Manual de..procedimentos vacinas

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Manual de..procedimentos vacinas

  1. 1. Governo do Estado da BahiaSecretaria da SaúdeSuperintendência de Vigilância e Proteção da SaúdeDiretoria de Vigilância EpidemiológicaCoordenação do Programa Estadual de Imunizações Manual de Procedimentos para Vacinação Bahia, 2011
  2. 2. © 2011. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia.Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total destaobra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fimcomercialA responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra é da áreatécnica.O Manual de Procedimentos para Vacinação pode ser acessado na íntegra no site daSecretaria da Saúde do Estado da Bahia: www.saude.ba.gov.br ouwww.vigilanciaemsaude.ba.gov.brSérie A. Normas e Manuais TécnicosTiragem: 4ª edição – 2011 – 5.000 exemplaresElaboração, distribuição e informaçõesSuperintendência de Vigilância e Proteção da SaúdeDiretoria de Vigilância EpidemiológicaCoordenação do Programa Estadual de ImunizaçõesProdução editorialCapa: Pamdesign Comunicação LtdaProjeto Gráfico: Pamdesign Comunicação LtdaDiagramação: Pamdesign Comunicação LtdaImpressão e Editoração: Qualigraf Serviços Gráficos e Editora LtdaRevisão: Marlene Tavares Barros de Carvalho e Cristina Maria Vieira da RochaImpresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha catalográfica elaborada: Eliana Carvalho/ CRB-5 1100B151 Bahia. Secretaria da Saúde. Superintendência de Vigilância e Proteção da Saúde. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Coordenação do Programa Estadual de Imunizações. Manual de procedimento para vacinação ./ Diretoria de Vigilância Epidemiológica. .- Salvador: DIVEP, 2011. 573p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) 1. Vacinação (Saúde Pública) 2. Imunização. 3. Vacinas. 4. Prevenção Primária 5. Educação em Saúde .6. Serviços de Saúde. 6. Promoção da Saúde . I. Autor. II. Título. CDU 614.47 Catalogação na fonte – Biblioteca Cesat1 A Secretaria de Estado da Saúde da Bahia publica este Manual de Procedimentos reiterando créditos aoPROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES – PNI, vez que o trabalho de revisão, atualização e ampliação doconteúdo foi desenvolvido com a anuência da Coordenação Geral do PNI, do Departamento de VigilânciaEpidemiológica, da Secretaria de Vigilância em Saúde (CGPNI/DEVEP/SVS). Os originais foram encaminhados aonível nacional pela equipe de elaboração em março de 2010.
  3. 3. Governador do Estado da BahiaJacques WagnerSecretário da SaúdeJorge José Santos Pereira SollaSuperintendente de Vigilância e Proteção da SaúdeAlcina Marta de Souza AndradeDiretora de Vigilância EpidemiológicaMaria Aparecida Araújo FigueiredoCoordenadora da Coordenação do Programa Estadual deImunizaçõesMaria de Fátima Sá GuirraCoordenadora da Assessoria Técnica da Superintendência deVigilância e Proteção da SaúdeMarlene Tavares Barros de Carvalho
  4. 4. Créditos desta ediçãoEquipe responsável pela revisão, atualização e ampliação desta edição:Marlene Tavares Barros de CarvalhoEnfermeira / Epidemiologista / Mestre em Saúde ColetivaCristina Maria Vieira da RochaPedagoga / Especialista em Educação em Saúde PúblicaMárcia Cristina Rangel DanielukEnfermeira / Especialista em Saúde PúblicaDoiane LemosEnfermeira / Especialista em Saúde PúblicaTânia Maria LeãoEnfermeira / Especialista em Saúde PúblicaColaboradores:Ana Rosa dos SantosMédica / Sanitarista – CGPNI/DEVEP/SVS/MSCatarina ShubertEnfermeira Sanitarista – CGPNI/DEVEP/SVS/MSCristiane Pereira de BarrosEnfermeira – CGPNI/DEVEP/SVS/MSSirlene PereiraEnfermeira – CGPNI/DEVEP/SVS/MSAdriana S. de Almeida – SMS/SALVADO R/PMSEnfermeira / Especialista em Saúde PúblicaMaria de Fátima Sá Guirra – DIVEP/SESABEnfermeira / Mestre em Saúde ColetivaNOTA DA EQUIPE DE REVISÃOQuando este Manual de Procedimentos de Vacinação chegar às suas mãos é possívelque no seu conteúdo sejam encontrados alguns referenciais que tenham sidosubstituídos ou não estejam mais em vigência (a exemplo de portarias, indicações eprocedimentos). Esta é uma situação muito provável em razão da dinâmica dosprocessos no campo da gestão e da rapidez dos avanços no campo da ciência e datecnologia. Assim, é recomendável estar atento a possíveis atualizações e mudanças,buscando informações no site do Ministério da Saúde www.saude.gov.br e/ouwww.vigilanciaemsaude.ba.gov.br e junto a coordenação do Programa de Imunizações(PNI) na sua área de trabalho.
  5. 5. Sumário GeralApresentação ...............................................................................................................1Prefácio....................................................................................................................... 2Notas sobre o PNI, o planejamento e as responsabilidadesdas esferas de gestão ................................................................................................ 5Parte I – Planejamento, monitoramento e avaliação daatividade de vacinação ............................................................................................. 17Parte II – Aspectos técnicos e administrativos da atividade devacinação ................................................................................................................. 89Parte III – Procedimentos para administração de vacinas ................................... 209Parte IV – Procedimentos para administração de soros e imunoglobulinas...........4 01Parte V – Síntese sobre as doenças imunopreveníveis eacidentes causados por animais peçonhentos ....................................................... 4 8 1Parte VI – Glossário ................................................................................................ 54 1
  6. 6. Apresentação Sinto-me honrado e privilegiado, como gestor da saúde de um estadocomo a Bahia, em colocar à disposição da rede de serviços do Sistema Únicode Saúde – SUS, uma nova edição do Manual de Procedimentos deVacinação, resultado de longo e cuidadoso processo de revisão, comconseqüente atualização e ampliação do seu conteúdo. Importante resgatar que este Manual, cuja primeira edição foi de1986, há 25 anos vem servindo de referencial para o trabalho de vacinação,sendo instrumento indispensável para os profissionais que, diariamente,enfrentam e vencem os desafios de fazer chegar os imunobiológicos à nossapopulação, especialmente, nas salas de vacinação dos serviços de saúde. Ao tomar a decisão de publicar o Manual de Procedimentos deVacinação, a Secretaria de Saúde da Bahia entende a necessidade prementedessas orientações e normativas para o Programa Estadual de Imunizações,nos 417 municípios baianos. Informações devidamente atualizadas e emconformidade com o preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações –PNI, e que vêm contribuir para a unidade, a qualidade e a segurança daatuação dos profissionais nas mais de 3.000 salas de vacina existentes noterritório baiano. Com essa contribuição, o Governo da Bahia, a Secretaria Estadual deSaúde, o Programa Estadual de Imunizações, conscientes do papel e daresponsabilidade das diferentes esferas de gestão na construção do SUS e napromoção da saúde da população baiana e brasileira, coloca-se como partícipeefetivo do PNI, ao disponibilizar informação atualizada para profissionais,pesquisadores, estudantes, enfim, para toda a sociedade. 1
  7. 7. Prefácio à 4ª edição A edição de manuais de normas e parâmetros tem, ao longo dotempo, pautado a atuação de diversos setores do Ministério da Saúde. Com aárea de imunizações não tem sido diferente. É de 1977 a publicação de umManual de Normas e Instruções que integrava em seu conteúdo a vigilânciaepidemiológica e as imunizações. O primeiro Manual de Vacinação foi de 1984,seguindo-se, a partir daí, uma série de edições e reedições de instrumentosabordando os diferentes aspectos da prática das imunizações. Estabelecer normas é vital para um programa como o PNI, num paísde dimensões continentais, cuja operacionalização deve estar fundamentadaem um mínimo de unidade, considerando as enormes diferenças regionais,climáticas, topográficas, demográficas dentre outras. A partir dessa base, asSecretarias Estaduais e Municipais de Saúde, de acordo com a situaçãoepidemiológica específica e com sua capacidade técnica, administrativa,financeira e logística, podem definir normas e procedimentos diferenciados emsua área de abrangência, como prerrogativa das três esferas do SUS. Esse processo, que conta com a participação de diferentes órgãos eentidades envolvidos com a imunização, é dinâmico e continuado,consubstanciando-se em documentos como manuais ou guias,complementados e atualizados por meio de notas técnicas, boletins ecorrespondências oficiais, até que novo documento seja editado. O primeiro Manual de Procedimentos para Vacinação foi elaboradoem 1986, quando o PNI era coordenado pela Secretaria Nacional de AçõesBásicas de Saúde (SNABS), do Ministério da Saúde. O manual foi trabalhadopor um grupo de profissionais de diversas categorias, mas, principalmente,enfermeiros, em função das características do documento cujo foco maior é oprocedimento técnico para a administração de imunobiológicos. Já naquela primeira edição foi considerado que o “desempenho deum programa de imunizações eficiente e eficaz pressupõe a organização dosserviços de saúde, a seleção da estratégia de vacinação apropriada e o2
