Curso avancado _no_tratamento_de_feridas

18.362 visualizações

Publicada em

1 comentário
11 gostaram
Estatísticas
Notas
Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
18.362
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
14
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
777
Comentários
1
Gostaram
11
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Curso avancado _no_tratamento_de_feridas

  1. 1. RIO DE JANEIRO, 18 DE OUTUBRO DE 2010. CURSO AVANÇADO SOBRE TRATAMENTO DE FERIDAS. Razão social: BuscAtiva Consultoria de Enfermagem em Feridas. CNPJ: 12618472/001/91 Endereço: Rua Teixeira de Azevedo Tel. / Fax: 3371 79 48 E-mail: buscativa@gmail.com Blog: cefbuscativa.blogspot.com Contatos: Marta ( 92928297), Patrícia( 99775059), Adriana ( 77060033), Cleuza( 94714801).
  2. 2. O CURSO SERÁ APLICADO EM TRÊS MÓDULOS, COM TESTE DE CONHECIMENTO AO FINAL DE CADA MÓDULO. 1º MÓDULO  Desenvolvimento da pele  Fisiologia do processo cicatricial  Processo de limpeza da ferida.   Coleta de material para cultura  Protocolos 3º MÓDULO ●Soluções anti-sépticas ●Coberturas 2º MÓDULO ● O uso de Equipamento de Proteção Individual ( EPI ) ● Normas de Biossegurança
  3. 3. Introdução
  4. 4. A Estrutura da Pele e a Composição do Sangue A Pele A pele é o órgão atingido pelas feridas e quando lesada requer reparação, constitui a maior estrutura que reveste a superfície exterior do corpo e que se continua com as membranas dos orifícios e cavidades (mucosas). É considerada fundamental para a estabilidade do corpo humano, atingindo cerca de 16% do peso corporal, sendo indispensável para a vida, pois forma uma barreira entre os órgãos internos, o ambiente externo e participa de muitas funções vitais do organismo. As principais estruturas da pele podem ser encontradas na derme. A pele também é chamada de tegumento. A pele é composta de duas camadas principais: epiderme (camada externa) e derme (camada intermediária). Há autores que citam a existência de três camadas, subdividindo a derme em subcutâneo/hipoderme. 1.1- Derme - é um epitélio estratificado composto por queratinócitos e formado por quatro camadas distintas. Queratinócitos ou ceratinócitos - são os principais constituintes da epiderme, durando o seu ciclo de vida em torno de 15 a 20 dias. Essas células se dispõem na epiderme, formando camadas. Em cada uma delas os ceratinócitos apresentam
  5. 5. aspectos morfológicos distintos, caracterizando os seus vários estágios de maturação. O número de camadas pode variar de acordo com a região do corpo, sendo a pele da região plantar a mais espessa e a da face a mais delgada. Camada basal: essa é a camada mais profunda e também chamada de germinativa, apresenta intensa atividade mitótica, sendo responsável pela constante renovação celular. Nesta camada também encontramos os melanócitos, que se constituem nas células produtoras de melanina (principal protetor contra radiações solares). Camada espinhosa: é a camada mais espessa. Nessa camada se observa uma substância denominada de “glicocálix’’ que aumenta a aderência intercelular e serve de meio condutor de substâncias hidrossolúveis para o meio externo. Camada granulosa: é constituída por células granulosas, que se caracterizam pela presença de uma grande quantidade de grânulos de queratoialina, que expressam a queratinização (impermeabilização) da epiderme. Camada córnea: é formada por células epidérmicas anucleadas, constituídas de queratina. Essa camada é mais espessa nas regiões palmo plantares, onde mais uma camada compõe a epiderme, o estrato lúcido, localizado entre a camada córnea e a granulosa. ►Outras Células Presentes na Epiderme Melanócitos São as células responsáveis pela produção de melanina. A melanina protege as células em mitose da camada basal contra os efeitos lesivos dos raios ultravioletas sobre o DNA. Além disso, a melanina influencia o metabolismo da vitamina D e a termorregulação.
  6. 6. Células de Merckel Estão localizadas na camada basal e tem função sensorial, associadas a terminações nervosas intra epidérmicas. Dessa forma, são mais numerosas em áreas de mãos, planta dos pés e lábios. Células de Langerhans As células de Langerhans são derivadas da medula óssea e fazem parte da linhagem de macrófago histiocitária. Estão localizadas na camada basal e a sua função é de processar e apresentar antígenos ao sistema imunológico. Essa função pode ser reduzida pela ação ultravioleta. Anexos Cutâneos Na derme, encontramos os anexos cutâneos que são: o folículo piloso, a glândula sebácea e as glândulas sudoríparas dos tipos apócrino e écrino. O folículo piloso é constituído por um canal no qual o pelo é produzido e conduzido ao exterior. Ao folículo piloso estão conectadas a glândula sebácea e a glândula sudorípara do tipo apócrino. As glândulas sebáceas estão em toda pele, exceto nas regiões palmo plantares. Caracterizadas por um aglomerado de células, cujo produto da secreção (sebo) é drenado para dentro do canal do pelo. O sebo protege contra proliferação de bactérias e fungos, e juntamente com o suor origina no córneo a película ou manto hidrolipídico que desempenha valioso papel na retenção de água pela pele. Glândulas sudoríparas do tipo apócrino, encontrada nas regiões axilares, perimamilares, anoperineal, desembocam nos folículos pilossebáceos; produzem secreção em pequena quantidade, tem aspecto leitoso e produz odor, decorrente de bactérias próprias das regiões em que são encontradas. Glândulas sudoríparas do tipo écrino encontram-se por toda pele, predominando nas regiões axilares e palmo plantar. A secreção sudoral écrina é inodora, incolor e compreende 99% de água. Desempenham papel fundamental na regulação da temperatura corporal.
  7. 7. 1.2- Derme - a derme ou córion (do latim corium, couro) sustenta a epiderme, e envolve anexos cutâneos, vasos, nervos e músculos eretores do pêlo, protegendo-os. Mas a derme não é apenas um envoltório. Ela participa ativamente da nutrição cutânea, do sistema imune pelo transporte seletivo de células inflamatórias, e regula o tônus vascular, contribuindo para a hemostasia. Na derme evidenciam-se duas regiões, uma mais superficial com menor quantidade de fibras colágenas, chamada derme papilar, e uma mais profunda com grande quantidade dessas fibras chamada de derme reticular, localizada entre a derme papilar e subcutâneo. Ao redor dos vasos sanguíneos dérmicos, encontram-se alguns elementos de defesa da pele que são: *O tecido linfóide associado à pele, constituído por esparsos linfócitos situados ao redor dos vasos mais superficiais. *Mastócitos *Macrófagos perivasculares *Células dendríticas perivasculares (ação semelhante à dos macrófagos) Elementos encontrados na Derme ●Fibroblastos e Colágeno Na derme, o colágeno é o elemento mais abundante, sendo fabricado principalmente pelo fibroblasto. Os fibroblastos também produzem as fibras elásticas e a substância de fundo. ●Fibras Elásticas Elas são responsáveis pela elasticidade da pele. Elas são produzidas pelos fibroblastos e são compostas de elastina.
  8. 8. ●Substância de Fundo A substância de fundo é comum a todos os tecidos do corpo, formando o meio para os elementos celulares e as fibras. Além disso, transporta água e eletrólitos. É composta principalmente por fibronectina e glicosaminoglicanos (ácido hialurônico, sulfato de condroitina e sulfato de dermatan) sintetizados pelos fibroblastos. ●Vasos Sanguíneos A partir dos vasos perfurantes do músculo esquelético e subcutâneo se forma dois plexos vasculares: o plexo vascular profundo e o plexo vascular superficial . ●Vasos Linfáticos Os vasos linfáticos desempenham funções variadas e importantes, incluindo a drenagem de linfa, células e macromoléculas, participam da defesa contra microorganismos e são canais de tráfego para as células de Langerhans entre a pele e os linfonodos. ●Células Inflamatórias Várias células de defesa como os linfócitos B e T, mastócitos, histiócitos e outras estão presentes na pele normal. A presença dessas células é importante uma vez que a pele está em contato constante com antígenos e agentes infecciosos. Elas estão presentes na resposta imunológica normal da pele e em reações de hipersensibilidade. ●Nervos A pele é importante meio de troca sensorial com o mundo exterior, sendo para isso ricamente inervada. ●Músculo Liso e Esquelético Fibra de músculo liso é representada na pele, essencialmente pelo músculo eretor do pêlo. Além disso, fibras isoladas podem ser encontradas na genitália externa e na aréola mamária.
  9. 9. 1.3-Tecido Subcutâneo ou Hipoderme A pele se apóia sobre o tecido adiposo maduro, conhecido como hipoderme ou tecido subcutâneo que forma a camada mais profunda da pele, de espessura variável e constituída exclusivamente de tecido adiposo. Geralmente, em sua porção superior são encontradas as áreas secretoras das glândulas sudoríparas, além de vasos sanguíneos, pelos e terminações nervosas. A hipoderme presta uma grande contribuição ao isolamento térmico, na proteção mecânica do organismo à pressão e traumas, além de constituir um depósito nutritivo de reserva e facilitar a mobilidade da pele em relação às estruturas subjacentes. Funções da Pele * Proteção das estruturas internas * Termorreguladora * Proteção Imunológica * Perceptora * Secretora * Absortiva * Sintetizadora de vitaminas Composição do sangue O sangue, para além de fornecer oxigênio e nutrientes aos órgãos e tecidos e de transportar os mensageiros endógenos e enzimas, tem ainda duas funções importantes associadas ao processo de cicatrização; contém células do sistema imunológico que reconhecem e removem partículas estranhas que invadiram o organismo e, adicionalmente, contém componentes do sistema de coagulação que são responsáveis por coagular as rupturas dos vasos sanguíneos resultantes de lesões.
  10. 10. http://www.columbiaphytotechnology.com/images/about/immune-cells.jpg Componentes dissolvidos O plasma sanguíneo é um fluído ligeiramente amarelado contendo 90% de água. Existem várias proteínas dissolvidas no plasma (7-8%), tal como as albuminas, que são responsáveis por manter a pressão osmótica no sangue e atuam como transportadoras de materiais insolúveis na água e globulinas que desempenham o papel de anticorpos (ex.: IgG, IgA, IgM) na imunidade humoral. O plasma contém ainda: Nutrientes (proteínas, gorduras e açúcares) Sais inorgânicos Produtos resultantes da metabolização (especialmente uréia) Enzimas Hormônios O fibrinogênio é um componente do plasma essencial para a coagulação sanguínea. É uma ß2-globulina que se encontra normalmente presente em uma concentração de 2-4 g/l. Componentes celulares Eritrócitos (glóbulos vermelhos) - contêm hemoglobina, são os que existem em maior número, numa concentração aproximada de 4-5 milhões / µ1. Eles tomam a
  11. 11. forma de discos achatados, bicôncavos com um diâmetro de 7-8 µm (1µm=1/1000 mm), são anucleados e muito flexíveis. http://cnaturais9.files.wordpress.com/2008/05/cosntituicao-do-sangue.jpg Os glóbulos vermelhos contêm o pigmento sanguíneo hemoglobina que é responsável pelo transporte do oxigênio e do CO2. São produzidos na medula óssea e são degradados no baço e no fígado. O seu tempo de semivida é de cerca de 120 dias. Leucócitos Os leucócitos (também conhecidos como glóbulos brancos) estão presentes no sangue em quantidades muito inferiores, 4000 - 11000 / µ1. O seu diâmetro corresponde a mais do dobro dos eritrócitos. Os glóbulos brancos são sempre nucleados e apresentam um movimento amebóide. Eles são produzidos na medula óssea e amadurecem nos diferentes órgãos linfáticos (baço, nódulos linfáticos, amígdalas, medula óssea, timo), transformando-se em células com uma variedade de funções e aparências estruturais. A defesa não específica é fornecida por células conhecidas como fagócitos. Estas células podem reconhecer, envolver e digerir organismos estranhos tais como fungos, bactérias e vírus. Elas incluem: • Granulócitos; • Fagócitos mononucleares ou monócitos.
