SlideShare a Scribd company logo

PPS (contoh).docx

•Download as DOCX, PDF•
•
R
RizkiKurniawan135833

pps akreditasi

Health & Medicine
1 of 135
1 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 DAFTAR ISI Halaman Daftar Isi…………………………………………………………………………………………………………………………. 1 1. PPS Pokja PMKP (Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien) ………………………………… 2 2. PPS Pokja HPK (Hak Pasien Dan Keluarga)…………………………………………………………………. 8 3. PPS Pokja SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)…………………………………………………………….. 17 4. PPS Pokja PPK (Pendidikan Pasien Dan Keluarga)……………………………………………………… 21 5. PPS Pokja APK (Akses Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan)……………………………… 26 6. PPS Pokja MDGs (Millenium Development Goal's)……………………………………………………. 38 7. PPS Pokja AP (Asesmen Pasien)…………………………………………………………………………………. 43 8. PPS Pokja PP (Pelayanan Pasien)………………………………………………………………………………. 64 9. PPS Pokja MKI (Manajemen Komunikasi Dan Informasi)…………………………………………… 74 10.PPS Pokja KPS (Kualifikasi Dan Pendidikan Staf)……………………………………………………… 83 11.PPS Pokja MPO (Manajemen Dan Penggunaan Obat)…………………………………………………. 90 12.PPS Pokja PAB (Pelayanan Anestesi Dan Bedah)………………………………………………………. 99 13.PPS Pokja TKP (Tata Kelola, Kepemimpinan Dan Pengarahan)………………………………… 111 14. PPS Pokja PPI (Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi)…………………………………………… 120 15.PPS Pokja MFK (Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan)…………………………………………. 127
2 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
3 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PMKP No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 1. PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) Data2 untuk bahas peningkatan Mutu dan pasien safety seyogyanya dilakukan sebulan sekali agar dapat dg mudah mengIndentifikasi penyimpangan2 yg terjadi. Pertemuan/RapatRutin Terlaksanannyarapat rutinsetiapbulanden gandireksidanpihakt erkait Setiapbulan WadirYanMeddi bantuKabidYan med Sudah dilaksanakan mulai dari bulan januari 2 PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) Lengkapi dg kerangka acuannya Melengkapi program dengan membuatkerangka acuan Kerangka acuan disahkan oleh direktur Februari 2016 WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Telah selesai dibuat pada akhir bulan februari 3 ( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) Lengkapi dg kerangka acuannya Melengkapi program dengan membuatkerangka acuan Kerangka acuan disahkan oleh direktur Februari 2016 WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Telah selesai dibuat pada akhir bulan februari 4 PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.) Penyampaian Informasi dilakukan ke semua staf terutama para Kepala Unit Kerja/ pelayanan 1. Rapat rutin dengan kepala unit kerja/pelayanan, champion. Penyampaian Informasi dilakukan ke semua staf Setiap bulan WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua Rapat rutin dilakukan sejak bulan februari, berlanjut setiap
4 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 2. Ronde KMRKP terutama para Kepala Unit Kerja/ pelayanan KMRKP bulan. Ronde dilaksanakan sejak bulan april 5 ( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.) Buat Jadwal rapat koordinasi bahas data2 Mutu yg didapat dan patuhi pelaksanaan nya sesuai kebijakan yg ditentukan Membuat penjadwalan rapat koordinasi Rapat koordinasi sesuai jadwal yang ada pada program KMRKP Setiap bulan terlaksana sesuai jadwal WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Sudah terlaksana sejak bulan februari 6 ( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.) Materi pembahasan tsb diatas termasuk SKP. 1. Sosialisasi sistem pelaporan indikator SKP 2. Membuat SOP Pelaporan SKP Bulanan Pelaporan SKP sesuai SOP 1. Sosialisasi Bulan April 2. Membuat SOP Februari WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP 7 PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.) Lakukan pelatihan2 untuk semua Staf sesuai dg Program PMKP Bintek PMKP 80% staf tersertifkasi bintek PMKP Dua kali dalam setahun WadirSDM, Diklit dan Hukum dibantuKabidDik lit Terlaksana bintek pertama di bulan Maret bintek kedua dilaksanakan pada bulan Agustus 8 ( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.) Masukkan dalam uraian tugas masing2 staf sbg kewajiban memenuhi jumlah jam pelatihan selama setahun bagi tiap petugas di RS terutama petugas tetap. Koordinasi dengan Bidang SDM dan Bidang Keperawatan untuk penambahan uraian tugas supervisor sebagai champion Seluruh supervisor telah mengikuti pelatihan PMKP dan di dalam uraian tugas supervisor termuat tupoksi sebagai champion PMKP Dimasuk kan bulan april WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP 9 PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip Indikator yg terpilih digunakan untuk evaluasi dari proses Baru PDCAPelayanan Lab Proses Re Design dilaksanakan oleh manajemen dan Bulan Juli-Agustus WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua Pengelolaan sendiri alat laboratorium
5 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN peningkatan mutu. ) ataupun untuk Re Design. pihak terkait KMRKP 10 ( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. ) Hasil Analisa data digunakan untuk mengukur proses yg sedang berjalan PDCA PelayananLab Ada perbaikan hasil datapada indikator terpilih Juli WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Analisa hasil data triwulan 1 11 PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) Lakukan Audit pre Implentasi CP dan bandingkan paska implementasi CP Melaksanakan Audit pre Implentasi CP dan bandingkan paska implementasi CP Minimal satu diagnosa dari masing-masing CP dilakukan audit Bulan Februari- Maret 2016 WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Terlaksana tiga SMF direncanakan Audit CP SMF Sarafbulan Juli/Agustus 12 PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.) Hasil penilaian diLaporkan kpd pimpinan dan pemilik RS Laporan Berkala Indikator terlapor ke pimpinan setiap bulan dan kepemilik setiap tahun Desember WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Laporan ke pimpinan setiap bulan 13 PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) Identifikasi ME yg terjadi dan analisa Insiden yg terjadi Mengidentifikasi dan menganalisa insiden ME yang terjadi Ada hasil analisa ME Setiap bulan WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Hasil analisis pada triwulan pertama sudah selesai dibulan april 14 ( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) Identifikasi Discrepancy pra dan post operasi yg terjadi dan analisa hasil nya 1. Mengolah alur pelaporan pasien pre dan post operasi 2. Menetapkan IBS sebagai pelapor data Identifikasi Discrepancy pra dan post operasi Adanya alur pelaporan pre dan post operasi dari IBS Juli WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Pelaporan discrepansi dilakukan oleh IBS sejak bulan april
6 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 15 ( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) Identifikasi KTD serta lakukan analisa PDCA Angka KTD sedasi moderat atau dalam dan Anaestesi yg terjadi menurun SudahDilaku kanMaret 2016 WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Evaluasi analisa data dilakukan pertriwulan 16 PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.) Lakukan Identifikasi kejadian/ Insiden yg termasuk dg KNC Obat ( terutama) dan lanjutkan dg buat laporan KNC Koordinasi dengan Instalasi Farmasi terkait laporan identifikasi KNC Obat FMEA KNC Farmasi, pelaksanaan intervensi FMEA April, Evaluasi intervensi bulan Juli WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP 17 ( Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.) Lakukan analisa data agar dapat digunakan untuk mengurangi KNC. Koordinasi dengan Instalasi Farmasi terkait analisis KNC Obat FMEA KNC Farmasi, pelaksanaan intervensi FMEA Juli WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP 18 PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.) Tetapkan prioritas Area berdasarkan hasil notulen rapat para jajaran pimpinan RS dengan Dirut Rapat bersama dengan direksi dan seluruh unit di rs memilih prioritas area berdasarkan kriteria high volume, high risk dan high cost Ditetapkannya 5 area terpilih Mei WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Area Terpilih: - ICU -IGD -OK - Ruang Syaraf -Farmasi 19 ( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.) Dokumentasikan bukti2 perbaikan2 yg dicapai serta tindak lanjut untuk mempertahankannya. PDCA Data indikator terdokumentasi dan mengalami perbaikan Setiap Bulan WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP 20 PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.) Hasil perbaikan ---) peningkatan yg ada ---) hasil PDSA PDCA Pimpinan rumah sakit menetapkan area perbaikan Juli WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP
7 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 21 ( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.) Dokumentasikan perbaikan ----) contoh2 PDSA PDCA Data area perbaikan terdokumentasi Agustus 22 PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.) Hasil dr FMEA ---) dilakukan rancang Ulang PDCA Rancang ulang ditetapkan dan dilaksanakan pihak terkait September
8 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
9 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA STANDAR LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN HPK. 1. (Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.) Meningkatkan pemahaman staf tentang pemberian informasi yang dapat disampaikan kepada keluarga atau pihak lain tentang hak istimewa pasien Sosialisasi tentang General Consent di TPPRI Staf TPPRI dapat memahami tentang hak Istemewa Pasien Tersampaikannya hak istemewa pasien, kepada keluarga saat menerima informasi awal di TPPRI 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PPK (Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.) Meningkatkan pemahaman staf tentang kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien melalui sosialisasi pada staf terkait sehingga staf dapat menjelaskan tanggung jawabnya dalam melindungi hak pasien Sosialisasi tentang hak dan kewajiban Pasien kepada staf diruangan Semua staf Rg. Tulip di ruang Rawat Inap Tulip dapat memahami tentang Hak Pasien khususnya tentang kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien melalui sosialisasi pada staf terkait 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.) Meningkatkan pemahaman staf agar dapat melaksanakan proses pemberian pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien Sosilaisasi tentang hak pasien ke arah pemenuhan nilai-nilai kepercayaan pasien kepada staf diruangan Semua staf Rg. Tulip di ruang Rawat Inap Tulip dapat memahami tentang Hak Pasien khususnya tentang pemenuhan nilai-nilai kepercayaan pasien 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.) Melengkapi regulasi untuk merespon permintaan yang berkenaan dengan agama/ dukungan spiritual yang sesuai kebutuhan pasien, minimal untuk 6 besar agama yang ada di Indonesia Membuat Mou dengan Instansi Luar (Depag) untuk kerjasama pemberian layanan Rohaniawan 6 agama Terlaksananya Mou dengan Instansi Luar (Depag) 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan PKRS dan bidang Hukum
10 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 (Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.) Meningkatkan pemahaman staf untuk merespon keperluan dukungan agama dan spritual pasien Sosialisasi dan motivasi agar staf bisa memberikan dukungan pelayanan keagamaan/ spiritual Semua staf Rg. Tulip Ruang Rawat Inap Tulip memahami dan mampu merespon keperluan dukungan agama dan spritual pasien 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan PKRS HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien ) Meningkatkan pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privacy pasien dan bukti kegiatan terdokumentasi dengan lengkap dalam RM pasien Kebutuhan Privacy di ruangan Tulip sebagian terpenuhi yaitu dengan adanya sekat gorden di masing-masing ruang Privacy pasien dapat terjaga dengan pembatasan Skat/ Gorden di setiap ruang bangsal/ Tulip 2-3 bulan Direktur, Bag. Umum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan (Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien ) Melaksanakan anamnesis, pemeriksaan fisik, prosedur pengobatan/tindakan dan transportasi dengan memperhatikan privasi pasien Dari survei sudah terpenuhi yaitu ketika pemerikasaan fisik, wawancara, prosedur pengobatan,tindakan dan transfortasi privacy sudah terpenuhi. Privacy pasien dapat terjaga dengan terpasangnya selimut saat pemeriksaan dan transfortasi, tidak ada ada identitas pasien di ruang perawatan dan di tempat tidur pasien 1 bulan Direktur, Bag. Umum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) Melaksanakan pengawasan dan pemberian identitas pada individu yang berada di unit unit pelayanan kelompok pasien yang tidak mampu melindungi diri sendiri Penggunaan jam tamu perlu diteningkatkan , pengunjung dibatasi untuk membezuk ke ruangan, tersedia buku tamu di depan pintu masuk, demikian juga untuk penamu selain pasien misalnya ingin bertemu staf atau manajemen harus mengisi buku tamu dan menggunakan ID Card Tertibnya jam tamu dan pengawasan di pintu masuk jam bezuk 1 bulan Direktur, Bid. Hukum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan
11 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 (Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) Meningkatkan monitor terhadap lokasi terpencil atau terisolasi dengan monitor oleh petugas keamanan yang cukup atau monitor dengan pemasangan cctv Perlu ada CCTV di setiap bagian terpencil untuk pengamanan dan menugaskan Securiti selalu jaga dan Ronda untuk pengawasan, memperketat penjagaan pintu masuk Telah terpasang CCTV dibeberapa titik rawan dan terpencil serta adanya penjagaan oleh security 2-3 bulan Direktur, Bid. Hukum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.) Meningkatkan pemahaman staf agar memahami tanggungjawab nya dalam proses perlindungan Sosialisasi tentang SPO kekerasan fisik Seluruh Staf memahami tanggungjawab nya dalam proses perlindungan 1 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) Melaksanakan regulasi tentang komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam pelayanan Pelatihan dan sosialisasi tentang Komunikasi efektif untuk seluruh staf Rg. Tulip Semua Satf Ruang Tulib dapat melakukan komunikasi efektif baik terhadap pasien, sesama petugas maupun dengan pengunjung/keluarga 6 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan bidang Diklit (Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) Berikan diklat kepada staf tentang kebijakan, pedoman dan SPO untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan sosialisasi /pelatihan tentang kebijakan, pedoman dan SPO untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan Semua staf Rg. Tulip Ruang Tulip dapat memahami dan menjalankan SPO untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bid. Diklit, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan bidang Diklit HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosa pasti serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. Sosialisasi dengan DPJP tentang pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosa pasti serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form DPJP 2-3 bulan Direktur, Wadir Yanmed, Bib. Yanmed, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PP
12 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan kapan akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. Mengecek kepada pasien/keluarga tentang pemahaman yang disampaikan dalam form DPJP semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form DPJP 2-3 bulan Direktur, Wadir Yanmed, Bib. Yanmed, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PP (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang kapan akan bagaimana memberikan persetujuan serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. Mengevaluasi ke pasien/kelaurga apakah telah memahami tentang Inform Consent semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form Inform Consent 2-3 bulan Direktur, Wadir Yanmed, Bib. Yanmed, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PP
13 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang hak mereka berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. Sosialisasi dengan Staf agar lebih Meningkatkan pemahaman pasien memilih atau menolak tindakan semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form DPJP 2-3 bulan Direktur, Wadir Yanmed, Bib. Yanmed, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PP HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.) Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan siapa akan memberitahu hasil dari pelayanan dan pengobatan serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. DPJP dapat memberikan penjelasan tentang point- point yang ada di form DPJP semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form DPJP 2-3 bulan Direktur, Wadir Yanmed, Bib. Yanmed, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PP
14 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.) Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan siapa akan memberitahu hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. DPJP dapat memberikan penjelasan tentang point- point yang ada di form DPJP Seluruh pasien dapat memahami secara menyeluruh tentang penjelasan penyakit pasien yang dijelaskan oleh DPJP 1 bulan Direktur, Wadir Yanmed Koordinasi dengan Pokja PP HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat.) Melaksanakan asesmen nyeri secara konsisten dan dokumentasikan hasil asesmen dalam RM pasien sosialisasi assesmen nyeri kepada staf Ruang Tulip Terisinya dan terdokumentasi form asesmen nyeri dalam rekam medik pasien. 1 bulan Direktur, PKMRS, keperawatan, Yan med Koordinasi dengan Pokja PP dan PAB (Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat.) Meningkatkan pemahaman staf tentang manajemen nyeri melalui resosialisasi, supervisi dan monev terhadap pelaksanaan dari regulasi manajemen nyeri sosialisasi manajemen nyeri dengan staf, kolaborasi dengan pokja PP dan PAB Seluruh staf telah memahami tentang manajemen nyeri dan menerapkan dilapangan. 6 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan Koordinasi dengan Pokja PP dan PAB HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.) Lakukan asesmen pasien terminal dan dokumentasikan hasil asesmen dalam RM pasien Meningkatkan pemahaman staf tentang assesmen pasien terminal Terisinya assesmen pasien terminal dalam distatus rekam medik pasien. 6 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan, PKMRS Koordinasi dengan Pokja PP (Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.) Terapkan SPO asuhan pasien terminal dan dokumentasikan bukti penerapan dengan lengkap dalam status RM pasien Meningkatkan pemahaman staf tentang pendokumentasian penerapan pasien terminal Terisinya dokumentasi asuhan pasien terminal distatus rekam medik pasien sesuai dengan SPO 6 bulan Direktur, YanMed, PKMRS Koordinasi dengan Pokja PP
15 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) Meningkatkan pemahaman staf tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya melalui pelatihan dan sosialisasi tentang hak-hak pasien sehingga staf dapat menghormati nilai dan kepercayaan pasien dalam proses asuhan. sosialisasi tentang pemahaman hak-hak pasien terhadap nilai-nilai kepercayaan Semua staf Rg. Tulip telah memahami tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya 2-3 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan (Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) Meningkatkan pemahaman staf melalui sosialisasi/ pelatihan yang menyeluruh dalam melindungi hak pasien dan keluarga sosilaisasi dan motivasi staf untuk memberikan perlindungan hak pasien dan keluarga Semua staf Rg. Tulip telah memahami secara menyeluruh tentang hak pasien dan keluarga 6 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pahami.) Laksanakan pemberian informasi tentang hak dan tanggungjawab kepada setiap pasien , lengkapi dengan informasi tertulis setiap pasien harus diberikan informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawabnya, leaf leat dibagi ke pasien Semua staf Rg. Tulip telah memberikan informasi hak dan tanggungjawab kepada pasien beserta tanda tangan pasien/keluarga di form yang telah disediakan. 2-3 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan, PKMRS (Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pahami.) Implementasikan penyediaan leaflet/ tempel pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien yang bisa diperoleh pasien setiap saat leaflet sudah diberikan kepada keluarga saat pembuatan status Tersedianya tempat leafleet/ tempelan diTPPRI, di Resepsionis. 1 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan, PKMRS Koordinasi dengan pokja PPK HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.) Lakukan proses inform concent sesuai regulasi yang ditetapkan dan dokumentasikan dengan lengkap bukti pemberian inform concent dalam RM pasien informed consent rata-rata sudah bertanda tangan Terisinya form Informed Consent disetiap status pasien. 2-3 bulan Direktur, YanMed Koordinasi dengan pokja PPK
16 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.) Informasikan kepada semua pasien identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. proses penjelasan tentang DPJP harus lebih diMeningkatkan lagi Seluruh staf rg. Tulip dapat memberikan informasi kepada pasien tentang identitas para dokter dan praktisi lain yang bertanggung jawab kepada mereka 3 bulan Direktur, YanMed Koordinasi dengan pokja PPK ( Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.) Buat proses/ regulasi tentang menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien terkait tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya melaksanakan hak pasien tentang second opinion jika pasien meminta pendapat yang lain untuk penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan. Pasien dapat meminta pendapat dokter lain bila mereka perlukan 3 bulan Direktur, YanMed, keperawatn Koordinasi dengan pokja PPK
17 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
18 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)) Implementasikan proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai sesuai regulasi yang ditetapkan 1. Melakukan sosialisasi ke seluruh unit pelayanan 2. Melakukan monitoring evaluasi tentang pelabelan high alert,lokasi penyimpanan obat. 1. Seluruh unit pelayanan sdh mengetahui tentang obat higt alert baik pelabelan maupun penyimpanannya 2. Melakukan survey kesemua unit pelayanan untuk memastikan pelaksanaan hasil sosialisasi diterapkan. 100% Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta Farmasi Untuk mengetahui kepatuhan tentang tata kelola obat- obatan high alert ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)) Laksanakan penyimpanan obat elektrolit konstrat yang perlu diwaspadai sesuai panduan dan SPO Memastikan penyimapanan obat elektrolit konstrat yang perlu diwaspadai sesuai panduan dan SPO Semua obat elektrolit konsentrat tersimpan sesuai dengan spo 100% Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta Farmasi Untuk mengetahui kepatuhan tentang tata kelola obat- obatan high alert ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)) Perbaiki Simpan elektroit konsesntrat pada area yang dibatasi ketat dan diberi label yang jelas Membuat lemari dan pembatas warna merah (yang jelas) dan memberi label high alert elektrolit pekat Semua obat elektrolit pekat 100% sudah tersimpan dengan batas jelas serta 100% sudah terlabeli Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta Farmasi Untuk mengetahui kepatuhan tentang tata kelola obat- obatan high alert SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan Perbaiki Lengkapi sarana dan 1. Menyediakan sarana dan 1. Seluruh titik sudah tersedia sarana Tanggal 13 – 27 Juni Wakil direktur pelayanan medik dan Untuk mengetahui kepatuhan dan
19 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.) prasarana hand hygiene disetiap unit RS, pastikan program hand hygiene diterapkan dengan efektif prasarana hand hygiene dan memastikan cairannya terisi 2. Meningkatkan sosialisasi keseluruh nakes serta seluruh pengunjung RS hand hygiene dan ada evaluasi isi cairan hand hygiene 2. Seluruh nakes dan pengunjung mengetahui dan melakukan cara hand higiene 2016 keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta Farmasi ketaatan nakes serta pengunjung RS untuk melakaukan hand higine SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.) Perbaiki Sosialisasikan pedoman dan prosedur kepada staf dan dan edukasi staf untuk dapat melaksanakan nya 1. Membuat daftar obat-obat yang menimbulkan risko jatuh 2. Membuat workshop tentang penilaian dan pengisian pasien risiko jatuh dengan sasaran seluruh staf 3. Monitoring pelaksanaan pengisian assesment risiko jatuh di rekam medik 1. Ada nya daftar obat yang menimbulkan risiko jatuh 2. Terlaksana nya workhshop tentang penilaian dan pengisian pasien risiko jatuh 100% staf melksanakannya 3. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan assesment risiko jatuh di rekam medik Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta farmasi Untuk terlaksananya pengetahuan, pengisian assesment risiko jatuh di seluruh pasien ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.) Perbaiki Laksanakan langkah langkah pengurangan risiko jatuh pada pasien dan dokumentasikan bukti penerapan dalam RM pasien Membuat parameter tentang langkah-langkah pengurangan riisiko jatuh dan di tulis dalam catatan petugas nakes di RM Tersedianya parameter pengurangan risiko jatuh dan di catat setiap langkah yang dilakukan 100% Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta farmasi Untuk terlaksananya pengetahuan, pengisian assesment risiko jatuh di seluruh pasien