  8. 8. envolvimento da comunidade nessa atividade”, sem, no entanto, prescindir dadefinição dos “procedimentos básicos para a execução, o acompanhamento ea avaliação das atividades, além de identificar formas de implantação,implementação e divulgação desses procedimentos na rede de serviços”. A revisão desse primeiro documento foi feita somente em 1992quando o PNI já se encontrava na estrutura da Fundação Nacional de Saúde(FUNASA). Esta segunda edição resultou da ampliação do próprio Programaocorrida a partir de 1990, somada à experiência com os dias nacionais devacinação para a erradicação da poliomielite e com a realização da campanhanacional de vacinação com a vacina sarampo (atenuada), dentro do Plano deEliminação da doença. A terceira edição é de 2001 quando o documento recebe umtratamento mais ampliado com a introdução de novos imunológicos e capítulosrelativos ao planejamento e à avaliação das atividades, mas são mantidos osobjetivos preconizados desde a concepção, quais sejam:  o estabelecimento das linhas gerais para a administração dos imunobiológicos na rede de serviços de saúde; e  a padronização e disciplinamento dos critérios e técnicas para a administração de vacinas e soros utilizados pelo Programa. Nesta última revisão de 2001, foi consubstanciado a terceira edição,atualizada e ampliada quanto aos aspectos técnicos e administrativosrelacionados:  à organização da sala de vacinação;  aos procedimentos específicos para a administração de vacinas e soros;  ao destino final das sobras de vacinas e do lixo da sala de vacinação;  às noções básicas sobre refrigeração dos imunobiológicos;  às características das principais vacinas e soros; 3
  9. 9.  às orientações sobre o planejamento e a avaliação das atividades de vacinação;  aos imunobiológicos utilizados em situações específicas; e  às noções básicas sobre as doenças imunopreveníveis, e os acidentes provocados por animais peçonhentos e seus respectivos soros. Na construção desta quarta edição, inicialmente, a equiperesponsável identificou técnicos que estavam na prática do trabalho deimunizações, à frente da tomada de decisões sobre procedimentos, prescriçõese regras em uso no PNI, conhecedores das muitas mudanças introduzidas noPrograma. Por meio de discussões presenciais e virtuais, foi trabalhado ointercâmbio de conhecimento e opiniões para identificação dos itens quemereceriam revisão, exclusão, inclusão, correção. Como principal referencial foi utilizado o Manual de 2001 e também oconjunto de notas e informes técnicos da coordenação nacional do Programa,além das decisões emanadas do Comitê Técnico Assessor em Imunizações(CTAI), bem como documentos técnicos e científicos das diferentes áreas afinsdo Ministério da Saúde e de instituições e organizações que lidam comimunizações. O trabalho incluiu, ainda, a revisão bibliográfica e documentalsobre o tema e o Programa, envolvendo consultas a livros técnicos e a artigoscientíficos publicados em revistas especializadas. Uma das preocupações nesse processo foi trabalhar de forma que oconteúdo do Manual fizesse uma articulação entre os principais pontos daevolução do Programa e as mudanças observadas no setor saúde a partir daConstituição Federal de 1988 e da instituição do SUS, mais especialmente apartir de 1999 e depois em 2003 quando foi criada a Secretaria de Vigilânciaem Saúde (SVS), mas a principal preocupação foi focar a equipe e a sala devacinação no contexto da atenção primária em saúde e de sua expansão nopaís, bem assim do aprofundamento do processo de descentralização davigilância em saúde.4
  10. 10. Notas sobre o PNI, o planejamento e asresponsabilidades das esferas de gestão O planejamento e a programação devem ser trabalhadosconsiderando as especificidades locais, mas também as prioridades nacionaise estaduais estabelecidas em pactos negociados entre as instâncias degoverno do SUS. Deve-se, ainda, considerar instrumentos definidos no âmbitoestadual e municipal como o Plano Plurianual – PPA, Planos de Saúde,programação pactuada e integrada estadual e regional, dentre outros. Em função do que está estabelecido nesses diversos instrumentos,torna-se imprescindível definir objetivos, metas, estratégias, atividades erecursos, tendo em vista o atendimento das prioridades em termos devacinação, que se constituem em compromissos nacionais e, às vezes,internacionais, para os quais a vacinação é fundamental. Atualmente se constituem como compromissos nacionais e/ouinternacionais:  manter a erradicação da febre amarela urbana;  manter a erradicação da poliomielite;  manter a eliminação do sarampo;  eliminar a rubéola e a síndrome da rubéola congênita (SRC);  eliminar o tétano neonatal;  controlar a difteria, a coqueluche, a hepatite B, a febre amarela silvestre, as formas grave da tuberculose e as infecções pelo Haemophilus influenzae tipo b. Em relação a esses e a outros compromissos assumidos, o PNIestabelece como objetivos:  alcançar e manter coberturas iguais ou maiores que 95% da população alvo em todos os municípios; 5
  11. 11.  assegurar a qualidade de todas as vacinas utilizadas;  assegurar a farmácovigilância e a vacinação segura;  assegurar o quantitativo de vacinas necessário ao cumprimento dos calendários de vacinação e a demanda do CRIE. O objetivo de um programa de imunizações deve ser sempre avacinação da totalidade da população alvo para um produto específico.O PNI e as responsabilidades das esferas de governo O PNI foi considerado à época de sua criação, em 1973, comomedida destinada a coordenar ações que se caracterizavam peladescontinuidade, pelo caráter episódico e pela reduzida área de cobertura.Eram ações conduzidas dentro de programas especiais (erradicação davaríola, controle da tuberculose) ou por iniciativa de governos estaduais,carecendo de uma coordenação central que possibilitasse sincronia eracionalização. O Programa foi institucionalizado em 1975, pela Lei nº 6.259/1975,que criou o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), eregulamentado pelo Decreto nº 78.231/1976, tendo como competências:  implantar e implementar as ações relacionadas às vacinações de caráter obrigatório;  estabelecer critérios e prestar apoio técnico e financeiro à elaboração, implantação e implementação das ações;  estabelecer normas básicas para a execução das vacinações;  supervisionar e avaliar a execução das vacinações no território nacional; e  analisar e divulgar informações referentes às imunizações.6
  12. 12. Voltado, portanto, para o controle, erradicação ou eliminação dedoenças imunopreveníveis, mediante a vacinação sistemática da população, oPrograma é considerado como uma das principais e mais relevantesintervenções em saúde pública, em especial pelo importante impacto naredução de doenças nas últimas décadas, com registro de grandes vitórias. A certificação internacional da erradicação da varíola no Brasil foiem 1973 e no mundo em 1979, seguindo-se a erradicação da transmissão dopoliovírus selvagem (no Brasil em 1989), a eliminação do sarampo (no Brasil oúltimo caso autóctone em 2000), e, mais recentemente, inicia-se o processoque objetiva a eliminação da rubéola e da síndrome da rubéola congênita(SRC). As três últimas, além do compromisso dentro do próprio país,representavam e representam compromisso internacional, em conjunto com ospaíses das Américas. A esses resultados somam-se a baixa incidência dotétano neonatal, que já pode ser considerado eliminado como problema desaúde pública; da raiva humana transmitida por animais domésticos, quetambém está próxima da eliminação, e o controle da difteria, coqueluche etétano acidental. A manutenção dos resultados já alcançados e a incorporação denovos desafios têm uma relação direta com o planejamento articulado entre asdiferentes esferas de governo. Nesse particular, pensar a continuidade dealgumas vacinações é imprescindível, até porque em alguns países doençasou agentes transmissores prosseguem em atividade. A evolução nesse campo e os resultados alcançados não seconstituem, certamente, em fruto do esforço isolado do PNI, sendo reflexo dosavanços que marcaram a política de saúde no Brasil nos anos 1990 e nessesanos do século 21, destacando como importante fato a expansão da EstratégiaSaúde da Família (ESF) que vem alcançando milhões de brasileiros. As estruturas de vacinação nas três esferas do SUS vêm sefortalecendo a cada dia, como referência técnica e operacional, e a 7
  13. 13. descentralização do Programa é fato, com os municípios, cada vez mais,assumindo essa responsabilidade junto à população.A) Responsabilidades das esferas nacional e estadual Na esfera nacional, o PNI integra a estrutura da Secretaria deVigilância em Saúde (SVS), instituída em 2003, pelo Decreto nº 4.726, de 9 dejunho de 2003. A Secretaria, por intermédio do Departamento de VigilânciaEpidemiológica (DEVEP), ao qual está vinculada a Coordenação Geral doPrograma Nacional de Imunizações (CGPNI), tem por competência coordenara gestão do Programa com atribuições relativas à:  proposição do esquema básico de vacinas de caráter obrigatório;  coordenação da investigação de eventos adversos temporalmente associados à vacinação;  normatização, coordenação e supervisão da utilização de imunobiológicos; e  assessoria técnica e cooperação a estados, municípios e ao Distrito Federal em imunizações. A Portaria nº 3.252, de 22 de dezembro de 2009, que trata dascompetências da União, estados, Distrito Federal e municípios, na área devigilância em saúde, estabelece para o Ministério da Saúde com relação aoPrograma:  o provimento dos imunobiológicos, considerados como insumos estratégicos;  a gestão do sistema de informação do Programa: o Sistema de Informação do PNI (SI-PNI), incluindo a consolidação e análise dos dados e a retroalimentação das informações; e  a coordenação do PNI incluindo a definição das vacinas obrigatórias no País, as estratégias e normatização técnica sobre sua utilização.8