  12. 12. Os granulócitos (11-14 µm), também designados de leucócitos polimorfonucleares, encontram-se em maior número do que as restantes células fagocitárias. Estes circulam no sangue e o seu nome deve-se aos grânulos que apresentam e que são facilmente observáveis ao microscópio. Quando o organismo é invadido por corpos estranhos, os granulócitos abandonam os capilares sangüíneos, migram para a área afetada e destroem o invasor através da fagocitose. Os fagócitos mononucleados estão também envolvidos nos mecanismos gerais de defesa. Dependendo da sua localização podemos fazer a distinção entre monócitos (no sangue) e macrófagos (nos tecidos). Os macrófagos, tal como o seu nome indica, são as maiores células fagocitárias com um diâmetro de 12-20 µm. Estas células removem o invasor e também consomem tecidos endógenos que degeneraram ou estão inativos. Os linfócitos fornecem uma forma mais sofisticada e desenvolvida do nosso sistema imunológico (imunidade específica). Estas células fazem parte do mecanismo de defesa específico, uma vez que possuem na sua membrana, estruturas que lhes permitem reconhecer agentes patogênicos específicos (antígeno), os quais são eliminados rápida e seletivamente após contato. As células indiferenciadas dos linfócitos, tal como as de outros leucócitos, são produzidas na medula óssea. Durante o desenvolvimento embrionário elas migram para os órgãos linfáticos. A este nível vão amadurecer para dar origem a dois tipos de linfócitos: Linfócitos T - a maturação dos linfócitos T depende da glândula timo (daí o nome de linfócito T), diferenciando-se nos seguintes agentes que medeiam os mecanismos de defesa: • Células citotóxicas (killer cells), que libertam toxinas, enzimas hidrolíticas ou fatores complementares dissolventes, destruindo de modo seletivo os agentes patogênicos invasores. • Células auxiliares (helper cells) que, após o contato com o antígeno, ajudam a produção de anticorpos nos linfócitos B e ativam as células fagocitárias através da emissão de sinais químicos semelhantes a hormônios • Células supressoras (supressor cells) que inibem a atividade de outros
  13. 13. linfócitos e como tal regulam a defesa imunológica. Linfócitos B - amadurecem no tecido linfático do intestino e fígado. Nos pássaros esta função é desencadeada por uma glândula retal, a Bolsa de Fabricius, daí o nome linfócitos B. Os linfócitos B têm receptores específicos para antígenos na sua superfície celular e, caso ocorra infecção, podem ser transformados em células de memória (grandes células plasmáticas) após a estimulação pelo respectivo antígeno. Estas células constituem a memória imunológica, uma vez que "memorizam" o antígeno e, no caso de se repetir a infecção, desencadeiam de imediato a resposta imunológica adequada. As células do plasma são "fábricas" altamente especializadas que produzem anticorpos, libertando-os no sangue. Estes se ligam ao seu antígeno alvo e, ou o inativam diretamente ou o marcam para ser posteriormente destruído pelas células fagocitárias. As plaquetas (150,000-450,000) não são verdadeiramente células. As plaquetas são anucleadas, achatadas em forma de disco e têm um diâmetro de 2-3.5 µm. Elas podem interligar-se, isto é, agregar, em resposta a estímulos específicos. Após a agregação das plaquetas, libertam-se fatores plaquetários que iniciam a coagulação sangüínea. Ferida Definição: uma ferida é definida, geralmente, como um estado patológico em que os tecidos são separados uns dos outros e/ou destruídos. Este acontecimento está associado com uma perda de substância e redução da funcionalidade. As feridas podem ocorrer em quaisquer tecidos do corpo, mas freqüentemente afetam a pele. O termo "ferida" é utilizado para descrever uma ruptura da camada exterior do corpo, enquanto que o termo "lesão" aplica-se preferencialmente a danos ocorridos nos órgãos internos. As feridas cicatrizam pelos mesmos mecanismos biomecânicos em todos os tecidos. Seguidamente estão descritos exemplos de feridas na pele e seus processos de cicatrização. A perda tecidual pode atingir a derme completa ou incompleta, ou mesmo atingir todo
  14. 14. o órgão, chegando ao tecido subcutâneo. É daí que vem a definição de tipo de ferida. Ferida de espessura parcial (derme incompleta) – ocorre após procedimentos dermatológicos como a dermoabrasão, peelings químicos e também pode ser causada por traumatismos. A reparação faz-se pela reepitelização dos anexos epiteliais ou da pele adjacente não acometida. Como resultado final tem-se uma cicatriz praticamente imperceptível. Feridas de espessura total (derme completa) – necessitam da formação de um novo tecido, o tecido de granulação; a epitelização nas feridas de espessura total, acontece apenas nas margens da ferida. Nesse caso, a cicatriz é totalmente perceptível e, muitas vezes, pronunciada. A cicatriz também depende de vários fatores, locais e gerais, como: localização anatômica, tipo de pele, raça, técnica cirúrgica utilizada. Princípios básicos para avaliação de ferida A avaliação das feridas direciona o planejamento dos cuidados, define a terapia tópica e proporciona dados para monitorar o processo de cicatrização.Devemos observar: *Localização anatômica *Tamanho: cm² / diâmetro * Profundidade: cm *Tipo / quantidade de tecido: granulação, epitelização, esfacelo e necrose. *Bordas: aderida, macerada, descolada, fibrótica, hiperqueratose. * Pele Peri-lesiona,: edema, coloração, temperatura, endurecimento, descamação, flutuação. * Exsudato: quantidade, aspecto, odor.
  15. 15. Classificação dos processos biológicos da cicatrização Existem alguns autores que consideram três estágios no processo de cicatrização: inicialmente um estágio inflamatório, seguido por um proliferativo e finalizando em um estágio de remodelação. Outros autores classificam de uma forma mais completa dividindo o processo em cinco fases principais: Coagulação O início é logo após o surgimento da ferida. Esta fase depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação. A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas das feridas, mas também para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz provisória, em que os fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam ingressar na ferida. Inflamação Intimamente ligada à fase anterior, a inflamação depende, além de inúmeros mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos. Os PMN chegam ao momento da injúria tissular e ficam por período que varia de três a cinco dias; são eles os responsáveis pela fagocitose das bactérias. O macrófago é a célula inflamatória mais importante desta fase, permanecendo do terceiro ao décimo dia. Fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e direciona o desenvolvimento de tecido de granulação. Alta atividade fagocitária dos macrófagos é observada após trauma. A fase inflamatória conta ainda com o importante papel da fibronectina. Sintetizada por uma variedade de células como fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais, ela adere, simultaneamente à fibrina, ao colágeno e a outros tipos de células, funcionando assim como uma cola para consolidar o coagula de fibrina, as células e os componentes da matriz.
  16. 16. Proliferação Dividida em três subfases, a proliferação é responsável pelo fechamento de lesão propriamente dito. A primeira fase da proliferação é a reepitelização. Sabe-se que o plano de movimento dos queratinócitos é determinado também pelo conteúdo da água no leito da ferida. Feridas superficiais abertas e ressecadas reepitelizam mais lentamente do que as ocluídas. A segunda fase da proliferação inclui a fibroplasia e formação de matriz que é extremamente importante na formação do tecido de granulação. A formação do tecido de granulação depende do fibroblasto, célula crítica na formação da matriz. O fibroblasto produz colágeno, elastina, clicosaminoglicana e proteases, estas são responsáveis pelo desbridamento e remodelamento fisiológico. A última fase da proliferação é a angiogênese, essencial para o suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização. Contração da ferida É o movimento centrípeto das bordas da ferida (espessura total). As feridas de espessura parcial não contam com esta fase. Em cicatrizes de segunda intenção a contração pode reduzir 62% da área de superfície do defeito cutâneo. Remodelação Essa é a última das fases; ocorre no colágeno e na matriz; dura meses e é responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema. Uma cicatriz normal tem aproximadamente 80% da força de tensão da pele normal, não é volumosa e é plana. São muitas as variáveis tanto de ordem geral como de ordem local que influenciam
  17. 17. esse longo e complexo processo. Dos fatores gerais, interfere a idade, o estado nutricional do paciente, a existência de doenças de base, como diabetes, alterações cardiocirculatórias e de coagulação, aterosclerose, disfunção renal, quadros infecciosos sistêmicos e uso de drogas sistêmicas. Dos fatores locais interfere a técnica cirúrgica, formação de hematomas, infecção, reação de corpos estranhos, uso de drogas tópicas, ressecamento durante a cicatrização.
  18. 18. ÚLCERA DE PRESSÃO Definição: Segundo Dealey (2008), Úlceras por Pressão (UP) também são chamadas de “feridas por pressão” e “úlceras de decúbito”, e representam um problema para os serviços de saúde. Uma úlcera de pressão é uma área de dano localizado na pele e estruturas adjacentes devido à pressão ou fricção e/ou combinação destes. As UP são causadas por uma combinação de fatores, tanto externos quanto internos ao paciente. Além da pressão relacionada ao tempo (duração da pressão), devemos considerar ainda dois outros fatores na etiogênese das UP que são: a intensidade da pressão e a tolerância tissular. Além da pressão relacionada à duração, intensidade e tolerância tissular, outros fatores de risco contribuem direta ou indiretamente para o desenvolvimento das UP. Diversos autores como Dealey (2008), apontam alguns dos fatores de risco mais freqüentes e importantes na gênese da UP como: Perfusão tecidual diminuída ou ausente; idade; mobilidade; nível de consciência; alguns medicamentos utilizados; umidade excessiva; nutrição; algumas doenças crônicas (diabetes, doenças cardiovasculares); cisalhamento e fricção. Classificação das úlceras de pressão segundo a EPUAP( European Pressure Ulcer Advisory Panel): ● Úlcera de pressão de grau ou estágio 1: eritema não branqueável Eritema não branqueável em pele intancta. Descoloração da pele, calor, edema, induração ou rigidez podem também ser utilizados como indicadores, particularmente em indivíduos com pele escura.
  19. 19. ● Úlcera de grau 2: Flictena Destruição da envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como uma abrasão ou flictena. ● Úlcera de pressão de grau 3: úlcera superficial Destruição total da pele envolvendo necrose do tecido subcutâneo que pode estender-se até, mas não através da fáscia subjacente.
  20. 20. ● Úlcera de grau 4: úlcera profunda Destruição extensa, necrose tecidual; ou dano muscular, ósseo ou das estruturas de suporte com ou sem destruição total da pele. A classificação das úlceras de pressão por graus é útil para definir a máxima profundidade de tecido envolvido. Infelizmente as definições de úlceras de pressão por graus perecem ser utilizadas erradamente no sentido, por ex. para descrever a cicatrização implica assumir que as úlceras de pressão com destruição total da pele cicatrizam por reposição das mesmas camadas estruturais de tecido corporal perdidos. OS estudos clínicos indicam que à medida que as úlceras de pressão grau 4 cicatrizam para profundidades progressivamente mais superficiais , estas não repõem o músculo, a gordura subcutânea e a derme antes de reepitelizarem. Uma úlcera de pressão de grau 4 não pode progredir para uma úlcera grau3, grau2 ou grau1. A classificação inversa por graus nunca deve ser utilizada para descrever a cicatrização de uma úlcera de pressão. Os sistemas de classificação de úlceras de pressão devem apenas ser utilizados para registrar a profundidade máxima anatômica de tecido envolvido na úlcera, após ter sido removido o tecido necrosado. A cicatrização das úlceras de pressão deve ser documentada com parâmetros objetivos tais como: tamanho, profundidade, quantidade de tecido necrosado, quantidade de exsudato, presença de granulação, etc...