20 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.) Perbaiki Lakukan monitoring terhadap hasil dari langkah-langkah tindakan pencegahan risiko jatuh dan dokumentasikan bukti monitoring dalam RM pasien Melaksanakan monitoring sesuai spo/ format semua tindakan yang dilakukan oleh nakes untuk pencegahan risiko jatuh Pasien dengan adanya risko jatuh semua termonitoring 100% dan tercatat dalam dokumen pasien (rekam medik) Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta farmasi Untuk terlaksananya pengetahuan, pengisian assesment risiko jatuh di seluruh pasien ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.) Perbaiki Lengkapi regulasi (kebijakan/ panduan/ SPO) tentang pencegahan risiko jatuh Membuat kebijakan , mebuat spo tentang pencegahan risko jatuh Ada kebijakan, Ada SPO dan diketahui seluruh nakes Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta farmasi Untuk terlaksananya pengetahuan, pengisian assesment risiko jatuh di seluruh pasien
21 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
22 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PPK No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 1 PPK.2. (Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing- masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.) Lakukan asesmen kebutuhan edukasi kepada semua pasien dan keluarga Meningkatkan sosialisasi kepada pemberi pelayanan pasien dan keluarga untuk meningkatkan pelaksanaan assesment kebutuhan pasien dan keluarga serta mencatatnya di rekam medis. Semua pasien dan keluarga sudah dilakukan asesmen kebutuhan edukasi dan dicatat di form assesment rekam medisnya Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Keperawatan 2 (Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.) Laksanakan pencatatan asesmen kebutuhan pendidikan di RM setiap pasien Melakukan sosialisasi kepada pemberi pelayanan pasien dan keluarga untuk meningkatkan pelaksanaan pencatatan di rekam medis tentang assesmen edukasi. Dilakukannya pencatatan assesmen edukasi di Rekam Medik pada setiap pasien. Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Keperawatan 3 PPK. 2.1. (Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga.) Dokumentasikan semua temuan asesmen dalam RM pasien Melakukan sosialisasi kepada pemberi pelayanan pasien dan keluarga untuk mendokumentasikan semua temuan asesmen dalam RM pasien Semua temuan assesmen kebutuhan edukasi didokumentasikan di dalam rekam medic pasien. Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Keperawatan 4 PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, Berikan edukasi dengan optimal tentang penggunaan seluruh obat- obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, Melakukan koordinasi dan sosialisasi kepada petugas farmasi untuk memberikan edukasi dengan optimal tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif Telah dilakukan edukasi tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Penunjang Medik, Kepala Isntalasi Farmasi
23 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.) pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan dan dokumentasikan bukti edukasi dengan lengkap dalam RM pasien dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan dan dokumentasikan bukti edukasi dengan lengkap dalam RM pasien efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan dan dokumentasikan bukti edukasi dengan lengkap dalam RM pasien. 5 ( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.) Berikan edukasi kepada semua pasien dan keluarga tentang diet dan nutrisi yang benar sesuai kebutuhan, dan bukti pelaksanaan terdokumentasi dengan lengkap dalam RM pasien. Melakukan koordinasi dan sosialisasi kepada petugas gizi. Telah dilakukan edukasi kepada semua pasien dan keluarga tentang diet dan nutrisi yang benar sesuai kebutuhan, dan bukti pelaksanaan terdokumentasi dengan lengkap dalam RM pasien. Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Penunjang Medik, Kepala Isntalasi Gizi 6 ( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang Berikan edukasi kepada semua pasien dan keluarga tentang manajemen nyeri sesuai kebutuhan dan dokumentasikan dengan Melakukan koordinasi dan sosialisasi kepada paramedic/dokter/petugas anstesi. Semua pasien dan keluarga sudah dilakukan edukasi tentang manajemen nyeri sesuai Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Pelayanan Medik, dan Kabid
24 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.) lengkap dalam RM pasien. kebutuhan dan dokumentasikan dengan lengkap dalam RM pasien. Keperawatan 7 PPK.5.( Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran.) Lengkapi materi edukasi tertulis sesuai dengan kebutuhan pasien dan perkuat pemberian edukasi dengan pemberian materi edukasi tertulis pada pasien Koordinasi dengan PKRS tentang penyedian materi edukasi Tersedianya materi edukasi di semua unit pelayan an sesuai dengan kebutuhan pasien dan perkuat pemberian edukasi dengan pemberian materi edukasi tertulis pada pasien Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid Hukum, Humas dan Informasi, Kepala Instalasi PKRS 8 PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.) Laksanakan edukasi koloboratif pada pasien yang membutuhkannya Melakukan koordinasi dan sosialisai kepada semua profesi pemberi pelayanan Dilaksanakannya edukasi koloboratif pada pasien yang membutuhkannya Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Pelayanan Medik, Kabid Penunjang Medik dan Kabid Keperawatan 9 ( Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.) Tingkatkan kompetensi tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan sehingga memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. Melakukan koordinasi dengan Bidang Diklit untuk meningkatkan kompetensi tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan sehingga memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. Sudah meningkatnya kompetensi semua tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan sehingga memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM dan Kabid Diklit. 10 ( Tenaga kesehatan profesional Alokasikan waktu yg cukup Melakukan koordinasi dan Semua petugas Juni s/d Wadir SDM dibantu
25 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.) untuk memberikan edukasi sosialisasi kepada pemberi pelayanan untuk mengalokasikan waktu yg cukup untuk memberikan edukasi pemberi pelayanan mengalokasikan waktu yg cukup untuk memberikan edukasi. Nopember 2016 oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Pelayanan Medik, Kabid Penunjang Medik dan Kabid Keperawatan
26 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
27 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PROGRAM PERBAIKAN STRATEGI POKJA APK No STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN 1 APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) Perbaiki untuk menahan pasien untuk observasi. 1. Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait tentang menahan pasien untuk keperluan observasi 2. Menyempurnakan regulasi tersebut 3. Resosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait dengan menahan pasien ke unit terkait dilengkapi dengan undangan, absensi dan notulen Semua pasien-pasien untuk keperluan observasi dapat ditahan sesuai dengan SPO yang sudah ada (100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang keperluan observasi oleh Kepala Bidang Keperawatan 2 (Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) Agar petugas admisi saat memberikan penjelasan tentang substansi general consent dengan lengkap sesuai standar 1. Pelajari kembali tentang formulir general concent dan SPO terhadap pasien yang akan dirawat inap 2. Bila belum sempurna agar disempurnakan 3. Lakukan resosialisasi tentang informed concent dan SPO terhadap petugas admisi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen Semua pasien yang akan dirawat inap sudah mendapatkan informed consent oleh petugas TPPRI (100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Umum dan Keuangan dibantu Kepala Bagian Umum Untuk mengetahui tingkat kepatuhan informed consent dengan cara observasi kepala instalasi rekam medik 3 APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.) Lengkapi dengan program,tor ,bahan ajar,dan bukti pelatihannya. Mebuat program pelatihan tentang kebutuhan darurat, mendesak atau segera (triage) 1. Adanya bahan materi ajar 2. Absensi kehadiran peserta pelatihan 3. Semua petugas triage memiliki sertifikat (100%) Maret 2016 Wakil Direktur SDM, Hukum, dan Diklit dibantu Kepala Bidang Diklit Untuk meningkatkan kualitas SDM melalui program Diklit oleh Kepala Bidang Diklit
28 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 4 APK.1.1.2.( Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap. ) Agar semua pasien poli atau IGD dilengkapi dengan kebutuhan pelayanannya,saat akhir asesmen Lakukan resosialisasi tentang kebutuhan pelayanan yang harus terdokumentasi di summary list untuk pasien poli dan catatan medis IGD untuk pasien IGD Telah dilakukan resosialisasi pada petugas dan terdokumentasi 100% Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan petugas tentang pendokumentasian kebutuhan pelayanan oleh Kepala Bidang Keperawatan 5 APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) Agar pemberian informasi alasan penundaan diberikan dengan lengkap. 1. Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait tentang penundaan pelayanan 2. Resosialisasi tentang regulasi penundaan pelayanan terkait dilengkapi dengan undangan, absensi dan notulen Semua pasien yang mendapat penundaan pelayanan sudah mendapatkan informasi Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang pemberian informasi penundaan pelayanan oleh Kepala Bidang Keperawatan 6 (Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) Lengkapi dokumentasi pemberian informasi tentang penundaan pelayanan di rekam medis. 1. Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait tentang penundaan pelayanan 2. Resosialisasi tentang regulasi penundaan pelayanan terkait dilengkapi dengan undangan, absensi dan notulen Semua pasien yang mendapat penundaan pelayanan sudah mendapatkan informasi dan terdokumentasi di status rekam medis pada formulir informasi dan edukasi (100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang pemberian informasi penundaan pelayanan oleh Kepala Bidang Keperawatan 7 APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. ) buat bukti penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan dan hasil yang diharapkan. 1. Pelajari kembali tentang formulir general concent dan SPO terhadap pasien yang akan dirawat inap 2. Lakukan resosialisasi tentang general concent dan SPO terhadap petugas admisi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen Semua pasien yang akan dirawat inap sudah mendapatkan form general consent oleh petugas TPPRI beserta penjelasannya (100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Umum dan Keuangan dibantu Kepala Bagian Umum Untuk mengetahui tingkat kepatuhan informed consent dengan cara observasi kepala instalasi rekam medik
29 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 8 ( Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. ) Lengkapi penjelasan informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keluarganya. 1. Pelajari kembali tentang formulir general concent dan SPO terhadap pasien yang akan dirawat inap 2. Lakukan resosialisasi tentang general concent dan SPO terhadap petugas admisi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen Semua pasien yang akan dirawat inap sudah mendapatkan form general consent oleh petugas TPPRI beserta penjelasannyatentang biaya (100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Umum dan Keuangan dibantu Kepala Bagian Umum Untuk mengetahui tingkat kepatuhan informed consent dengan cara observasi kepala instalasi rekam medik 9 ( Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. ) Agar diberikan penjelasan yang cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan . Lakukan resosialisasi tentang informed concent dan SPO terhadap petugas admisi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen Semua pasien/keluarga yang akan dirawat inap sudah mendapatkan informed consent oleh petugas TPPRI dan ditanda tangani oleh pasien/keluarga untuk validasi telah diberikan informasi/keluarga telah membuat suatu keputusan(100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Umum dan Keuangan dibantu Kepala Bagian Umum Untuk mengetahui tingkat kepatuhan informed consent dengan cara observasi kepala instalasi rekam medik 10 APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. ) Lengkapi dengan bukti keikutsertaan staf dalam pembuatan kriteria tersebut. Melakukan rapat koordinasi kriteria transfer pasien oleh IGD, Intensive Care, IBS, IRJA dan IRNA Semua peserta rapat menyetujui hasil keputusan rapat dan di buktikan dengan absensi kehadiran Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang transfer pasien oleh Kepala Bidang Keperawatan 11 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. ) Lengkapi dengan program,tor ,bahan ajar,peserta dan bukti pelatihannya. 1. Mebuat program pelatihan transfer pasien 2. Sosialisasi hasil pelatihan 3. Simulasi 1. Mengadakan pelatihan transfer pasien 50 orang (loper, perawat, dokter) 2. Adanya bahan materi ajar 3. Absensi kehadiran peserta pelatihan Juni- November 2016 Wakil Direktur SDM, Hukum, dan Diklit dibantu Kepala Bidang Diklit Untuk meningkatkan kualitas SDM melalui program Diklit oleh Kepala Bidang Diklit
30 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 12 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. ) Agar pada rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit intensif dilengkapi dengan bukti- bukti yang memenuhi kriteria tersebut. Resosialisasi SPO kriteria pasien masuk perawatan intensif pada dokter dan perawat Semua status rekam medik terisi sesuai kriteria pasien masuk ke unit intensif ditulis oleh DPJP dilembar CPPT dan formulir transfer pasien Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang transfer pasien oleh Kepala Bidang Pelayanan Medik 13 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. ) Agar pada rekam medis pasien yang keluar dari unit intensif dilengkapi dengan bukti-bukti yang tidak memenuhi kriteria tersebut. Resosialisasi SPO kriteria pasien keluar perawatan intensif pada dokter dan perawat Semua status rekam medik terisi tidak sesuai kriteria pasien keluar ke unit intensif ditulis oleh DPJP dilembar CPPT dan formulir transfer pasien Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang transfer pasien oleh Kepala Bidang Pelayanan Medik 14 APK.2.(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan- pelayanan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) Agar kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana meliputi seluruh fase pelayanan pasien. Resosialisasi SPO pengisian CPPT oleh semua penyedia pelayanan pemberi asuhan Semua status rekam medik terisi secara berkesinambungan oleh Profesional Pemberi Asuhan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir CPPT oleh DPJP dan semua Profesional Pemberi Asuhan 15 (Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan- pelayanan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien dan didokumentasikan . Resosialisasi SPO pengisian formulir edukasi dan informasi terintegrasi oleh semua penyedia pelayanan pemberi asuhan Semua formulir informasi dan edukasi terintegrasi terisi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir edukasi dan informasi terintegrasi oleh DPJP dan semua Profesional Pemberi Asuhan
31 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 16 APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien. ) Agar dokumen rencana pelayanan dilengkapi secara konsisten dan ditulis SOAP. Resosialisasi SPO penulisan SOAP pada DPJP dan Profesional Pemberi Asuhan lainnya Semua CPPT terisi dengan format SOAP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir CPPT dengan format SOAP oleh DPJP dan semua profesional pemberi asuhan 17 APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien.) Lengkapi dokumentasi perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien lebih awal dengan mengikut sertakan keluarga. Resosialisasi SPO discharge planning dan SPO merujuk pasien keluar rumah sakit pada perawat Semua perencanaan rujukan diinformasikan dan didokumentasikan di formulir discharge planning dan ditanda tangani oleh pasien/keluarga sebagai persetujuan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir discharge planning oleh perawat dalam waktu 1x48 jam setelah pasien diterima 18 APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang. ) Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi untuk tindak lanjut. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang terisi lengkap dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP 19 APK.3.2.1.( Resume pasien pulang lengkap.) Agar semua pasien yang pulang, instruksi medika mentosa ditulis dosis dan rute pemberian obat. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang terisi lengkap termasuk instruksi medika mentosa dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP
32 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 20 ( Resume pasien pulang lengkap.) Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi untuk tindak lanjut. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang terisi lengkap dengan instruksi untuk tindak lanjut dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP 21 APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.) Agar identifikasi pelayanan lanjutan pasien rawat jalan didokumentasi dengan lengkap. Resosialisasi SPO Summary List Rawat Jalan oleh DPJP Semua summary list rawat jalan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit Juni- Desember 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian summary list rawat jalan oleh DPJP
33 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 22 (Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.) Agar semua resume rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap . Resosialisasi SPO Summary List Rawat Jalan kepada DPJP Semua summary list rawat jalan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian summary list rawat jalan oleh DPJP 23 APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi kapan kembali untuk tindak lanjut. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang tersisi lengkap termasuk instruksi tidak lanjut dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP 24 (Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) Perbaiki instruksi tindak lanjut mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang tersisi lengkap termasuk instruksi pelayanan mendesak dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP
34 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 25 (Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi berkenaan dengan kondisi pasien. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang tersisi lengkap termasuk dengan instruksi berkenaan dengan kondisi pasien dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP 26 APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis. ) Perbaiki regulasi spo untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis. 1. Pelajari regulasi 2. Perbaiki regulasi SPO 3. Resosialisasi SPO Penolakan/Penghentian Pengobatan Semua penolakan/penghentian pengobatan terdokumentasi di status rekam medik (RM13.2) Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir penghentian/penolakan pengobatan setelah mendapat edukasi dan informasi oleh DPJP 27 (Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis. ) Lengkapi dengan bukti pemberitahuan ke dokter keluarga. 1. Pelajari regulasi 2. Perbaiki regulasi SPO 3. Resosialisasi SPO Penolakan/Penghentian Pengobatan Semua penolakan/penghentian pengobatan terdokumentasi di status rekam medik (RM13.2) dan resume medik pasien pulang terisi lengkap untuk tembusan ke dokter keluarga Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO penolakan/penghentian pengobatan dan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP
35 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 28 APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang mampu terus memonitor kondisi pasien.) Perbaiki pelaksanaan dan dokumentasi monitoring pasien selama proses rujukan. 1. Pelajari regulasi 2. Membuat formulir monitoring selama proses transfer oleh instalasi ambulan Semua pasien yang dirujuk termonitor dan terdokumentasi di formulir monitor selama transfer Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO monitoring melalui observasi oleh Kepala Instalasi Ambulan 29 APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. ) Lengkapi dengan catatan drekam medis pasien tentang hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan regulasi RS. Resosialisasi SPO resume pelayanan medik pasien pulang yang mana pada rangkap kedua digunakan untuk dokumentasi rujukan oleh DPJP Semua pasien yang dirujuk mendapat rangkap kedua resume pelayanan medik pasien pulang Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO pemulangan pasien dan SPO pengisian resume medik pasien pulang oleh DPJP 30 (Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. ) Sempurnakan dokumentasi di rekam medis tentang alasan rujukan. 1. Pelajari regulasi 2. Resosialisasi SPO resume medik pasien pulang dan SPO pemulangan pasien Semua resume medik pasien pulang yang dirujuk terdokumentasi tentang alasan rujukan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO pemulangan pasien dan SPO pengisian resume medik pasien pulang oleh DPJP 31 (Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. ) Lengkapi rekam medis pasien yang dirujuk dengan mencatat kondisi khusus sehubungan dengan rujukan. 1. Pelajari SPO transfer pasien antar RS 2. Membuat formulir asesmen kebutuhan ambulan 3. Sosialisasi Semua pasien yang dirujuk diasesmen dan didokumentasi di formulir asesmen kebutuhan ambulan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO merujuk pasien antar RS oleh Kepala Instalasi Ambulan
36 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 32 (Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. ) Agar direkam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama rujukan. 1. Pelajari SPO transfer pasien antar RS 2. Membuat formulir monitoring pasien selama transfer 3. Sosialisasi Semua formulir monitoring selama transfer untuk pasien yang dirujuk tercata terlampir di status rekam medik Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian formulir monitoring selama transfer oleh Kepala Instalasi Ambulan 33 APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.) Lengkapi penilaian kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pelayanan yang lain. 1. Pelajari SPO transfer pasien antar RS 2. Membuat formulir asesmen kebutuhan ambulan 3. Sosialisasi Semua formulir asesmen kebutuhan ambulan untuk pasien yang akan dirujuk terlampir di status rekam medik Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian formulir monitoring selama transfer oleh Kepala Instalasi Ambulan 34 (Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.) Agar transportasi disediakan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan dokumentasikan 1. Pelajari SPO transfer pasien antar RS 2. Membuat formulir asesmen kebutuhan ambulan 3. Sosialisasi Tersedia transportasi sesuai kebutuhan pasien dan terdokumentasi Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian formulir monitoring selama transfer kebutuhan jenis ambulan oleh Kepala Instalasi Ambulan 35 (Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.) Lengkapi dengan dokumentasi pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan secara lengkap. 1. Pelajari regulasi dan SPO Pemeliharaan ambulan 2. Buat cek list pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan ambulan Semua jenis ambulan termonitor berkala dalam dokumentasi khusus instalasi ambulan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui kesiapan segera ambulan sesuai kriteria pasien rujukan oleh Kepala Instalasi Ambulan
37 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 36 (Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.) Agar pelayanan transportasi dengan kontrak dilengkapi bukti dokumentasi kualitas dan keamanan transportasi . 1. Pelajari SPO transfer pasien antar RS 2. Membuat formulir asesmen kebutuhan ambulan 3. Kerjasama dengan pihak ke-3 untuk ketersediaan ambulan Mengupayakan Muo dengan pihak ke-3 terkait ketersediaan ambulan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian asesmen ambulan disesuaikan dengan kriteria pasien rujukan terhadap ketersediaan ambulan oleh Kepala Instalasi Ambulan
38 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
39 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS MDGs. I IBU DAN BAYI (PONEK) No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 1 SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu). Lengkapi kebutuhan sarana dan prasarana, fasilitas alat serta SDM di IGD sesuai dengan standar pelayanan PONEK dan masukkan pembiayaan dalam RKA rumah sakit Membuat usulan pemenuhan tenaga untuk di IGD kepada management Melaksanakan koordinasi dengan kepala ruang IGD guna membuat usulan sarana dan prasarana berupa:  Infant warmer or include T-Piece Resusita-  Tor  Set resusitasibayi (laringos-kop, ETT)  Incubator mobile  NST  Set partus  Set vakumekstraksi  Set laserasieksploras. Terpenuhinya tenaga kebidanan untuk memenuhi kebutuhan 3 shif jaga PONEK minimal 6 orang di IGD Tersedianya sarana dan prasarana yang diperlukan sesuai dengan standart peralatan RS PONEK Tanggal6Juni 2016 – Agustus 2016 Sarana diharapkan telah disediakan pada awal September 2016 PONEK sudah Wadir SDM bersama bidangt erkait Wadir Umum dan keuangan. Tanggal 6juni 2016 telah dimulai rekrutment tenaga BLUD RSUD Ulin Termasuk tenaga kebidanan di IGD Melaksanakan rapat koordinasi dengan kepala IGD pada bulan maret 2016 guna mengusulkan kelengkapan sarana dan prasarana