  14. 14. Para a esfera estadual ficou definido:  o provimento de seringas e agulhas, também considerado como insumos estratégicos;  a gestão do SI-PNI, incluindo a consolidação dos dados, o envio ao nível federal dentro dos prazos estabelecidos, a análise dos dados e a retroalimentação das informações; e  a coordenação do componente estadual do Programa. Além dessas atribuições específicas, a Portaria estabelece aindapara a União, os Estados e o Distrito Federal a atuação complementar ousuplementar, a cooperação técnica e a capacitação. Um aspecto importanteque também consta do documento é a suspensão do repasse dos recursos doTeto Financeiro da Vigilância em Saúde (TFVS), transferidos via FundoNacional de Saúde (FNS), como penalidade para estados e municípios que nãoenviam os dados do SI-API (Sistema de Informação-Avaliação do Programa deImunizações), conforme pactuado nas três esferas de gestão.B) Responsabilidades na esfera municipal A vacinação, ao lado das demais ações caracterizadas como devigilância epidemiológica, vem, ao longo do tempo, perdendo o caráterverticalista do início do Programa e se incorporando ao conjunto de ações daatenção primária em saúde, sendo, portanto, realizada no contexto global daoferta de serviços de saúde, como atribuição de uma equipe de saúde. Ascampanhas, intensificações e operações de bloqueio – atividades extramuros –são tratadas também como responsabilidade dessa equipe, recebendo oreforço dos níveis distrital, regional e estadual e, muito eventualmente, daesfera federal. Para isso, o fortalecimento da gestão municipal no âmbito davigilância em saúde vem sendo fundamental, especialmente a partir de 1999quando foram definidas formalmente as responsabilidades dos gestores do 9
  15. 15. SUS em relação a essas ações. O principal produto desse processo foi acertificação dos 5.567 municípios brasileiros e do Distrito Federal,representando em relação ao PNI, a responsabilização pela oferta davacinação à população, recebendo vacinas e recursos financeiros da esferafederal. Esses recursos são transferidos diretamente do Fundo Nacional deSaúde (FNS) para o Fundo Estadual de Saúde (FES) e para o Fundo Municipalde Saúde (FMS). Para os municípios a Portaria nº 3.252 aponta, no tocante ao PNI,as seguintes atribuições:  coordenação e execução das ações de vacinação integrantes do Programa, incluindo a vacinação de rotina com as vacinas obrigatórias, as estratégias especiais como campanhas e vacinações de bloqueio e a notificação e investigação de eventos adversos e óbitos temporalmente associados à vacinação; e  gestão e/ou gerência do SI-PNI, incluindo a coleta e consolidação dos dados provenientes das unidades, o envio ao nível estadual dentro dos prazos estabelecidos, a análise e a retroalimentação dos dados. Pensar o PNI a partir do planejamento e programação local é umanecessidade, considerando que é neste lócus que está o público alvo e é aíque este serviço, ao lado de outros, é ofertado, com qualidade e oportunidade,exigindo pessoal capacitado, infra-estrutura e insumos.Vacinação e atenção básica A Política Nacional de Atenção Básica, estabelecida em 2006,caracteriza esse nível de atenção como “um conjunto de ações de saúde, noâmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde,a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e amanutenção da saúde.”10
  16. 16. O Programa Saúde da Família (PSF), implementado a partir de1994, é a estratégia adotada na perspectiva de organizar e fortalecer esseprimeiro nível de atenção à saúde, reorganizando os serviços com qualidade ereorientando a prática profissional ao focar a atenção na família. Nesse contexto, o Agente Comunitário de Saúde (ACS), integrantedessa equipe, está envolvido com a atividade de vacinação, quando realiza achecagem da caderneta e o encaminhamento da criança, gestante ou adultopara iniciar ou completar esquemas, conforme calendários. Mesmo assim,ainda se faz necessária maior integração da vacinação ao conjunto das açõesda atenção básica, principalmente no que diz respeito à avaliação da coberturada população adscrita e a sua importância para os propósitos de controle,eliminação ou erradicação das doenças imunopreveníveis. No trabalho rotineiroé preciso haver uma maior aproximação entre a equipe da sala de vacinação eos demais integrantes da equipe de saúde, inclusive no sentido de reduzir as‘oportunidades perdidas de vacinação’, que se caracterizam pelo fato decrianças, gestantes, adolescentes e adultos serem atendidos em outros setoresda Unidade de Saúde sem que seja verificada a situação vacinal ouencaminhados à sala de vacinação. A realização de atividades extramuros para o desenvolvimento deações de assistência ou no caso de operações de vacinação, é outra situaçãoem que a integração da equipe pode resultar em bons resultados, além depotencializar tempo e recursos. A organização do deslocamento de equipespara intensificação de vacinação, excetuando-se as situações de campanha oude bloqueio de caso ou surtos, deve ser pensada no conjunto de outras açõesa serem ofertadas mais próximas da população. A ida de uma equipe a umcentro educacional ou a uma empresa para vacinação com as vacinas tétanoou hepatite B, por exemplo, pode perfeitamente estar articulada a atividades deeducação e promoção da saúde, distribuição de preservativos,aconselhamento, atendimento por profissionais específicos, dentre outras.Nessas ocasiões, o conjunto de ações a ser ofertado estará condicionado àcapacidade da equipe e à análise da situação de saúde da comunidadeatendida. 11
  17. 17. Calendários de vacinação As vacinas ofertadas na rotina dos serviços de saúde, no contextodas ações que integram a atenção básica, são aquelas definidas noscalendários de vacinação onde estão estabelecidos:  os tipos de vacina;  o número de doses da vacinação básica e do reforço;  a idade para administração de cada dose; e  o intervalo entre uma dose e outra no caso do imunobiológico cuja proteção exige mais de uma dose. Atualmente, são três calendários oficiais: o calendário da criança, odo adolescente e o do adulto e idoso. O calendário da criança tem por objetivoproteger esse grupo o mais precocemente possível, garantindo o esquemabásico completo no primeiro ano de vida e os reforços e as demais vacinaçõesnos anos seguintes. Os calendários estão regulamentados pela Portaria Ministerial nº1.602, de 17 de junho de 2006, mas já existem atualizações que sãoinformadas sistematicamente pela coordenação nacional do PNI. A equipe daUnidade de Saúde deve buscar a informação mais atualizada sobre oscalendários de vacinação adotados no âmbito do SUS. Os esquemas devemestar disponíveis para consulta e afixados em local visível da unidade.Suprimento de imunobiológicos O PNI, hoje, trabalha com mais de 40 tipos de imunobiológicos,incluindo vacinas, soros e imunoglobulinas. A inserção de um produto noPrograma e o estabelecimento de grupos populacionais a serem cobertos sãodecisões respaldadas em bases técnicas e científicas, tais como:  a evidência epidemiológica associada;12
  18. 18.  a eficácia e segurança da vacina; e  a garantia da sustentabilidade da estratégia adotada para a vacinação, como, por exemplo, a capacidade de produção do país ou do mercado internacional e a capacidade de importação do produto ou da tecnologia de produção. Muitas vezes, em função do contingente da população a servacinado ou da estratégia a ser realizada, o quantitativo de um produto paraatender à necessidade do Brasil não corresponde à oferta internacional ou àcapacidade de produção em curto prazo. É responsabilidade da instância federal, sem ônus para as demaisesferas, como já referido, o suprimento dos imunobiológicos necessários àexecução do Programa, atendendo ao estabelecido nos calendários devacinação, para campanhas de vacinação, para atender a situações querequerem o uso de soros e imunoglobulinas e para suprir os Centros deReferência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). O Ministério da Saúde adquire e distribui os produtos, coordena aimportação e incentiva a produção nacional. Anualmente, são milhões de dosesde vacinas adquiridos no parque produtor nacional e internacional. A oferta de imunobiológicos para os menores de cinco anos tem sidoampliada, sempre de acordo com critérios anteriormente citados:  A vacina sarampo (atenuada) foi incorporada ao primeiro calendário da vacinação em 1976;  As vacinas hepatite B (recombinante) e febre amarela (atenuada) foram incorporadas ao calendário básico, respectivamente em 1996 e 1991;  Em 1999 foi introduzida a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada), para crianças menores de um ano de idade, com vistas ao controle das doenças invasivas causadas por esta bactéria; 13
  19. 19.  É também em 1999 que se inicia a vacinação da população idosa com a vacina influenza (atenuada), por meio de campanhas anuais;  Em 2001, a vacinação com a vacina hepatite B (recombinante) é estendida para o grupo de um a 19 anos;  Em 2002 a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) deixa de ser administrada isoladamente e, combinada com a vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis (tríplice bacteriana – DTP), constitui a tetravalente;  Em 2003 a vacina sarampo, caxumba, rubéola (tríplice viral) passou a fazer parte do calendário da criança, a partir dos 12 meses de idade, retirando-se, então, a vacina monovalente sarampo;  Em 2006 é integrada ao calendário de vacinação da criança a vacina rotavírus humano (oral), sendo administrada exclusivamente nos menores de seis meses (até o 5º mês e 15 dias de vida); e  Para 2010 a incorporação ao calendário de vacinação da criança a vacina pneumocócica 10 valente (conjugada), sendo indicada exclusivamente para a criança a partir das seis semanas de vida até os 23 meses e 29 dias; sendo também incorporada em 2011 a vacina meningocócica C (conjugada) para crianças menores de dois anos de idade. Em 1993 inicia-se a implantação dos Centros de Referência paraImunobiológicos Especiais – CRIE. São, atualmente, 40 unidades distribuídaspelas 27 unidades federadas que oferecem produtos com indicação específica,mediante prescrição médica, abrangendo, por exemplo:  a profilaxia pré e pós-exposição a agentes infecciosos em determinados grupos de risco;14
