Ficha inscricao Bolsa Pedro Tavares Mendes Menor

1. Rotary Club Lisboa-Centennarium
FORMULÁRIO DE CANDIDATURA À BOLSA DE ESTUDO “PEDRO TAVARES MENDES”
ANO LECTIVO DE 2014/2015
A ser preenchido pelo Rotary Club Lisboa-Centennarium:
Nº Processo __________
Data Entrada___/___/___
Tipo de Bolsa: Secundário Superior Pós-Grad/Mestrado/Dout
Nome completo Encarregado Educação:
_____________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/____/____ Sexo: M F
Nacionalidade: Portuguesa Outra : _____________________
Morada:
Rua _________________________________________________________________________
Freguesia ___________________________________________________________________
Código Postal ________-______ _________________________
Telefone _____________ Telemóvel _______________ Email __________________________
Nome completo Aluno
_____________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/____/____ Sexo: M F
Nacionalidade: Portuguesa Outra : _____________________

2. Motivo da candidatura:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Agregado Familiar:
Nome Parentesco Rendimento Bruto Anual
Total
Anexar: Fotocópia do cartão do cidadão, certificado de matrícula e declaração de IRS do
agregado familiar.
No corrente ano lectivo de 2014/2015, o aluno encontra-se inscrito no ____ ano de
_______________________________________________________________________(curso)
na ____________________________________ (instituição escolar) em
_____________________(local).
DECLARAÇÃO
Declaro que assumo inteira responsabilidade pela exactidão de todas as declarações prestadas
e veracidade dos documentos comprovativos.
Nome do Encarregado de Educação:
____________________________________________________________________________
Assinatura do Encarregado de Educação: __________________________________________
Data ______/______/______
A ser preenchido pelo Rotary Club Lisboa-Centennarium:
Companheiro Rotário encarregado:
Declaro que acompanharei a evolução educacional do bolseiro e darei as informações que me
forem solicitadas nesse âmbito.
Nome ________________________________________________________________________
Morada ______________________________________________________________________

3. Telefone _________________ Telemóvel __________________ Email____________________
Assinatura: ____________________________________________________________________