40 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 Membuatsurat usulan kepada management/ Direktur RSUD Ulin untuk Penyusunan RKA sehubungan dengan program PONEK RKA PONEK masuk pada daftar perubahan usul ananggaran RS masuk pada anggaran perbaikan Oktober 2016 Wadir umum dan keuangan. Usulan RKA telah diserahkan kepada management pada mei 2016 2 Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap program kerja Tim PONEK dan buat laporan rutin kegiatan TIM PONEK ke Direktur RS yang meliputi pelaksanaan dari program PONEK dan laporan hasil pengumpulan data indikator PONEK Melakukan monitoring danevaluasikerja Tim PONEK bekerjasama dengan unit terkait Membuat laporan tiap bulan tentang kegiatan program PONEKdan indicator PONEK kepada direktur Menyusun laporan terpadu seluruh unit kerja yang berhubungan dengan tim PONEK Monitoring dilakukan setiap 3 bulan sekali dan evaluasi setiap akhir tahun. Seluruh program PONEK beserta indicator dapat terdokumentasi dengan baik dan kegiatan dapat diketahui oleh direktur RSUD Ulin Tersusunnya laporanterpadu TIM PONEK tahun2016 1 Januari 2016 –31 Desember 2016 1 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016 1 Januari 2017 Ketua TIM PONEK besertaKaInstala siterkait Ketua TIM PONEK
41 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 TIM PONEK PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MDGs TB DOTS NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN 1. SMDGs.III (Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS) Melaksanakan pertemuan dengan TIM DOTS, SMF Paru, Bagian Umum dan Keuangan, Bagian Penunjang, Bagian Yanmed dan Bagian Keperawatan sebagai dukungan pihak manajemen dlam pelayanan DOTS TB sesuai standar Melaksanakan pertemuan dengan TIM DOTS, SMF Paru, Bagian Umum dan Keuangan, Bagian Penunjang, Bagian Yanmed dan Bagian Keperawatan untuk membahas peningkatan sarana dan prasarana serta anggaran/pembiayaan program kerja 1. tersedianya sarana prasarana TB DOTS sesuai dengan standar 2. tersedianya ruang rawat inap isolasi TB dan MDR sesuai dengan standar Bulan Juli sampai Nopember 2016 Wadir Medik dan Perawatan, Wadir Umum dan Keuangan, Wadir SDM, Hukum dan Diklit 2. (Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS) membuat laporan program TB DOTS melaksanakan monitoring dan evaluasi program kerja strategi DOTS dan melaporkan data angka pemeriksaan mikroskopis dahak, menurunnya angka drop out, angka kesalahan baca laboratorium, angka konversi ke Direktur Terlaksananya monev TB DOTS: 1. Monitoring dan evaluasi setiap 6 bulan yang disertai bukti pelaksanaannya. termasuk : - angka pemeriksaan mikroskopik dahak - menurunnya angka drop out - angka kesalahan baca laboratorium setiap 6 bulan TIM DOTS, SMF Paru, Wadir Medik dan Perawatan
42 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 - angka konversi 3. (Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS) Laksanakan program Diklat DOTS TB untuk seluruh staf yang bekerja di unit pelayanan DOTS TB melaksanakan kerjasama dengan bidang diklat untuk membahas pelaksanaan pelatihan untuk seluruh staf yang bekerja di unit pelayanan TB DOTS Terlaksananya pelatihan TB DOTS bagi staf yang bekerja di unit pelayanan TB DOTS 1 tahun berjalan Wadir SDM, Hukum dan Diklit, Wadir medik dan perawatan, wadir umum dan keuangan PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MDGs TB DOTS No STANDART/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN 1 SMDGs.II. (Rumah Sakit melaksanakan Penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan Pedoman Rujukan ODHA Lakukan Monitoring dan Evaluasi terhadap Program kerja Tim HIV/AIDS dan buat laporan rutin kegiatan Tim HIV/AIDS ke Direktur RS yang meliputi pelaksanaan dari Program HIV/AIDS Melaksanakan pertemuan dengan Anggota Tim HIV/AIDS RSUD Ulin Untuk membahas monitoring dan Evaluasi pelaksanaan terhadap Program HIV/AIDS Terlaksananya monitoring dan evaluasi setiap bulan yang disertai dengan bukti pelaksanaan berupa laporan pelayanan pasien dan pelayanan obat ke Kemenkes Pusat, Provinsi dan Direktur Juli sampai November Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
43 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
44 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA AP No STANDART/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN 1 AP.1.2 (Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis,social dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan) Agar dipastikan semua staf klinis melakukan asesmen pasien sesuai standar , Dengan adanya pemantapan komitmen untuk pengisian blangko asesmen 1. Melakukan sosialisasi dan pelaporan blangko asesmen yang kosong / tdk lengkap oleh MR pada kepala ruangan / supervisor ruangan dan rawat jalan 2. Publikasi laporan asesmen yang kosong dan memberikan teguran atau minta komitmen dalam pengisian blangko asesmen tersebut Semua pasien rawat jalan dan rawat inap telah mendapatkan assesmen awal Juni – Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan - 2 ( Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis,social dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan) Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal Pastikan asesmen awal pasien baik rawat inap atau rawat jalan dituntaskan oleh DPJP, Dengan adanya penegakkan diagnosa medis awal pada blangko asesmen 1. Mengingatkan para DPJP untuk pengisian diagnosa awal pada blangko asesmen 2. Komite medis mengingatkan para dokter ttg pengisian diagnosa pada blangko asesmen awal medis pada rawat jalan dan rawat inap Semua status blangko asesmen medis diisi pengakajian dan diagnosa awal nya oleh DPJP baik rawat inap maupun rawat jalan Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Untuk dikoordinasikan pelaksanaan pelayanan medis yang terstruktur dan kepatuhan dalam pengisian asesmen oleh DPJP 3 AP.1.3.1(Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien Perbaiki kebijakan asesmen di IGD agar perawat juga 1. Adanya serah terima yang sesunguhnya perawat IGD dengan perawat ruangan Semua status pasien yang di IGD harus telah Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik Koordinasikan dengan Kepala IGD dan
45 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya) melakukan asesmen keperawatan pada semua pasien IGD, Dengan Pengisian lembar asesmen keperawatan IGD dilengkapi dengan pengisian tindakan keperawatan dan pemberian obat yang diberikan di IGD, jangan di surat masuk RS lagi dengan komfirmasi pengisian blangko asesmen keperawatan di IGD 2. Pada pasien rawat jalan IGD blangko asesmen tetap dilengkapi pengisian dengan di monitor setiap pagi oleh supervisor IGD dalam hal kelengkapan dan kebenaran pengisiannya diisi dengan lengkap dan benar pengisian blangko asesmen keperawatan Semua tindakan dan waktu pemberian obat oleh perawat IGD harus ada di blangko asesmen IGD sesuai kebutuhan dan kondisi pasien bukan di surat masuk RS dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan supervisor IGD untuk penerapan pelaksanaan pengisian asesmen keperawatan oleh perawat IGD 4 AP.1.4.1 (Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit Pastikan pada semua staf (terutama DPJP) agar menyelesaikan asesmen awal pasien rawat inap dalam 24 jam, Dengan pengisian blangko Asesmen keperawatan harus lengkap pada shif berikutnya dengan dilakukan pengecekan pada saat overan dinas, dan Pengisian oleh DPJP pada kontak pertama pasien 1. Supervisor/ KaTim harus lebih cermat pada saat timbang terima dalam mengkoreksi blangko asesmen pasien baru 2. Menimbang dan mungkin tidak menerima status yang blangko asesmennya belum dilengkapi 3. Melakukan pembinaan dan pembelajaran dalam pengisian asesmen agar tidak terulang lagi kekosongannya 4. Menyodorkan blangko asesmen medis untuk setiap visite yang pertama Blangko asesmen awal keperawatan lengkap sebelum shif berikutnya Adanya pemahaman dan pembelajaran dalam ketaatan dan kesalahan dalam pengisian blangko asesmen keperawatan Termotivasinya perawat untuk lebih melengkapi dan mengisi dengan Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Untuk mengetahui kinerja supervisor / kepala ruanagan dalam mengelola overan dan mengkoordinasikan dengan para perawat asosiate dalam hal kekosongan asesmen Dan koordinasi para PPA untuk kepatuhan pengisian asesmen awal
46 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 benar asesmen keperawatan , rencana dan tindakan keperawatan 5 AP.1.5(Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien) Semua staf harus melaksanakan pencatatan dalam waktu 24 jam , Dimana Pengisian Asesmen medis dilakukan pada ketemu pasien / visite yang pertama 1. Menyodorkan blangko asesmen medis untuk setiap visite yang pertama 2. Membuat edaran oleh komite medis untuk melakukan pengisian blangko asesmen pasien pada visite pertama Terisinya semua status pada asesmen medis pada kontak pertama medis dengan pasien Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Mengkoordinasikan dengan DPJP dalam hal kekosongan asesmen medis Adanya edaran pada para dokter untuk pengisian asesmen medis pada kontak pertama dengan pasien 6 AP.1.7(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya) Perbaiki format asesmen awal nyeri, Dengan melengkapi dan mengubah format skrining nyeri pada setiap blangko asesmen pasien awal 1. Melaksanakan pertemuan dengan komite keperawatan (peer group) untuk merumuskan perbaikan asesmen awal 2. Mengubah dan menganti format asesmen awal nyeri dengan yang lengkap 3. Menyesuaikan buku pedoman pengkajian nyeri dengan SOP asesmen nyeri Terbentuknya format asesmen awal nyeri yang lengkap/ komprehensif dan dilakukannya sosialisasi pada PPA Pengkajian nyeri berkelanjutan yang terdokumen dalam status / catatan Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Format Asesmen awal nyeri sudah dirubah dan akan disosialisaikan lagi cara pengisiannya Terbentuknya Pain Link Ners di RSUD Ulin yang mengawasi pengkajian nyeri dan manajemen nyeri
47 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 keperawatan dengan jalur pelaporan yang jelas Tebentuknya buku pedoman manajemen nyeri yang disosialisasikan pada perawat asosiate 7 (Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya) Pastikan staf keperawatan melakukan asesmen ulang nyeri pada pasien yang mengalami nyeri Dengan adanya blangko pengkajian nyeri ulangan yang dimengerti perwat cara pengisiannya 1. Melaksanakan pertemuan dengan komite keperawatan (peer group) untuk membuat asesmen ulang nyeri dan buku pedoman manajemen nyeri 2. Menambahkan blangko pengkajian nyeri lanjutan bila ditemukan adanya keluhan nyeri pada pasien 3. Menyesuaikan buku pedoman pengkajian dan manajemen nyeri dengan SOP pengisian asesmen nyeri dan manajemen nyeri Terbentuknya blangko tambahan pengkajian nyeri ulangan Pengkajian nyeri berkelanjutan yang terdokumen dalam status / catatan keperawatan dengan jalur pelaporan yang jelas Tebentuknya buku pedoman manajemen nyeri yang Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Koordinasi dengan POKJA PP dalam merumuskan hasil format pengkajian nyeri ulangan dan pedoman nyeri yang dibuat
48 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 disosialisasikan pada perawat asosiate 8 AP.1.8 (Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individu untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit) Lengkapi panduan, Dengan adanya asesmen tambahan untuk populasi tertentu 1. Mengakomodir keperluan populasi tertentu untuk pembuatan asesmen pasien khusus sesuai keperluannya 2. Membuat kriteria asesmen tambahan dan asesmen khusus pada unit tertentu Terbentuknya format asesmen awal pada populasi tertentu seperti asesmen pasien kemo dll Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Merencanakan dan mengkoordinasikan pada pelayanan populasi khusus untuk pembuatan tambahan asesmen nya 9 AP.1.9 (Kepada pasien yang meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individu mereka) Pastikan semua staf keperawatan melakukan asesmen sesuai standar, Dengan melengkapi blangko asesmen pasien terminal Atau laporan pasien meninggal (untuk yang gawat dan kritis) 1. Melakukan sosialisasi dan pemantapan komitmen pada para Katim ruangan 2. Blangko pasien Terminal untuk pasien tertentu spt GGK, Kemoterapi dll 3. Untuk pasien meninggal mendadak karena gawat dan kritis dibuatkan blangko Laporan kematian Setiap status pasien meninggal selalu dilengkapi dengan blangko pasien Terminal atau laporan kematian Bulan Juni 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Telah tersosialisasi nya kewajiaban mengisi asesmen pasien akan meninggal pada para Katim ruangan Koordinasi dengan POKJA PP untuk menambah blangko Laporan kematian untuk pasien gawat/ kritis yang meninggal 10 (Kepada pasien yang meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individu mereka) Pastikan semua staf keperawatan melakukan asesmen sesuai standar, Dengan sosialisasi pengisian 1. Mengenalkan cara pengisian blangko keperawatan terminal Para perawat memahami cara pengisian blangko keperawatan terminal Bulan Juni 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Telah dilakukan sosialisasi untuk pengisian blangko keperawatan Terminal
49 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 blangko terminal pada para perawat dan komitmen untuk melaksanakan pengisiannya Bidang Keperawatan pada para perawat 11 (Kepada pasien yang meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individu mereka) Pastikan semua staf keperawatan melakukan asesmen sesuai standar, Dengan pengawasan dan pemeriksaan pengisian blangko terminal pada para perawat 1. Mengawasi dan memeriksa cara pengisian blangko keperawatan terminal melalui supervisor ruangan Para perawat memahami cara pengisian blangko keperawatan terminal dan komitmen untuk melaksanakan pengisiannya dengan lengkap dan benar Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Dilakukan pengawasan dan pemeriksaan berkala untuk pengisian blangko keperawatan Terminal pada para perawat 12 AP.1.11(Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) Perbaiki format Discharge planning, Dengan terintegrasi nya blangko Discharge planning pasien dengan blangko edukasi pasien pada status 1. Melakukan pertemuan dengan para supervisor untuk mengganti / memperbaiki blangko Discharge planning pasien untuk yang lebih terakomodir perencanaannya 2. Terlaksananya pendidikan pada pasien dan keluarga dalam hal perencanaan pulang dari awal pasien masuk (Tahap I-V) Tergantinya blangko Discharge planning dengan yang lebih terintegrasi dengan implementasi keperawatan / edukasi Bulan Juni 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Telah diperbaiki dan diganti blangko Discharge planning Telah dilakukan sosialisai untuk pengisian blangko discharge Planning Pasien pada para Katim, dengan meminta masukan untuk perbaikan kedepan 13 (Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) Perlu sosialisasi terus menerus pada staf , 1. Melakukan pertemuan dengan para perawat katim dan asosiate untuk pengenalan cara pengisian Terisinya semua blangko Discharge planning pasien dengan Bulan Juni 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan Telah dilakukan sosialisai untuk pengisian blangko
50 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 Dengan melakukan lagi Sosialisasi pengisian blangko Discharge planning pasien pada para perawat blangko Discharge planning pasien untuk yang lebih terakomodir perencanaannya terencana sesuai dengan catatan perkembangan perawat dibantu Kepala Bidang Keperawatan discharge Planning Pasien pada para Katim, dan perawat 14 AP.2 (Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien Perbaiki panduan tentang asesmen ulang , Dengan menambahkan juknis tentang penulisan asesmen ulang pada catatan perkembangan perawat atau CPPT oleh PPA 1. Melakukan pertemuan dengan para supervisor dan katim untuk menambahkan cara asesmen ulang pasien pada CPPT atau cacatan keperawatan 2. Membuat panduan tambahan tentang asesmen ulang sesuai kondisi , pengobatan , respon pengobatan atau perencanaan pasien pulang Terbentuknya tambahan panduan asesmen ulang pasien pada interval tertentu yang dibuat dari dan untuk para PPA (perawat) Bulan September 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Koordinasi dengan Komite keperawatan dalam merumuskan panduan tentang asesmen ulang pasien 15 AP.3 (Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang Perbaiki format berkas RM IGD , Dengan mengaktifkan pengisian format asesmen keperawatan IGD yang lengkap dan dilampirkan pada status pasien Merumuskan kembali format asesmen keperawatan yang dipahami dan disi oleh petugas IGD Semua format asesmen keperawatan IGD diisi oleh para perawat IGD bukan mahasiswa Melampirkan format asesmen keperawatan IGD baik rawat inap maupun rawat jalan Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Untuk di koordinasikan dengan pelaksana pelayanan keperawatan IGD dalam penggantian dan komitmen pengisian format asesmen IGD
51 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 16 AP.4(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien,bekerjasama dalam menganalisa dan mengintegrasikan asesmen pasien) Pastikan DPJP menulis catatan di CPPT yang membuktikan DPJP melakukan integrasi asuhan 1. Membuat edaran oleh komite medis untuk melakukan penulisan pada CPPT 2. Membuat juknis pengisian CPPT oleh semua PPA pasien disetiap dilakukan pelayanan Setiap lembar CPPT terisi tulisan DPJP yang kontinyu dalam pemberian pelayanan pasien Semua PPA pasien menuliskan keadaan pasien sesuai dengan kompetensinya di CPPT Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Untuk di koordinasikan dengan Komite medis dan Bidang Pelayanan Medis dalam komitmen pengisian CPPT dan pelibatan semua PPA pasien 17 AP.4.1( Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi) Pastikan DPJP menulis catatan di CPPT yang membuktikan DPJP melakukan integrasi asuhan 1. Membuat edaran oleh komite medis untuk melakukan penulisan keadaan pasien dan Terapi pada CPPT dengan bentuk SOAP 2. Menganjurkan penulisan pada CPPT oleh PPA saling berhubungan sesuai kondisi pasien yang di setujui oleh DPJP Semua tulisan DPJP pada CPPT berbentuk SOAP Setiap pengisian lembar CPPT oleh PPA diketahui dan sesuai dengan keterangan DPJP Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Untuk di koordinasikan dengan Komite Medis dan Bidang Pelayanan Medis tentang aturan dan ketentuan pengisian CPPT baik oleh PPA dan DPJP 18 ( Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi) Pastikan DPJP terlibat dalam proses pemberian informasi pada pasien 1. Menyodorkan format edukasi terintegrasi pada DPJP setiap kontak dengan pasien untuk pengisiannya Semua format edukasi pasien sudah terisi dan tertanda tangani oleh DPJP untuk bukti Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Telah dilakukan sosialisai untuk pengisian format edukasi pasien
52 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 setelah diberikan informasi tentang hasil asesmen dan diagnosa pasien pada pasien dankeluarganya pemberian informasi Bidang Keperawatan terintegrasi dan rencana akan dilakukan pengawasan tentang pengisian format tersebut 19 ( Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi) Pastikan DPJP terlibat dalam proses pemberian informasi pada pasien 1. Menyodorkan format edukasi terintegrasi pada DPJP setiap pemberian informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan pada pasien untuk pengisian di format edukasi 2. Memastikan pasien dan keluarganya ikut menandatangani di format edukasi terintegrasi setelah diberikan informasi oleh DPJP dan PPA Semua format edukasi terintegrasi pasien sudah terisi dan tertanda tangani oleh DPJP dan para PPA serta oleh pasien atau keluarganya untuk bukti sudah diberikan informasi pada pasien Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan - 20 AP.5. (Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang- undang dan peraturan.) Pembuatan program kerja laboratorium patologi klinik dan patologi anatomi 2014 dan laporan realisasi Mengadakan rapat staf membahas program kerja dan evaluasi program kerja PK tahun 2014, 2015, 2016 dilengkapi laporan realisasi program kerja tahun tersebut Ada program kerja lab PK tahun 2014, 2015 dan 2016 dilengkapi dengan laporan realisasi tahun tersebut Juni - November 2016 Wakil Direktur Penunjang Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab PK - 21 (Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai Pembuatan program kerja laboratorium patologi anatomi Mengadakan rapat staf membahas program kerja dan evaluasi program kerja tahun Adanya program kerja PA tahun 2016 Juli 2016 Wakil Direktur Penunjang Medik dan Keperawatan -
53 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 dengan standar nasional, undang- undang dan peraturan.) 2014 dan laporan realisasi lalu Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab PA 22 (Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang- undang dan peraturan.) Pembuatan MOU untuk setiap kerjasama dengan laboratorium luar Mengadakan pertemuan dengan wakil direktur medik dan keperawatan, wadir umum dan keuangan, wadir sdm diklit dan hukum, bagian pelayanan medik, penunjang medik dan bagian hukum dan informasi Adanya MoU untuk setiap kerjasama dengan laboratorium luar Juni - November 2016 Wakil Direktur SDM dan Hukum - 23 AP.5.1.(Ada program keamanan (safety) di laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.) Pembuatan program K3 laboratorium patologi anatomi Membahas masalah K3 di lab.patologi anatomi dengan mengikutsertakan unit K3 RS Terbitnya program K3 laboratorium patologi anatomi Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab PA 24 (Ada program keamanan (safety) di laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.) Penyediaan eye wash di laboratorium Melakukan koordinasi dengan bagian keuangan, bidagang penunjang medic serta bagian umum untuk pengadaan eye wash di lab PA dan PK Tersedia Eye wash di laboratorium PA dan PK Juni - November 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan -
54 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 Kepala Instalasi lab 25 AP.5.3.1(Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik pasien kritis) Dilakukan monitoring (pada pemeriksaan VC) Membuat buku/dokumen ceklist monitoring dan melakukan pencatatan pada tiap tindakan VC Semua hasil tes diagnosis kritis sudah termonitor disertai buktinya Juli -Agustus 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab - 26 AP.5.4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.) Pembuatan program pengelolaan peralatan lab.PA dan PK Melakukan kerja sama dengan unit IPS RS Adanya program pengelolaan peralatan lab.PA dan PK Juli -Agustus 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab - 27 ( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.) Pembuatan program monitoring pengelolaan peralatan Melakukan kerja sama dengan unit IPS RS Adanya program monitoring pengelolaan peralatan disertai tindak lanjut yang spesifik Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab 28 ( Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk Pemberian label pada tiap reagensia di laboratorium PK Melakukan pengecekan dan evaluasi reagensia yang Semua reagensia dan larutan telah diberi Juli -Agustus 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan
55 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 memastikan akurasi dan presisi hasil.) dan PA tersedia di lab. PK dan PA label Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab 29 AP.5. 8.( Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.) Membuat regulasi untuk POCT Melaksanakan pertemuan dan koordinasi dengan kepala unit-unit yang melakukan POCT untuk membahas regulasi Regulasi tentang POCT telah tersedia Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab 30 AP.5.9.( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.) Pembuatan program validasi metode/double reading Dilakukan double reading pada sediaan Adanya program validasi metode Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab 31 AP.5.9.1.( Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).) Dilakukan tes kemahiran pada semua staf laboratorium patologi anatomi dan patologi klinik Ada pertemuan di instalasi untuk membicarakan masalah program kemahiran staf pelaksana lab Semua staf laboratorium yang bekerja di laboratorium telah dilakukan tes kemahiran Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab - 32 ( Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).) Dilakukan tes kemahiran pada semua staf laboratorium patologi anatomi dan patologi Ada pertemuan di instalsi untuk membicarakan masalah program kemahiran staf Semua staf lab. yang bekerja di laboratorium telah dilakukan tes Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala -
56 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 klinik pelaksana lab kemahiran Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab 33 AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar.) Pembuatan regulasi untuk kontrol mutu dari lab.luar yang ditetapkan RS Pertemuan di instalasi lab untuk pembahasan tentang control mutu lab luar disertai regulasinya dan pembahasan draft MOU Adanya regulasi control mutu dari lab luar dan adanya MOU dengan lab luar Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab - 34 ( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar.) Melakukan PDSA untuk hasil kontrol mutu laboratorium yang kurang baik Mengevaluasi mutu secara berkala dan mengidentifikasi dan memecahkan masalah mutu dengan pendekatan PDSA Terpecahkannya masalah mutu lab luar yang kurang baik dengan pendekatan PDSA Juli - Oktober 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab - 35 AP.6.2 (Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.) Agar PPR harus dapat menjangkau semua peralatan radiologi diseluruh RS termasuk Cathlab, OK, ESWL 4. Rapat internal penunjukan PPR dan operator(radiografer) 5. Rapat koordinasi setiap unit yang menggunakan sinar pengion agar terbentuk kesepakatan sentralisasi manajemen kontrol radiasi 6. Koordinasi dengan bagian hukum mengenai SK tersebut Sudah ada penunjukan satu orang PPR pada semua peralatan radiologi termasuk Cathlab, OK, ESWL Juni-November 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan ,kepala bidang penunjang medik, di bantu kepala instalasi radiologi Cathlab, OK, dan ESWL dioperasikan Oleh radiografer
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx

Recommended

PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptxPDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptxProdukHerbalDXN
 
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsidenindahwaodeindawd
 
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptxprogram K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptxNIKEN70
 
ICRA DALAM IMPLEMENTASI PPI DI PUSKESMAS.pptx
ICRA DALAM IMPLEMENTASI PPI DI PUSKESMAS.pptxICRA DALAM IMPLEMENTASI PPI DI PUSKESMAS.pptx
ICRA DALAM IMPLEMENTASI PPI DI PUSKESMAS.pptxPatenPisan1
 
Program keselamatan pasien
Program keselamatan pasienProgram keselamatan pasien
Program keselamatan pasienZakiah dr
 
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docxREGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docxindra178180
 
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Wahyu Sukana
 
BAB I TKPP.pptx
BAB I TKPP.pptxBAB I TKPP.pptx
BAB I TKPP.pptxfadlykdg
 

Recommended

PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptxPDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptxProdukHerbalDXN
 
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsidenindahwaodeindawd
 
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptxprogram K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptxNIKEN70
 
ICRA DALAM IMPLEMENTASI PPI DI PUSKESMAS.pptx
ICRA DALAM IMPLEMENTASI PPI DI PUSKESMAS.pptxICRA DALAM IMPLEMENTASI PPI DI PUSKESMAS.pptx
ICRA DALAM IMPLEMENTASI PPI DI PUSKESMAS.pptxPatenPisan1
 
Program keselamatan pasien
Program keselamatan pasienProgram keselamatan pasien
Program keselamatan pasienZakiah dr
 
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docxREGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docxindra178180
 
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Wahyu Sukana
 
BAB I TKPP.pptx
BAB I TKPP.pptxBAB I TKPP.pptx
BAB I TKPP.pptxfadlykdg
 
Sistem pembiayaan bpjs kesehatan 2015 [kapitasi berbasis kinerja]
Sistem pembiayaan bpjs kesehatan 2015 [kapitasi berbasis kinerja]Sistem pembiayaan bpjs kesehatan 2015 [kapitasi berbasis kinerja]
Sistem pembiayaan bpjs kesehatan 2015 [kapitasi berbasis kinerja]Klinik Jejaring PT Rumah Sakit Padjadjaran
 
SOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxSOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxIinUnique
 
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxSPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxTyanBagoes
 
Sk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkpSk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkpistirizky1
 
Contoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukmContoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukmKlinikSubanmedika
 
Sop rujukan
Sop rujukanSop rujukan
Sop rujukanRean Gunz
 
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmasRangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmasZakiah dr
 
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docxHasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docxAuliaNi7
 
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...Tyo SBS
 
Pedoman Tata Kelola Mutu.pptx
Pedoman Tata Kelola Mutu.pptxPedoman Tata Kelola Mutu.pptx
Pedoman Tata Kelola Mutu.pptxErniChan1
 
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...Adelina Hutauruk
 
PETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptx
PETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptxPETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptx
PETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptxMasDianSaputra
 
profil indikator.docx
profil indikator.docxprofil indikator.docx
profil indikator.docxYunitraDevi1
 
Spo transfer pasien antar ruangan
Spo transfer pasien antar ruanganSpo transfer pasien antar ruangan
Spo transfer pasien antar ruanganmayangsari67
 
Anastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdfAnastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdfFahmiMuhammad40
 
Agenda dan notulen rapat mutu
Agenda dan notulen rapat mutuAgenda dan notulen rapat mutu
Agenda dan notulen rapat mutudr.Ade Adra
 
Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...
Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...
Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...Ulfah Hanum
 
Kredensial tenaga medik ( baru )
Kredensial tenaga medik ( baru )Kredensial tenaga medik ( baru )
Kredensial tenaga medik ( baru )Erwin santosa
 
Pedoman pelayanan upaya kesehatan perseorangan
Pedoman pelayanan upaya kesehatan perseoranganPedoman pelayanan upaya kesehatan perseorangan
Pedoman pelayanan upaya kesehatan perseorangantitisdwina
 
Indikator mutu rumah sakit.pptx
Indikator mutu rumah sakit.pptxIndikator mutu rumah sakit.pptx
Indikator mutu rumah sakit.pptxfarid50526
 
7. 28 sep analisa evaluasi
7. 28 sep analisa evaluasi7. 28 sep analisa evaluasi
7. 28 sep analisa evaluasiYogi Afrian
 
Panduan OL AK 1 (2).pptx
Panduan OL AK 1 (2).pptxPanduan OL AK 1 (2).pptx
Panduan OL AK 1 (2).pptxEkaSari100
 

More Related Content

What's hot

SOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxSOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxIinUnique
 
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxSPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxTyanBagoes
 
Sk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkpSk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkpistirizky1
 
Contoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukmContoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukmKlinikSubanmedika
 
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmasRangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmasZakiah dr
 
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docxHasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docxAuliaNi7
 
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...Tyo SBS
 
Pedoman Tata Kelola Mutu.pptx
Pedoman Tata Kelola Mutu.pptxPedoman Tata Kelola Mutu.pptx
Pedoman Tata Kelola Mutu.pptxErniChan1
 
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...Adelina Hutauruk
 
PETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptx
PETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptxPETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptx
PETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptxMasDianSaputra
 
profil indikator.docx
profil indikator.docxprofil indikator.docx
profil indikator.docxYunitraDevi1
 
Spo transfer pasien antar ruangan
Spo transfer pasien antar ruanganSpo transfer pasien antar ruangan
Spo transfer pasien antar ruanganmayangsari67
 
Anastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdfAnastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdfFahmiMuhammad40
 
Agenda dan notulen rapat mutu
Agenda dan notulen rapat mutuAgenda dan notulen rapat mutu
Agenda dan notulen rapat mutudr.Ade Adra
 
Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...
Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...
Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...Ulfah Hanum
 
Kredensial tenaga medik ( baru )
Kredensial tenaga medik ( baru )Kredensial tenaga medik ( baru )
Kredensial tenaga medik ( baru )Erwin santosa
 
Pedoman pelayanan upaya kesehatan perseorangan
Pedoman pelayanan upaya kesehatan perseoranganPedoman pelayanan upaya kesehatan perseorangan
Pedoman pelayanan upaya kesehatan perseorangantitisdwina
 
Indikator mutu rumah sakit.pptx
Indikator mutu rumah sakit.pptxIndikator mutu rumah sakit.pptx
Indikator mutu rumah sakit.pptxfarid50526
 

What's hot (20)

Sistem pembiayaan bpjs kesehatan 2015 [kapitasi berbasis kinerja]
Sistem pembiayaan bpjs kesehatan 2015 [kapitasi berbasis kinerja]Sistem pembiayaan bpjs kesehatan 2015 [kapitasi berbasis kinerja]
Sistem pembiayaan bpjs kesehatan 2015 [kapitasi berbasis kinerja]
 
SOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxSOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docx
 
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxSPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
 
Sk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkpSk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkp
 
Contoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukmContoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukm
 
Sop rujukan
Sop rujukanSop rujukan
Sop rujukan
 
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmasRangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
 
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docxHasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
 
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident R...
 
Pedoman Tata Kelola Mutu.pptx
Pedoman Tata Kelola Mutu.pptxPedoman Tata Kelola Mutu.pptx
Pedoman Tata Kelola Mutu.pptx
 
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
 
PETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptx
PETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptxPETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptx
PETUNJUK-VALIDASI DATA ASPAK_Hendrik.pptx
 
profil indikator.docx
profil indikator.docxprofil indikator.docx
profil indikator.docx
 
Spo transfer pasien antar ruangan
Spo transfer pasien antar ruanganSpo transfer pasien antar ruangan
Spo transfer pasien antar ruangan
 
Anastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdfAnastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdf
 
Agenda dan notulen rapat mutu
Agenda dan notulen rapat mutuAgenda dan notulen rapat mutu
Agenda dan notulen rapat mutu
 
Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...
Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...
Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 Tahun 2017 tentang Uji kompetensi Tenaga K...
 
Kredensial tenaga medik ( baru )
Kredensial tenaga medik ( baru )Kredensial tenaga medik ( baru )
Kredensial tenaga medik ( baru )
 
Pedoman pelayanan upaya kesehatan perseorangan
Pedoman pelayanan upaya kesehatan perseoranganPedoman pelayanan upaya kesehatan perseorangan
Pedoman pelayanan upaya kesehatan perseorangan
 
Indikator mutu rumah sakit.pptx
Indikator mutu rumah sakit.pptxIndikator mutu rumah sakit.pptx
Indikator mutu rumah sakit.pptx
 

Similar to PPS (contoh).docx

7. 28 sep analisa evaluasi
7. 28 sep analisa evaluasi7. 28 sep analisa evaluasi
7. 28 sep analisa evaluasiYogi Afrian
 
Panduan OL AK 1 (2).pptx
Panduan OL AK 1 (2).pptxPanduan OL AK 1 (2).pptx
Panduan OL AK 1 (2).pptxEkaSari100
 
Panduan Fasilitasi AMP Pemantapan Proses Audit Maternal dan Perinatal (AMP) d...
Panduan Fasilitasi AMP Pemantapan Proses Audit Maternal dan Perinatal (AMP) d...Panduan Fasilitasi AMP Pemantapan Proses Audit Maternal dan Perinatal (AMP) d...
Panduan Fasilitasi AMP Pemantapan Proses Audit Maternal dan Perinatal (AMP) d...Muh Saleh
 
Evaluasi TPCB oleh Dinkes Kota Semarang.pdf
Evaluasi TPCB oleh Dinkes Kota Semarang.pdfEvaluasi TPCB oleh Dinkes Kota Semarang.pdf
Evaluasi TPCB oleh Dinkes Kota Semarang.pdfArmandoBimo
 
Manajemen puskesmas
Manajemen puskesmas Manajemen puskesmas
Manajemen puskesmas renjanaera
 
persiapan akreditasi puskesmas krayan.ppt
persiapan akreditasi puskesmas krayan.pptpersiapan akreditasi puskesmas krayan.ppt
persiapan akreditasi puskesmas krayan.pptAkredPuskesKrayan
 
dokumen.tips_penyusunan-pedoman-pmkp-unt-rs-hajipptx.pptx
dokumen.tips_penyusunan-pedoman-pmkp-unt-rs-hajipptx.pptxdokumen.tips_penyusunan-pedoman-pmkp-unt-rs-hajipptx.pptx
dokumen.tips_penyusunan-pedoman-pmkp-unt-rs-hajipptx.pptxssuser9604cb1
 
Manajemen-puskesmas-ppt dr. devi.ppt
Manajemen-puskesmas-ppt dr. devi.pptManajemen-puskesmas-ppt dr. devi.ppt
Manajemen-puskesmas-ppt dr. devi.pptDeviNamira
 
5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx
5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx
5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptxVivi633247
 
443410236-Revisi-Standar-Akreditasi-PKM-5-BAB-ppt.ppt
443410236-Revisi-Standar-Akreditasi-PKM-5-BAB-ppt.ppt443410236-Revisi-Standar-Akreditasi-PKM-5-BAB-ppt.ppt
443410236-Revisi-Standar-Akreditasi-PKM-5-BAB-ppt.pptdhytapuriningtyas
 
3. . program ppi
3. . program ppi3. . program ppi
3. . program ppiadearafah
 
413223701-SOP-Stunting.doc
413223701-SOP-Stunting.doc413223701-SOP-Stunting.doc
413223701-SOP-Stunting.docinong008
 
2. AKREDITASI LABORATORIUM DAN SISTEM MANAJEMEN MUTU LAB.pdf
2. AKREDITASI LABORATORIUM DAN SISTEM MANAJEMEN MUTU LAB.pdf2. AKREDITASI LABORATORIUM DAN SISTEM MANAJEMEN MUTU LAB.pdf
2. AKREDITASI LABORATORIUM DAN SISTEM MANAJEMEN MUTU LAB.pdfFilia Yuniza
 
sop-pencatatan-dan-pelaporan-pispk_compress.docx
sop-pencatatan-dan-pelaporan-pispk_compress.docxsop-pencatatan-dan-pelaporan-pispk_compress.docx
sop-pencatatan-dan-pelaporan-pispk_compress.docxAyuPurnamaSari31
 
BAGAN PERENCANAAN 2024
BAGAN PERENCANAAN 2024BAGAN PERENCANAAN 2024
BAGAN PERENCANAAN 2024Jee Thenu
 
7. audit maternal perinatal
7. audit maternal perinatal7. audit maternal perinatal
7. audit maternal perinatalAgus Candra
 
1#MONITORING DAN SURVEILANS PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1#MONITORING DAN SURVEILANS PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI1#MONITORING DAN SURVEILANS PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1#MONITORING DAN SURVEILANS PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSItsablala
 

Similar to PPS (contoh).docx (20)

7. 28 sep analisa evaluasi
7. 28 sep analisa evaluasi7. 28 sep analisa evaluasi
7. 28 sep analisa evaluasi
 
Panduan OL AK 1 (2).pptx
Panduan OL AK 1 (2).pptxPanduan OL AK 1 (2).pptx
Panduan OL AK 1 (2).pptx
 
Panduan Fasilitasi AMP Pemantapan Proses Audit Maternal dan Perinatal (AMP) d...
Panduan Fasilitasi AMP Pemantapan Proses Audit Maternal dan Perinatal (AMP) d...Panduan Fasilitasi AMP Pemantapan Proses Audit Maternal dan Perinatal (AMP) d...
Panduan Fasilitasi AMP Pemantapan Proses Audit Maternal dan Perinatal (AMP) d...
 