  20. 20.  a substituição de produtos oferecidos na rede de serviços para pessoas que não podem recebê-los por motivos clínicos; e a vacinação de imunodeprimidos. 15
  21. 21. Parte IPlanejamento, monitoramento e avaliação das atividades de vacinação
  22. 22. SumárioParte 1: Lista de quadros e figura..................................................................... 171. Introdução..................................................................................................... 202. Planejamento da atividade de vacinação..................................................... 26 2.1. Análise da situação da vacinação, identificação e priorização dos problemas............................................................................................ 26 2.1.1. Análise da situação da vacinação............................................... 26 2.1.2. Identificação e priorização dos problemas relativos à vacinação..................................................................................... 31 2.2. Definição de objetivos, metas e ações................................................. 32 2.2.1. Definição de objetivos.................................................................. 32 2.2.2. Definição de metas ...................................................................... 34 2.2.3. Definição de ações ..................................................................... 37 2.3. População a vacinar e necessidades de vacinas ................. ............... 423. Estratégias de vacinação.............................................................................. 45 3.1. Vacinação de rotina............................................................................... 46 3.2. Campanha de vacinação ..................................................................... 46 3.3. Vacinação de bloqueio.......................................................................... 47 3.4. Atividades extramuros........................................................................... 48 3.4.1. Postos fixos temporários.................................................... .......... 49 3.4.2. Equipes móveis. .......................................................................... 50 3.4.3. Vacinação casa-a-casa........................................................ ........ 51 3.5. Vacinação de grupos específicos.............................................. ........... 52 3.5.1. Vacinação nos CRIE........................................................... ......... 52 3.5.2. População indígena...................................................................... 53 3.5.3. Vacinação de viajantes................................................................. 54 3.5.4. Áreas de fronteira.......................................................................... 54 3.6. Mobilização da comunidade.................................................................. 55 3.6.1. Articulação com instituições e organizações................................ 56 3.6.2. Atividades com a comunidade...................................................... 56 3.6.3. Divulgação de informações................................................ .......... 57 3.6.3.1. Trabalho na ‘sala de espera’............................................. 58 3.6.3.2. Visita domiciliar.................................................................. 59
  23. 23. 3.6.3.3. Veículos de comunicação.................................................. 604. Supervisão, monitoramento e avaliação da atividade de vacinação............ 61 4.1. Supervisão............................................................................................ 61 4.2. Monitoramento e avaliação das atividades de vacinação..................... 65 4.2.1. Monitoramento da atividade de vacinação................................... 66 4.2.1.1. Cálculo da cobertura de vacinação................................... 67 4.2.1.2. Cálculo da cobertura para vacinas com esquema multidoses ...................................................................................... 68 4.2.1.3. Homogeneidade das coberturas........................................ 68 4.2.1.4. Avaliação da cobertura...................................................... 69 4.2.1.5. Acompanhamento da taxa de abandono .......................... 71 4.2.1.6. Avaliação da utilização das vacinas.................................. 74 4.2.2. Outros tipos de avaliação da atividade de vacinação.... .............. 76 4.2.3. Avaliação da eficiência e eficácia................................................. 72 4.2.4. Resolutividade, acessibilidade e satisfação do usuário............... 77Bibliografia ....................................................................................................... 79
  24. 24. Parte I: lista de quadros.Quadro I-1: Análise da situação da vacinação: situação das doenças imunopreveníveis........................................................................... 27Quadro I-2: Análise da situação de vacinação: perfil da população ................. 28Quadro I-3: Análise da situação de vacinação; disponibilidade e uso de informações.................................................................................... 28Quadro I-4: Análise da situação de vacinação: modelo de atenção e de organização de serviços no território............................................. 29Quadro I-5: Exemplo de explicação de problemas............................................ 32Quadro I-6: Exemplo de objetivos...................................................................... 33Quadro I-7: Metas do PNI.................................................................................. 35Quadro I-8: Exemplo de metas relacionadas a objetivos e problemas............. 37Quadro I-9: Exemplo de ações considerando os diversos problemas, objetivos e metas apontados........................................................................ 38Quadro I-10: Consolidado dos exemplos apresentados anteriormente relativo ao processo de planejamento da atividade de vacinação em função da análise da situação...................................................... 40Quadro I-11: Vantagens e desvantagens da vacinação de rotina..................... 46Quadro I-12: Vantagens e desvantagens da campanha de vacinação ............ 47Quadro I-13: Vantagens e desvantagens da vacinação de bloqueio............... 48Quadro I-14: Vantagens e desvantagens dos postos fixos temporários.......... 50Quadro I-15: Vantagens e desvantagens das equipes móveis......................... 51Quadro I-16: Vantagens e desvantagens da vacinação casa-a-casa.............. 52Quadro I-17: Vantagens e desvantagens do método administrativo................ 69Quadro I-18: Exemplo do desdobramento da meta anual para o monitoramento da atividade de vacinação........................................................... 71Quadro I-19: Vantagens e desvantagens do inquérito de cobertura................ 75
  25. 25. 1. Introdução Esta Parte I do Manual de Procedimentos de Vacinação aborda osaspectos da atividade de vacinação relacionados ao planejamento, aomonitoramento e à avaliação no âmbito do Programa Nacional de Imunizações(PNI), no contexto da atenção primária em saúde, considerada como porta deentrada de uma rede de serviços que compõe um sistema municipal de saúdeque, por sua vez, é parte integrante do Sistema Único de Saúde (SUS). Para o Ministério da Saúde planejar é, fundamentalmente, avaliar opassado, sondar o futuro, tomar decisões e prometer fazer. O diálogo entre Alice e o Gato, no livro “Alice no País dasMaravilhas”, transcrito na publicação Saúde & Cidadania, expressa de umaforma bem simples a importância do planejar: "Alice - Poderia me dizer, por favor, qual é o caminho para sair daqui? Gato - Isso depende muito do lugar para onde você quer ir. Alice - Não me importa muito onde. Gato - Nesse caso, não importa por qual caminho você vá." Olhando de forma particular a atividade de vacinação, pode-sedizer, por exemplo, que saber aonde se quer chegar é definir o grupo (ougrupos) alvo que deve ser protegido em determinado território, utilizandovacinas. Saber qual o melhor caminho a percorrer diz respeito à estratégia (ouestratégias) que será utilizada para alcançar a população pretendida. O processo de planejamento busca, assim, definir as condiçõesnecessárias ao alcance de objetivos, antecipando possíveis resultados ouefeitos sobre uma determinada realidade, situação ou problema. A Lei nº 8.080/90 estabelece que o planejamento “será ascendente,do nível local até o federal” e que a “elaboração e atualização periódica doplano de saúde” é atribuição comum à União, aos estados, ao Distrito Federal eaos municípios. Diz, ainda, que é competência da direção nacional do SUS aelaboração do planejamento estratégico nacional em cooperação com osestados, municípios e o Distrito Federal (Capítulos III e IV, Artigos 15 e 16). Mais recentemente, os gestores do SUS, ao estabelecerem o PactoNacional pela Saúde (Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006), destacaramo planejamento como uma das diretrizes da gestão do Sistema, ao lado dofinanciamento, da regulação e da descentralização. O processo, de acordo comessa diretriz, deve ser articulado e integrado entre as três esferas e inserido emum Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) que compreende, também,o monitoramento e a avaliação. O Pacto atualizou e flexibilizou as formas de habilitação definidaspela Norma Operacional Básica do SUS 1/96 (NOB-SUS, Portaria No. 2.203,de 5 de novembro de 1996) e pela Norma Operacional de Assistência à Saúde(NOAS-SUS, Portaria/GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001), adotando o Termode Compromisso de Gestão, cuja assinatura é precedida de discussão eavaliação por parte dos estados e municípios. 23
