Sebastián Quinteros Palomera
Medicina V - UVSF