Evaluasi TPCB oleh Dinkes Kota Semarang.pdf
Evaluasi TPCB oleh Dinkes Kota Semarang.pdfEvaluasi TPCB oleh Dinkes Kota Semarang.pdf
Evaluasi TPCB oleh Dinkes Kota Semarang.pdf
 
Manajemen puskesmas
Manajemen puskesmas Manajemen puskesmas
Manajemen puskesmas
 
persiapan akreditasi puskesmas krayan.ppt
persiapan akreditasi puskesmas krayan.pptpersiapan akreditasi puskesmas krayan.ppt
persiapan akreditasi puskesmas krayan.ppt
 
dokumen.tips_penyusunan-pedoman-pmkp-unt-rs-hajipptx.pptx
dokumen.tips_penyusunan-pedoman-pmkp-unt-rs-hajipptx.pptxdokumen.tips_penyusunan-pedoman-pmkp-unt-rs-hajipptx.pptx
dokumen.tips_penyusunan-pedoman-pmkp-unt-rs-hajipptx.pptx
 
P3.pptx
P3.pptxP3.pptx
P3.pptx
 
Manajemen-puskesmas-ppt dr. devi.ppt
Manajemen-puskesmas-ppt dr. devi.pptManajemen-puskesmas-ppt dr. devi.ppt
Manajemen-puskesmas-ppt dr. devi.ppt
 
Buku pintar pmkp
Buku pintar pmkpBuku pintar pmkp
Buku pintar pmkp
 
5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx
5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx
5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx
 
443410236-Revisi-Standar-Akreditasi-PKM-5-BAB-ppt.ppt
443410236-Revisi-Standar-Akreditasi-PKM-5-BAB-ppt.ppt443410236-Revisi-Standar-Akreditasi-PKM-5-BAB-ppt.ppt
443410236-Revisi-Standar-Akreditasi-PKM-5-BAB-ppt.ppt
 
3. . program ppi
3. . program ppi3. . program ppi
3. . program ppi
 
413223701-SOP-Stunting.doc
413223701-SOP-Stunting.doc413223701-SOP-Stunting.doc
413223701-SOP-Stunting.doc
 
2. AKREDITASI LABORATORIUM DAN SISTEM MANAJEMEN MUTU LAB.pdf
2. AKREDITASI LABORATORIUM DAN SISTEM MANAJEMEN MUTU LAB.pdf2. AKREDITASI LABORATORIUM DAN SISTEM MANAJEMEN MUTU LAB.pdf
2. AKREDITASI LABORATORIUM DAN SISTEM MANAJEMEN MUTU LAB.pdf
 
sop-pencatatan-dan-pelaporan-pispk_compress.docx
sop-pencatatan-dan-pelaporan-pispk_compress.docxsop-pencatatan-dan-pelaporan-pispk_compress.docx
sop-pencatatan-dan-pelaporan-pispk_compress.docx
 
BAGAN PERENCANAAN 2024
BAGAN PERENCANAAN 2024BAGAN PERENCANAAN 2024
BAGAN PERENCANAAN 2024
 
1.2.fix DINA DARINA.pptx
1.2.fix DINA DARINA.pptx1.2.fix DINA DARINA.pptx
1.2.fix DINA DARINA.pptx
 
7. audit maternal perinatal
7. audit maternal perinatal7. audit maternal perinatal
7. audit maternal perinatal
 
1#MONITORING DAN SURVEILANS PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1#MONITORING DAN SURVEILANS PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI1#MONITORING DAN SURVEILANS PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1#MONITORING DAN SURVEILANS PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
 

Recently uploaded

Anatomi pada perineum serta anorektal.pdf
Anatomi pada perineum serta anorektal.pdfAnatomi pada perineum serta anorektal.pdf
Anatomi pada perineum serta anorektal.pdfsrirezeki99
 
MODUL Keperawatan Keluarga pny riyani.pdf
MODUL Keperawatan Keluarga pny riyani.pdfMODUL Keperawatan Keluarga pny riyani.pdf
MODUL Keperawatan Keluarga pny riyani.pdfBangKoko
 
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUN
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUNPPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUN
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUNYhoGa3
 
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitas
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitasDbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitas
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitasariSatya2
 
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdf
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdfKOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdf
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdfnoviarani6
 
4. Pengelolaan rantai Vaksin di puskesmas .pdf
4. Pengelolaan rantai Vaksin di puskesmas .pdf4. Pengelolaan rantai Vaksin di puskesmas .pdf
4. Pengelolaan rantai Vaksin di puskesmas .pdfnoviarani6
 
power point kesehatan reproduksi pria dan wanita
power point kesehatan reproduksi pria dan wanitapower point kesehatan reproduksi pria dan wanita
power point kesehatan reproduksi pria dan wanitaBintangBaskoro1
 
ANATOMI FISIOLOGI SISTEM CARDIOVASKULER.ppt
ANATOMI FISIOLOGI SISTEM CARDIOVASKULER.pptANATOMI FISIOLOGI SISTEM CARDIOVASKULER.ppt
ANATOMI FISIOLOGI SISTEM CARDIOVASKULER.pptAcephasan2
 
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptx
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptxFRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptx
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptxDwiHmHsb1
 
Materi 5.1 ASKEP pada pasien dengan HEPATITIS.pptx
Materi 5.1 ASKEP pada pasien dengan HEPATITIS.pptxMateri 5.1 ASKEP pada pasien dengan HEPATITIS.pptx
Materi 5.1 ASKEP pada pasien dengan HEPATITIS.pptxYudiatma1
 
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan ppt
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan pptLOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan ppt
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan pptUserTank2
 
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptx
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptxKONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptx
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptxDianaayulestari2
 
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggi
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggiHigh Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggi
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggiAikawaMita
 
SISTEM KONDUKSI / KELISTRIKAN JANTUNG.ppt
SISTEM KONDUKSI / KELISTRIKAN JANTUNG.pptSISTEM KONDUKSI / KELISTRIKAN JANTUNG.ppt
SISTEM KONDUKSI / KELISTRIKAN JANTUNG.pptAcephasan2
 
399557772-Penyakit-Yang-Bersifat-Simptomatis.pptx PENYAKIT SIMTOMP ADALAH PEN...
399557772-Penyakit-Yang-Bersifat-Simptomatis.pptx PENYAKIT SIMTOMP ADALAH PEN...399557772-Penyakit-Yang-Bersifat-Simptomatis.pptx PENYAKIT SIMTOMP ADALAH PEN...
399557772-Penyakit-Yang-Bersifat-Simptomatis.pptx PENYAKIT SIMTOMP ADALAH PEN...nadyahermawan
 
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.ppt
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.pptAnatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.ppt
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.pptAcephasan2
 
Proses Keperawatan Pada Area Keperawatan Gawat Darurat.pptx
Proses Keperawatan Pada Area Keperawatan Gawat Darurat.pptxProses Keperawatan Pada Area Keperawatan Gawat Darurat.pptx
Proses Keperawatan Pada Area Keperawatan Gawat Darurat.pptxArdianAdhiwijaya
 
Adaftasi fisiologis neonatus setelah dilahirkan antara lain pernafasan, suhu ...
Adaftasi fisiologis neonatus setelah dilahirkan antara lain pernafasan, suhu ...Adaftasi fisiologis neonatus setelah dilahirkan antara lain pernafasan, suhu ...
Adaftasi fisiologis neonatus setelah dilahirkan antara lain pernafasan, suhu ...AGHNIA17
 
PAPARAN TENTANG PENYAKIT TUBERKULOSIS.ppt
PAPARAN TENTANG PENYAKIT TUBERKULOSIS.pptPAPARAN TENTANG PENYAKIT TUBERKULOSIS.ppt
PAPARAN TENTANG PENYAKIT TUBERKULOSIS.pptssuser551745
 

Recently uploaded (20)

Anatomi pada perineum serta anorektal.pdf
Anatomi pada perineum serta anorektal.pdfAnatomi pada perineum serta anorektal.pdf
Anatomi pada perineum serta anorektal.pdf
 
Jenis-Jenis-Karakter-Pasien-Rumah-Sakit.pdf
Jenis-Jenis-Karakter-Pasien-Rumah-Sakit.pdfJenis-Jenis-Karakter-Pasien-Rumah-Sakit.pdf
Jenis-Jenis-Karakter-Pasien-Rumah-Sakit.pdf
 
MODUL Keperawatan Keluarga pny riyani.pdf
MODUL Keperawatan Keluarga pny riyani.pdfMODUL Keperawatan Keluarga pny riyani.pdf
MODUL Keperawatan Keluarga pny riyani.pdf
 
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUN
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUNPPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUN
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUN
 
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitas
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitasDbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitas
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitas
 
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdf
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdfKOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdf
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdf
 
4. Pengelolaan rantai Vaksin di puskesmas .pdf
4. Pengelolaan rantai Vaksin di puskesmas .pdf4. Pengelolaan rantai Vaksin di puskesmas .pdf
4. Pengelolaan rantai Vaksin di puskesmas .pdf
 
power point kesehatan reproduksi pria dan wanita
power point kesehatan reproduksi pria dan wanitapower point kesehatan reproduksi pria dan wanita
power point kesehatan reproduksi pria dan wanita
 
ANATOMI FISIOLOGI SISTEM CARDIOVASKULER.ppt
ANATOMI FISIOLOGI SISTEM CARDIOVASKULER.pptANATOMI FISIOLOGI SISTEM CARDIOVASKULER.ppt
ANATOMI FISIOLOGI SISTEM CARDIOVASKULER.ppt
 
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptx
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptxFRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptx
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptx
 
Materi 5.1 ASKEP pada pasien dengan HEPATITIS.pptx
Materi 5.1 ASKEP pada pasien dengan HEPATITIS.pptxMateri 5.1 ASKEP pada pasien dengan HEPATITIS.pptx
Materi 5.1 ASKEP pada pasien dengan HEPATITIS.pptx
 
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan ppt
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan pptLOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan ppt
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan ppt
 
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptx
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptxKONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptx
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptx
 
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggi
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggiHigh Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggi
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggi
 
SISTEM KONDUKSI / KELISTRIKAN JANTUNG.ppt
SISTEM KONDUKSI / KELISTRIKAN JANTUNG.pptSISTEM KONDUKSI / KELISTRIKAN JANTUNG.ppt
SISTEM KONDUKSI / KELISTRIKAN JANTUNG.ppt
 
399557772-Penyakit-Yang-Bersifat-Simptomatis.pptx PENYAKIT SIMTOMP ADALAH PEN...
399557772-Penyakit-Yang-Bersifat-Simptomatis.pptx PENYAKIT SIMTOMP ADALAH PEN...399557772-Penyakit-Yang-Bersifat-Simptomatis.pptx PENYAKIT SIMTOMP ADALAH PEN...
399557772-Penyakit-Yang-Bersifat-Simptomatis.pptx PENYAKIT SIMTOMP ADALAH PEN...
 
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.ppt
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.pptAnatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.ppt
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.ppt
 
Proses Keperawatan Pada Area Keperawatan Gawat Darurat.pptx
Proses Keperawatan Pada Area Keperawatan Gawat Darurat.pptxProses Keperawatan Pada Area Keperawatan Gawat Darurat.pptx
Proses Keperawatan Pada Area Keperawatan Gawat Darurat.pptx
 
Adaftasi fisiologis neonatus setelah dilahirkan antara lain pernafasan, suhu ...
Adaftasi fisiologis neonatus setelah dilahirkan antara lain pernafasan, suhu ...Adaftasi fisiologis neonatus setelah dilahirkan antara lain pernafasan, suhu ...
Adaftasi fisiologis neonatus setelah dilahirkan antara lain pernafasan, suhu ...
 
PAPARAN TENTANG PENYAKIT TUBERKULOSIS.ppt
PAPARAN TENTANG PENYAKIT TUBERKULOSIS.pptPAPARAN TENTANG PENYAKIT TUBERKULOSIS.ppt
PAPARAN TENTANG PENYAKIT TUBERKULOSIS.ppt
 