  26. 26. O PlanejaSUS integra o Pacto pela Saúde e sua regulamentação éobjeto da Portaria nº 3.085, de 1º de dezembro de 2006, tendo comoinstrumentos básicos: o Plano de Saúde (PS), as suas respectivasProgramações Anuais de Saúde (PAS) e os Relatórios Anuais de Gestão(RAG). Esses instrumentos são formulados e passam por revisões periódicasnas três esferas de gestão. A compreensão de que o planejamento, o monitoramento e aavaliação são atribuições e competências que se articulam no âmbito do SUS,é muito importante para entender como essas funções se viabilizam em relaçãoa um programa nacional como o PNI, que, embora pensado em sua quasetotalidade de forma centralizada, tem sua concretização na porta de entrada doSistema, integrando o conjunto de ações da atenção primária em saúde. A vacinação, portanto, consta dos vários instrumentos deplanejamento, monitoramento e avaliação, na esfera federal, estadual emunicipal, e a definição das prioridades aí inscritas deve estar sustentada:  na informação relativa à magnitude, transcendência e vulnerabilidade das doenças preveníveis por vacinas;  na disponibilidade do imunobiológico no mercado nacional ou internacional;  na disponibilidade de insumos estratégicos, como seringas e agulhas;  na disponibilidade de recursos humanos, materiais e financeiros;  na definição dos grupos suscetíveis, especialmente aqueles em que devem ser concentradas a vacinação por apresentar maior risco. A relevância da cobertura de vacinação como indicador dedesempenho do setor saúde pode ser representada pela sua inserção nosdiferentes instrumentos de gestão do SUS. No Plano Plurianual (PPA) a homogeneidade para a vacinahepatite B é um dentre os diversos indicadores: ‘alcançar 95% de coberturavacinal em menores de um ano em, pelo menos, 70% dos municípiosbrasileiros’. No Pacto pela Saúde, instituído pela Portaria nº. 325, de 21 defevereiro de 2008, firmado entre o Ministério da Saúde e as demais esferas, umdos indicadores do Pacto de Gestão é a ‘cobertura vacinal por tetravalente emmenor de um ano’, cujo cálculo considera o número de terceiras dosesregistradas dessa vacina (vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis eHaemophilus influenzae b (conjugada). Um aspecto a ser destacado com relação à escolha da tetravalentecomo a vacina a ser acompanhada está relacionado à complexidade da suaoperacionalização: é uma vacina injetável (intramuscular) e o esquemacompleto no primeiro ano de vida exige a administração de três doses. É,portanto, uma ação que apresenta relativo grau de dificuldade, seja para oserviço, a equipe de saúde, seja para a mãe ou responsável pela criança a ser24
  27. 27. vacinada. Assim, um bom resultado com esta vacina pressupõe bonsresultados para as demais direcionadas a esse grupo de idade. Na Programação Anual de Vigilância em Saúde (PAVS), quesubstituiu a Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) como instrumento de planejamento, está definido um elenco norteador dasações de vigilância em saúde a serem operacionalizadas pelas três esferas degestão. A imunização é um dos 13 eixos da programação e, anualmente, sãodefinidos parâmetros de referência1. Nesta Parte I apresentam-se os principais aspectos relacionadosao planejamento, monitoramento e avaliação naquilo que é específico daatividade de vacinação, envolvendo a análise da situação, principais problemasrelativos a essa atividade, definição de objetivos, metas e ações em vacinação,além dos pontos importantes que devem ser observados na definição dapopulação a vacinar e no estabelecimento das necessidades dosimunobiológicos. Descreve, do mesmo modo, as estratégias adotadas, em geral,para o alcance das populações alvo, enfocando ainda a supervisão, omonitoramento e a avaliação, destacando-se os aspectos relacionados àavaliação da cobertura de vacinação, à homogeneidade, taxa de abandono,utilização das vacinas.1 Para 2008, por exemplo, foram estabelecidos os seguintes parâmetros: 95% de cobertura dos menoresde cinco anos com a poliomielite em cada etapa da campanha; 80% dos idosos vacinados com a vacinainfluenza na campanha anual; 95% de cobertura das crianças com um ano com a tríplice viral; e 95% deadolescentes e adultos jovens vacinados com a vacina rubéola. 25
  28. 28. 2. Planejamento da atividade de vacinação O planejamento contempla uma série de etapas ordenadas edesenvolvidas mediante processos específicos com tempos e movimentosdiferentes, a saber:  o planejamento (propriamente dito);  a execução;  o acompanhamento ou monitoramento e a avaliação com consequente replanejamento ou revisão de metas, estratégias, atividades etc. A elaboração do plano ou da programação, que constitui um dentreos vários produtos do planejamento, deve ocorrer dentro de um processodinâmico capaz de permitir revisões periódicas de objetivos, prioridades eestratégias, seja em função dos avanços registrados, seja em decorrência dosobstáculos que eventualmente vão sendo defrontados. Em vacinação a revisão de prioridades e estratégias é muitofrequente em função:  do avanço científico e tecnológico;  da própria dinâmica do processo saúde-doença nas populações;  da introdução de novas vacinas; e  da expansão do Programa na última década, produzindo mudanças significativas no âmbito das doenças imunopreveníveis. A vacinação, como já referido, é uma ação incluída no conjunto daatenção básica e deve ser planejada, executada, monitorada e avaliada deforma articulada com as demais ações, sendo responsabilidade da equipe localde saúde, objetivando atender de forma prioritária a população do território dereferência dessa equipe.2.1. Análise da situação da vacinação, identificação epriorização dos problemas2.1.1. Análise da situação da vacinação A análise da situação de saúde consiste na identificação, descriçãoe análise dos problemas de uma determinada realidade, mediante utilização deinformações demográficas, epidemiológicas e sociais. É a oportunidade paramedir, caracterizar, explicar e avaliar os problemas orientando a definição dasmedidas a serem adotadas. Um problema pode ser representado por uma situação que seafasta, negativamente, de um parâmetro ideal desejado, ou proposto. Porexemplo: uma cobertura de vacinação abaixo do percentual preconizado é umproblema, considerando a disponibilidade de vacinas, insumos e pessoalpreparado.26
  29. 29. Nos quadros I-1 até I-4, apresentados na seqüência, estão listadasquestões importantes na caracterização da situação necessária aoplanejamento da atividade de vacinação, organizadas segundo:  o perfil epidemiológico das doenças imunopreveníveis; e  os aspectos relacionados à gestão dessa atividade. O planejamento da atividade de vacinação pela equipe de saúdedeve considerar a análise das informações sobre o comportamento dasdoenças imunopreveníveis no território, tendo em conta que a vacinação é aferramenta que contribui para o controle, erradicação ou eliminação dessasdoenças (Quadro I-1). Gráficos e tabelas devem ser elaborados para ilustrar aanálise realizada, incluindo a apresentação de séries históricas, além de situaro território a ser trabalhado e fazendo comparações com situaçõesapresentadas no distrito, município, região, estado ou mesmo no país.Quadro I-1: Análise da situação da vacinação: situação das doençasimunopreveníveis1) Ocorrência de casos e óbitos de doenças imunopreveníveis; Qual a situação no taxas de morbidade e mortalidade, incidência e letalidade; território abrangido ocorrência de surtos [capacidade de detecção e enfrentamento]. pela Unidade de2) Mudanças no comportamento epidemiológico; fatores de risco Saúde? existentes; vinculação com a situação epidemiológica na E no distrito? microrregião, na região, no estado e no país. E no município?3) Notificação de doenças imunopreveníveis; áreas do território Quais os silenciosas; áreas com casos suspeitos e confirmados. determinantes e4) Situação dos indicadores de vigilância das doenças condicionantes dessas imunopreveníveis, especialmente os relacionados àquelas que se ocorrências? encontram na condição de erradicação ou eliminação; série Em que a vacinação histórica do alcance dos indicadores; acompanhamento realizado influencia? pela equipe.5) Coberturas de vacinação alcançadas no território de abrangência da Unidade de Saúde; série histórica das coberturas para todas as vacinas; homogeneidade das coberturas para todas as vacinas dentro do território (setores, bairros, ruas); áreas com bolsões de suscetíveis.6) Ocorrência de eventos adversos pós-vacinação; capacidade de detecção, notificação e investigação; atendimento e acompanhamento dos casos. As características do território têm relação direta com o perfil desaúde da população, além de influenciar no planejamento, na execução e noresultado das atividades, dentre as quais está a vacinação (Quadro I-2). Aquestão da informação também é ponto fundamental, devendo ser alvo daanálise, considerando a disponibilidade da informação de um modo maisamplo, bem como daquela disponível na unidade de saúde, considerando aqualidade do registro, o uso e a disseminação da informação (Quadro I-3). 27
