La paciente de 58 años presenta hemiparesia derecha. Tiene antecedentes de hipertensión arterial no controlada. Al examen físico se observa hemiparesia derecha leve y reflejos hiperreflexicos en el mismo lado. El resumen clínico sugiere accidente cerebrovascular isquémico agudo en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.

1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
UASD
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Neurología
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar
_HISTORIA CLÍNICA_
Nombre: Inomina Batista H. C. No.: 1 Edad: 58 años Sexo: Femenino
Fecha/Hora: 07de mayo de 2011 --- 11:00 am Ocupación: Desempleada
Estado Civil: Soltera Escolaridad: Analfabeta Procedencia: Consulta
Información Suministrada por: Paciente
MOTIVO DE CONSULTA
 Hemiparesia Derecha
HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere paciente que el cuadro clínico inicio el mismo día mientras ella se
encontraba en actividad (caminando), caracterizado por hemiparesia derecha,
descrita como debilidad o disminución en la fuerza de dicho hemicuerpo, por
este cuadro clínico acude a un centro de salud de su comunidad , en donde le
encontraron niveles tensionales de 190/120 mmHg, medicándola con
Furosemida endovenosa y Captopril sublingual y al no verse mejoría es referida
a este centro donde previa evaluación se decide ingreso.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIAR Y PERSONAL
 Personal
Hipertensión Arterial de 3 años de diagnosticada.
 Padre
Fallecido, de tiempo y causa no especificadas.
 Madre
Fallecida, de tiempo y causa no especificadas.
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 Hermanos
Negado
 Hijos
5
 Reacción a los medicamentos:
No
 Alergias:
No
 Transfusión sanguínea:
No
 Traumatismos:
Si, quemadura por soldadura en mano derecha.
 Operaciones:
No
 Medicamentos:
No
HÁBITOS TÓXICOS
 Tabaquismo:
Ex fumadora
3 cigarrillos diarios desde la niñez
 Alcoholismo:
No
 Café:
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1 taza por día
 Te:
Negado
 Drogas:
Negado
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
 Menarquía (edad):
13 años
 Fórmula menstrual:
Regular
 Menopausia (edad):
No Recuerda
 Fecha de última menstruación:
No Recuerda
 1era. Relaciones sexuales:
No Recuerda
 No. Embarazos: Siete (7)
Partos: Cinco (5)
Cesáreas: Cero (0)
Abortos: Dos (2)
Espontaneo: Cero (0)
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ESFERA PSICOSEXUAL
 Vida sexual activa:
No
 No. Conyugues:
2
 Relaciones homosexuales:
No
 Relaciones extramaritales:
No
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Vacunaciones recibidas:
Negado
 Género de Vida:
Negado
 Alimentación:
Regular
 Vivienda:
Con paredes de block, de 1 habitaciones para 2 personas
 Piso:
Cemento
 Techo:
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Zinc
 Agua:
En tubería de la vivienda – De acueducto
 Servicios sanitarios en la vivienda:
Inodoro. Interior – uso exclusivo
 Baños o duchas en la vivienda:
Uso Exclusivo
INTERROGATORIO POR SISTEMA
 Sistema Neurológico:
Negado
 Sistema Respiratorio:
Negado
 Sistema Digestivo:
Negado
 Sistema Urogenital:
Negado
 Sistema Endocrino:
Negado
 Otros Datos:
Negado
EXAMEN FÍSICO
 General: Paciente orientada en las 3 esferas psíquicas, afebril,
deshidratada, de complexión delgada, que luce agudamente enferma.
 Conciencia: Conservada.
 Lenguaje/Palabra: Coherente.
 Peso Actual: 100 lbs.
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 Talla: 5 pies y 3 pulgadas (5” 3’)
 Signos Vitales
 Temperatura: 37.4 ˚C
 Presión Arterial (mmHg): 160/100 mmHg
 Frecuencia Cardiaca: 76 l/m
 Frecuencia Respiratoria: 16 r/m
 Cabeza:
 Cráneo: Normocéfalo, pelo de buena implantación y distribución. No
masas, no cicatrices, no hundimiento presentes, no alopecia.
 Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas, escleras anictéricas,
conjuntiva rosada.
 Oídos: Simétricos, pabellón auricular normoinjerto, conducto auditivo
externo permeable, no secreciones.
 Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, no pólipos nasales, no
secreciones.
 Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dentaria
incompleta, lengua normoglosa y amígdalas hipertróficas.
 Cuello: Cilíndrico, móvil, tráquea central, tiroides eutrófica, pulsos
carotideos bilaterales en buena amplitud y forma, no adenopatías
palpables, IVY (-), RHY (-), ISE (-).
 Tórax: Simétrico, normodinámico, sin retracciones intercostales ni
subcostales.
 Axilas: Vello axilar normoinjerto, no adenopatías palpables.
 Mamas: Simétricas, pendulares, no nódulos palpables ni galactorrea.
 Ápex: No visible ni palpable.
 Corazón: Ruidos fisiológicos audibles, no soplos audibles.
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 Pulmones: Buena expansibilidad en ambos hemitorax, frémito vocal
presente y normal en ambos campos pulmonares, sus 3/3 en sus 3
caras; resonantes a la percusión en ambos campos pulmonares, sus 3/3
en sus 3 caras; murmullo vesicular presente y normal en ambos campos
pulmonares, sus 3/3 en sus tres caras. No se auscultan estertores
agregados.
