Fto stoppen-met-roken-2009-online

Tabaksverslaving
in de eerste lijn

Drs. P.G. Tromp-Beele, verslavingsarts
Prof. dr. C.P. van Schayck, hoogleraar preventieve geneeskunde
R.A. Bes, directeur Centre for Motivation and Change

SEPTEMBER 2009

Colofon

HOOFDREDACTIE
Dr. T.J. Hakkesteegt A.R.W. Septer, openbaar apotheker
C.R.C. Huizinga-Arp, openbaar apotheker P.S. Verkerk, huisarts
M.L. Remmers, huisarts L.A.A. Viruly, huisarts
E.C. Romijn, huisarts F.A.C. van Opdorp, openbaar apotheker

EINDREDACTIE
Drs. K. Kosterman

PUBLICATIES

• Acne vulgaris • Hypertensie
• Allergische rhinitis • Maagklachten
• Angststoornissen • Magistrale bereidingen
• Anticonceptie • Migraine
• Astma bij kinderen • Multiple sclerose
• Astma bij volwassenen • Neuropatische pijn
• BPH-LUTS • Nieuwe cardiometabole inzichten
• Bacteriële huidinfecties • Obstipatie
• Bedplassen • Osteoporose
• COPD • Pijn bij artrose
• Cardiovasculair risicomanagement • Pijn bij kanker
• Chronische pijnen • Polyfarmacie
• Conjunctivitis • Problematisch alcoholgebruik
• Depressie • Psoriasis
• Diabetes mellitus - insulinen • SOA
• Diabetes mellitus - orale middelen • Stabiele Angina Pectoris
• Dislipidemie • Tabaksverslaving in de eerste lijn
• Erectiestoornissen • Therapietrouw
• Gewrichtspijn • Urine-incontinentie
• Hartfalen • Urineweginfecties
• Herseninfarct-TIA • Wondbehandeling

VERWACHTE NIEUWE & GEACTUALISEERDE PUBLICATIES

• Eczeem • Psoriasis
• Dislipidemie • Inhalatietechnologie

UITGEVER COPYRIGHT
E-WISE Nederland b.v. Niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze worden overgenomen zonder voorafgaande,
Janssoniuslaan 40 schriftelijke toestemming van de uitgever. Hieronder valt niet het gebruik van de werkboeken tijdens
3528 AJ Utrecht FTO-bijeenkomsten door abonnees van FTO-Online® (huisartsen en apothekers).

Dit werkboek is mogelijk gemaakt door Pfizer bv.
De inhoud is samengesteld door een onafhankelijke auteur.

Tabaksverslaving in de eerste lijn | SEPTEMBER 2009

1

Inhoudsopgave

FTO-Online® is een complete en actuele informa- 1. ACHTERGRONDINFORMATIE pag. 3
tiebron voor FTO-voorbereiding. Apothekers en
huisartsen kunnen in FTO-Online® alle benodigde
informatie vinden om een FTO-bijeenkomst
professioneel voor te bereiden. Inleiding pag. 3
De informatie in FTO-Online® wordt voort-
durend geactualiseerd, waardoor het een goed De klinische consequenties van roken pag. 4
overzicht geeft van de laatste stand van zaken.
Momenteel maken al bijna 4500 abonnees gebruik
Pathofysiologie van rookverslaving pag. 5
van FTO-Online en wordt het bij een meerderheid
van de FTO-groepen in Nederland gebruikt bij de
voorbereiding van het FTO. Patiëntbehoeften en diagnostiek pag. 7

Huisartsen, apothekers en andere medisch be- Diagnostiek pag. 12
roepsbeoefenaren kunnen zich kosteloos aan-
melden via www.fto.nl. Abonnees krijgen toegang
tot alle informatie in de website en ontvangen de Medicamenteuze behandeling pag. 13
e-nieuwsbrief. Tevens worden als extra service
ten behoeve van FTO-voorbereiding en voor Conclusie pag. 15
educatieve doeleinden werkboeken en cd-rom’s
met PowerPoint-presentaties uitgegeven.
Toepasbaarheid binnen de praktijk pag. 15