  30. 30. Quadro I-2: Análise da situação de vacinação: perfil da população1) Existência no território de região agrícola, com grandes Qual a situação no propriedades, com uma população flutuante formada, muitas território abrangido vezes, por famílias inteiras que trabalham no período da pela Unidade de plantação ou da colheita. Saúde?2) Existência no território de área rural com população dispersa ou Essas populações aglomerada em pequenos povoados, vilas, sítios e fazendas. vêm sendo vacinadas?3) Existência na área urbana de fluxo de pessoas de uma área ou Há dificuldades de região para outra, com entradas e saídas temporárias ou com a acesso da população imigração ou emigração. à vacinação?4) Existência de maternidade de referência fora do território com As estratégias fluxo de população; situação da vacinação de recém-nascidos adotadas vêm dando com a BCG e com a hepatite B. os resultados esperados?5) Existência de região industrial com população aglomerada em torno de fábricas. Quais os principais problemas e6) O território se caracteriza como cidade-dormitório. dificuldades?7) Existência de barreiras físicas naturais [rio, morro etc.] ou artificiais [açudes, barragens, viadutos, vias expressas etc.]8) Existência de zonas conflagradas pelo tráfico e pela violência9) Existência de contingente de população em situação de exclusão e vulnerabilidade [analfabetismo, desemprego e sub- emprego, prostituição, droga etc.], para a qual, muitas vezes, a vacinação não é prioritária, em função, por exemplo, do custo do transporte até à unidade, da desinformação, do desinteresse ou desvalorização da promoção da saúde, dentre outros fatores10) Existência de grupos populacionais específicos [população indígena, quilombolas, assentados, população de rua] e situações especiais como área de fronteira, fluxo de viajantes [porto, aeroporto de relevância]Quadro I-3: Análise da situação de vacinação; disponibilidade e uso deinformações1) Disponibilidade e uso da informação pela equipe da Unidade de Qual a situação na Saúde [sobre o território, sobre a população, sobre a situação de Unidade de Saúde? saúde e sobre a vacinação]; uso da informação colhida junto à Como essas questões população pelos Agentes Comunitários de Saúde [ACS] e pelos têm interferido na Agentes de Endemias ou de vigilância; coleta de informação realização e nos junto à própria população do território (censo, estudo, resultados do trabalho entrevistas etc.); visitas in loco para reconhecimento do de vacinação? território; uso de técnicas de reconhecimento geográfico e de Como essas questões geoprocessamento; construção de mapas com visualização têm interferido na sócio-ambiental. avaliação da2) Disponibilidade, acesso e uso dos sistemas nacionais (Sistema vacinação? de Informação sobre Mortalidade [SIM], Sistema de Informação Quais os principais de Nascidos Vivos [SINASC], do Sistema Nacional sobre problemas e Agravos de Notificação [SINAN], do Sistema de Informação da dificuldades? Atenção Básica [SIAB]); alimentação desses sistemas; cumprimento dos prazos para envio dos dados; preparo da equipe; qualidade do registro, crítica do dado; retroalimentação dentro da própria equipe; realização de análises dos dados.3) Disponibilidade dos sistemas de informação do PNI (SI-PNI, principalmente o SI-API) na Unidade de Saúde; alimentação28
  31. 31. desses sistemas; cumprimento dos prazos para envio dos dados; preparo da equipe; qualidade do registro, crítica do dado; retroalimentação dentro da própria equipe; realização de análises dos dados.4) Qualidade da informação disponível; disponibilização de informações por faixa de idade segundo cada grupo alvo que integra os calendários oficiais de vacinação e grupos populacionais específicos existentes no território de abrangência da Unidade de Saúde (indígenas, quilombolas, assentados etc.); aproximação das estimativas populacionais território; confronto com dados mais reais do SIAB ou de censos locais; dificuldade em caracterizar a situação do território pela não disponibilização de dados mais localizados; dificuldade de análises epidemiológicas mais próximas da realidade. Os aspectos relacionados ao modelo de atenção à saúde onde seinsere a Unidade de Saúde e, por conseqüência, a atividade de vacinaçãoobjeto do planejamento, devem, do mesmo modo, compor a análise dasituação, envolvendo especialmente a organização da atividade de vacinação,a disponibilidade de insumos, a articulação com a comunidade, os resultadosalcançados, as estratégias adotadas, dentre outros (Quadro I-4).Quadro I-4: Análise da situação de vacinação: modelo de atenção e deorganização de serviços no território1) Organização da atenção primária; adoção da estratégia saúde Como essas questões da família (ESF) e/ou modelo tradicional; hierarquização dos influenciam no serviços; níveis de complexidade; sistema de referência e desenvolvimento do contra-referência; no caso da ESF verificar cobertura das trabalho de vacinação? equipes e formas de atendimento das áreas não cobertas. Como têm interferido2) Tipos de vacinas ofertadas pela Unidade de Saúde; quantitativo na proteção da solicitado x quantitativo recebido; falta de vacinas; perdas população? técnicas e administrativas; controle de estoques. Como têm interferido3) Estratégias utilizadas para vacinar os grupos-alvo do território de para o alcance dos abrangência da Unidade de Saúde; uso exclusivo da vacinação objetivos de controle, de rotina; realização de intensificações, busca de não eliminação ou vacinados, vacinação em escolas e outras instituição, erradicação de mobilização da comunidade, divulgação de informações, uso de doenças mídias locais etc. imunopreveníveis?4) Realização do tratamento antirrábico e administração dos soros Como têm interferido antirrábico, anti-tetânico e contra acidentes por animais para o alcance dos peçonhentos; no caso de demandar a unidade de referência, indicadores e metas? considerar a garantia do encaminhamento quando há dificuldade Quais os principais de acesso; capacidade e qualidade do atendimento na problemas referência; garantia da continuidade dos esquemas, quando for identificados? o caso; contrarreferência e acompanhamento por parte da equipe de vacinação. Quais as principais dificuldades?5) Vacinação de recém-nascidos do território de abrangência da Unidade de Saúde, com a vacina BCG e a hepatite B, em maternidades do próprio município e de municípios vizinhos ou de referência; acompanhamento dessas situações; resgate dos dados de vacinação e análise das coberturas; acompanhamento dessas crianças; garantia da complementação do esquema com a hepatite B. 29
  32. 32. 6) Articulação da Unidade de Saúde com o Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE); garantia do encaminhamento quando há dificuldade de acesso; capacidade de atendimento dos encaminhamentos feitos pela Unidade de Saúde; garantia da continuidade dos esquemas, quando for o caso; contrarreferência do CRIE e acompanhamento por parte da equipe de vacinação.7) Estrutura e funcionamento da Unidade de Saúde; estrutura e funcionamento da sala de vacinação; horários de atendimento; disponibilidade, condições de uso e suporte de manutenção dos equipamentos (refrigeradores, caixas térmicas, termômetros e equipamentos de informática etc.); informatização; condições de estocagem e destino do lixo da sala de vacinação etc.8) Disponibilidade dos imunobiológicos e dos insumos preconizados [seringas e agulhas, caixas térmicas, bobinas de gelo, recipiente para descarte de material perfuro cortante, formulários para registro, Cartão da Criança, Cartão do Adulto, Cartão da Gestante, Cartão de Controle etc.]; armazenamento; controle de estoques e perdas; serviços de manutenção [refrigerador, equipamento de informática e de refrigeração]9) Situação da força de trabalho; conformação da equipe de vacinação na unidade; vínculos; necessidade de profissionais [desfalques na equipe]; capacitação e preparo da equipe [treinamento de sala de vacinação e outros]10) Acompanhamento ou monitoramento e supervisão do trabalho realizado na sala de vacinação e por ocasião de atividades extramuros; avaliação dos resultados; das estratégias adotadas; da atuação da equipe; da adesão da população à vacinação; grau de satisfação da comunidade e credibilidade usufruída pela Unidade de Saúde e pela atividade de vacinação.11) Participação da equipe da Unidade de Saúde, inclusive dos profissionais da sala de vacinação na formulação do Plano de Saúde do município, na Programação Anual e na elaboração do Relatório de Gestão; disponibilidade desses documentos na Unidade de Saúde e uso como fonte de consulta; programação anual da Unidade de Saúde e relatório de atividades, com inserção do componente vacinação.12) Atuação junto ao Conselho de Saúde; fornecimento de informações sobre vacinação e cobertura; busca de apoio para melhorar os resultados do trabalho.13) Articulação e apoio recebido da área de vigilância em saúde da Secretaria Municipal; suporte na investigação de eventos adversos associados à vacinação.14) Apoio logístico ao desenvolvimento de atividades extramuros; disponibilidade de veículo, motorista, combustível; ajuda alimentação e pousada quando necessário; outras formas de locomoção da equipe (coletivos e veículos de outras instituições ou organizações da comunidade) etc.15) Recursos financeiros para a vacinação; conhecimento da equipe sobre a disponibilidade de recursos para a atenção básica e para a vacinação no município, oriundos do tesouro municipal do Fundo Nacional de Saúde (FNS), incluindo os recursos do Teto Financeiro da Vigilância em Saúde [TFVS]16) Fatores condicionantes da existência de baixas coberturas relacionadas à organização (i) da sala de vacina, (ii) da Unidade de Saúde, (iii) do sistema de saúde municipal e ao modelo de atenção adotado.30