  21. 21. O PUCLAS é um programa desenvolvido pelo EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), para servir de ferramenta de estudo ao tema úlcera de pressão, especialmente no que diz respeito à sua classificação pelo grau de lesão tissular. Lesões por umidade são frequentemente confundidas com úlceras de pressão. As lesões por umidade são lesões cutâneas e não causadas por pressão e ou forças de deslizamento (cisalhamento). É importante distinguir uma úlcera de pressão de uma lesão por incontinência. São características de lesões por umidade: Vários pontos superficiais e difusos; Bordos irregulares; Pele brilhosa, úmida e hiperemiada. Classificação dos tipos de tecidos
  22. 22. Regeneração X Reparação O organismo espontaneamente tenta fechar uma ferida e restabelece as funções dos tecidos danificados tão depressa quanto possível. Todos os tecidos do organismo são capazes de cicatrizar com a exceção dos dentes. O estado original pode ser restaurado por dois mecanismos diferentes: regeneração ou reparação. Regeneração: diz respeito à reposição específica de tecido danificado de uma parte do corpo ou órgão. O reino animal contém muitos exemplos deste processo, por exemplo, a regeneração completa de uma minhoca a partir dos segmentos anteriores do seu corpo ou a reposição completa da extremidade de uma salamandra. Entre os mamíferos, e especialmente no homem, a regeneração completa só é possível no tecido epitelial (epiderme, membranas mucosas do trato gastrointestinal e nos órgãos genitais femininos) sendo igualmente possível, dentro de certos limites, nos órgãos parenquimatosos tais como o fígado. Deste modo, no homem, a recuperação de feridas ou lesões é feita, basicamente, através da reparação. Reparação: neste processo, o tecido eliminado ou danificado é substituído por elementos inespecíficos dos tecidos conjuntivos e de suporte, formando uma cicatriz. Apenas nos tecidos de suporte, como é o caso dos ossos, cartilagem e tendões, a regeneração é feita com a estrutura própria dos tecidos. Podemos então definir a cicatrização como o encerramento de uma ferida através de tecido de suporte à formação da cicatriz, associado à regeneração epitelial, ou seja, epitelização. O seu objetivo é restaurar a forma e funções do tecido danificado. FIOSIOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL Após décadas a fio, em que os enfermeiros sempre realizaram os tradicionais “curativos” - ou delegaram tal atividade a outrem -, parece que ocorre um despertar, uma tomada de consciência generalizada por parte destes profissionais sobre a importância e a responsabilidade relativas ao tratamento das lesões de pele.
  23. 23. Este “acordar”, nada mais é que a conscientização gradativa de estar repetindo procedimentos aprendidos e incorporados quase por “ritual e tradição”, muitos dos quais sem qualquer base ou fundamentação fisiológicas. Não é mais novidade o conceito de “curativo úmido” que se contrapõe à tradição aprendida em aula, de se manter o curativo “sempre seco”. Por que será que se manteve vivo durante décadas um procedimento tão absurdo como este, sendo totalmente antifisiológico? As respostas podem ser várias. Talvez porque, mesmo seca, a ferida ainda cicatriza, ou porque alguém mandou que se fizesse dessa ou daquela forma. A causa mais provável deve-se certamente a dissociação entre teoria e prática dos profissionais que se propõem a tal atividade. Como se pode manter o leito de uma ferida totalmente seco, esperando que haja proliferação e migração celular, quando se sabe, pela fisiologia, que a célula é basicamente “água cercada por água por todos os lados”? A responsabilidade do enfermeiro que se propõe a tratar lesões de pele implica em conhecimento não apenas dos materiais de vanguarda, hoje disponíveis no mercado, mas primeiramente do entendimento de fisiologia da cicatrização e de todas as etapas do processo de reparo tissular. Sem esse entendimento é improvável que faça um diagnóstico correto e selecione a cobertura adequada para o tratamento da lesão. Muitos e variados tipos de traumatismos, bem como as incisões cirúrgicas, resultam em danos da pele. O nosso organismo normalmente consegue cicatrizar espontaneamente estas feridas, de forma a restaurar as funções originais da sua camada protetora o mais rápido possível. Este processo envolve uma grande variedade de mecanismos de reparação em cada uma das camadas da pele e múltiplas células, algumas de origem sangüínea. Para compreender melhor estes processos, vamos primeiro analisar a estrutura de uma pele saudável e dos componentes do sangue. A pele é um dos órgãos mais importantes do corpo e exerce múltiplas funções. Uma pele saudável fornece barreira contra pressão ou fricção, substâncias químicas e tóxicas, calor, frio, raios UV, radiações e microorganismos patogênicos. Adicionalmente, a pele é um órgão essencial para a manutenção dos fluídos corporais, proporciona termorregulação e comunica todos os estímulos externos através de receptores para toque, pressão, temperatura e dor. Por outro lado,
  24. 24. exteriorizamos o nosso estado emocional através da pele, porque coramos, empalidecemos, arrepiamo-nos e emitimos odores (feromonas). O PROCESSO DE LIMPEZA DA FERIDA A reparação de feridas, especialmente as crônicas, é um fenômeno complexo, dinâmico e sistêmico. Por ser sistêmico, depende das condições gerais de saúde do indivíduo, que pode ser interrompido por diversos fatores intrínsecos que devem ser cuidadosamente avaliados e controlados para permitir a evolução natural deste processo. Embora a reparação tecidual tanto por regeneração quanto por substituição de tecido seja sistêmica, é absolutamente necessário favorecer condições locais através de terapia tópica adequada para dar suporte e viabilizar o processo fisiológico. Entre os diversos princípios da terapia tópica, a remoção não somente da necrose como também de corpos/partículas estranhos do leito da ferida constitui um dos primeiros e mais importantes componentes a serem considerados na avaliação inicial e subseqüentes da ferida. O processo de limpeza é de fundamental importância para a reparação tecidual. A reparação não poderá evoluir de modo adequado, enquanto todos os agentes inflamatórios não forem removidos do leito da ferida. A limpeza da ferida, no sentido restrito do termo wound cleansing, derivado da língua inglesa, significa o uso de fluídos (soluções) para suavemente lavar e retirar bactérias, detritos, exsudatos, corpos estranhos, resíduos de agentes tópicos e outros da superfície da ferida. Na bibliografia norte-americana, publicado no guia de prática clínica desenvolvido em 1994, pela Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) a limpeza da ferida inclui o desbridamento, que é conceituado como a remoção de tecidos necrosados e de corpos/partículas estranhos do leito da ferida, usando técnicas mecânicas e/ou químicas.
  25. 25. Limpeza é a ação de limpar, limpar é tirar as sujidades com água, segundo dicionário da língua portuguesa. Então a sujidade da ferida pode ser removida com água ou através de outros métodos. Limpeza é um termo amplo e o que se modificam são a forma de efetuá-la e as soluções utilizadas. Considerando ser este um processo passa-se a denominá-lo “processo de limpeza”. No processo de limpeza das feridas, cada etapa da trajetória de reparação tem uma necessidade e, para atender essa demanda vários métodos e técnicas podem ser utilizados, optando-se por aqueles mais suaves ou mais agressivos, dependendo da condição do leito da ferida. Quando o conteúdo estranho não puder ser removido apenas com a simples lavagem da ferida, institui-se então, uma forma de limpeza mais agressiva, a qual é conhecida como desbridamento. Não sendo este eficaz para remover a carga bacteriana e a ferida apresentar sinais clínicos de infecção local, recomenda-se o uso criterioso de antibióticos tópicos, que poderão ser associados a antibióticos sistêmicos conforme a gravidade do caso. TÉCNICA LIMPA X ESTÉRIL De acordo com Rodeheaer (1997), ainda não existem publicações de pesquisas científicas definitivas sobre como e com o que limpar as feridas, em especial as abertas, e que as recomendações são baseadas à luz do conhecimento científico atual e no senso comum. Segundo Dantas (2003), além de ser senso comum, o bom senso de cada profissional na escolha do método de limpeza, no momento em que está avaliando a pessoa com ferida, é muito importante. Cada ferida avaliada é diferente uma da outra, exatamente porque as pessoas são diferentes. Por essa razão, a escolha deve ser feita conforme a necessidade de cada pessoa e não somente nas rotinas das instituições. Cabe ao profissional de saúde, ao avaliar uma pessoa portadora de ferida, verificar a eficácia de determinado tratamento, reconhecer os fatores de risco associados à infecção, pois a sua conduta deve sempre levar em consideração a presença destes fatores, que podem direta ou indiretamente, alterar o metabolismo corporal, e a
  26. 26. resposta imunológica, seja por mecanismos fisiológicos (idade) ou patológicos (infecção provocada por procedimento de risco). É bastante comum que, no dia-a-dia profissional, haja confusão quanto ao fato de estar diante de uma ferida infectada, contaminada ou apenas colonizada. Diante disso, é necessário relembrar a definição de infecção, colonização e contaminação. ►Contaminação – refere-se à presença de um microorganismo sobre a superfície epitelial sem que haja invasão tecidual, reação fisiológica ou dependência metabólica com o hospedeiro. ►Colonização – há uma relação de dependência metabólica com o hospedeiro e a formação de colônias, mas sem a expressão clínica e reação imunológica. ►Infecção – Implica em parasitismo, com interação metabólica e reação inflamatória e da imunidade. Todo esse entendimento é fundamental para que seja possível controlar o aparecimento das infecções. Todas as feridas, sejam elas agudas ou crônicas, estão expostas a microorganismos. Cabe ao profissional de saúde adotar as medidas adequadas para tratar uma infecção ou simplesmente monitorar um estado de colonização e, acima de tudo, evitar a contaminação de uma ferida, o que aumenta significativamente o risco de infecção. É necessário limpar feridas abertas utilizando soluções e materiais esterilizados e com técnica estéril? Devido à falta de estudos científicos que fundamentam essa interrogação, a AHCPR (1994) e National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2000) recomendam, para a limpeza de feridas crônicas: técnica limpa e coberturas limpas, sendo necessário para tal prática o uso individualizado dos materiais e que os mesmos, depois de abertos, sejam adequadamente armazenados. Bates-Jansen e cols. (1997) em estudo piloto em deiscências cirúrgicas no ambiente hospitalar, comparando técnica limpa e estéril não obtiveram diferença na cicatrização, concluindo que curativos limpos e técnica limpa estão adequados para a limpeza de feridas, além de ter um custo menor.
  27. 27. No entanto, existem situações na qual a técnica limpa não é recomendada, tais como: se houver invasão da corrente sanguínea e em pacientes imunodeprimidos. Nesses casos deve-se usar tudo estéril. Em nossa experiência como especialistas nessa área, adotamos as recomendações internacionais de procedimento limpo para a maioria das feridas crônicas, e nas deiscências cirúrgicas. Entretanto, nas feridas cirúrgicas limpas, recomendamos o uso de técnica estéril a fim de evitar a colonização/infecção da ferida operatória, e de preservar e proteger o cliente/paciente de contaminações oriundas de técnicas inadequadas e produtos contaminados. RECOMENDAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DA LIMPEZA A limpeza com o uso de fluidos deve ser realizada a cada troca de cobertura primária. No entanto, quando a troca for realizada mais de uma vez ao dia, deve-se considerar se há necessidade de lavar outra vez a lesão, ou simplesmente, retirar a cobertura saturada e colocar uma nova. Segundo alguns pesquisadores, a lavagem frequente da superfície da superfície é indesejada e a ferida terá melhor reparação se for menos manipulada. Ao ser realizada a limpeza, utiliza-se a solução aquecida para evitar a queda da temperatura da ferida. Isso evita não somente o resfriamento da ferida, mas também promove o conforto do cliente. Antes de utilizar o soro na ferida, deve-se testar a temperatura na face interna na região do antebraço à semelhança do que se faz para verificar a temperatura de leite de mamadeiras de recém-nascidos. A forma mais segura de realizar a limpeza de feridas granuladas e limpas é através da irrigação com seringa e agulha, a uma pressão suave para não causar danos teciduais. Alguns autores sugerem que nessa situação, deve-se apenas limpar ao redor da ferida, evitando o leito, para não remover o exsudato da superfície, pois o mesmo contém fatores de crescimento, nutrientes e células proliferativas que aumentam na reparação, e seriam retirados com a limpeza.