2. CASUÏSTIEK pag. 16

3. LITERATUUROPGAVE pag. 19

4. ANTWOORDEN BIJ DE CASUÏSTIEK pag. 20


2

Hoofdstuk 1. Achtergrondinformatie

INLEIDING De dalende trend van roken in Nederland stagneert momen-
teel. Ruim een kwart van de volwassen bevolking rookt. Deels
Roken vormt een breed maatschappelijk probleem. Ongeveer wordt dit waarschijnlijk veroorzaakt doordat lager opgeleide
de helft van de rokers overlijdt als gevolg van het roken. rokers en rokers met een lagere sociaal economische status
Daarmee is roken wereldwijd de belangrijkste vermijdbare minder snel geneigd zijn te stoppen met roken, maar de
doodsoorzaak. Wereldwijd overleden in 2007 ongeveer vijf belangrijkste oorzaak van de stagnatie is waarschijnlijk
miljoen mensen als gevolg van het roken. In 2030 zal dit het feit dat slechts één op de twintig rokers in staat is
aantal ongeveer verdubbeld zijn. In de onderstaande figuur op eigen kracht te stoppen. Dit percentage kan relatief
wordt goed geïllustreerd wat de relatie is tussen het aantal eenvoudig verviervoudigen als de roker geholpen wordt in
rokers en de personen die overlijden door deze verslaving. het stoppen met roken. Van de ruim 3,5 miljoen rokers is
Er is duidelijk te zien dat in alle werelddelen vrouwen later ca 60% gemotiveerd om te stoppen. Aangezien ongeveer
(zijn) gaan roken dan mannen en dat de sterfte bij vrouwen 70% van de Nederlanders jaarlijks zijn huisarts ziet, is de
dus ook later inzet. Momenteel daalt in West-Europa, de VS huisartspraktijk de meest uitgelezen plaats voor een stoppen-
en Australië het aantal rokers weer, maar de sterfte heeft bij met-rokeninterventie. In Nederland werd in 2003 ruim twee
vrouwen nog niet zijn hoogtepunt bereikt. Wereldwijd neemt miljard euro besteed aan zorg die te maken had met ziekten
het aantal rokers nog steeds aanzienlijk toe (met name in als gevolg van roken. Het gaat dan om hart- en vaatziekten,
China, ZO-Azie, Zuid-Amerika en Noord-Afrika), waardoor beroerte, longkanker en chronische aandoeningen aan de
de gevolgen van de rookepidemie zich pas over 20-40 jaar luchtwegen (COPD). Stoppen met roken is een van de meest
ten volle zullen openbaren. Nu roken er één miljard mensen kosteneffectieve gezondheidsinterventies. Er is dus alles aan
wereldwijd, waarvan ongeveer een derde in China.

male smokers male deaths

female smokers female deaths
70 40
stage 1 stage 2 stage 3 stage 4
60
% of deaths caused by smoking
% of smokers among adults

30
50

40
20
30

20
10

10

0 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Years
Sub-Saharan
Africa

Eastern Europe,
southern Europe,
Latin America

Western Europe,
North America,
Australia
China, Japan,
South East Asia,
Latin America,
north Africa

Figuur 1: percentage rokers
Bron: The smoking epidemic Reproduced with permission from Edwards R. BMJ 2004;328:217-9.


3

Achtergrondinformatie (vervolg)