  33. 33. 2.1.2. Identificação e priorização dos problemas relativos àvacinação Feita a análise de todas as informações coletadas e sistematizadasconforme tenham relação com a saúde ou com o sistema de saúde, e maisespecificamente com a atividade de vacinação, procura-se formular osproblemas de modo preciso e completo. Esta etapa é muito importante, poisfacilita a posterior elaboração dos objetivos e das ações necessárias para oenfrentamento ou superação. É importante que o problema formulado especifique:  a magnitude, ou seja, a grandeza ou intensidade em relação àquilo que é objetivo da ação a ser desenvolvida;  a população ou o grupo atingido pela situação problema;  onde ele se localiza (o território); e  o tempo a que ele se refere. São exemplos de problemas relacionados à atividade devacinação:  Baixa cobertura de vacinação, com as vacinas do 1º ano de vida, nos menores de um ano, na Unidade de Saúde no ano de 2009;  Três casos de eventos adversos pós-vacinação (EAPV) em adolescentes vacinados na Unidade de Saúde, no primeiro semestre de 2009;  Perda de 500 doses de várias vacinas, armazenadas na geladeira da Unidade de Saúde, no mês de setembro de 2009;  Dificuldade para vacinar os alunos do ensino fundamental da Escola São José, com a vacina hepatite B, cuja cobertura nos adolescentes é baixa em 2009. Após listar os problemas passa-se, então, a fazer uma análise dosmesmos, buscando uma explicação para a sua existência ou ocorrência(Quadro I-5). Na explicação dos problemas devem ser identificados osdeterminantes e os condicionantes da situação, ou seja, aqueles aspectos que 31
  34. 34. fazem com que o problema exista ou se mantenha Esse exercício facilita opasso seguinte que é a definição de objetivos, metas, estratégias e atividades.Quadro I-5: Exemplo de explicação de problemas Problema Explicação1) Baixa cobertura de Não há controle de faltosos e nem foi feita busca ativa. vacinação, com as vacinas Não houve intensificação da vacinação nem oferta de do 1º ano de vida, nos outras vacinas no dia de vacinação com a vacina menores de um ano, na poliomielite. Unidade de Saúde no ano de 2009. Pais e responsáveis não foram orientados convenientemente. A ocorrência de EAPV contribuiu para o não retorno. Parte importante dos residentes tem dificuldade de acesso à unidade. Grande parte dos pais trabalha fora. Quantitativo de menores de um ano a vacinar (estimativa) não coincide com a realidade.2) Três casos de EAPV em Casos foram investigados confirmando a associação. adolescentes vacinados na A principal causa tem relação com a técnica de aplicação. Unidade de Saúde, no primeiro semestre de 2009. O vacinador apresentou problemas de cansaço e stress. Não foi possível agregar outro vacinador à equipe. No último ano não houve treinamento para atualização e aperfeiçoamento. Ausência de supervisão interna à sala de vacinação3) Perda de 500 doses de Geladeira da unidade antiga e sem manutenção. várias vacinas, armazenadas Constantes faltas de energia elétrica. na geladeira da Unidade de Saúde, no mês de setembro Falhas no registro do controle diário de temperatura. de 2009. Ausência de supervisão interna à sala de vacinação.4) Dificuldade para vacinar os Articulação com a escola descontinuada. alunos do ensino Falta de apoio da direção e dos professores. fundamental da Escola São José com a vacina hepatite Alunos resistentes à vacinação. B, cuja cobertura nos Etapa de preparação e mobilização antes da vacinação adolescentes é baixa em pouco aproveitada. 2009. Falta de mobilização e orientação às famílias. Quantitativo de adolescentes a vacinar (estimativa) não coincide com a realidade2.2. Definição de objetivos, metas e ações2.2.1. Definição de objetivos Após a explicação dos problemas passa-se à definição dosobjetivos. Objetivo é ‘o que fazer’, ou seja, é uma maneira de explicitar oresultado que eu quero alcançar, é uma maneira de dizer o que deve ser feitopara solucionar aquele determinado problema.32
  35. 35. O objetivo responde à pergunta ‘o que’ e sua formulação deve serfeita com verbos no infinitivo, além disso:  O objetivo deve ser claro, ou seja, deve expressar com precisão o que se deseja alcançar, de modo a possibilitar a sua execução, monitoramento e avaliação;  O objetivo deve ser simples e direto de modo a facilitar a sua tradução em ações concretas;  O objetivo deve ser operacionalizável, ou seja, deve ser possível de ser alcançado por meio de ações viáveis. No Quadro I-6 tem-se exemplos de objetivos relacionados àsexplicações dos problemas identificados anteriormente.Quadro I-6: Exemplo de objetivos Problema Explicação Objetivos 1) Baixa cobertura Não há controle de faltosos e nem foi  Alcançar 95% ou mais de vacinação, feita busca ativa. de cobertura para cada com as vacinas Não houve intensificação da vacinação vacina do primeiro ano do 1º ano de nem oferta de outras vacinas no dia de de vida. vida, nos vacinação com a vacina poliomielite1, 2,  Vacinar os não menores de um 3 (atenuada). vacinados ou ano, na Pais e responsáveis não foram orientados incompletamente Unidade de convenientemente. vacinados. Saúde no ano de 2009. A ocorrência de EAPV contribuiu para o  Realizar ações de não retorno. divulgação e mobilização da população para a Parte importante dos residentes tem vacinação. dificuldade de acesso à unidade. Grande parte dos pais trabalha fora. Quantitativo de menores de um ano a vacinar (estimativa) não coincide com a realidade. 2) Três casos de Casos foram investigados confirmando a  Capacitar pessoal da EAPV em associação. sala de vacinação. adolescentes A principal causa tem relação com a  Recompor a equipe da vacinados na técnica de aplicação. sala de vacinação. Unidade de Saúde, no O vacinador apresentou problemas de  Supervisionar o trabalho primeiro cansaço e stress. da sala de vacinação. semestre de Não foi possível agregar outro vacinador  Capacitar em EAPV. 2009. à equipe. No último ano não houve treinamento para atualização e aperfeiçoamento. 3) Perda de 500 Geladeira da unidade antiga e sem  Capacitar pessoal da doses de várias manutenção. sala de vacinação. vacinas, Constantes faltas de energia elétrica.  Recompor o armazenadas Falhas no registro do controle diário de equipamento da sala de 33
  36. 36. na geladeira da temperatura. vacinação. Unidade de Ausência de supervisão interna à sala de  Supervisionar o trabalho Saúde, no mês vacinação. da sala de vacinação. de setembro de 2009.4) Dificuldade para Articulação com a escola descontinuada.  Articular com escola. vacinar os Falta de apoio da direção e dos  Capacitar professores. alunos do professores. ensino  Realizar ações de fundamental da Alunos resistentes à vacinação. divulgação e mobilização Escola São Etapa de preparação e mobilização antes da população para a José com a da vacinação pouco aproveitada. vacinação vacina hepatite B, cuja cobertura nos adolescentes é baixa em 2009.2.2.2. Definição de metas A meta é a quantificação do objetivo. Uma meta precisamentedefinida concretiza as intenções de quem planeja e facilita o processo deacompanhamento e avaliação. No trabalho de vacinação as principais metas são definidas emtermos de percentuais de cobertura. A definição desses percentuais toma comobase o grau de eficácia da vacina e às características epidemiológicas de cadadoença. São índices que precisam ser alcançados e mantidos de formahomogênea dentro de cada território: os bairros dentro do município, osmunicípios dentro do estado e os estados dentro do país. No Quadro I-7 estão detalhadas as metas para as principaisvacinas do PNI. Para outras vacinas e para os soros não há como definir metaspopulacionais, vez que são produtos voltados ao atendimento de umademanda espontânea, a exemplo dos produtos listados a seguir:  Vacina febre amarela para viajantes;  Vacina adsorvida difteria e tétano adulto para adolescentes e adultos;  Vacina raiva (inativada), para as situações de agressão por animais;  Imunobiológicos especiais disponibilizados nos CRIE;34
  37. 37.  Soros antitetânico, antidiftérico e anti-rábico administrados nas situações indicadas; e  Soros específicos para tratamento dos acidentes provocados por animais peçonhentos. Para estes e outros produtos a meta pode ser calculadaconsiderando a demanda atendida em períodos anteriores a partir do que sãoestabelecidas estimativas de população a ser atendida. A meta, portanto, éatender 100% da população que busca cada um desses produtos. Quando a Unidade de Saúde não dispõe dos soros ou no caso dosimunobiológicos especiais a meta deve ser encaminhar e garantir oatendimento nas unidades de referência de 100% da demanda. Noplanejamento, inclusive, devem ser analisadas as dificuldades para oatendimento em unidades de referência, como o CRIE, considerandoproblemas de acesso, disponibilidade dos produtos, horário do atendimento,sendo necessário fazer uma articulação e planejar alternativas para garantir oacesso do usuário da Unidade de Saúde.Quadro I-7: Metas do PNI Vacinas Metas ObservaçõesVacina BCG Vacinação de 90% dos Administrar essas vacinas nas menores de um ano de crianças com menos de cinco anos de idade. idade, que não foram vacinadas ouVacina hepatite B Vacinação de 95% dos que não completaram o esquema(recombinante) menores de um ano de básico no primeiro ano de vida. idade.Vacina adsorvida Vacinação de 95% dosdifteria, tétano, menores de um ano depertussis e idade.Haemophilusinfluenzae b(conjugada)Vacina poliomielite 1, Vacinação de 95% dos2, 3 (atenuada) menores de um ano de idade. Vacinação de 95% dos Vacinar a partir do nascimento. menores de cinco anos Vacinar independente da situação de idade nos dois dias vacinal da criança. nacionaisVacina sarampo, Vacinação de 95% das Vacinar as crianças até 11 anos decaxumba, rubéola crianças com um ano de idade, não vacinadas anteriormente. idade. Vacinar mulheres de 12 a 49 anos e homens até 39 anos de idade sem comprovante de vacinação. 35