  28. 28. Há recomendação de quando uma ferida é tratada com coberturas que não deixam resíduos, deve-se realizar a limpeza da área perilesional e o leito da ferida é apenas umedecido, pois o mesmo fica tão limpo que não necessita de muita irrigação. Nas feridas com resíduos, corpos estranhos, fragmentos e outros, realiza-se limpeza cuidadosa e com baixa pressão. Nessa situação, a gaze deve ser umedecida e suavemente pressionada ou friccionada sobre a ferida. Essa prática é importante, principalmente, em feridas que apresentam espaços mortos. Para feridas mais profundas estreitas ou com espaços mortos, a limpeza torna-se mais efetiva e adequada, quando se faz a irrigação com solução salina. Pode-se utilizar um cateter uretral ou retal acoplado a seringa de 20ml, o qual deve ser cuidadosamente introduzido para evitar traumas. Em feridas extremamente sujas, com aderência no leito ou infectadas, são indicadas soluções não tóxicas, antissépticas e maior força mecânica. Ao ser realizada a limpeza utilizando pressões maiores, recomenda-se o uso de máscara, óculos, avental e luvas para proteção do profissional devido à ocorrência de acidentes biológicos. DESBRIDAMENTO “O desbridamento é o começo da reparação. Essa técnica é usada quando a prevenção falhou” (The Symposium on Advanced Wound Care, 2000). Os mecanismos naturais favorecem o desbridamento, mas as feridas cicatrizam mais rapidamente se este processo for acelerado. O desbridamento promove limpeza da lesão, reduz a contaminação bacteriana, promove um meio ótimo para cicatrização e prepara a lesão para intervenção cirúrgica, como o enxerto ou rotação de retalho. Segundo a Soc. Bras. de Enf. em Dermatologia - SOBENDE/2002, o desbridamento tem por objetivo limpar a ferida, removendo tecidos desvitalizados e bactérias. O desbridamento é essencial para o tratamento de feridas, pois “tecido necrótico e cicatrização não ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo”.
  29. 29. Tecido necrótico é um meio de infecção e, como é avascular, não reage a antibioticoterapia sistêmica, ele promove uma resposta inflamatória exacerbada, retardando assim o processo de reparação tecidual. A necrose deriva vários termos tais como: escara, tecido desvitalizado, tecido morto, tecido necrótico, tecido inviável, e nada mais são do que sinônimos, independentemente da palavra usada, todas tem o mesmo significado e referem-se à morte celular. Escara não é sinônimo de úlcera por pressão. Feridas de qualquer etiologia podem apresentar escara.
  30. 30. O termo escara é descrito como uma capa/crosta de camadas de tecidos dessecados e comprimidos, normalmente de consistência dura, seca; no entanto, poderá ser mais macia dependendo do grau de hidratação da mesma. Apresenta coloração preta, marrom ou cinza, e bem aderida no leito da ferida. O termo esfacelos refere-se ao tecido necrosado de consistência fina, amolecida, macia e de coloração amarela, ou cinza, é formada por bactérias, fibrina, elastina, colágeno, leucócitos intactos, fragmentos celulares, exsudato e grande quantidade de DNA. Quanto à aderência, os esfacelos podem estar firmes ou frouxamente aderidos ao leito da ferida. ● INDICAÇÕES PARA O DESBRIDAMENTO A Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) recomenda que qualquer tecido observado necrosado observado durante a avaliação inicial e nas avaliações subseqüentes da ferida deve ser removido, desde que a intervenção esteja de acordo com os objetivos globais do tratamento e das condições clínicas do doente. As indicações gerais para efetuar o desbridamento são: → purulência; → infecção local e sistêmica; → osteomielite; → presença de corpos estranhos; → esfacelos e grande área de necrose.
  31. 31. ● CONTRA INDICAÇÕES Embora o desbridamento seja realmente vital para a reparação da ferida, existem situações nas quais não é a melhor indicação terapêutica, tais como: → Feridas em membros inferiores com perfusão duvidosa ou ausente, com escara seca e estável até que o estado vascular seja melhorado. Nessa situação a escara representa menos risco, pois promove barreira para os tecidos vivos, e diminui o risco de infecção. A recomendação é para efetuar diariamente limpeza simples, passar antissépticos e cobrir com gaze seca, além de extrema vigilância para sinais de infecção. Após a revascularização, o desbridamento deve ser instituído conforme os critérios de seleção. → Úlcera por pressão no calcanhar com presença de escara seca. A razão pela qual não desbridar, deve-se o risco de osteomielite. No entanto, se o paciente for bem assistido, o desbridamento poderá ser efetuado com segurança. ► MÉTODOS DE DEBRIDAMENTO Existem vários métodos de desbridamento que poderão ser utilizados para a limpeza das feridas com presença de necrose e corpos estranhos, cuja escolha depende do conhecimento do profissional e das condições gerais do paciente. Estes métodos são classificados em seletivo e não seletivo. O primeiro remove apenas o tecido inviável sem afetar o tecido vivo, o segundo pode remover ambos. Os métodos de desbridamento agrupam-se em cinco categorias: instrumental, mecânico, enzimático, autolítico, e biológico. Em alguns casos utilizar mais de um método é apropriado, dependendo das circunstâncias clínicas.
  32. 32. Os critérios para a escolha são variados, e a seleção deve observar: 1º) As condições clínicas do paciente – essa é a primeira condição a ser ponderada. 2º) A urgência – em situações como infecção, sepse, celulite avançada, osteomielite, é imperativa a escolha de métodos mais rápidos. Uma boa conduta é a associação de métodos. 3º) O tipo de tecido necrosado – a aderência e a consistência são parâmetros importantes de escolha do método. * Necrose coagulativa ou de coagulação – Caracterizada pela presença de crosta preta e/ou bem escura. * Necrose liquefativa ou de liquefação – Caracterizada pelo tecido amarelo- esverdeado desvitalizado resultante da infecção bacteriana. ●Habilidade e competência – esse aspecto é extremamente importante, especialmente quando a escolha é pelo método instrumental, onde aspectos éticos, também devem ser considerados. ● Desbridamento Instrumental Esse método é realizado com a utilização de objetos cortantes, tais como tesoura, lâminas bisturi e outros instrumentos necessários dependendo da agressividade do procedimento, e por isso é dividido em dois tipos: Conservador e Cirúrgico. ● Desbridamento instrumental conservador ( DIC) É definido como um método seletivo de remoção de tecidos necrosados, sem ocasionar dor e sangramento, ou seja, sem atingir tecidos viáveis. É o método mais agressivo feito por enfermeiros capacitados. As vantagens deste método são: ser seletivo; remover imediatamente uma quantidade maior de necrose; pode ser usado sozinho ou ser usado com outros métodos (p.ex.: autolítico ou enzimático) e pode ser realizado na beira do leito tanto em ambiente hospitalar como clínicas e domicílio.
  33. 33. As contra indicações para a realização desta técnica são: o uso de terapia anticoagulante ou pacientes com coagulopatias: pacientes que não conseguem ficar quietos durante o procedimento; quando a escara estiver muito aderida, dificultando a sua remoção do tecido viável e em feridas isquêmicas com a escara seca e estável. Classificamos as técnicas de desbridamento instrumental conservador em: *Técnica de Cover – Após o descolamento completo das bordas e melhor visão do comprometimento tecidual, inicia-se a retirada da área comprometida separando-a do tecido íntegro até que a necrose saia em forma de uma “tampa¨. Mais indicada para necrose de coagulação. * Técnica de Square – Utiliza-se uma lâmina de bisturi ou agulha 40x12 para realização, no tecido necrótico, de pequenos quadradinhos (2mm a 0,5cm). Esta técnica poderá ser utilizada para facilitar a penetração de substâncias desbridantes. * Técnica de Slice – Utiliza-se uma lâmina de bisturi ou tesoura de Aris a fim de remover a necrose que se apresenta na ferida de forma desorganizada. ● Desbridamento Instrumental Cirúrgico (DIC) Este é o tipo conhecido como desbridamento cirúrgico. Geralmente é utilizado em situações que exigem a remoção maciça de tecidos ou em extrema emergência, como em casos de processos infecciosos graves. É realizado por cirurgiões, preferencialmente em centro cirúrgico, sob anestesia e com técnica asséptica. A principal vantagem é a rapidez e a efetividade na remoção da necrose. As desvantagens incluem: a necessidade de submeter o paciente a anestesia; risco de sangramento e bacteremia transitória, podendo evoluir para sepse em feridas infectadas; não ser seletivo; ter custo alto e, também exigir hospitalização. ● Desbridamento mecânico Consiste na aplicação de força mecânica diretamente sobre o tecido necrótico a fim de facilitar a sua remoção. Dentre estes procedimentos temos:
  34. 34. *Fricção com gaze ou esponja – Indicado em pequenas lesões com necrose de liquefação. Esta técnica pode ser dolorosa e geralmente deve ser associada a outras técnicas. * Irrigação com jato de soro – Indicado para lesões com necrose de liquefação e infecção com drenagem de exsudato purulento. Lavar a ferida até que esteja aparentemente limpa. Também deve ser associada a outros métodos. * Irrigação pulsátil – Utilizada em lesões extensas com muito exsudato, áreas com aderências e de difícil acesso. Muitas vezes deverá ser aplicada em conjunto com aspiração contínua. Pode provocar maceração tecidual. * Curativo úmido-seco – Utilizado em lesões pequenas, com pequenas áreas de necrose de liquefação. A prática desta técnica tem sido abandonada, pois o processo não é seletivo, traumatizando o tec.de granulação e de epitelização e por ser muito dolorida. ● Desbridamento enzimático É praticado com a aplicação tópica de enzimas proteolíticas diretamente sobre a necrose de coagulação ou liquefação. O desbridamento enzimático é o método mais seletivo, utilizando enzimas proteolíticas exógenas que trabalham conjuntamente com as enzimas naturais para degradar o tecido necrótico. Estas enzimas degradam o colágeno existente na necrose. É um método prático e seguro. Enzimas que podem ser utilizadas: papaína, colagenase, bromalina e estreptoquinase. Contra indicações: Úlceras isquêmicas, fúngicas e neoplásica e em pacientes com distúrbio de coagulação. ● Desbridamento autolítico O desbridamento autolítico é um processo que, até certo nível, ocorre naturalmente em todas as feridas. As células fagocíticas (tais como os macrófagos) e enzimas proteolíticas no leito da ferida, liquificam e separam o tecido necrótico do tecido são. Os curativos para tratamento de feridas, que mantêm um leito da ferida úmido, podem proporcionar um ambiente ótimo para o desbridamento, uma vez que limpam a ferida ao permitirem que as células fagocíticas liqüefaçam o tecido necrótico e deste modo promovem a granulação. Deste modo, o processo de desbridamento
  35. 35. autolítico pode resultar em níveis significativos de exsudato, os quais devem ser considerados na seleção da terapia apropriada. O desbridamento autolítico é fácil de realizar e não danifica o tecido adjacente à ferida. Adicionalmente, a dor sentida pelo paciente quando é utilizado este método é mínima. Uma vez que o desbridamento autolítico ocorre naturalmente o processo requer um conhecimento técnico. É considerado o método mais lento. Contra indicações – Úlceras isquêmicas e fúngicas. ● Desbridamento biológico (Larval) A terapia larval, usando especialmente magoots estéreis, oferece uma alternativa efetiva no desbridamento de feridas e na remoção de bactérias. Estas larvas destroem e liquefazem o tecido morto através de enzimas proteolíticas potentes. Este tratamento parece não apresentar efeitos adversos. Apesar de visto inicialmente pelos clínicos como um tratamento de última escolha, os casos de sucesso estão sendo divulgados e ganham cada vez mais aceitação. Porque um desbridamento contínuo é benéfico? É pouco provável que um único método de desbridamento seja adequado para a preparação do leito de uma ferida crônica para o estágio de reparação seguinte. Nas feridas crônicas geralmente não é possível remover as condições associadas sistêmicas e, conseqüentemente, a carga necrótica continua a acumular-se. Deste modo, uma parte importante da preparação do leito da ferida é o reconhecimento de que a contínua remoção de tecido necrótico é necessária ao longo do tratamento e de que o desbridamento deve ser visto como um processo longo, muitas vezes referido como desbridamento de manutenção. Os métodos de desbridamento autolítico e enzimático, em comparação com outros métodos, são mais seletivos e geralmente menos dolorosos para o doente. Dentro do contexto do desbridamento de manutenção, os agentes autolíticos e enzimáticos podem ser usados por períodos longos de tempo e ser extremamente benéficos (Falanga V. 2002).