PPS (contoh).docx

  • 1.
  • 2. 1 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 DAFTAR ISI Halaman Daftar Isi…………………………………………………………………………………………………………………………. 1 1. PPS Pokja PMKP (Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien) ………………………………… 2 2. PPS Pokja HPK (Hak Pasien Dan Keluarga)…………………………………………………………………. 8 3. PPS Pokja SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)…………………………………………………………….. 17 4. PPS Pokja PPK (Pendidikan Pasien Dan Keluarga)……………………………………………………… 21 5. PPS Pokja APK (Akses Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan)……………………………… 26 6. PPS Pokja MDGs (Millenium Development Goal's)……………………………………………………. 38 7. PPS Pokja AP (Asesmen Pasien)…………………………………………………………………………………. 43 8. PPS Pokja PP (Pelayanan Pasien)………………………………………………………………………………. 64 9. PPS Pokja MKI (Manajemen Komunikasi Dan Informasi)…………………………………………… 74 10.PPS Pokja KPS (Kualifikasi Dan Pendidikan Staf)……………………………………………………… 83 11.PPS Pokja MPO (Manajemen Dan Penggunaan Obat)…………………………………………………. 90 12.PPS Pokja PAB (Pelayanan Anestesi Dan Bedah)………………………………………………………. 99 13.PPS Pokja TKP (Tata Kelola, Kepemimpinan Dan Pengarahan)………………………………… 111 14. PPS Pokja PPI (Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi)…………………………………………… 120 15.PPS Pokja MFK (Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan)…………………………………………. 127
  • 3. 2 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
  • 4. 3 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PMKP No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 1. PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) Data2 untuk bahas peningkatan Mutu dan pasien safety seyogyanya dilakukan sebulan sekali agar dapat dg mudah mengIndentifikasi penyimpangan2 yg terjadi. Pertemuan/RapatRutin Terlaksanannyarapat rutinsetiapbulanden gandireksidanpihakt erkait Setiapbulan WadirYanMeddi bantuKabidYan med Sudah dilaksanakan mulai dari bulan januari 2 PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) Lengkapi dg kerangka acuannya Melengkapi program dengan membuatkerangka acuan Kerangka acuan disahkan oleh direktur Februari 2016 WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Telah selesai dibuat pada akhir bulan februari 3 ( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) Lengkapi dg kerangka acuannya Melengkapi program dengan membuatkerangka acuan Kerangka acuan disahkan oleh direktur Februari 2016 WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Telah selesai dibuat pada akhir bulan februari 4 PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.) Penyampaian Informasi dilakukan ke semua staf terutama para Kepala Unit Kerja/ pelayanan 1. Rapat rutin dengan kepala unit kerja/pelayanan, champion. Penyampaian Informasi dilakukan ke semua staf Setiap bulan WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua Rapat rutin dilakukan sejak bulan februari, berlanjut setiap
  • 5. 4 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 2. Ronde KMRKP terutama para Kepala Unit Kerja/ pelayanan KMRKP bulan. Ronde dilaksanakan sejak bulan april 5 ( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.) Buat Jadwal rapat koordinasi bahas data2 Mutu yg didapat dan patuhi pelaksanaan nya sesuai kebijakan yg ditentukan Membuat penjadwalan rapat koordinasi Rapat koordinasi sesuai jadwal yang ada pada program KMRKP Setiap bulan terlaksana sesuai jadwal WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Sudah terlaksana sejak bulan februari 6 ( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.) Materi pembahasan tsb diatas termasuk SKP. 1. Sosialisasi sistem pelaporan indikator SKP 2. Membuat SOP Pelaporan SKP Bulanan Pelaporan SKP sesuai SOP 1. Sosialisasi Bulan April 2. Membuat SOP Februari WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP 7 PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.) Lakukan pelatihan2 untuk semua Staf sesuai dg Program PMKP Bintek PMKP 80% staf tersertifkasi bintek PMKP Dua kali dalam setahun WadirSDM, Diklit dan Hukum dibantuKabidDik lit Terlaksana bintek pertama di bulan Maret bintek kedua dilaksanakan pada bulan Agustus 8 ( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.) Masukkan dalam uraian tugas masing2 staf sbg kewajiban memenuhi jumlah jam pelatihan selama setahun bagi tiap petugas di RS terutama petugas tetap. Koordinasi dengan Bidang SDM dan Bidang Keperawatan untuk penambahan uraian tugas supervisor sebagai champion Seluruh supervisor telah mengikuti pelatihan PMKP dan di dalam uraian tugas supervisor termuat tupoksi sebagai champion PMKP Dimasuk kan bulan april WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP 9 PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip Indikator yg terpilih digunakan untuk evaluasi dari proses Baru PDCAPelayanan Lab Proses Re Design dilaksanakan oleh manajemen dan Bulan Juli-Agustus WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua Pengelolaan sendiri alat laboratorium
  • 6. 5 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN peningkatan mutu. ) ataupun untuk Re Design. pihak terkait KMRKP 10 ( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. ) Hasil Analisa data digunakan untuk mengukur proses yg sedang berjalan PDCA PelayananLab Ada perbaikan hasil datapada indikator terpilih Juli WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Analisa hasil data triwulan 1 11 PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) Lakukan Audit pre Implentasi CP dan bandingkan paska implementasi CP Melaksanakan Audit pre Implentasi CP dan bandingkan paska implementasi CP Minimal satu diagnosa dari masing-masing CP dilakukan audit Bulan Februari- Maret 2016 WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Terlaksana tiga SMF direncanakan Audit CP SMF Sarafbulan Juli/Agustus 12 PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.) Hasil penilaian diLaporkan kpd pimpinan dan pemilik RS Laporan Berkala Indikator terlapor ke pimpinan setiap bulan dan kepemilik setiap tahun Desember WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Laporan ke pimpinan setiap bulan 13 PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) Identifikasi ME yg terjadi dan analisa Insiden yg terjadi Mengidentifikasi dan menganalisa insiden ME yang terjadi Ada hasil analisa ME Setiap bulan WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Hasil analisis pada triwulan pertama sudah selesai dibulan april 14 ( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) Identifikasi Discrepancy pra dan post operasi yg terjadi dan analisa hasil nya 1. Mengolah alur pelaporan pasien pre dan post operasi 2. Menetapkan IBS sebagai pelapor data Identifikasi Discrepancy pra dan post operasi Adanya alur pelaporan pre dan post operasi dari IBS Juli WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Pelaporan discrepansi dilakukan oleh IBS sejak bulan april
  • 7. 6 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 15 ( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) Identifikasi KTD serta lakukan analisa PDCA Angka KTD sedasi moderat atau dalam dan Anaestesi yg terjadi menurun SudahDilaku kanMaret 2016 WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Evaluasi analisa data dilakukan pertriwulan 16 PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.) Lakukan Identifikasi kejadian/ Insiden yg termasuk dg KNC Obat ( terutama) dan lanjutkan dg buat laporan KNC Koordinasi dengan Instalasi Farmasi terkait laporan identifikasi KNC Obat FMEA KNC Farmasi, pelaksanaan intervensi FMEA April, Evaluasi intervensi bulan Juli WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP 17 ( Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.) Lakukan analisa data agar dapat digunakan untuk mengurangi KNC. Koordinasi dengan Instalasi Farmasi terkait analisis KNC Obat FMEA KNC Farmasi, pelaksanaan intervensi FMEA Juli WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP 18 PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.) Tetapkan prioritas Area berdasarkan hasil notulen rapat para jajaran pimpinan RS dengan Dirut Rapat bersama dengan direksi dan seluruh unit di rs memilih prioritas area berdasarkan kriteria high volume, high risk dan high cost Ditetapkannya 5 area terpilih Mei WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP Area Terpilih: - ICU -IGD -OK - Ruang Syaraf -Farmasi 19 ( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.) Dokumentasikan bukti2 perbaikan2 yg dicapai serta tindak lanjut untuk mempertahankannya. PDCA Data indikator terdokumentasi dan mengalami perbaikan Setiap Bulan WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP 20 PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.) Hasil perbaikan ---) peningkatan yg ada ---) hasil PDSA PDCA Pimpinan rumah sakit menetapkan area perbaikan Juli WadirYanmeddi bantuKabidYan meddanKetua KMRKP
  • 8. 7 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 21 ( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.) Dokumentasikan perbaikan ----) contoh2 PDSA PDCA Data area perbaikan terdokumentasi Agustus 22 PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.) Hasil dr FMEA ---) dilakukan rancang Ulang PDCA Rancang ulang ditetapkan dan dilaksanakan pihak terkait September
  • 9. 8 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
  • 10. 9 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA STANDAR LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN HPK. 1. (Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.) Meningkatkan pemahaman staf tentang pemberian informasi yang dapat disampaikan kepada keluarga atau pihak lain tentang hak istimewa pasien Sosialisasi tentang General Consent di TPPRI Staf TPPRI dapat memahami tentang hak Istemewa Pasien Tersampaikannya hak istemewa pasien, kepada keluarga saat menerima informasi awal di TPPRI 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PPK (Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.) Meningkatkan pemahaman staf tentang kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien melalui sosialisasi pada staf terkait sehingga staf dapat menjelaskan tanggung jawabnya dalam melindungi hak pasien Sosialisasi tentang hak dan kewajiban Pasien kepada staf diruangan Semua staf Rg. Tulip di ruang Rawat Inap Tulip dapat memahami tentang Hak Pasien khususnya tentang kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien melalui sosialisasi pada staf terkait 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.) Meningkatkan pemahaman staf agar dapat melaksanakan proses pemberian pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien Sosilaisasi tentang hak pasien ke arah pemenuhan nilai-nilai kepercayaan pasien kepada staf diruangan Semua staf Rg. Tulip di ruang Rawat Inap Tulip dapat memahami tentang Hak Pasien khususnya tentang pemenuhan nilai-nilai kepercayaan pasien 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.) Melengkapi regulasi untuk merespon permintaan yang berkenaan dengan agama/ dukungan spiritual yang sesuai kebutuhan pasien, minimal untuk 6 besar agama yang ada di Indonesia Membuat Mou dengan Instansi Luar (Depag) untuk kerjasama pemberian layanan Rohaniawan 6 agama Terlaksananya Mou dengan Instansi Luar (Depag) 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan PKRS dan bidang Hukum
  • 11. 10 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 (Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.) Meningkatkan pemahaman staf untuk merespon keperluan dukungan agama dan spritual pasien Sosialisasi dan motivasi agar staf bisa memberikan dukungan pelayanan keagamaan/ spiritual Semua staf Rg. Tulip Ruang Rawat Inap Tulip memahami dan mampu merespon keperluan dukungan agama dan spritual pasien 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan PKRS HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien ) Meningkatkan pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privacy pasien dan bukti kegiatan terdokumentasi dengan lengkap dalam RM pasien Kebutuhan Privacy di ruangan Tulip sebagian terpenuhi yaitu dengan adanya sekat gorden di masing-masing ruang Privacy pasien dapat terjaga dengan pembatasan Skat/ Gorden di setiap ruang bangsal/ Tulip 2-3 bulan Direktur, Bag. Umum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan (Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien ) Melaksanakan anamnesis, pemeriksaan fisik, prosedur pengobatan/tindakan dan transportasi dengan memperhatikan privasi pasien Dari survei sudah terpenuhi yaitu ketika pemerikasaan fisik, wawancara, prosedur pengobatan,tindakan dan transfortasi privacy sudah terpenuhi. Privacy pasien dapat terjaga dengan terpasangnya selimut saat pemeriksaan dan transfortasi, tidak ada ada identitas pasien di ruang perawatan dan di tempat tidur pasien 1 bulan Direktur, Bag. Umum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) Melaksanakan pengawasan dan pemberian identitas pada individu yang berada di unit unit pelayanan kelompok pasien yang tidak mampu melindungi diri sendiri Penggunaan jam tamu perlu diteningkatkan , pengunjung dibatasi untuk membezuk ke ruangan, tersedia buku tamu di depan pintu masuk, demikian juga untuk penamu selain pasien misalnya ingin bertemu staf atau manajemen harus mengisi buku tamu dan menggunakan ID Card Tertibnya jam tamu dan pengawasan di pintu masuk jam bezuk 1 bulan Direktur, Bid. Hukum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan
  • 12. 11 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 (Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) Meningkatkan monitor terhadap lokasi terpencil atau terisolasi dengan monitor oleh petugas keamanan yang cukup atau monitor dengan pemasangan cctv Perlu ada CCTV di setiap bagian terpencil untuk pengamanan dan menugaskan Securiti selalu jaga dan Ronda untuk pengawasan, memperketat penjagaan pintu masuk Telah terpasang CCTV dibeberapa titik rawan dan terpencil serta adanya penjagaan oleh security 2-3 bulan Direktur, Bid. Hukum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.) Meningkatkan pemahaman staf agar memahami tanggungjawab nya dalam proses perlindungan Sosialisasi tentang SPO kekerasan fisik Seluruh Staf memahami tanggungjawab nya dalam proses perlindungan 1 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) Melaksanakan regulasi tentang komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam pelayanan Pelatihan dan sosialisasi tentang Komunikasi efektif untuk seluruh staf Rg. Tulip Semua Satf Ruang Tulib dapat melakukan komunikasi efektif baik terhadap pasien, sesama petugas maupun dengan pengunjung/keluarga 6 bulan Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan bidang Diklit (Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) Berikan diklat kepada staf tentang kebijakan, pedoman dan SPO untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan sosialisasi /pelatihan tentang kebijakan, pedoman dan SPO untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan Semua staf Rg. Tulip Ruang Tulip dapat memahami dan menjalankan SPO untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Bid. Diklit, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan bidang Diklit HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosa pasti serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. Sosialisasi dengan DPJP tentang pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosa pasti serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form DPJP 2-3 bulan Direktur, Wadir Yanmed, Bib. Yanmed, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PP
  • 13. 12 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan kapan akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. Mengecek kepada pasien/keluarga tentang pemahaman yang disampaikan dalam form DPJP semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form DPJP 2-3 bulan Direktur, Wadir Yanmed, Bib. Yanmed, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PP (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang kapan akan bagaimana memberikan persetujuan serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. Mengevaluasi ke pasien/kelaurga apakah telah memahami tentang Inform Consent semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form Inform Consent 2-3 bulan Direktur, Wadir Yanmed, Bib. Yanmed, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PP
  • 14. 13 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang hak mereka berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. Sosialisasi dengan Staf agar lebih Meningkatkan pemahaman pasien memilih atau menolak tindakan semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form DPJP 2-3 bulan Direktur, Wadir Yanmed, Bib. Yanmed, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PP HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.) Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan siapa akan memberitahu hasil dari pelayanan dan pengobatan serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. DPJP dapat memberikan penjelasan tentang point- point yang ada di form DPJP semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form DPJP 2-3 bulan Direktur, Wadir Yanmed, Bib. Yanmed, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan Koordinasi dengan Pokja PP
  • 15. 14 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.) Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan siapa akan memberitahu hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. DPJP dapat memberikan penjelasan tentang point- point yang ada di form DPJP Seluruh pasien dapat memahami secara menyeluruh tentang penjelasan penyakit pasien yang dijelaskan oleh DPJP 1 bulan Direktur, Wadir Yanmed Koordinasi dengan Pokja PP HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat.) Melaksanakan asesmen nyeri secara konsisten dan dokumentasikan hasil asesmen dalam RM pasien sosialisasi assesmen nyeri kepada staf Ruang Tulip Terisinya dan terdokumentasi form asesmen nyeri dalam rekam medik pasien. 1 bulan Direktur, PKMRS, keperawatan, Yan med Koordinasi dengan Pokja PP dan PAB (Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat.) Meningkatkan pemahaman staf tentang manajemen nyeri melalui resosialisasi, supervisi dan monev terhadap pelaksanaan dari regulasi manajemen nyeri sosialisasi manajemen nyeri dengan staf, kolaborasi dengan pokja PP dan PAB Seluruh staf telah memahami tentang manajemen nyeri dan menerapkan dilapangan. 6 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan Koordinasi dengan Pokja PP dan PAB HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.) Lakukan asesmen pasien terminal dan dokumentasikan hasil asesmen dalam RM pasien Meningkatkan pemahaman staf tentang assesmen pasien terminal Terisinya assesmen pasien terminal dalam distatus rekam medik pasien. 6 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan, PKMRS Koordinasi dengan Pokja PP (Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.) Terapkan SPO asuhan pasien terminal dan dokumentasikan bukti penerapan dengan lengkap dalam status RM pasien Meningkatkan pemahaman staf tentang pendokumentasian penerapan pasien terminal Terisinya dokumentasi asuhan pasien terminal distatus rekam medik pasien sesuai dengan SPO 6 bulan Direktur, YanMed, PKMRS Koordinasi dengan Pokja PP
  • 16. 15 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) Meningkatkan pemahaman staf tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya melalui pelatihan dan sosialisasi tentang hak-hak pasien sehingga staf dapat menghormati nilai dan kepercayaan pasien dalam proses asuhan. sosialisasi tentang pemahaman hak-hak pasien terhadap nilai-nilai kepercayaan Semua staf Rg. Tulip telah memahami tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya 2-3 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan (Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) Meningkatkan pemahaman staf melalui sosialisasi/ pelatihan yang menyeluruh dalam melindungi hak pasien dan keluarga sosilaisasi dan motivasi staf untuk memberikan perlindungan hak pasien dan keluarga Semua staf Rg. Tulip telah memahami secara menyeluruh tentang hak pasien dan keluarga 6 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pahami.) Laksanakan pemberian informasi tentang hak dan tanggungjawab kepada setiap pasien , lengkapi dengan informasi tertulis setiap pasien harus diberikan informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawabnya, leaf leat dibagi ke pasien Semua staf Rg. Tulip telah memberikan informasi hak dan tanggungjawab kepada pasien beserta tanda tangan pasien/keluarga di form yang telah disediakan. 2-3 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan, PKMRS (Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pahami.) Implementasikan penyediaan leaflet/ tempel pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien yang bisa diperoleh pasien setiap saat leaflet sudah diberikan kepada keluarga saat pembuatan status Tersedianya tempat leafleet/ tempelan diTPPRI, di Resepsionis. 1 bulan Direktur, YanMed, Keperawatan, PKMRS Koordinasi dengan pokja PPK HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.) Lakukan proses inform concent sesuai regulasi yang ditetapkan dan dokumentasikan dengan lengkap bukti pemberian inform concent dalam RM pasien informed consent rata-rata sudah bertanda tangan Terisinya form Informed Consent disetiap status pasien. 2-3 bulan Direktur, YanMed Koordinasi dengan pokja PPK
  • 17. 16 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.) Informasikan kepada semua pasien identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. proses penjelasan tentang DPJP harus lebih diMeningkatkan lagi Seluruh staf rg. Tulip dapat memberikan informasi kepada pasien tentang identitas para dokter dan praktisi lain yang bertanggung jawab kepada mereka 3 bulan Direktur, YanMed Koordinasi dengan pokja PPK ( Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.) Buat proses/ regulasi tentang menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien terkait tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya melaksanakan hak pasien tentang second opinion jika pasien meminta pendapat yang lain untuk penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan. Pasien dapat meminta pendapat dokter lain bila mereka perlukan 3 bulan Direktur, YanMed, keperawatn Koordinasi dengan pokja PPK
  • 18. 17 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
  • 19. 18 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)) Implementasikan proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai sesuai regulasi yang ditetapkan 1. Melakukan sosialisasi ke seluruh unit pelayanan 2. Melakukan monitoring evaluasi tentang pelabelan high alert,lokasi penyimpanan obat. 1. Seluruh unit pelayanan sdh mengetahui tentang obat higt alert baik pelabelan maupun penyimpanannya 2. Melakukan survey kesemua unit pelayanan untuk memastikan pelaksanaan hasil sosialisasi diterapkan. 100% Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta Farmasi Untuk mengetahui kepatuhan tentang tata kelola obat- obatan high alert ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)) Laksanakan penyimpanan obat elektrolit konstrat yang perlu diwaspadai sesuai panduan dan SPO Memastikan penyimapanan obat elektrolit konstrat yang perlu diwaspadai sesuai panduan dan SPO Semua obat elektrolit konsentrat tersimpan sesuai dengan spo 100% Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta Farmasi Untuk mengetahui kepatuhan tentang tata kelola obat- obatan high alert ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)) Perbaiki Simpan elektroit konsesntrat pada area yang dibatasi ketat dan diberi label yang jelas Membuat lemari dan pembatas warna merah (yang jelas) dan memberi label high alert elektrolit pekat Semua obat elektrolit pekat 100% sudah tersimpan dengan batas jelas serta 100% sudah terlabeli Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta Farmasi Untuk mengetahui kepatuhan tentang tata kelola obat- obatan high alert SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan Perbaiki Lengkapi sarana dan 1. Menyediakan sarana dan 1. Seluruh titik sudah tersedia sarana Tanggal 13 – 27 Juni Wakil direktur pelayanan medik dan Untuk mengetahui kepatuhan dan
  • 20. 19 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.) prasarana hand hygiene disetiap unit RS, pastikan program hand hygiene diterapkan dengan efektif prasarana hand hygiene dan memastikan cairannya terisi 2. Meningkatkan sosialisasi keseluruh nakes serta seluruh pengunjung RS hand hygiene dan ada evaluasi isi cairan hand hygiene 2. Seluruh nakes dan pengunjung mengetahui dan melakukan cara hand higiene 2016 keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta Farmasi ketaatan nakes serta pengunjung RS untuk melakaukan hand higine SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.) Perbaiki Sosialisasikan pedoman dan prosedur kepada staf dan dan edukasi staf untuk dapat melaksanakan nya 1. Membuat daftar obat-obat yang menimbulkan risko jatuh 2. Membuat workshop tentang penilaian dan pengisian pasien risiko jatuh dengan sasaran seluruh staf 3. Monitoring pelaksanaan pengisian assesment risiko jatuh di rekam medik 1. Ada nya daftar obat yang menimbulkan risiko jatuh 2. Terlaksana nya workhshop tentang penilaian dan pengisian pasien risiko jatuh 100% staf melksanakannya 3. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan assesment risiko jatuh di rekam medik Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta farmasi Untuk terlaksananya pengetahuan, pengisian assesment risiko jatuh di seluruh pasien ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.) Perbaiki Laksanakan langkah langkah pengurangan risiko jatuh pada pasien dan dokumentasikan bukti penerapan dalam RM pasien Membuat parameter tentang langkah-langkah pengurangan riisiko jatuh dan di tulis dalam catatan petugas nakes di RM Tersedianya parameter pengurangan risiko jatuh dan di catat setiap langkah yang dilakukan 100% Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta farmasi Untuk terlaksananya pengetahuan, pengisian assesment risiko jatuh di seluruh pasien