 Abdomen: Semigloboso a expensa de panículo adiposo, se visualiza lesión
cicatrizar lineal de 12 cms de longitud, de bordes regulares y superficie
lisa en línea media infraumbilical, peristalsis presente y normal,
depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no masas
ni visceromegalia palpables.
 Genitales Externos: Adecuados para edad y sexo
 Tacto vaginal y tacto rectal: No practicados.
 Extremidades superiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de
ganglios, hemiparesia miembro superior derecho.
 Extremidades inferiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de
varices, hemiparesia miembro inferior derecho.
EXAMEN NEUROLÓGICO
 Conciencia: Actualmente paciente orientada en tiempo, persona y espacio,
sin afectación de pares craneales hasta donde se puede valorar. En el
cuello no hay rigidez de nuca; no kernig, no brudzinsky presente.
 Escala Glasgow: 15/15
Verbal: 5/5
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Ocular: 4/4
Motora: 6/6
 Conducta: Aspecto cooperación, buena actitud, no fuga de ideas, no
bloqueo, no neologismo
 Estado de ánimo: Preocupación, no depresión, no ansiedad, no estrés
 Sensorio: Orientación, lugar tiempo, persona, espacio
 Intelecto
 Memoria: Recuerda nombres, lugares, fecha de matrimonio, fecha de
nacimiento de los hijos.
 Semejanzas y diferencia: Sabe comparar y diferenciar entre madera y
carbón, verdad y error, libro y maestro.
 Calculo: Positivo en cálculo sabe 1oo- 7, 7x9
 Información general: Recuerda nombre presidente nacional e
internacionales.
 Juicio: Buena interpretación de refranes
 Contenido de pensamiento: No alucinaciones, no ilusiones, no fobia, no
obsesiones
 Lenguaje: Buena articulación de palabras y espontaneidad. No afasia, no
disartria, no agrafia.
EXAMEN DE COORDINACION, MARCHA Y EQUILIBRIO
 Movimientos involuntarios anormales: No fibrilaciones, no fasciculaciones, no
temblores, no corea, no convulsiones, no tics.
 Examen de la marcha: Marcha de Todd positiva, hemiparesia izquierda.
 Estación de pies (Romberg): Negado
 Tono: Ligera hipotonía de lado derecho
 Fuerza de grupo musculares:
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 1/5 miembros sup. lado derecho
 1/5 miembros inf. lado derecho
 4/5 miembros sup. lado izquierdo
 4/5 miembros inf. lado izquierdo
 Signo de Barre: Positivo miembro inferior derecho y Negativo miembro
inferior izquierdo.
 Signo de Mingazzini: Positivo miembro inferior derecho y negativo
miembro inferior izquierdo.
 Brazo y antebrazo: Normal
 Manos y dedos: Normal
 Muslos y piernas: Normal
 Pies y dedos: Normal
REFLEJOS
 Profundos
Bicipital. C5- C6: Bicipital izq. positivo ++ der. +++
Tricipital. C6-C7-C8: Tricipital izq. positivo ++ der. +++
Estilo radial. C5-C6: Presente izq. ++ der. +++
Patelar y clonus: S1-S2: Positivo izq. ++ der.: +++
Patelar y clonus: L1-L2: Positivo izq. ++ der.: +++
 Superficiales
Cutáneo-abdominal: Ausente bilateralmente
Cutáneo-plantar: En flexión bilateralmente
 Pruebas cerebelosas:
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Dedo – dedo: Negativo lado derecho por hemiparesia, positivo lado
izquierdo.
Dedo –nariz: Positivo de lado izquierdo, negativo lado derecho
Talón – rodilla: No se realiza lado derecho, positivo lado izquierdo.
Pruebas de movimientos rápidamente alternados: Positivo para el lado
izquierdo, negativo lado derecho.
Supinación y pronación de antebrazo: Positivo bilateralmente
Fenómeno de rebote: Negativo
Romberg: No realizado
SENSIBILIDAD
 Dolor: lado derecho ++ lado izq.: +++
 Térmica: lado derecho ++ lado izq.: +++
 Táctil: lado derecho ++ lado izq.: +++
 Vibratoria: lado derecho ++ lado izq. : +++
 Sentido posición: lado derecho ++ lado izq.: +++
 Cambios tróficos: lado derecho ++ lado izq.: +++
 Desordenes sistema autónomo: negado
PARES CRANEALES
 Olfatorio: Sin patología Aparente
 Óptico: agudeza visual normal, distingue colores primarios
 Oculomotores (III-IV-VI): no estrabismo, no nistagmos, no ptosis, no
exoftalmo, pupilas isofónicas y fotorreactivas, movimientos oculares
normales.
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 Trigémino: Rama Sensitiva: Tiene sensibilidad en toda su cara. Rama
Motora: el paciente puede masticar, apretar fuertemente los molares y
hacer movimientos con la mandíbula.
 Facial: Rama motora: hace gestos y muecas. Rama Sensitiva: puede
distinguir entre dulce, salado, agrio y amargo.
 Coclear: Prueba de Weber y Rinne Positivo.
 Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso presente
 Espinal: puede encoger hombros, puede girar la cabeza al lado derecho
pero al lado izquierdo refiere dolor.
 Hipogloso: No Fasciculaciones, no atrofia de la lengua.
DIAGNÓSTICO
Accidente Cerebro Vascular Isquémico Traumático cerebral. Debido a que se
presenta generalmente durante el sueño en la noche mientras se está en reposo y
el paciente presenta hemiparesia el cual es un signo focal de esta enfermedad, el
cuadro se instala en horas o días y puede haber hipertensión arterial como es el
caso de la paciente.
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