  36. 36. ►PREPARO DO LEITO DA FERIDA A preparação do leito da ferida diz também respeito à carga bacteriana na ferida. Durante a preparação do leito da ferida é fundamental avaliar a natureza e extensão da carga bacteriana, de modo a que as condições sejam ótimas para a cicatrização. As bactérias presentes na ferida podem evitar a cicatrização, mesmo quando não há sinais evidentes de infecção. O profissional deve identificar quando há carga bacteriana, e quando atinge um nível em que as bactérias contribuem para impedir a cicatrização deficiente. Carga bacteriana normal As bactérias estão presentes na pele intacta, mas a infecção é raramente problemática porque os seguintes mecanismos controlam a carga biológica. A camada externa da pele é uma barreira física à invasão; A pele possui um pH ligeiramente ácido, o qual não é favorável ao crescimento bacteriano; A pele normalmente secreta ácidos graxos e polipeptídeos antibacterianos, os quais inibem o crescimento bacteriano; A flora normal da pele ajuda a prevenir a colonização por microorganismos patogênicos. Apesar de a ferida criar uma porta de entrada para as bactérias, um fluxo sangüíneo inadequado é um dos fatores predisponentes mais significativos para o desenvolvimento de uma ferida infectada (por ex. em úlceras por pressão ou em úlceras de perna isquêmicas).
  37. 37. Contaminação - infecção contínua As feridas crônicas existem juntamente com um continuum bacteriano, variando de ferida contaminada para ferida infectada (ver figura abaixo). O desafio consiste em estabelecer onde a ferida se encontra posicionada nesse continuum e que estratégias clínicas são apropriadas nesse ponto. A carga bacteriana presente numa ferida pode dividir-se em quatros categorias distintas: Contaminação; Colonização; Colonização crítica; Infecção. Contaminação: define-se como a presença de bactérias que não se reproduzem. É uma condição normal das feridas crônicas e não impedem a cicatrização. Colonização: define-se como a presença de bactérias em fase de reprodução, sem uma reação do hospedeiro. Essas bactérias colonizam e contaminam todas as feridas crônicas, mas isso não significa que essas feridas se encontrem infectadas. A colonização bacteriana não contribui para uma cicatrização deficiente. Feridas colonizadas criticamente: define-se como a presença de microorganismos em fase de reprodução, os quais iniciam um processo de dano do tecido local. Pode
  38. 38. haver sinais locais de que uma mudança no equilíbrio, ou carga bacteriana elevada, possa contribuir para um retardo na cicatrização. Infecção: ocorre quando a cicatrização é afetada, pois as bactérias invadiram os tecidos, estão se multiplicando e causam uma reação no hospedeiro. Quando a carga bacteriana se torna um problema? A carga bacteriana pode ser definida como a carga metabólica imposta pelas bactérias no leito da ferida. As bactérias competem com as células normais pelo oxigênio e nutrientes e as bactérias e os seus subprodutos (ex. endotoxinas) podem causar distúrbios em todas as fases do processo de cicatrização. Uma carga bacteriana elevada pode causar o seguinte: Carga metabólica elevada; Produção de endotoxinas e proteases; Estimulação de um ambiente da ferida pró-inflamatório; Cicatrização retardada ou deficiente. OBS: As feridas crônicas estão sempre contaminadas ou colonizadas com bactérias, o que pode dificultar a identificação dos níveis de carga bacteriana em que a cicatrização fique comprometida. Apesar de não existirem orientações em como quantificar os níveis bacterianos numa ferida, o profissional deve ter em conta a resistência do hospedeiro, as características da ferida e as características do exsudato, durante a avaliação da carga bacteriana. Estudos têm demonstrado (Robson MC 1997, Dow G 2001) que existe um efeito negativo na cicatrização quando a quantidade de bactérias na ferida atinge níveis superiores a 1x105. Este efeito tem sido observado em feridas agudas traumáticas, enxertos de pele, feridas cirúrgicas e feridas crônicas.
  39. 39. Sinais e sintomas da ferida infectada A infecção de feridas agudas e freqüentemente a infecção da ferida crônica, demonstra os seguintes sinais e sintomas: Purulência; Eritema em progressão; Calor; Edema perilesão; Dor; Febre; Leucocitose. Tornou-se aparente que os sinais e sintomas tradicionais da ferida aguda podem ser diminuídos ou alterados numa ferida crônica, apesar de uma carga bacteriana elevada. Os mecanismos exatos da infecção na ferida crônica ainda não são claros, a apresentação clínica e impacto da carga bacteriana nas feridas crônicas continua a ser um dos focos principais para a investigação. No entanto, os seguintes sinais secundários podem alertar o profissional para a possibilidade da ferida crônica possuir uma carga bacteriana elevada, que retarde a cicatrização. Isto é por vezes referido como colonização crítica. Alguns destes sinais secundários são enumerados abaixo: Atraso na cicatrização; Alteração da cor do tecido de granulação. Aspecto anormal do tecido de granulação (torna-se friável). O tecido é muitas vezes descrito como
  40. 40. anormal/irregular; Odor aumentado ou anormal; Drenagem serosa aumentada. Efeitos da infecção na ferida crônica Quando a ferida crônica se torna infectada, o progresso até à cicatrização é gravemente retardado uma vez que a infecção pode: Prolongar a fase inflamatória da cicatrização; Interromper os mecanismos normais da coagulação; Levar a desordem na função leucocitária; Levar a uma diminuição de angiogênese; Alterar a formação de tecido de granulação (os fibroblastos nas feridas crônicas infectadas apresentam um número reduzido, possuem atividade metabólica reduzida e sintetizam um colágeno enfraquecido, em padrões desorganizados). Pode ser apropriado para o clínico efetuar a monitorização dos valores sanguíneos e efetuar raios-x num paciente com uma ferida crônica infectada, para investigar a possível existência de osteomielite. Equilíbrio bacteriano: relação entre a resistência do hospedeiro e a quantidade e virulência bacterianas As bactérias encontram-se presentes em todas as feridas crônicas, mas para a cicatrização ocorrer, o equilíbrio entre as resistências do hospedeiro e a quantidade e virulência das bactérias deve ser mantido. Resistência do hospedeiro: esta é uma variável importante na determinação do risco de infecção nas feridas crônicas, uma vez que os fatores locais e sistêmicos podem afetar a cicatrização. A perfusão é um fator importante que está associado com a fisiopatologia das feridas crônicas e pode aumentar o risco de infecção. A seguinte equação demonstra que apesar da quantidade de bactérias e virulência serem significativas na determinação do risco de infecção numa ferida, os fatores do
  41. 41. hospedeiro são de importância extrema. Risco de infecção = carga bacteriana x virulência Resistência do hospedeiro Outros fatores tais como imunossupressão, diabetes e medicação concomitante podem influenciar a forma como as bactérias presentes irão afetar a cicatrização. Quantidade bacteriana e virulência: Os fatores listados abaixo podem comprometer o equilíbrio, levando ao aumento da carga bacteriana. Adesina – as bactérias contêm proteínas heterólogas na sua superfície, as quais medeiam à adesão celular e a invasão do hospedeiro; Cápsulas celulares – estes polissacarídeos da superfície celular, presentes na superfície das bactérias, conferem proteção contra a fagocitose pelas células imune do hospedeiro; Biofilmes – a importância dos biofilmes como elementos da ferida infectada tornou-se recentemente aparente (Sibbald RG et al, 2000). Quando as bactérias proliferam nas feridas formam micro-colônias, as quais se ligam ao leito da ferida e secretam um glicocálix ou biofilme que protege os microorganismos. Estas colônias bacterianas sofrem diversas alterações, as quais podem alterar a sensibilidade antimicrobiana destes organismos. Os microorganismos podem existir como aglomerados de bactérias de um só tipo ou como colônias bacterianas mistas, tais como Pseudomonas e Staphylococcus sp. A liberação periódica de bactérias móveis destas colônias pode resultar em infecção. Os biofilmes constituem focos protegidos de infecção e resistência bacteriana na ferida, protegendo as bactérias dos efeitos de agentes antimicrobianos tais como antibióticos e antissépticos (Davey ME and O’Toole GA, 2000); Resistência antibiótica – o uso excessivo de antibióticos contribui para o desenvolvimento de cepas de bactérias resistentes aos antibióticos. Por que manejar o exsudato? O aumento do exsudato numa ferida crônica encontra-se muitas vezes associado a outras complicações subjacentes no paciente. Por exemplo, quando a carga bacteriana aumenta, a drenagem da ferida também aumenta. Tanto o edema (particularmente nas extremidades inferiores) quanto à destruição de tecido necrótico
  42. 42. podem produzir um aumento nas quantidades de exsudato. O manejo do exsudato deve ter em conta fatores subjacentes e assegurar que o ambiente da ferida se mantém úmido. Um ambiente de cicatrização ideal é aquele em que o nível ótimo de umidade é mantido de modo a permitir uma divisão e migração celulares eficientes, enquanto garante que o leito da ferida resseque ou permaneça úmido. Num ambiente úmido a síntese de colágeno e de tecido de granulação encontra-se elevada; a migração celular e a epitelização ocorrem mais rapidamente e não se formam crostas nem cicatrizes. A manutenção de um ambiente úmido da ferida possui vários benefícios adicionais, tais como os que são apresentados em seguida: Tempo de cicatrização reduzido; Capacidade de autólise; Taxas de infecção reduzidas; Trauma reduzido; Redução da dor; Menos trocas de curativo; Maior custo-efetividade (definido como o custo total do tratamento para atingir os resultados desejados e não simplesmente como o custo dos curativos). Como manejar o exsudato? O manejo do exsudato deve iniciar-se com a determinação dos fatores que contribuem para o aumento dos seus níveis. Uma vez preparado o leito da ferida, o profissional deve decidir que terapia tópica é mais adequada. Esta decisão deve basear-se em vários fatores, incluindo os níveis de exsudato, o aspecto e odor presentes na ferida.