  • 21. 20 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.) Perbaiki Lakukan monitoring terhadap hasil dari langkah-langkah tindakan pencegahan risiko jatuh dan dokumentasikan bukti monitoring dalam RM pasien Melaksanakan monitoring sesuai spo/ format semua tindakan yang dilakukan oleh nakes untuk pencegahan risiko jatuh Pasien dengan adanya risko jatuh semua termonitoring 100% dan tercatat dalam dokumen pasien (rekam medik) Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta farmasi Untuk terlaksananya pengetahuan, pengisian assesment risiko jatuh di seluruh pasien ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.) Perbaiki Lengkapi regulasi (kebijakan/ panduan/ SPO) tentang pencegahan risiko jatuh Membuat kebijakan , mebuat spo tentang pencegahan risko jatuh Ada kebijakan, Ada SPO dan diketahui seluruh nakes Tanggal 13 – 27 Juni 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta farmasi Untuk terlaksananya pengetahuan, pengisian assesment risiko jatuh di seluruh pasien
  • 22. 21 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
  • 23. 22 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PPK No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 1 PPK.2. (Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing- masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.) Lakukan asesmen kebutuhan edukasi kepada semua pasien dan keluarga Meningkatkan sosialisasi kepada pemberi pelayanan pasien dan keluarga untuk meningkatkan pelaksanaan assesment kebutuhan pasien dan keluarga serta mencatatnya di rekam medis. Semua pasien dan keluarga sudah dilakukan asesmen kebutuhan edukasi dan dicatat di form assesment rekam medisnya Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Keperawatan 2 (Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.) Laksanakan pencatatan asesmen kebutuhan pendidikan di RM setiap pasien Melakukan sosialisasi kepada pemberi pelayanan pasien dan keluarga untuk meningkatkan pelaksanaan pencatatan di rekam medis tentang assesmen edukasi. Dilakukannya pencatatan assesmen edukasi di Rekam Medik pada setiap pasien. Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Keperawatan 3 PPK. 2.1. (Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga.) Dokumentasikan semua temuan asesmen dalam RM pasien Melakukan sosialisasi kepada pemberi pelayanan pasien dan keluarga untuk mendokumentasikan semua temuan asesmen dalam RM pasien Semua temuan assesmen kebutuhan edukasi didokumentasikan di dalam rekam medic pasien. Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Keperawatan 4 PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, Berikan edukasi dengan optimal tentang penggunaan seluruh obat- obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, Melakukan koordinasi dan sosialisasi kepada petugas farmasi untuk memberikan edukasi dengan optimal tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif Telah dilakukan edukasi tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Penunjang Medik, Kepala Isntalasi Farmasi
  • 24. 23 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.) pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan dan dokumentasikan bukti edukasi dengan lengkap dalam RM pasien dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan dan dokumentasikan bukti edukasi dengan lengkap dalam RM pasien efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan dan dokumentasikan bukti edukasi dengan lengkap dalam RM pasien. 5 ( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.) Berikan edukasi kepada semua pasien dan keluarga tentang diet dan nutrisi yang benar sesuai kebutuhan, dan bukti pelaksanaan terdokumentasi dengan lengkap dalam RM pasien. Melakukan koordinasi dan sosialisasi kepada petugas gizi. Telah dilakukan edukasi kepada semua pasien dan keluarga tentang diet dan nutrisi yang benar sesuai kebutuhan, dan bukti pelaksanaan terdokumentasi dengan lengkap dalam RM pasien. Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Penunjang Medik, Kepala Isntalasi Gizi 6 ( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang Berikan edukasi kepada semua pasien dan keluarga tentang manajemen nyeri sesuai kebutuhan dan dokumentasikan dengan Melakukan koordinasi dan sosialisasi kepada paramedic/dokter/petugas anstesi. Semua pasien dan keluarga sudah dilakukan edukasi tentang manajemen nyeri sesuai Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Pelayanan Medik, dan Kabid
  • 25. 24 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.) lengkap dalam RM pasien. kebutuhan dan dokumentasikan dengan lengkap dalam RM pasien. Keperawatan 7 PPK.5.( Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran.) Lengkapi materi edukasi tertulis sesuai dengan kebutuhan pasien dan perkuat pemberian edukasi dengan pemberian materi edukasi tertulis pada pasien Koordinasi dengan PKRS tentang penyedian materi edukasi Tersedianya materi edukasi di semua unit pelayan an sesuai dengan kebutuhan pasien dan perkuat pemberian edukasi dengan pemberian materi edukasi tertulis pada pasien Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid Hukum, Humas dan Informasi, Kepala Instalasi PKRS 8 PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.) Laksanakan edukasi koloboratif pada pasien yang membutuhkannya Melakukan koordinasi dan sosialisai kepada semua profesi pemberi pelayanan Dilaksanakannya edukasi koloboratif pada pasien yang membutuhkannya Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Pelayanan Medik, Kabid Penunjang Medik dan Kabid Keperawatan 9 ( Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.) Tingkatkan kompetensi tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan sehingga memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. Melakukan koordinasi dengan Bidang Diklit untuk meningkatkan kompetensi tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan sehingga memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. Sudah meningkatnya kompetensi semua tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan sehingga memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. Juni s/d Nopember 2016 Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM dan Kabid Diklit. 10 ( Tenaga kesehatan profesional Alokasikan waktu yg cukup Melakukan koordinasi dan Semua petugas Juni s/d Wadir SDM dibantu
  • 26. 25 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.) untuk memberikan edukasi sosialisasi kepada pemberi pelayanan untuk mengalokasikan waktu yg cukup untuk memberikan edukasi pemberi pelayanan mengalokasikan waktu yg cukup untuk memberikan edukasi. Nopember 2016 oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Pelayanan Medik, Kabid Penunjang Medik dan Kabid Keperawatan
  • 27. 26 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
  • 28. 27 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PROGRAM PERBAIKAN STRATEGI POKJA APK No STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN 1 APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) Perbaiki untuk menahan pasien untuk observasi. 1. Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait tentang menahan pasien untuk keperluan observasi 2. Menyempurnakan regulasi tersebut 3. Resosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait dengan menahan pasien ke unit terkait dilengkapi dengan undangan, absensi dan notulen Semua pasien-pasien untuk keperluan observasi dapat ditahan sesuai dengan SPO yang sudah ada (100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang keperluan observasi oleh Kepala Bidang Keperawatan 2 (Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) Agar petugas admisi saat memberikan penjelasan tentang substansi general consent dengan lengkap sesuai standar 1. Pelajari kembali tentang formulir general concent dan SPO terhadap pasien yang akan dirawat inap 2. Bila belum sempurna agar disempurnakan 3. Lakukan resosialisasi tentang informed concent dan SPO terhadap petugas admisi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen Semua pasien yang akan dirawat inap sudah mendapatkan informed consent oleh petugas TPPRI (100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Umum dan Keuangan dibantu Kepala Bagian Umum Untuk mengetahui tingkat kepatuhan informed consent dengan cara observasi kepala instalasi rekam medik 3 APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.) Lengkapi dengan program,tor ,bahan ajar,dan bukti pelatihannya. Mebuat program pelatihan tentang kebutuhan darurat, mendesak atau segera (triage) 1. Adanya bahan materi ajar 2. Absensi kehadiran peserta pelatihan 3. Semua petugas triage memiliki sertifikat (100%) Maret 2016 Wakil Direktur SDM, Hukum, dan Diklit dibantu Kepala Bidang Diklit Untuk meningkatkan kualitas SDM melalui program Diklit oleh Kepala Bidang Diklit
  • 29. 28 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 4 APK.1.1.2.( Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap. ) Agar semua pasien poli atau IGD dilengkapi dengan kebutuhan pelayanannya,saat akhir asesmen Lakukan resosialisasi tentang kebutuhan pelayanan yang harus terdokumentasi di summary list untuk pasien poli dan catatan medis IGD untuk pasien IGD Telah dilakukan resosialisasi pada petugas dan terdokumentasi 100% Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan petugas tentang pendokumentasian kebutuhan pelayanan oleh Kepala Bidang Keperawatan 5 APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) Agar pemberian informasi alasan penundaan diberikan dengan lengkap. 1. Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait tentang penundaan pelayanan 2. Resosialisasi tentang regulasi penundaan pelayanan terkait dilengkapi dengan undangan, absensi dan notulen Semua pasien yang mendapat penundaan pelayanan sudah mendapatkan informasi Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang pemberian informasi penundaan pelayanan oleh Kepala Bidang Keperawatan 6 (Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) Lengkapi dokumentasi pemberian informasi tentang penundaan pelayanan di rekam medis. 1. Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait tentang penundaan pelayanan 2. Resosialisasi tentang regulasi penundaan pelayanan terkait dilengkapi dengan undangan, absensi dan notulen Semua pasien yang mendapat penundaan pelayanan sudah mendapatkan informasi dan terdokumentasi di status rekam medis pada formulir informasi dan edukasi (100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang pemberian informasi penundaan pelayanan oleh Kepala Bidang Keperawatan 7 APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. ) buat bukti penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan dan hasil yang diharapkan. 1. Pelajari kembali tentang formulir general concent dan SPO terhadap pasien yang akan dirawat inap 2. Lakukan resosialisasi tentang general concent dan SPO terhadap petugas admisi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen Semua pasien yang akan dirawat inap sudah mendapatkan form general consent oleh petugas TPPRI beserta penjelasannya (100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Umum dan Keuangan dibantu Kepala Bagian Umum Untuk mengetahui tingkat kepatuhan informed consent dengan cara observasi kepala instalasi rekam medik
  • 30. 29 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 8 ( Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. ) Lengkapi penjelasan informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keluarganya. 1. Pelajari kembali tentang formulir general concent dan SPO terhadap pasien yang akan dirawat inap 2. Lakukan resosialisasi tentang general concent dan SPO terhadap petugas admisi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen Semua pasien yang akan dirawat inap sudah mendapatkan form general consent oleh petugas TPPRI beserta penjelasannyatentang biaya (100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Umum dan Keuangan dibantu Kepala Bagian Umum Untuk mengetahui tingkat kepatuhan informed consent dengan cara observasi kepala instalasi rekam medik 9 ( Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. ) Agar diberikan penjelasan yang cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan . Lakukan resosialisasi tentang informed concent dan SPO terhadap petugas admisi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen Semua pasien/keluarga yang akan dirawat inap sudah mendapatkan informed consent oleh petugas TPPRI dan ditanda tangani oleh pasien/keluarga untuk validasi telah diberikan informasi/keluarga telah membuat suatu keputusan(100%) Juni- November 2016 Wakil Direktur Umum dan Keuangan dibantu Kepala Bagian Umum Untuk mengetahui tingkat kepatuhan informed consent dengan cara observasi kepala instalasi rekam medik 10 APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. ) Lengkapi dengan bukti keikutsertaan staf dalam pembuatan kriteria tersebut. Melakukan rapat koordinasi kriteria transfer pasien oleh IGD, Intensive Care, IBS, IRJA dan IRNA Semua peserta rapat menyetujui hasil keputusan rapat dan di buktikan dengan absensi kehadiran Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang transfer pasien oleh Kepala Bidang Keperawatan 11 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. ) Lengkapi dengan program,tor ,bahan ajar,peserta dan bukti pelatihannya. 1. Mebuat program pelatihan transfer pasien 2. Sosialisasi hasil pelatihan 3. Simulasi 1. Mengadakan pelatihan transfer pasien 50 orang (loper, perawat, dokter) 2. Adanya bahan materi ajar 3. Absensi kehadiran peserta pelatihan Juni- November 2016 Wakil Direktur SDM, Hukum, dan Diklit dibantu Kepala Bidang Diklit Untuk meningkatkan kualitas SDM melalui program Diklit oleh Kepala Bidang Diklit
  • 31. 30 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 12 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. ) Agar pada rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit intensif dilengkapi dengan bukti- bukti yang memenuhi kriteria tersebut. Resosialisasi SPO kriteria pasien masuk perawatan intensif pada dokter dan perawat Semua status rekam medik terisi sesuai kriteria pasien masuk ke unit intensif ditulis oleh DPJP dilembar CPPT dan formulir transfer pasien Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang transfer pasien oleh Kepala Bidang Pelayanan Medik 13 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. ) Agar pada rekam medis pasien yang keluar dari unit intensif dilengkapi dengan bukti-bukti yang tidak memenuhi kriteria tersebut. Resosialisasi SPO kriteria pasien keluar perawatan intensif pada dokter dan perawat Semua status rekam medik terisi tidak sesuai kriteria pasien keluar ke unit intensif ditulis oleh DPJP dilembar CPPT dan formulir transfer pasien Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang transfer pasien oleh Kepala Bidang Pelayanan Medik 14 APK.2.(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan- pelayanan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) Agar kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana meliputi seluruh fase pelayanan pasien. Resosialisasi SPO pengisian CPPT oleh semua penyedia pelayanan pemberi asuhan Semua status rekam medik terisi secara berkesinambungan oleh Profesional Pemberi Asuhan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir CPPT oleh DPJP dan semua Profesional Pemberi Asuhan 15 (Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan- pelayanan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien dan didokumentasikan . Resosialisasi SPO pengisian formulir edukasi dan informasi terintegrasi oleh semua penyedia pelayanan pemberi asuhan Semua formulir informasi dan edukasi terintegrasi terisi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir edukasi dan informasi terintegrasi oleh DPJP dan semua Profesional Pemberi Asuhan
  • 32. 31 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 16 APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien. ) Agar dokumen rencana pelayanan dilengkapi secara konsisten dan ditulis SOAP. Resosialisasi SPO penulisan SOAP pada DPJP dan Profesional Pemberi Asuhan lainnya Semua CPPT terisi dengan format SOAP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir CPPT dengan format SOAP oleh DPJP dan semua profesional pemberi asuhan 17 APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien.) Lengkapi dokumentasi perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien lebih awal dengan mengikut sertakan keluarga. Resosialisasi SPO discharge planning dan SPO merujuk pasien keluar rumah sakit pada perawat Semua perencanaan rujukan diinformasikan dan didokumentasikan di formulir discharge planning dan ditanda tangani oleh pasien/keluarga sebagai persetujuan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir discharge planning oleh perawat dalam waktu 1x48 jam setelah pasien diterima 18 APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang. ) Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi untuk tindak lanjut. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang terisi lengkap dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP 19 APK.3.2.1.( Resume pasien pulang lengkap.) Agar semua pasien yang pulang, instruksi medika mentosa ditulis dosis dan rute pemberian obat. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang terisi lengkap termasuk instruksi medika mentosa dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP
  • 33. 32 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 20 ( Resume pasien pulang lengkap.) Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi untuk tindak lanjut. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang terisi lengkap dengan instruksi untuk tindak lanjut dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP 21 APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.) Agar identifikasi pelayanan lanjutan pasien rawat jalan didokumentasi dengan lengkap. Resosialisasi SPO Summary List Rawat Jalan oleh DPJP Semua summary list rawat jalan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit Juni- Desember 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian summary list rawat jalan oleh DPJP
  • 34. 33 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 22 (Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.) Agar semua resume rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap . Resosialisasi SPO Summary List Rawat Jalan kepada DPJP Semua summary list rawat jalan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian summary list rawat jalan oleh DPJP 23 APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi kapan kembali untuk tindak lanjut. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang tersisi lengkap termasuk instruksi tidak lanjut dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP 24 (Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) Perbaiki instruksi tindak lanjut mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang tersisi lengkap termasuk instruksi pelayanan mendesak dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP
  • 35. 34 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 25 (Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi berkenaan dengan kondisi pasien. Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang tersisi lengkap termasuk dengan instruksi berkenaan dengan kondisi pasien dan ditandatangani oleh DPJP Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP 26 APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis. ) Perbaiki regulasi spo untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis. 1. Pelajari regulasi 2. Perbaiki regulasi SPO 3. Resosialisasi SPO Penolakan/Penghentian Pengobatan Semua penolakan/penghentian pengobatan terdokumentasi di status rekam medik (RM13.2) Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir penghentian/penolakan pengobatan setelah mendapat edukasi dan informasi oleh DPJP 27 (Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis. ) Lengkapi dengan bukti pemberitahuan ke dokter keluarga. 1. Pelajari regulasi 2. Perbaiki regulasi SPO 3. Resosialisasi SPO Penolakan/Penghentian Pengobatan Semua penolakan/penghentian pengobatan terdokumentasi di status rekam medik (RM13.2) dan resume medik pasien pulang terisi lengkap untuk tembusan ke dokter keluarga Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO penolakan/penghentian pengobatan dan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP
  • 36. 35 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 28 APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang mampu terus memonitor kondisi pasien.) Perbaiki pelaksanaan dan dokumentasi monitoring pasien selama proses rujukan. 1. Pelajari regulasi 2. Membuat formulir monitoring selama proses transfer oleh instalasi ambulan Semua pasien yang dirujuk termonitor dan terdokumentasi di formulir monitor selama transfer Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO monitoring melalui observasi oleh Kepala Instalasi Ambulan 29 APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. ) Lengkapi dengan catatan drekam medis pasien tentang hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan regulasi RS. Resosialisasi SPO resume pelayanan medik pasien pulang yang mana pada rangkap kedua digunakan untuk dokumentasi rujukan oleh DPJP Semua pasien yang dirujuk mendapat rangkap kedua resume pelayanan medik pasien pulang Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO pemulangan pasien dan SPO pengisian resume medik pasien pulang oleh DPJP 30 (Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. ) Sempurnakan dokumentasi di rekam medis tentang alasan rujukan. 1. Pelajari regulasi 2. Resosialisasi SPO resume medik pasien pulang dan SPO pemulangan pasien Semua resume medik pasien pulang yang dirujuk terdokumentasi tentang alasan rujukan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO pemulangan pasien dan SPO pengisian resume medik pasien pulang oleh DPJP 31 (Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. ) Lengkapi rekam medis pasien yang dirujuk dengan mencatat kondisi khusus sehubungan dengan rujukan. 1. Pelajari SPO transfer pasien antar RS 2. Membuat formulir asesmen kebutuhan ambulan 3. Sosialisasi Semua pasien yang dirujuk diasesmen dan didokumentasi di formulir asesmen kebutuhan ambulan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO merujuk pasien antar RS oleh Kepala Instalasi Ambulan
  • 37. 36 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 32 (Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. ) Agar direkam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama rujukan. 1. Pelajari SPO transfer pasien antar RS 2. Membuat formulir monitoring pasien selama transfer 3. Sosialisasi Semua formulir monitoring selama transfer untuk pasien yang dirujuk tercata terlampir di status rekam medik Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian formulir monitoring selama transfer oleh Kepala Instalasi Ambulan 33 APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.) Lengkapi penilaian kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pelayanan yang lain. 1. Pelajari SPO transfer pasien antar RS 2. Membuat formulir asesmen kebutuhan ambulan 3. Sosialisasi Semua formulir asesmen kebutuhan ambulan untuk pasien yang akan dirujuk terlampir di status rekam medik Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian formulir monitoring selama transfer oleh Kepala Instalasi Ambulan 34 (Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.) Agar transportasi disediakan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan dokumentasikan 1. Pelajari SPO transfer pasien antar RS 2. Membuat formulir asesmen kebutuhan ambulan 3. Sosialisasi Tersedia transportasi sesuai kebutuhan pasien dan terdokumentasi Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian formulir monitoring selama transfer kebutuhan jenis ambulan oleh Kepala Instalasi Ambulan 35 (Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.) Lengkapi dengan dokumentasi pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan secara lengkap. 1. Pelajari regulasi dan SPO Pemeliharaan ambulan 2. Buat cek list pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan ambulan Semua jenis ambulan termonitor berkala dalam dokumentasi khusus instalasi ambulan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui kesiapan segera ambulan sesuai kriteria pasien rujukan oleh Kepala Instalasi Ambulan
  • 38. 37 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 36 (Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.) Agar pelayanan transportasi dengan kontrak dilengkapi bukti dokumentasi kualitas dan keamanan transportasi . 1. Pelajari SPO transfer pasien antar RS 2. Membuat formulir asesmen kebutuhan ambulan 3. Kerjasama dengan pihak ke-3 untuk ketersediaan ambulan Mengupayakan Muo dengan pihak ke-3 terkait ketersediaan ambulan Juni- November 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian asesmen ambulan disesuaikan dengan kriteria pasien rujukan terhadap ketersediaan ambulan oleh Kepala Instalasi Ambulan
  • 39. 38 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
  • 40. 39 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS MDGs. I IBU DAN BAYI (PONEK) No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN 1 SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu). Lengkapi kebutuhan sarana dan prasarana, fasilitas alat serta SDM di IGD sesuai dengan standar pelayanan PONEK dan masukkan pembiayaan dalam RKA rumah sakit Membuat usulan pemenuhan tenaga untuk di IGD kepada management Melaksanakan koordinasi dengan kepala ruang IGD guna membuat usulan sarana dan prasarana berupa:  Infant warmer or include T-Piece Resusita-  Tor  Set resusitasibayi (laringos-kop, ETT)  Incubator mobile  NST  Set partus  Set vakumekstraksi  Set laserasieksploras. Terpenuhinya tenaga kebidanan untuk memenuhi kebutuhan 3 shif jaga PONEK minimal 6 orang di IGD Tersedianya sarana dan prasarana yang diperlukan sesuai dengan standart peralatan RS PONEK Tanggal6Juni 2016 – Agustus 2016 Sarana diharapkan telah disediakan pada awal September 2016 PONEK sudah Wadir SDM bersama bidangt erkait Wadir Umum dan keuangan. Tanggal 6juni 2016 telah dimulai rekrutment tenaga BLUD RSUD Ulin Termasuk tenaga kebidanan di IGD Melaksanakan rapat koordinasi dengan kepala IGD pada bulan maret 2016 guna mengusulkan kelengkapan sarana dan prasarana