  38. 38. Vacina adsorvida Vacinação de 100% das Objetivando o controle do tétano difteria e tétano adulto mulheres em idade fértil neonatal Vacinar mulheres grávidas, principalmente aquelas que residem nos municípios considerados de risco e alto risco para o tétano neonatal. Vacina influenza Vacinação de 80% da Objetivando especialmente prevenir as (fragmentada) população com 60 anos e complicações das doenças, mais principalmente as pneumonias bacterianas secundárias. Vacina febre amarela Vacinação de 100% dos Em áreas aonde há indicação. (atenuada) menores de um ano Vacinação de 100% dos Para pessoas que se dirigem a áreas suscetíveis consideradas de risco. No Quadro I-8 têm-se exemplos de metas relacionadas a objetivose problemas apontados anteriormente. Importante destacar que a meta básicaé vacinar 100% das crianças que nascem o mais precocemente possível, ouseja o compromisso da Unidade de Saúde é a proteção universal. O percentualde cobertura entre 90% e 95% é o mínimo que vai permitir o controle, aerradicação ou a eliminação da doença imunoprevenível, constituindo-se,assim, como indicador e não como meta. Outro ponto importante diz respeito ao não alcance das coberturasnos grupos alvo, provocando uma acumulação de não vacinados (suscetíveis)para os quais a Unidade de Saúde deverá buscar estratégias para vaciná-los omais rápido possível. Na dependência da realidade da população e do território doentorno da Unidade de Saúde, caracterizada na análise da situação pode sernecessário estabelecer metas relacionadas à vacinação de públicosespecíficos como populações indígenas, quilombolas, assentados, populaçãode rua, abrigados, asilados, população privada de liberdade, ou mesmo avacinação de população de outros países, quando a unidade for situada emregião de fronteiras. Outras metas, relacionadas ao trabalho específico da unidade,podem ser estabelecidas, como por exemplo:  Capacitar 100% da equipe da Unidade de Saúde em imunizações;,36
  39. 39.  Reduzir em 100% a ocorrência de EAPV;  Desenvolver trabalho conjunto com 100% dos meios de comunicação acessíveis à população da Unidade de Saúde.Quadro I-8: Exemplo de metas relacionadas a objetivos eproblemas Explicação do problema Objetivos MetasNão há controle de faltosos e  Alcançar 95% ou mais  Vacinar 100% dasnem foi feita busca ativa. de cobertura para cada crianças que nascem.Não houve intensificação da vacina do primeiro ano  Vacinar 100% dosvacinação nem oferta de de vida. menores de cinco anosoutras vacinas no dia de  Vacinar os não que não completaramvacinação com a vacina vacinados ou esquemas no 1º ano depoliomielite. incompletamente vida.Pais e responsáveis não foram vacinados.  Envolver 100% dos meiosorientados convenientemente.  Realizar ações de de comunicaçãoA ocorrência de EAPV divulgação e acessíveis à população dacontribuiu para o não retorno. mobilização da Unidade de Saúde. população para a  Capacitar 100% da equipe vacinação. em vacinação.  Realizar palestras em 100% das salas de aula.2.2.3. Definição de ações As ações representam o que é necessário fazer para cumprir osobjetivos específicos. No quadro I-9 tem-se exemplos de ações relacionadasaos problemas, objetivos e metas apontados nos tópicos anteriores. Para cada ação deve estar identificado o responsável dentro da equipede saúde. Isto não significa que esta pessoa vá desenvolver aquela atividadede forma isolada, significa que ela responderá pela execução, informandosobre o seu andamento e resultado. Deve ser definido, também, um período para a realização de cadaatividade, para que ela seja concluída e apresente o resultado pretendido,contribuindo para o alcance do objetivo pretendido e, em consequência, para asolução do problema. 37
  40. 40. Quadro I-9: Exemplo de ações considerando os diversos problemas,objetivos e metas apontados Ações Responsável PeríodoOrganizar o atendimento na Unidade de Saúde (US) de modo a Chefia da USoferecer a vacinação em horários alternativos, a exemplo do horáriodo almoço e após as 18 horas em dois dias na semana.Solicitar da coordenação municipal mais um profissional para Chefia da UStrabalhar na sala de vacinaçãoSolicitar da coordenação municipal troca do refrigerador. Chefia da USRealizar monitoramento rápido de cobertura vacinal. EnfermeiroImplantar a vigilância das coberturas de vacinação. EnfermeiroAvaliar com os ACS, se for o caso, o uso do cartão espelho. EnfermeiroImplantar o cartão controle na sala de vacinação. EnfermeiroRealizar busca ativa de faltosos. ACSConvocar os faltosos. EnfermeiroFazer levantamento das instituições, organizações, veículos de Chefia da UScomunicação com potencial para apoiar o trabalho da equipe desaúde.Reunir instituições e organizações da comunidade, inclusive os Enfermeiromeios de comunicação, para informar sobre o trabalho da US,vacinação, coberturas e busca de faltosos..Visitar os responsáveis por meios de comunicação disponíveis na Chefia da UScomunidade.Realizar ‘feira de saúde’ com o objetivo de sensibilizar, envolver e Chefia da USmobilizar a comunidade, articulando com a escola e outrasinstituições.Preparar uma cartilha para divulgação de informações sobre vacinas Enfermeiroe vacinação.Preparar correspondência com informe sobre as atividades Chefia da USdesenvolvidas pela US e resultados alcançados.Realizar um dia de vacinação por mês na escola do bairro. EnfermeiroTreinar a equipe da sala de vacinação (ou encaminhar para Enfermeirotreinamento no município).Fazer supervisão diária ao trabalho na sala de vacinação, Enfermeiroidentificando problemas e dificuldades enfrentados pela equipe devacinação.Acompanhar a orientação dada aos pais, responsáveis ou pessoas Enfermeirovacinadas.Realizar oficina interna para análise da atividade de vacinação no Chefia da UScontexto da Unidade de Saúde.Solicitar cooperação técnica à coordenação municipal no tocante à Chefia da USsupervisão, monitoramento e avaliação de atividades da Unidade deSaúde.38
  41. 41. No Quadro I-10 tem-se um consolidado dos exemplos apresentados atéaqui, dando uma visão sequencial do processo. A construção de uma planilhacontendo, no mínimo, os itens a seguir, pode ajudar o processo deplanejamento desenvolvido pela equipe da Unidade de Saúde: (i) ‘problema’;(ii) ‘explicação’; (iii) ‘objetivos’; (iv) ‘metas’; (v) ‘ações’; (vi) ‘responsável’; e (vii)‘período de realização’. 39
  42. 42. 40 Quadro I-10: Consolidado dos exemplos apresentados anteriormente relativo ao processo de planejamento da atividade de vacinação em função da análise da situação Problema Explicação Objetivos Metas Ações Responsável a) Baixa cobertura  Não há controle de faltosos e nem foi  Alcançar 95% ou mais de 1. Vacinar Organizar o atendimento n vacinação no Chefia da US de vacinação, feita busca ativa. cobertura para cada 100% das horário do almoço e após as 18 horas em com as vacinas  Não houve intensificação da vacina do primeiro ano de crianças dois dias na semana. do 1º ano de vacinação nem oferta de outras vida. que vida, nos vacinas no dia de vacinação com a  Vacinar os não vacinados nascem. Chefia da US Solicitar da coordenação municipal mais menores de um vacina poliomielite. ou incompletamente um profissional para trabalhar na sala de ano, na Unidade vacinados. 2. Vacinar  Pais e responsáveis não foram vacinação. de Saúde no ano orientados convenientemente.  Realizar ações de 100% dos de 2009. menores  A ocorrência de EAPV contribuiu para divulgação e mobilização Solicitar da coordenação municipal troca da população para a de cinco Chefia da US o não retorno. do refrigerador. vacinação. anos que  Parte importante dos residentes tem não dificuldade de acesso à unidade. completar Realizar monitoramento rápido de Enfermeiro  Grande parte dos pais trabalha fora. am cobertura vacinal.  Quantitativo de menores de um ano a esquemas vacinar (estimativa) não coincide com no 1º ano Implantar a vigilância das coberturas de Enfermeiro a realidade. de vida. vacinação. b) Três casos de  Casos foram investigados  Capacitar pessoal da sala eventos confirmando a associação. de vacinação. 3. Envolver Avaliar com os ACS, se for o caso, o uso Enfermeiro adversos pós- 100% dos do cartão espelho.  A principal causa tem relação com a  Recompor a equipe da vacinação meios de técnica de aplicação. sala de vacinação. (EAPV) em comunicaç adolescentes  O vacinador apresentou problemas  Supervisionar o trabalho ão Implantar o cartão controle na sala de Enfermeiro vacinados na de cansaço e stress. da sala de vacinação. acessíveis vacinação. Unidade de  Não foi possível agregar um outro  Capacitar em EAPV. à Saúde, no vacinador à equipe. população Realizar busca ativa de faltosos. ACS primeiro  No último ano não houve treinamento da semestre de para atualização e aperfeiçoamento. Unidade Enfermeiro de Saúde. Convocar os faltosos. 2009. c) Perda de 500  Geladeira da unidade antiga e sem  Capacitar pessoal da doses de várias manutenção. sala de vacinação. 4. Capacitar Fazer levantamento das instituições, Chefia da US vacinas, 100% da organizações e veículos de comunicação  Constantes faltas de energia elétrica.  Recompor o com potencial para apoiar o trabalho da armazenadas equipamento da sala de equipe em na geladeira da  Falhas no registro do controle diário equipe da US. vacinação. vacinação. Unidade de de temperatura. Saúde, no mês  Ausência de supervisão interna à  Supervisionar o trabalho Enfermeiro 5. Realizar Reunir instituições e organizações da de setembro de sala de vacinação. da sala de vacinação. palestras comunidade, inclusive os meios de 2009.

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