  43. 43. Coleta de material Finalidade: Identificar o agente etiológico e determinar sua sensibilidade aos antimicrobianos, mas também definir a extensão da infecção nos diferentes tecidos. Indicação: O mais precoce possível, assim que feita a suspeita diagnóstica de infecção. Instruções de coleta em geral: Coletar material antes da antibioticoterapia, quando possível. No caso de úlceras crônicas, recomenda-se que haja interrupção do uso do antibiótico para coleta do material (caso em uso do antibiótico sem resposta adequada, porém clinicamente estável). Processar a limpeza da lesão com soro fisiológica estéril e compressa, retirando o material tecidual desvitalizado e secreções superficiais. Esse procedimento é extremamente importante. O objetivo é minimizar a colonização por organismos superficiais, que levariam a antibioticoterapia inadequada casos recuperados em cultura. Na úlcera superficial e na úlcera profunda sem coleção deve-se realizar a limpeza com soro fisiológico, fazer a curetagem de material do fundo da úlcera, colocar em recipiente estéril, com solução salina estéril e transporte imediato ao laboratório, em meio microbiológico que promova o crescimento bacteriano, inclusive com a preservação de bactérias anaeróbias. Na úlcera profunda com coleção, deve-se aspirar com agulha e enviar o material para o laboratório. Podendo ser enviado na mesma seringa, sem ar e fechada, para favorecer o crescimento das bactérias anaeróbias e anaeróbias facultativas, ou pode-se colocar o aspirado em frasco ou tubo com meio de cultura. Importante: Os swabs devem ser definitivamente evitados, devido à maior possibilidade de recuperação????? de microrganismos colonizantes, que podem confundir a interpretação etiológica. O grande vilão no laboratório, em casos de feridas é a utilização de swabs, pois não permitem uma quantidade adequada de material para os exames, também aumentando a probabilidade de falsos negativos.
  44. 44. Caso o swab seja a única opção de coleta, somente devem ser utilizados os swabs que possuam meio de transporte AMIES ou STUARBS, que são disponíveis comercialmente. Os swabs não permitem realizar cultura anaeróbia. Biópsias: Realizar limpeza criteriosa, com soro fisiológico e compressas estéreis, realizar desbridamento, se necessário. Em partes moles deve ser sempre de tecido profundo. Biópsia óssea percutânea: Não se deve puncionar através da ferida, pois assim há chance de cultivar a flora que está sendo transpassada pela agulha. Recomenda- se então fazer uma incisão lateral após rigorosa antissepsia de pele (como anteriormente descrito). O fragmento deve ser colocado em recipiente estéril, com solução salina ou meio líquido conforme descrito anteriormente. O material deve ser enviado ao laboratório em um prazo máximo de duas, identificando-se a embalagem e observando-se todas as normas de biossegurança. Solicitação de exames: Deve constar cultura aeróbia e antibiograma. A cultura anaeróbia somente deve ser solicitada em aspirados e ou biópsia, nunca em material coletado através de swabs. Deve-se enfatizar que o diagnóstico etiológico individualizado deve ser uma meta para melhor atendimento do paciente. Protocolos para curativos de acordo com as características da ferida. CURATIVOS EM FERIDAS CIRÚRGICAS: *Ferida limpa e fechada – O curativo deve ser realizado com soro fisiológico 0,9% e mantido fechado nas primeiras 24 horas após a cirurgia, passado este período a incisão pode ficar exposta. Se houver secreção(sangue ou seroma) manter curativo semi-oclusivo. * Ferida com dreno aberto – O curativo do dreno deve ser realizado separado da incisão, e o primeiro a ser feito será sempre o do local menos contaminado. O curativo deve ser mantido limpo e seco, isto significa que o número de trocas deve ser diretamente relacionado com a quantidade de drenagem. Feridas com drenagem de moderada a grande , quando possível deve-se aplicar uma bolsa para coletar o excesso de secreção, permitindo medir a quantidade do exsudato drenado e proporciona maior conforto ao paciente. *Feridas com sistema de drenos fechados (torácico, hemovac), cateter venoso central (intracath, duplo lúmem) e o mesmo princípio é valido para os introdutores (p.ex.: introdutores de marcapasso e Swan-Ganz) - antes de iniciar o curativo,
  45. 45. inspecionar o local de inserção por meio de palpação. Realizar a troca a cada 24 horas ou sempre que estiver úmido, solto ou sujo. *Feridas abertas sem infecção - Podem apresentar perda ou não de substâncias. Por estarem abertas estas lesões são altamente susceptíveis as contaminações exógenas. O curativo deve ser oclusivo e trocado quando necessário. *Feridas abertas contaminadas – Normalmente apresentam secreção purulenta e tecido desvitalizado. O curativo deve ser realizado com solução anti-séptica e aplicado tópicamente pomada ou cobertura com ação antimicrobiana. Se o curativo for realizado com pomada, a troca deverá ser feita a cada 12 horas ou 24 horas. Com o uso de coberturas antimicrobianas a troca deverá ser efetuada conforme a saturação ou de acordo com tempo de vida útil do produto. Lembramos que também é necessário seguir a prescrição médica de antibiótico por via sistêmica. *Feridas com fístula ou deiscência de paredes – Quando ocorre uma fístula ou deiscência de parede ou tunelização, torna-se difícil a realização de limpeza no interior da ferida proporcionando um ambiente altamente contaminado. Deve ser realizado limpeza exaustiva de toda cavidade com soro fisiológico 0,9% em jato com auxílio de seringa ou sonda, se necessário. Usar pomada ou cobertura antimicrobiana, se houver necessidade e sempre preencher as cavidades. A troca do curativo deverá ser feita conforme saturação da cobertura ou no máximo a cada 24 horas se for feito com pomadas. *Curativos em fixadores externos PROCEDIMENTOS  Lavar as mãos;  Limpeza diária com soro fisiológico, álcool 70% ou solução de polihexanidada na pele e no pino;  Manter os pinos envolvidos com gaze estéril;  Manter os fixadores cobertos por atadura somente nos primeiros dias após a cirurgia.
  46. 46. TESTE DE CONHECIMENTO 1. Assinale a alternativa falsa: a) A cicatrização é um evento complexo e dinâmico b) A cicatrização final depende da tecidual inicial c) Muitos eventos dermatológicos contam com a cicatrização em derme incompleta d) As fases da cicatrização são bem determinadas e individualizadas. e) A cicatrização depende de vários fatores como: localização anatômica, tipo da pele, raça, e técnica cirúrgica utilizada. 2. Qual das alternativas abai xo não corresponde à cicatrização em derme completa? a) A cicatriz é perceptível b) Muitas vezes a cicatriz é pronunciada c) A reparação se faz basicamente pela reepitelização d) Necessita de formação de um novo tecido e) Pode se estender até tecido celular subcutâneo 3. Em relação à coagulação, podemos afirmar: a) O início é imediato após o surgimento da ferida b) Independe de outras atividades como a plaquetária e cascata de coagulação.
  47. 47. c) Inúmeros produtos como substâncias vasoativas são liberadas, e são importantes apenas para esta fase. d) É a única fase individual, sendo bem individual sendo bem particularizada das subseqüentes. e) O coágulo é imprescindível para coaptar as bordas das feridas, e imediatamente fagocitado por não ter mais nenhum papel relevante nesta fase. 4. As células mais importantes da fase inflamatória são: a) Leucócitos polimorfonucleares b) Eosinófilos c) Linfócitos d) Plasmócitos e) Macrófagos 5. As primeiras células a chegar à ferida são: a) Macrófagos b) Plasmócitos c) Linfócitos d) Eosinófilos e) Leucócitos polimorfonucleares 6. Em relação à contração da ferida, é errado afirmar: a) Movimento centrípeto das bordas
  48. 48. b) Ocorre em todas as feridas de espessura parcial c) Ocorre mesmo quando há enxertos d) Pode passar de 50% em cicatrizes por segunda intenção e) Facilita por diminuição da área o reparo do defeito cutâneo 7. A remodelação ocorre: a) Rapidamente e logo após a coagulação b) Aumento a quantidade de água, para melhor efeito final da cicatriz. c) No colágeno e na matriz d) Para aumentar a espessura da cicatriz e diminuir a sua força de tensão e) Visando aumentar a vascularização da cicatriz 8. Existem muitas variáveis que podem modificar o efeito final da cicatriz: a) Uso de drogas sistêmicas b) Uso de drogas tópicas c) Técnica cirúrgica respeitando unidades estéticas, evitando o pinçamento, e promovendo uma aproximação natural das bordas. d) Material cirúrgico utilizado em feridas provocadas e) Todas acima são variáveis importantes e devem ser considerados em cirurgia dermatológica.
  49. 49. 9. Dentre os fatores abaixo, identifique aqueles que retardam ou impedem a cicatrização de lesões abertas, de forma mais imperativa: a) Idade e utilização de antibióticos sistêmicos b) Pressão contínua sobre o local e manutenção da lesão em meio seco c) Doenças pré existentes e uso de anti -sépticos d) Estado nutricional e uso de curat ivos não industri- alisados. e) Presença de infecção e técnica de limpeza utilizada
  50. 50. 2º MÓDULO – BIOSSEGURANÇA E EPI BIOSSEGURANÇA E EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL BIOSSEGURANÇA “É o conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inesperados às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços; riscos que podem comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos” (Comissão de Biossegurança - FIOCRUZ). Risco X Perigo Risco é o perigo mediado pelo conhecimento que se tem da situação. É o que temos como prevenir. Perigo existe quando não se conhece a situação. É o desconhecido ou mal conhecido. (Costa, M.F. Biossegurança. Segurança Química Básica em Biotecnologia e Ambientes Hospitalares. S. Paulo. Santos Ed., 1996.1ª ed.) EXPOSIÇÕES A MATERIAL BIOLÓGICO O uso de equipamento de proteção individual nos ambientes hospitalares teve origem em 1982, mesmo antes da etiologia da Aids, os CDC (EUA) recomendaram que os profissionais de saúde deveriam prevenir o contato direto da pele ou membranas mucosas com sangue, secreções, excreções e tecidos de pacientes com suspeita ou diagnóstico de Aids baseados nas observações iniciais sugestivas de que a doença era causada por uma agente transmissível. Essas precauções recomendadas, denominadas Precauções contra Sangue e Fluidos corporais, incluíam principalmente: a manipulação cuidadosa de instrumentos perfuro cortantes contaminados com materiais biológicos; uso de coletor resistente para o descarte de agulhas e lâminas; o não reencapamento de agulhas por causa dos freqüentes acidentes; o uso de luvas e de capotes sempre que existir a possibilidade
  51. 51. de contato com sangue; fluidos corporais, excreções e secreções; a lavagem das mãos antes e após o contato direto e indireto com o paciente; o uso de hipoclorito para a limpeza de utensílios e superfícies; o transporte de sangue e fluidos biológicos em embalagens impermeáveis e resistentes. Em 1987 os CDC fizeram uma atualização a partir documentação sobre a possibilidade de transmissão do HIV por contato mucocutâneo e da constatação de a infecção pelo HIV poderia ser desconhecida na maioria dos pacientes com risco de exposição dos profissionais de saúde. Foi com base nessas conclusões que os CDC implementaram o conceito de Precauções Universais. O termo “Universais” refere-se à necessidade de instituição das medidas de prevenção na assistência a todo e qualquer paciente, independentemente da suspeita ou confirmação diagnóstica de infecção pelo HIV ou qualquer outra doença infectocontagiosa como a Hepatite. As Precauções Universais recomendam o uso de rotineiro de barreiras de proteção (luvas, capotes, óculos de proteção ou protetores faciais). Englobam ainda as precauções necessárias na manipulação de agulhas e outros materiais cortantes para prevenir exposições percutâneas e os cuidados necessários de desinfecção e esterilização na reutilização de instrumentos de procedimentos invasivos. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL A utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) e de proteção coletiva (EPC) é sem sombra de dúvida uma medida fundamental na proteção dos trabalhadores de saúde, ou seja, uma medida de biossegurança. Os profissionais que trabalham em hospitais estão potencialmente expostos a uma grande diversidade de agentes desencadeadores de doenças, tais como: a) Agentes físicos (radiação e temperatura); b) Químicos (substâncias tóxicas); c) Biológicos (agentes infecciosos) – O profissional de saúde pode ser visto como suscetível de adquirir infecção ou como fonte de transmissão de infecção;
  52. 52. d) Ergonômicos (postura); e) Psicológicos (estresse). No Brasil existe a portaria nº 485, de 11 de novembro de 2005, que aprova a Norma Regulamentadora nº32 (NR 32), que regulamenta a segurança e saúde do trabalhador nos estabelecimentos de saúde do país. Tanto o exagero quanto o desprezo em relação às medidas de biossegurança devem ser evitados. A disseminação de infecção dentro do hospital depende de três elementos: a) Uma fonte de microorganismo infectante; b) Um hospedeiro suscetível; c) Um meio de transmissão de microorganismo. A transmissão ocorre principalmente por: CONTATO *Contato direto com a superfície corporal, com transferência do microrganismo entre cliente infectado ou colonizado e o indivíduo suscetível. *Contato indireto por meio da transferência do microrganismo de um objeto contaminado para um indivíduo suscetível. GOTÍCULAS São produzidas pela fala, tosse, espirro e durante a realização de alguns procedimentos, tais como aspiração traqueal e broncoscopia. A transmissão ocorre pela deposição dessas gotículas na mucosa nasal ou oral, por meio de um contato muito próximo entre a fonte de infecção e o indivíduo suscetível. PELO AR Ocorre por meio da disseminação de micro partículas infectantes, geradas pela fala, tosse, espirro ou procedimentos como aspiração traqueal e broncoscopia. Essas partículas alcançam rápida dispersão no ar e a maioria permanece em suspensão por períodos prolongados, podendo ser inaladas por um hospedeiro suscetível.