  • 41. 40 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 Membuatsurat usulan kepada management/ Direktur RSUD Ulin untuk Penyusunan RKA sehubungan dengan program PONEK RKA PONEK masuk pada daftar perubahan usul ananggaran RS masuk pada anggaran perbaikan Oktober 2016 Wadir umum dan keuangan. Usulan RKA telah diserahkan kepada management pada mei 2016 2 Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap program kerja Tim PONEK dan buat laporan rutin kegiatan TIM PONEK ke Direktur RS yang meliputi pelaksanaan dari program PONEK dan laporan hasil pengumpulan data indikator PONEK Melakukan monitoring danevaluasikerja Tim PONEK bekerjasama dengan unit terkait Membuat laporan tiap bulan tentang kegiatan program PONEKdan indicator PONEK kepada direktur Menyusun laporan terpadu seluruh unit kerja yang berhubungan dengan tim PONEK Monitoring dilakukan setiap 3 bulan sekali dan evaluasi setiap akhir tahun. Seluruh program PONEK beserta indicator dapat terdokumentasi dengan baik dan kegiatan dapat diketahui oleh direktur RSUD Ulin Tersusunnya laporanterpadu TIM PONEK tahun2016 1 Januari 2016 –31 Desember 2016 1 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016 1 Januari 2017 Ketua TIM PONEK besertaKaInstala siterkait Ketua TIM PONEK
  • 42. 41 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 TIM PONEK PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MDGs TB DOTS NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN 1. SMDGs.III (Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS) Melaksanakan pertemuan dengan TIM DOTS, SMF Paru, Bagian Umum dan Keuangan, Bagian Penunjang, Bagian Yanmed dan Bagian Keperawatan sebagai dukungan pihak manajemen dlam pelayanan DOTS TB sesuai standar Melaksanakan pertemuan dengan TIM DOTS, SMF Paru, Bagian Umum dan Keuangan, Bagian Penunjang, Bagian Yanmed dan Bagian Keperawatan untuk membahas peningkatan sarana dan prasarana serta anggaran/pembiayaan program kerja 1. tersedianya sarana prasarana TB DOTS sesuai dengan standar 2. tersedianya ruang rawat inap isolasi TB dan MDR sesuai dengan standar Bulan Juli sampai Nopember 2016 Wadir Medik dan Perawatan, Wadir Umum dan Keuangan, Wadir SDM, Hukum dan Diklit 2. (Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS) membuat laporan program TB DOTS melaksanakan monitoring dan evaluasi program kerja strategi DOTS dan melaporkan data angka pemeriksaan mikroskopis dahak, menurunnya angka drop out, angka kesalahan baca laboratorium, angka konversi ke Direktur Terlaksananya monev TB DOTS: 1. Monitoring dan evaluasi setiap 6 bulan yang disertai bukti pelaksanaannya. termasuk : - angka pemeriksaan mikroskopik dahak - menurunnya angka drop out - angka kesalahan baca laboratorium setiap 6 bulan TIM DOTS, SMF Paru, Wadir Medik dan Perawatan
  • 43. 42 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 - angka konversi 3. (Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS) Laksanakan program Diklat DOTS TB untuk seluruh staf yang bekerja di unit pelayanan DOTS TB melaksanakan kerjasama dengan bidang diklat untuk membahas pelaksanaan pelatihan untuk seluruh staf yang bekerja di unit pelayanan TB DOTS Terlaksananya pelatihan TB DOTS bagi staf yang bekerja di unit pelayanan TB DOTS 1 tahun berjalan Wadir SDM, Hukum dan Diklit, Wadir medik dan perawatan, wadir umum dan keuangan PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MDGs TB DOTS No STANDART/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN 1 SMDGs.II. (Rumah Sakit melaksanakan Penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan Pedoman Rujukan ODHA Lakukan Monitoring dan Evaluasi terhadap Program kerja Tim HIV/AIDS dan buat laporan rutin kegiatan Tim HIV/AIDS ke Direktur RS yang meliputi pelaksanaan dari Program HIV/AIDS Melaksanakan pertemuan dengan Anggota Tim HIV/AIDS RSUD Ulin Untuk membahas monitoring dan Evaluasi pelaksanaan terhadap Program HIV/AIDS Terlaksananya monitoring dan evaluasi setiap bulan yang disertai dengan bukti pelaksanaan berupa laporan pelayanan pasien dan pelayanan obat ke Kemenkes Pusat, Provinsi dan Direktur Juli sampai November Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
  • 44. 43 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016
  • 45. 44 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA AP No STANDART/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN 1 AP.1.2 (Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis,social dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan) Agar dipastikan semua staf klinis melakukan asesmen pasien sesuai standar , Dengan adanya pemantapan komitmen untuk pengisian blangko asesmen 1. Melakukan sosialisasi dan pelaporan blangko asesmen yang kosong / tdk lengkap oleh MR pada kepala ruangan / supervisor ruangan dan rawat jalan 2. Publikasi laporan asesmen yang kosong dan memberikan teguran atau minta komitmen dalam pengisian blangko asesmen tersebut Semua pasien rawat jalan dan rawat inap telah mendapatkan assesmen awal Juni – Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan - 2 ( Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis,social dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan) Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal Pastikan asesmen awal pasien baik rawat inap atau rawat jalan dituntaskan oleh DPJP, Dengan adanya penegakkan diagnosa medis awal pada blangko asesmen 1. Mengingatkan para DPJP untuk pengisian diagnosa awal pada blangko asesmen 2. Komite medis mengingatkan para dokter ttg pengisian diagnosa pada blangko asesmen awal medis pada rawat jalan dan rawat inap Semua status blangko asesmen medis diisi pengakajian dan diagnosa awal nya oleh DPJP baik rawat inap maupun rawat jalan Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Untuk dikoordinasikan pelaksanaan pelayanan medis yang terstruktur dan kepatuhan dalam pengisian asesmen oleh DPJP 3 AP.1.3.1(Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien Perbaiki kebijakan asesmen di IGD agar perawat juga 1. Adanya serah terima yang sesunguhnya perawat IGD dengan perawat ruangan Semua status pasien yang di IGD harus telah Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik Koordinasikan dengan Kepala IGD dan
  • 46. 45 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya) melakukan asesmen keperawatan pada semua pasien IGD, Dengan Pengisian lembar asesmen keperawatan IGD dilengkapi dengan pengisian tindakan keperawatan dan pemberian obat yang diberikan di IGD, jangan di surat masuk RS lagi dengan komfirmasi pengisian blangko asesmen keperawatan di IGD 2. Pada pasien rawat jalan IGD blangko asesmen tetap dilengkapi pengisian dengan di monitor setiap pagi oleh supervisor IGD dalam hal kelengkapan dan kebenaran pengisiannya diisi dengan lengkap dan benar pengisian blangko asesmen keperawatan Semua tindakan dan waktu pemberian obat oleh perawat IGD harus ada di blangko asesmen IGD sesuai kebutuhan dan kondisi pasien bukan di surat masuk RS dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan supervisor IGD untuk penerapan pelaksanaan pengisian asesmen keperawatan oleh perawat IGD 4 AP.1.4.1 (Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit Pastikan pada semua staf (terutama DPJP) agar menyelesaikan asesmen awal pasien rawat inap dalam 24 jam, Dengan pengisian blangko Asesmen keperawatan harus lengkap pada shif berikutnya dengan dilakukan pengecekan pada saat overan dinas, dan Pengisian oleh DPJP pada kontak pertama pasien 1. Supervisor/ KaTim harus lebih cermat pada saat timbang terima dalam mengkoreksi blangko asesmen pasien baru 2. Menimbang dan mungkin tidak menerima status yang blangko asesmennya belum dilengkapi 3. Melakukan pembinaan dan pembelajaran dalam pengisian asesmen agar tidak terulang lagi kekosongannya 4. Menyodorkan blangko asesmen medis untuk setiap visite yang pertama Blangko asesmen awal keperawatan lengkap sebelum shif berikutnya Adanya pemahaman dan pembelajaran dalam ketaatan dan kesalahan dalam pengisian blangko asesmen keperawatan Termotivasinya perawat untuk lebih melengkapi dan mengisi dengan Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Untuk mengetahui kinerja supervisor / kepala ruanagan dalam mengelola overan dan mengkoordinasikan dengan para perawat asosiate dalam hal kekosongan asesmen Dan koordinasi para PPA untuk kepatuhan pengisian asesmen awal
  • 47. 46 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 benar asesmen keperawatan , rencana dan tindakan keperawatan 5 AP.1.5(Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien) Semua staf harus melaksanakan pencatatan dalam waktu 24 jam , Dimana Pengisian Asesmen medis dilakukan pada ketemu pasien / visite yang pertama 1. Menyodorkan blangko asesmen medis untuk setiap visite yang pertama 2. Membuat edaran oleh komite medis untuk melakukan pengisian blangko asesmen pasien pada visite pertama Terisinya semua status pada asesmen medis pada kontak pertama medis dengan pasien Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Mengkoordinasikan dengan DPJP dalam hal kekosongan asesmen medis Adanya edaran pada para dokter untuk pengisian asesmen medis pada kontak pertama dengan pasien 6 AP.1.7(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya) Perbaiki format asesmen awal nyeri, Dengan melengkapi dan mengubah format skrining nyeri pada setiap blangko asesmen pasien awal 1. Melaksanakan pertemuan dengan komite keperawatan (peer group) untuk merumuskan perbaikan asesmen awal 2. Mengubah dan menganti format asesmen awal nyeri dengan yang lengkap 3. Menyesuaikan buku pedoman pengkajian nyeri dengan SOP asesmen nyeri Terbentuknya format asesmen awal nyeri yang lengkap/ komprehensif dan dilakukannya sosialisasi pada PPA Pengkajian nyeri berkelanjutan yang terdokumen dalam status / catatan Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Format Asesmen awal nyeri sudah dirubah dan akan disosialisaikan lagi cara pengisiannya Terbentuknya Pain Link Ners di RSUD Ulin yang mengawasi pengkajian nyeri dan manajemen nyeri
  • 48. 47 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 keperawatan dengan jalur pelaporan yang jelas Tebentuknya buku pedoman manajemen nyeri yang disosialisasikan pada perawat asosiate 7 (Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya) Pastikan staf keperawatan melakukan asesmen ulang nyeri pada pasien yang mengalami nyeri Dengan adanya blangko pengkajian nyeri ulangan yang dimengerti perwat cara pengisiannya 1. Melaksanakan pertemuan dengan komite keperawatan (peer group) untuk membuat asesmen ulang nyeri dan buku pedoman manajemen nyeri 2. Menambahkan blangko pengkajian nyeri lanjutan bila ditemukan adanya keluhan nyeri pada pasien 3. Menyesuaikan buku pedoman pengkajian dan manajemen nyeri dengan SOP pengisian asesmen nyeri dan manajemen nyeri Terbentuknya blangko tambahan pengkajian nyeri ulangan Pengkajian nyeri berkelanjutan yang terdokumen dalam status / catatan keperawatan dengan jalur pelaporan yang jelas Tebentuknya buku pedoman manajemen nyeri yang Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Koordinasi dengan POKJA PP dalam merumuskan hasil format pengkajian nyeri ulangan dan pedoman nyeri yang dibuat
  • 49. 48 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 disosialisasikan pada perawat asosiate 8 AP.1.8 (Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individu untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit) Lengkapi panduan, Dengan adanya asesmen tambahan untuk populasi tertentu 1. Mengakomodir keperluan populasi tertentu untuk pembuatan asesmen pasien khusus sesuai keperluannya 2. Membuat kriteria asesmen tambahan dan asesmen khusus pada unit tertentu Terbentuknya format asesmen awal pada populasi tertentu seperti asesmen pasien kemo dll Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Merencanakan dan mengkoordinasikan pada pelayanan populasi khusus untuk pembuatan tambahan asesmen nya 9 AP.1.9 (Kepada pasien yang meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individu mereka) Pastikan semua staf keperawatan melakukan asesmen sesuai standar, Dengan melengkapi blangko asesmen pasien terminal Atau laporan pasien meninggal (untuk yang gawat dan kritis) 1. Melakukan sosialisasi dan pemantapan komitmen pada para Katim ruangan 2. Blangko pasien Terminal untuk pasien tertentu spt GGK, Kemoterapi dll 3. Untuk pasien meninggal mendadak karena gawat dan kritis dibuatkan blangko Laporan kematian Setiap status pasien meninggal selalu dilengkapi dengan blangko pasien Terminal atau laporan kematian Bulan Juni 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Telah tersosialisasi nya kewajiaban mengisi asesmen pasien akan meninggal pada para Katim ruangan Koordinasi dengan POKJA PP untuk menambah blangko Laporan kematian untuk pasien gawat/ kritis yang meninggal 10 (Kepada pasien yang meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individu mereka) Pastikan semua staf keperawatan melakukan asesmen sesuai standar, Dengan sosialisasi pengisian 1. Mengenalkan cara pengisian blangko keperawatan terminal Para perawat memahami cara pengisian blangko keperawatan terminal Bulan Juni 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Telah dilakukan sosialisasi untuk pengisian blangko keperawatan Terminal
  • 50. 49 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 blangko terminal pada para perawat dan komitmen untuk melaksanakan pengisiannya Bidang Keperawatan pada para perawat 11 (Kepada pasien yang meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individu mereka) Pastikan semua staf keperawatan melakukan asesmen sesuai standar, Dengan pengawasan dan pemeriksaan pengisian blangko terminal pada para perawat 1. Mengawasi dan memeriksa cara pengisian blangko keperawatan terminal melalui supervisor ruangan Para perawat memahami cara pengisian blangko keperawatan terminal dan komitmen untuk melaksanakan pengisiannya dengan lengkap dan benar Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Dilakukan pengawasan dan pemeriksaan berkala untuk pengisian blangko keperawatan Terminal pada para perawat 12 AP.1.11(Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) Perbaiki format Discharge planning, Dengan terintegrasi nya blangko Discharge planning pasien dengan blangko edukasi pasien pada status 1. Melakukan pertemuan dengan para supervisor untuk mengganti / memperbaiki blangko Discharge planning pasien untuk yang lebih terakomodir perencanaannya 2. Terlaksananya pendidikan pada pasien dan keluarga dalam hal perencanaan pulang dari awal pasien masuk (Tahap I-V) Tergantinya blangko Discharge planning dengan yang lebih terintegrasi dengan implementasi keperawatan / edukasi Bulan Juni 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Telah diperbaiki dan diganti blangko Discharge planning Telah dilakukan sosialisai untuk pengisian blangko discharge Planning Pasien pada para Katim, dengan meminta masukan untuk perbaikan kedepan 13 (Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) Perlu sosialisasi terus menerus pada staf , 1. Melakukan pertemuan dengan para perawat katim dan asosiate untuk pengenalan cara pengisian Terisinya semua blangko Discharge planning pasien dengan Bulan Juni 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan Telah dilakukan sosialisai untuk pengisian blangko
  • 51. 50 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 Dengan melakukan lagi Sosialisasi pengisian blangko Discharge planning pasien pada para perawat blangko Discharge planning pasien untuk yang lebih terakomodir perencanaannya terencana sesuai dengan catatan perkembangan perawat dibantu Kepala Bidang Keperawatan discharge Planning Pasien pada para Katim, dan perawat 14 AP.2 (Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien Perbaiki panduan tentang asesmen ulang , Dengan menambahkan juknis tentang penulisan asesmen ulang pada catatan perkembangan perawat atau CPPT oleh PPA 1. Melakukan pertemuan dengan para supervisor dan katim untuk menambahkan cara asesmen ulang pasien pada CPPT atau cacatan keperawatan 2. Membuat panduan tambahan tentang asesmen ulang sesuai kondisi , pengobatan , respon pengobatan atau perencanaan pasien pulang Terbentuknya tambahan panduan asesmen ulang pasien pada interval tertentu yang dibuat dari dan untuk para PPA (perawat) Bulan September 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Koordinasi dengan Komite keperawatan dalam merumuskan panduan tentang asesmen ulang pasien 15 AP.3 (Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang Perbaiki format berkas RM IGD , Dengan mengaktifkan pengisian format asesmen keperawatan IGD yang lengkap dan dilampirkan pada status pasien Merumuskan kembali format asesmen keperawatan yang dipahami dan disi oleh petugas IGD Semua format asesmen keperawatan IGD diisi oleh para perawat IGD bukan mahasiswa Melampirkan format asesmen keperawatan IGD baik rawat inap maupun rawat jalan Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Untuk di koordinasikan dengan pelaksana pelayanan keperawatan IGD dalam penggantian dan komitmen pengisian format asesmen IGD
  • 52. 51 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 16 AP.4(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien,bekerjasama dalam menganalisa dan mengintegrasikan asesmen pasien) Pastikan DPJP menulis catatan di CPPT yang membuktikan DPJP melakukan integrasi asuhan 1. Membuat edaran oleh komite medis untuk melakukan penulisan pada CPPT 2. Membuat juknis pengisian CPPT oleh semua PPA pasien disetiap dilakukan pelayanan Setiap lembar CPPT terisi tulisan DPJP yang kontinyu dalam pemberian pelayanan pasien Semua PPA pasien menuliskan keadaan pasien sesuai dengan kompetensinya di CPPT Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Untuk di koordinasikan dengan Komite medis dan Bidang Pelayanan Medis dalam komitmen pengisian CPPT dan pelibatan semua PPA pasien 17 AP.4.1( Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi) Pastikan DPJP menulis catatan di CPPT yang membuktikan DPJP melakukan integrasi asuhan 1. Membuat edaran oleh komite medis untuk melakukan penulisan keadaan pasien dan Terapi pada CPPT dengan bentuk SOAP 2. Menganjurkan penulisan pada CPPT oleh PPA saling berhubungan sesuai kondisi pasien yang di setujui oleh DPJP Semua tulisan DPJP pada CPPT berbentuk SOAP Setiap pengisian lembar CPPT oleh PPA diketahui dan sesuai dengan keterangan DPJP Bulan Agustus 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan Untuk di koordinasikan dengan Komite Medis dan Bidang Pelayanan Medis tentang aturan dan ketentuan pengisian CPPT baik oleh PPA dan DPJP 18 ( Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi) Pastikan DPJP terlibat dalam proses pemberian informasi pada pasien 1. Menyodorkan format edukasi terintegrasi pada DPJP setiap kontak dengan pasien untuk pengisiannya Semua format edukasi pasien sudah terisi dan tertanda tangani oleh DPJP untuk bukti Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Telah dilakukan sosialisai untuk pengisian format edukasi pasien
  • 53. 52 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 setelah diberikan informasi tentang hasil asesmen dan diagnosa pasien pada pasien dankeluarganya pemberian informasi Bidang Keperawatan terintegrasi dan rencana akan dilakukan pengawasan tentang pengisian format tersebut 19 ( Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi) Pastikan DPJP terlibat dalam proses pemberian informasi pada pasien 1. Menyodorkan format edukasi terintegrasi pada DPJP setiap pemberian informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan pada pasien untuk pengisian di format edukasi 2. Memastikan pasien dan keluarganya ikut menandatangani di format edukasi terintegrasi setelah diberikan informasi oleh DPJP dan PPA Semua format edukasi terintegrasi pasien sudah terisi dan tertanda tangani oleh DPJP dan para PPA serta oleh pasien atau keluarganya untuk bukti sudah diberikan informasi pada pasien Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan - 20 AP.5. (Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang- undang dan peraturan.) Pembuatan program kerja laboratorium patologi klinik dan patologi anatomi 2014 dan laporan realisasi Mengadakan rapat staf membahas program kerja dan evaluasi program kerja PK tahun 2014, 2015, 2016 dilengkapi laporan realisasi program kerja tahun tersebut Ada program kerja lab PK tahun 2014, 2015 dan 2016 dilengkapi dengan laporan realisasi tahun tersebut Juni - November 2016 Wakil Direktur Penunjang Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab PK - 21 (Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai Pembuatan program kerja laboratorium patologi anatomi Mengadakan rapat staf membahas program kerja dan evaluasi program kerja tahun Adanya program kerja PA tahun 2016 Juli 2016 Wakil Direktur Penunjang Medik dan Keperawatan -
  • 54. 53 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 dengan standar nasional, undang- undang dan peraturan.) 2014 dan laporan realisasi lalu Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab PA 22 (Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang- undang dan peraturan.) Pembuatan MOU untuk setiap kerjasama dengan laboratorium luar Mengadakan pertemuan dengan wakil direktur medik dan keperawatan, wadir umum dan keuangan, wadir sdm diklit dan hukum, bagian pelayanan medik, penunjang medik dan bagian hukum dan informasi Adanya MoU untuk setiap kerjasama dengan laboratorium luar Juni - November 2016 Wakil Direktur SDM dan Hukum - 23 AP.5.1.(Ada program keamanan (safety) di laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.) Pembuatan program K3 laboratorium patologi anatomi Membahas masalah K3 di lab.patologi anatomi dengan mengikutsertakan unit K3 RS Terbitnya program K3 laboratorium patologi anatomi Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab PA 24 (Ada program keamanan (safety) di laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.) Penyediaan eye wash di laboratorium Melakukan koordinasi dengan bagian keuangan, bidagang penunjang medic serta bagian umum untuk pengadaan eye wash di lab PA dan PK Tersedia Eye wash di laboratorium PA dan PK Juni - November 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan -
  • 55. 54 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 Kepala Instalasi lab 25 AP.5.3.1(Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik pasien kritis) Dilakukan monitoring (pada pemeriksaan VC) Membuat buku/dokumen ceklist monitoring dan melakukan pencatatan pada tiap tindakan VC Semua hasil tes diagnosis kritis sudah termonitor disertai buktinya Juli -Agustus 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab - 26 AP.5.4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.) Pembuatan program pengelolaan peralatan lab.PA dan PK Melakukan kerja sama dengan unit IPS RS Adanya program pengelolaan peralatan lab.PA dan PK Juli -Agustus 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab - 27 ( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.) Pembuatan program monitoring pengelolaan peralatan Melakukan kerja sama dengan unit IPS RS Adanya program monitoring pengelolaan peralatan disertai tindak lanjut yang spesifik Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab 28 ( Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk Pemberian label pada tiap reagensia di laboratorium PK Melakukan pengecekan dan evaluasi reagensia yang Semua reagensia dan larutan telah diberi Juli -Agustus 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan
  • 56. 55 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 memastikan akurasi dan presisi hasil.) dan PA tersedia di lab. PK dan PA label Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab 29 AP.5. 8.( Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.) Membuat regulasi untuk POCT Melaksanakan pertemuan dan koordinasi dengan kepala unit-unit yang melakukan POCT untuk membahas regulasi Regulasi tentang POCT telah tersedia Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab 30 AP.5.9.( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.) Pembuatan program validasi metode/double reading Dilakukan double reading pada sediaan Adanya program validasi metode Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab 31 AP.5.9.1.( Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).) Dilakukan tes kemahiran pada semua staf laboratorium patologi anatomi dan patologi klinik Ada pertemuan di instalasi untuk membicarakan masalah program kemahiran staf pelaksana lab Semua staf laboratorium yang bekerja di laboratorium telah dilakukan tes kemahiran Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab - 32 ( Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).) Dilakukan tes kemahiran pada semua staf laboratorium patologi anatomi dan patologi Ada pertemuan di instalsi untuk membicarakan masalah program kemahiran staf Semua staf lab. yang bekerja di laboratorium telah dilakukan tes Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala -
  • 57. 56 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016 klinik pelaksana lab kemahiran Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab 33 AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar.) Pembuatan regulasi untuk kontrol mutu dari lab.luar yang ditetapkan RS Pertemuan di instalasi lab untuk pembahasan tentang control mutu lab luar disertai regulasinya dan pembahasan draft MOU Adanya regulasi control mutu dari lab luar dan adanya MOU dengan lab luar Juli 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab - 34 ( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar.) Melakukan PDSA untuk hasil kontrol mutu laboratorium yang kurang baik Mengevaluasi mutu secara berkala dan mengidentifikasi dan memecahkan masalah mutu dengan pendekatan PDSA Terpecahkannya masalah mutu lab luar yang kurang baik dengan pendekatan PDSA Juli - Oktober 2016 Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab - 35 AP.6.2 (Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.) Agar PPR harus dapat menjangkau semua peralatan radiologi diseluruh RS termasuk Cathlab, OK, ESWL 4. Rapat internal penunjukan PPR dan operator(radiografer) 5. Rapat koordinasi setiap unit yang menggunakan sinar pengion agar terbentuk kesepakatan sentralisasi manajemen kontrol radiasi 6. Koordinasi dengan bagian hukum mengenai SK tersebut Sudah ada penunjukan satu orang PPR pada semua peralatan radiologi termasuk Cathlab, OK, ESWL Juni-November 2016 Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan ,kepala bidang penunjang medik, di bantu kepala instalasi radiologi Cathlab, OK, dan ESWL dioperasikan Oleh radiografer