  53. 53. VEÍCULOS COMUNS Os microrganismos são transmitidos por veículos contaminados como alimentos, água, soluções endovenosas, medicamentos ou dispositivos invasivos. VETORES Ocorre quando vetores, tais como mosquitos, pássaros, ratos e outros transmitem os microorganismos. BARREIRAS DE PROTEÇÃO ● LUVAS Utilizadas para impedir a contaminação das mãos e para reduzir a transmissão de patógenos de profissionais de saúde para clientes e também entre clientes. As luvas devem ser trocadas após a manipulação de cada cliente e as mãos lavadas após a retirada. O uso de luvas não substitui a lavagem das mãos. ● MÁSCARAS As máscaras devem ser usadas durante atividades com risco de respingos de material orgânico em mucosas nasal, oral e durante o contato com clientes portadores de doenças transmitidas por gotículas ou pelo ar. ● ÓCULOS Os óculos são utilizados em procedimentos que possam gerar respingos de material orgânico e atingir a conjuntiva ocular. ● CAPOTE São utilizados para prevenir a contaminação das roupas e da pele dos profissionais de saúde (tecido impermeável e manga longa). PREVENÇÃO PRÉ - EXPOSIÇÃO Sem dúvida evitar acidentes é a melhor medida a ser adotada. Um ambiente de trabalho bem montado e uma equipe bem treinada são fundamentais neste aspecto, enfatizando a necessidade de se implementar ações educativas
  54. 54. permanentes, que familiarizem os profissionais de saúde com as precauções universais e os conscientizem da necessidade de empregá-las adequadamente, como medida mais eficaz para a redução do risco de infecção pelo HIV ou hepatite em ambiente ocupacional. É importante ressaltar que as medidas profiláticas pós exposição não são totalmente eficazes. A prevenção pré exposição envolve a atenção aos seguintes quesitos: a) Boa qualificação técnica dos profissionais; b) Domínio das técnicas utilizadas; c) Boas condições de trabalho; d) Uso de equipamentos de proteção individual; e) Conhecimento das precauções básicas em biossegurança; f) Imunização. * A questão da imunização sempre deve ser considerada prioritária. PRECAUÇÕES PADRÃO Denominadas anteriormente Precauções Universais, as Precauções Padrão são indicadas para todos os tipos de clientes, independente do seu diagnóstico suspeito ou confirmado, inclusive aqueles imunodeprimidos. Aplicam-se ao contato com pele não íntegra e mucosa, sangue e todos os fluidos corporais, secreções e excreções e compreendem: 1) Lavagem das mãos; 2) O uso de luvas, capotes, máscaras e óculos de proteção. PRECAUÇÕES ESPECÍFICAS As precauções específicas são baseadas no mecanismo de transmissão das doenças e devem ser adotadas a partir da suspeita ou confirmação diagnóstica. As medidas de precauções específicas (aérea, por gotículas e por contato) devem ser utilizadas sempre em associação com as precauções básicas. No que diz respeito à manipulação de feridas, fica claro que o uso de equipamentos de proteção individual é fundamental para prevenção de acidentes biológicos, não
  55. 55. devendo os profissionais de saúde realizar qualquer procedimento que envolva o contato direto ou indireto com sangue e outros materiais biológicos sem as devida proteção. MÓDULO 4 – PROTOCOLOS DE TRATAMENTOS Úlcera venosa e arterial Localização Venosa Arterial Evolução Lenta Rápida Profundidade Superficial Profunda Leito Vermelho vivo Pálido Tamanho Grande Pequena e arredondada
  56. 56. Úlcera venosa e arterial Indicador Venosa Arterial Alterações na perna Manchas varicosas Pele lustrosa, fria. Edema Presente, piora no final do dia Pode estar presente Dor Variável Muito dolorosa Pulsos Presente Diminuído/ausente Pé diabético • É uma das complicações no paciente diabético. As complicações mais graves são infecções, gangrena ou amputação. • Pé diabético = neuropatia diabética + doença vascular periférica. ARTICLE JOURNAL DEASES INFECTION
  57. 57. 3º MÓDULO - COBERTURAS ANTISSÉPTICOS ● ANTIMICROBIANO – descreve a substância usada para tratar infecções e inclui antibióticos, desinfetantes e antissépticos. ● ANTISSÉPTICO – descreve um conjunto de soluções químicas de limpeza que limitam a infecção nos tecidos vivos; alguns tem de ser usados em altas concentrações para poderem destruir os agentes patogênicos. ● ANTIBIÓTICO – refere-se a substâncias derivadas de microorganismos ou sinteticamente manufaturadas para atingir as bactérias seletivamente. Destroem ou inibem o crescimento de outros microorganismos. O primeiro cuidado com as feridas inicia-se com a limpeza. Durante muito tempo, utilizaram-se produtos com este propósito, porém estudos demonstraram que a maioria desses antissépticos apresenta efeitos citotóxicos, retardando o processo de cicatrização. O antisséptico tópico ideal deveria preencher os seguintes critérios: 1) Ter ampla atividade antimicrobiana e persistente; 2) Ter toxidade mínima; 3) Não ter efeitos adversos. Os antissépticos deveriam ser usados por períodos limitados de tempo e o seu uso deveria ser revisto regularmente; contudo não deveriam ser usados em feridas limpas e com tecido de granulação.
  58. 58. Antisséptico Formulação Considerações Ácido acético Solução. Efeitos contra pseudomas aeruginosa. Deve-se proteger ao redor da ferida, altera a cor do exsudato tóxico para fibroblastos em diluição padrão. Tóxico para os fibroblastos. Clorexidina Solução, pó, curativos impregnados. Podem ser usados como alternativa em pacientes alérgicos ao iodo. Apresenta interação com sulfadiazina de prata. É bacteriostática para Gram+ Eficácia rapidamente reduzida na presença de matéria orgânica. É altamente agressiva ao processo de cicatrização. Mel Aplicação direta ou em curativos impregnados. Efeitos antimicrobianos são atribuídos a alguns componentes e propriedades físicas. No entanto, sua composição é altamente variável, dificultando os estudos clínicos. Peróxido de hidrogênio Solução, creme. Tem efeito oxidante que destrói a bactéria anaeróbica. Ajuda na remoção de tecidos desvitalizados. Risco de embolia gasosa, quando utilizado em fístulas. Pode provocar enfisema subcutâneo se usando em irrigações forçadas. Iodo PVP-I: solução creme, pomada, spray, curativos impregnados. Iodo cadexomer: pomada, Produtos modernos de liberação lenta e gradual de iodo. Reduz a probabilidade de toxicidade e coloração. É um complexo surfactante iodado. Cadexomer iodo: são esferas de iodo altamente absorventes. Citotóxico para os fibroblastos, retarda a epitelização e diminui a força tensil da ferida. Prejudica a microcirculação da ferida em processo de cicatrização.
  59. 59. pasta, pó, gazes impregnadas. Permaganato de potássio Solução, tabletes para dissolução em água. Usado como sabão para reduzir a carga bacteriana. Tem efeito adstringente: pode ser útil em feridas com odor. É fotossensível. Polyhexametul - biguanida PHMB Solução, curativos impregnados. Conhecido também como polihexamida e poliaminopropil biguanida; relacionado com clorhexidina. Usado principalmente em queimaduras. Polihexanida 0,1% (Aquasept) Solução aquosa e Aquasept gel. Indicado para descontaminar e estimular a cicatrização; retira a camada de fibrina; elimina o odor; combate a colonização crítica ou infecção; elevada capacidade tensoativa; tolerância na pele ou mucosas; sem risco de toxicidade; ausência de resistência. Prata Sulfadiazina de prata: creme, curativos impregnados. Prata iônica: curativos impregnados, prata nanocristalina. Disponíveis em várias formas, incluindo sulfadiazina de prata impregnada (combinação de prata e antibióticos). Há curativos que liberam átomos de prata carregados, em contato com o fluido da ferida. A proporção de prata liberada é variável nos curativos. Liberação de altos níveis, seguida por liberação sustentada, parece contribuir na redução bacteriana e no amplo espectro de atividade. Colorações pela prata iônica no leito da ferida e ao redor podem ocorrer e são usualmente reversíveis. Hipoclorito de sódio Solução Usualmente não recomendado, a menos que outras opções estejam indisponíveis.Tóxico para
  60. 60. os fibroblastos. Triclosan Solução, curativos impregnados. Usado comumente como desinfetante da pele ou sabão cirúrgico. Soro fisiológico 0,9% Solução Único agente de limpeza totalmente seguro. Indicado para limpeza de todos os tipos de feridas. Mantém a umidade. Polihexanida e betaina (Prontosan) Solução É ideal para limpar e hidratar feridas; proporcionar ao leito da ferida umidade ideal para o processo de cicatrização; realizar a remoção segura de crostas de fibrina do leito da ferida; possui o poder de penetrar e desprender o biofilme, resultando em um ambiente ideal para o processo de cicatrização. Polihexanida betaina (Prontosan) Gel Limpeza e hidratação de feridas crônicas; não inibe o processo de granulação ou epitelização; absorve e reduz os odores da ferida; reduz o tempo de cicatrização; compatível com os curativos disponíveis no mercado; pode ser mantido na ferida durante a permanência do curativo. Álcool 70% Solução Utilizado em sistemas de drenos fechados e catéter venoso central. Remove a flora bacteriana local. Contra-indicado em feridas abertas.
  61. 61. SELEÇÃO DE COBERTURAS Os profissionais de saúde atualmente têm uma escolha maior de curativos ou coberturas do que qualquer outra época na história. Embora isso traga benefícios potenciais para os pacientes, a vasta possibilidade de produtos significa que os profissionais podem achar difícil saber qual é a melhor opção a selecionar. Tornou-se um desafio selecionar o curativo adequado para cada lesão. Agora há muitas variações e combinações de tecnologias de curativo disponíveis que os profissionais podem ficar inseguros com relação ao por que, quando e o que usar. Desta forma deveremos considerar esses três pilares na escolha da cobertura ideal. POR QUE QUANDO O QUE Vários aspectos devem ser considerados na avaliação da cobertura: ● Conforto do paciente – é de fundamental importância para qualquer produto utilizado em feridas. Produtos que provocam desconforto, dor, odores desagradáveis ou qualquer relato de irritação cutânea, devem ter sua aplicação reavaliada. ● Facilidade de aplicação – a tranqüilidade na aplicação significa que a cobertura pode ser aplicada facilmente e que permanecerá no local. As enfermeiras devem estar preparadas para realizar curativo em vários tipos de feridas e em diferentes partes do corpo. ● Eficiência – é o mais importante. Quando um produto não promove cicatrização não adianta ser confortável ou da fácil aplicação. Ao avaliarem qualquer produto que utilizam, é interessante que as enfermeiras conheçam pesquisas publicadas e/ou relatos de caso sistemáticos.
  62. 62. ● Custo – é um fator importante em todos os aspectos do cuidado e deve ser considerado quando se avalia qualquer cobertura. Os custos gerais como a quantidade do produto necessário, o tempo de uso do produto se comparado a outros, a disponibilidade do produto por determinado tempo de uso, entre outros, também devem ser considerados. Antes de quaisquer problemas com relação à ferida serem abordados, é importante que o paciente seja avaliado e tratado. Isso deve ser considerado mesmo nos casos de trauma extremo em uma situação de emergência, onde as vias aéreas e a circulação são abordados antes do tratamento da ferida ser realizado. Nos casos de feridas crônicas, o profissional só foca na ferida. Fazendo isso, há um perigo de se desviar de problemas maiores que interferem e muitas vezes impedem a cicatrização. A avaliação e tratamento de fatores de saúde subjacentes e etiologias de ferida específicas são muitas vezes fundamentais para permitir que haja cicatrização. Há alguns exemplos óbvios que podem ser citados. Úlceras por pressão resultam parcialmente de uma falha de movimentação. Se não houver maior mobilidade do paciente, então, o tratamento da ferida local é improvável de ser bem sucedido. Uma das causas comuns de úlceras de pé diabético é o ajuste inadequado do calçado. Se isso não for considerado, então, o tratamento da ferida local provavelmente falhará. Úlceras venosas resultam de distúrbios no sistema do retorno venoso. Se este problema não for tratado com terapia compressiva eficaz, não haverá sucesso no tratamento da ferida. Existem muitos problemas de saúde mais amplos que são considerados como tendo um impacto na cicatrização. Estes incluem: ● Idade; ● Nutrição; ● Fatores sociais; ● Fatores psicológicos; ●Terapia medicamentosa; ● Outros processos de doenças;
  63. 63. ● O ambiente de cuidados. Uma vez que a saúde geral do paciente tenha sido totalmente avaliada, e as medidas relevantes exigidas para solucionar problemas identificados tiverem sido implementadas, então a própria ferida pode ser tratada. O processo de tratamento envolverá decidir qual curativo será benéfico em termos de cicatrização melhorada. Há muitas abordagens diferentes para escolher um curativo. A busca pelo curativo adequado não deve excluir uma avaliação criteriosa da ferida. É essencial que o enfermeiro descreva o aspecto da lesão na primeira avaliação e nas avaliações subseqüentes e a partir de então, ela poderá escolher a cobertura mais adequada para facilitar o processo de cicatrização. Por exemplo, uma ferida que apresente necrose, isso estreitará a quantidade de categorias de curativos adequada das quais será preciso escolher entre agentes enzimáticos ou hidrogéis. Isso torna a tarefa de escolher o produto muito mais fácil, qual dos dois grupos escolher e que produto selecionar do grupo escolhido. Frequentemente a associação de curativos tem sido empregada e representa um desafio para o enfermeiro a seleção da cobertura mais adequada. Por exemplo, uma ferida pode estar infectada e precisar de desbridamento. A ferida pode também ser
  64. 64. uma cavidade que produz uma alta quantidade de exsudato. Em casos como estes, é quase inevitável que mais de um curativo seja necessário. Isso não será um problema desde que as recomendações do fabricante sejam atendidas. COBERTURAS E SIMILARES CURATIVO COM ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE) Atualmente há comercialização de produtos à base de ácidos graxos essenciais (ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, melaleuca), vitaminas A e E, e lecitina de soja. Esses produtos podem ser utilizados tanto no tratamento de lesões como na profilaxia de úlceras por pressão. A vitamina A no organismo favorece a integridade da pele e sua cicatrização. A vitamina E tem função antioxidante e protege a membrana celular do ataque de radicais livres. O ácido linoléico é importante no transporte de gorduras, manutenção da função e integridade das membranas celulares e age como imunógeno local. A lecitina de soja protege, hidrata e auxilia na restauração da pele. Os ácidos graxos essenciais são precursores de substâncias farmacologicamente ativas envolvidas no processo de divisão celular e diferenciação epidérmica e
  65. 65. possuem capacidade de modificar reações inflamatórias e imunológicas e acelerando o processo de granulação tecidual. ● Composição Óleo vegetal composto por ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, lecitina de soja, vitaminas A e E. ● Mecanismo de ação -Promove quimiotaxia de leucócitos e angiogênese; - Mantém o meio úmido e acelera o processo de granulação; - Aplicação em pele íntegra forma uma película protetora; - Previne escoriações devido a sua alta capacidade de hidratação; - Proporciona nutrição celular local. ● Indicação - Prevenção de úlcera por pressão; - Tratamento de ferida abertas; - Lesões cavitárias ou superficiais com tecido de granulação. ● Tipos de feridas - Lesões abertas. ● Contra indicações - Feridas com cicatrização por primeira intenção; - Feridas neoplásicas. ● Periodicidade de troca - A cada 24 horas ou sempre que a cobertura secundária estiver saturada.
  66. 66. Nomes Comerciais Derivados do ácido linoléico: Dersani, Ativoderm, GE Derm, Ativo Derm, AGE; Derivados do ácido linoleico com lanolina: Sommacare, Saniskin; Derivados do ácido ricínoleico da mamona: Hig Med CURATIVO COM PLACA DE HIDROCOLÓIDE São curativos que tem a finalidade de tratamento de feridas limpas e prevenção de úlceras por pressão. A camada externa destes curativos serve como barreira térmica aos gases, líquidos, microbiana e mecânica. A camada interna externa destes curativos tem as propriedades de absorção de exsudato (gel), manutenção do pH ácido e manutenção de ambientes úmidos, estimulando a angiogênese e o desbridamento autolítico. Alivia a dor através da proteção das terminações nervosas e não-aderência ao leito da ferida e é auto-aderente, dispensando a utilização de curativos secundários. ● Composição - Camada externa: Espuma de poliuretano; - Camada interna: Gelatina, Pectina, Carboximetilcelulose sódica. ● Mecanismos de ação - Estimula a angiogênese e o desbridamento autolítico; - Acelera o processo de granulação tecidual; - Em contato com o exsudato forma um gel hidrofílico que mantém o meio úmido. ● Indicações É indicado na prevenção e tratamento de feridas crônicas, abertas e úlceras de pressão não infectadas, com leve a moderada exsudação. ● Tipos de feridas - Feridas abertas não infectadas, com leve a moderado exsudato;
  67. 67. - Prevenção ou tratamento de úlceras por pressão não infectadas; - Feridas secas com pouco ou médio exsudato; - Lesões em fase de granulação; - Feridas com dano parcial de tecido; - Feridas com ou sem necrose. ● Contra Indicações - Não deve ser usado em feridas fúngicas ou infectadas; - Feridas muito exsudativas, pois diminui a vida média do curativo necessitando de trocas mais freqüentes; - Em feridas com necrose de liquefação; - Feridas cavitárias; - Queimaduras de 3º grau. ●Periodicidade de troca Sempre que o gel extravasar ou o curativo descolar ou no máximo a cada 7dias. Nomes Comerciais DuoDerm, Comfeel, Hydrocol, Tegasorb, Restore, Replicare, Askina Biofilme, Suprasorb H. CURATIVO DE ALGINATO DE CÁLCIO COM COLÁGENO É um curativo composto de colágeno e alginato que fornece apoio estrutural para o crescimento celular favorecendo a condição ideal de meio úmido. É altamente absorvente para feridas com moderada a intensa exsudação, mantém um micro ambiente fisiologicamente úmido na superfície da ferida que é condutivo à formação de tecido de granulação e faz com que a cicatrização ocorra mais rapidamente.
  68. 68. Composição ●Partículas hidrofílicas de colágeno de origem bovina; ●90% de colágeno; ●10% de alginato. Mecanismo de ação ● O colágeno promove granulação e epitelização; ● Quimiotáxico para macrófagos e fibroblastos; ●O colágeno favorece o crescimento interno dos tecidos e dos vasos sanguíneos; ●O alginato absorvente forma um gel que mantém o meio úmido e controla o exsudato. Indicações - Feridas abertas, com exsudato de moderado a intenso; - Feridas em qualquer fase do processo de cicatrização; O colágeno simples pode ser usado em todo tipo de ferida, e o colágeno com alginato nas feridas exsudativas. Tipos de feridas ● Úlceras de etiologia vascular; ● Úlceras diabéticas; ● Queimaduras de 2º grau; ● Abrasões e feridas traumáticas cicatrizadas por segunda intenção; ● Incisões cirúrgicas deiscentes; ● Sítios doadores; ● Úlceras por pressão.
  69. 69. Contra Indicação ● Para pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos; ● Feridas secas devem ser irrigadas previamente com soro fisiológico; ● Para feridas com tecido necrosado; ● Em feridas muito exsudativas. Periodicidade de troca ● Deve ser trocado a cada 48horas em lesões limpas; ● Em feridas muito exsudativas deve ser feita quando ocorrer saturação da cobertura secundária; ● Trocar a cobertura secundária sempre estiver saturada; ● Trocar o curativo de alginato com colágeno entre 2 a 4 dias, dependendo da quantidade de exsudato. Nomes comerciais: Fibracol Plus, Promogran, Hy cure. COBERTURAS IMPREGNADAS COM PRATA CURATIVO COM CARVÃO ATIVADO É um curativo estéril composto de carvão e prata, indicado principalmente para lesões infectadas e com odor fétido devido ao alto poder de filtração de odores de carvão. A prata exerce função bactericida tópica. Composição ● Cobertura de contato de baixa aderência, envolta por camada de tecido não tecido e almofada impregnada por carvão ativado e prata a 0,15%. O curativo não pode ser cortado para não ocorrer liberação do carvão ou da prata na lesão.
  70. 70. Mecanismo de ação Absorve o exsudato da ferida e filtra o odor; A prata exerce ação bactericida; ● Diminui a colonização e ou infecção da ferida. Indicações: ● Usados em feridas infectadas exsudativas com ou sem dor; ● É um curativo com ação microbicida tópica que não desenvolve resistência, o que é comum no uso de antibióticos; ● Pode ser usado com outros agentes como o AGE e Alginato. Tipos de feridas ● Neoplásicas fétidas e demais feridas infectadas. Contra Indicação ● Feridas limpas e lesões de queimadura; ● A cobertura não pode ser recortada. Periodicidade de Troca Trocar a cobertura secundária sempre que estiver saturada; Trocar o curativo de carvão ativado inicialmente a cada 48 ou 72 horas, dependendo da capacidade de absorção; Quando a ferida estiver sem infecção, a troca deverá ser feita de 3 a 7 dias. Obs.: Quando reduzir o exsudato e o odor e houver granulação da ferida, substituir o carvão ativado por outro tipo de curativo que promova a manutenção do meio úmido. Não é indicado a pratica de lavagem da cobertura de carvão, quando a cobertura estiver saturada deverá ser descartada.

×