gelegen om de vicieuze cirkel waarin de roker zich bevindt Hart- en vaatziekten
te doorbreken. In dit kader is het ook positief dat sinds juli
2008 de horeca nagenoeg rookvrij is. In andere landen waar Roken geeft een verhoogde kans op hart- en vaatziekten door
eerder tot deze maatregel is overgegaan is geconstateerd dat bloeddrukverhoging, beschadiging en toegenomen perme-
vooral de effecten van passief roken op de gezondheid van abiliteit van de vaatwand, verminderde doorbloeding van het
personeel en van niet-rokende bezoekers groot is. endotheel, vasoconstrictie en toegenomen vaatwandstijfheid.
Hiernaast zorgt roken voor een verhoogde stollingsneiging
en verlaging van het HDL-cholesterol.
DE KLINISCHE CONSEQUENTIES VAN ROKEN Het koolmonoxide in de tabaksrook verdringt zuurstof in
het bloed van de hemoglobine door vorming van CO-Hb
Tabaksrook bestaat uit meer dan 2000 verschillende stoffen (Carboxyhemoglobine), hierdoor wordt het zuurstofgehalte in
waaronder gassen en een zeer fijn verdeeld mengsel van het bloed lager, waardoor het prestatievermogen/de conditie
teer (vaste en vloeibare stoffen). Nicotine is het centrale vermindert en kortademigheid sneller kan optreden.
bestanddeel in de tabaksrook dat de verslaving veroorzaakt Denk als huisarts bij verhoogde bloeddruk, symptomen van
en in stand houdt. Er bestaat een dosis-responsrelatie tussen verminderde coronaire of perifere doorbloeding, TIA of
enerzijds het aantal dagelijkse sigaretten, dieper inhaleren en CVA daarom altijd ook aan een relatie met roken. De kans
de duur van het roken en anderzijds op het risico om aan op bijvoorbeeld een coronaire hartziekte is relatief snel
roken gerelateerde ziekten te krijgen. omkeerbaar. Een jaar na stoppen met roken is het risico met
50% verminderd.
Er zijn vele ziekten die (mede) veroorzaakt worden door Verhoogde kans op aneurysma aortae.
roken of door passief roken. In 22 NHG-Standaarden wordt Denk als huisarts bij verhoogde bloeddruk, symptomen van
geadviseerd te stoppen met roken. Hieronder worden een verminderde coronaire of perifere doorbloeding , bij signalen
aantal belangrijke ziekten genoemd die direct samenhangen van een verwijding van de abdominale aorta, TIA of CVA daarom
met roken. altijd ook aan een relatie met roken.
De kans op bijvoorbeeld een coronaire hartziekte is relatief
Longzieken snel omkeerbaar. Een jaar na stoppen met roken is het risico
met 50% verminderd.
In teer zitten ongeveer 200 verschillende schadelijke stoffen
waaronder cadmium, dioxine, arsenicum en DDT (dichloor- Andere vormen van kwaadaardige nieuwvormingen
diphenyl-trichloorethaan). Minstens 40 van deze stoffen zijn
kankerverwekkend. Bij het roken slaat een deel van deze Roken wordt, naast longkanker, in verband gebracht met
stoffen neer in de luchtwegen en kan daar kanker veroorzaken. verschillende andere vormen van kanker waaronder blaas-,
Rokende mannen hebben 12-30 keer meer kans op het krijgen nier- en alvleesklierkanker en orofaryngeale kankersoorten.
van longkanker dan niet-rokende mannen. Bij vrouwen is de kans Roken verhoogt vooral de kans op strottenhoofdkanker (risico:
op het krijgen van longkanker acht tot zestien keer hoger door twaalf keer hoger), slokdarmkanker (risico: drie tot negen keer
roken. Sommige gassen in tabaksrook irriteren en beschadigen hoger) en mondholte- en keelkanker (risico: vier tot zeven
de luchtwegen zoals formaldehyde, blauwzuur en zwaveldioxide. keer hoger).
Naast een ontstekingsreactie van de luchtwegen en bescha-
diging van longweefsel is er een toegenomen slijmproductie Endocriene aandoeningen
en belemmerde slijmafvoer. Dit leidt tot vernauwing van de
kleinere luchtwegen, kortademigheid en verhoogde gevoelig- Bij een normale schildklierfunctie treedt geen verandering op
heid voor infecties en irritantia. Dit kan astma verergeren maar indien er sprake is van verminderde schildklierfunctie kan
en COPD en longkanker veroorzaken. De kans op COPD is roken leiden tot verdere achteruitgang van de schildklierfunctie.
bij rokende mannen drie tot veertien keer hoger dan bij niet- Door roken ontstaat een verhoogd risico op diabetes mellitus
rokende mannen.Vrouwen die roken hebben een twee tot negen type 2 en de complicaties van diabetes zoals retino- en
keer grotere kans op COPD. Behalve de lagere luchtwegen nefropathie. Er zijn aanwijzingen voor een grotere kans op
tast roken ook de hogere luchtwegen aan. Bij aandoeningen insulineresistentie.
als chronische sinusitis, keelklachten en verstopte neus moet
men aan het causale verband met roken denken.


4


Gastro-intestinale aandoeningen Overige ziekten

Door roken is er een verhoogd risico op een maagzweer. Er is meer risico op oogziekten als maculadegeneratie,
Roken leidt tot een drie tot vijf zo grote kans op de ziekte netvliesloslating en cataract.
van Crohn en een progressief verloop van deze ziekte. Het risico op osteoporose is verhoogd, net zoals het risico
Roken, of beter gezegd nicotine, werkt echter beschermend op een heupfractuur en het herstel van botten na een breuk
op het verloop van colitis ulcerosa. is vertraagd.
Er is sprake van verminderde wondgenezing zoals bij ulcus
Mond- en huidziekten cruris maar ook postoperatief.

Roken is een belangrijke risicofactor voor mondkanker, hoofd- PATHOFYSIOLOGIE VAN ROOKVERSLAVING
halskanker, parodontitis en stomatitis.
Roken bevordert het ontstaan van rimpels. Verslaving is een aandoening met biologische, psychologische
en sociale componenten. Lange tijd werd de biologische
Effecten op de voortplanting en zwangerschap component in brede kring niet (h)erkend. Nog te veel wordt
verslaving gezien als een probleem van slappelingen die hun
Roken leidt bij zowel mannen als vrouwen tot verminderde gedrag niet onder controle kunnen krijgen. Nicotineverslaving
vruchtbaarheid. wordt, net als andere verslavingen, de laatste jaren steeds
Roken verhoogt het risico op perinatale sterfte, spontane vaker beschouwd als een hersenaandoening met neiging tot
abortus en placentaloslating en verdubbelt de kans op buiten- chroniciteit, waarbij regelmatig terugval kan voorkomen.
baarmoederlijke zwangerschap en een verlaagd geboorte- Verslaving is gedefinieerd in het ‘Diagnostic and statistical
gewicht. manual of mental disorders system’, versie IV (DSM IV) (zie
tabel 1).
Psychiatrische co-morbiditeit/andere verslavingen
Tabel 1: ’Afhankelijkheid van een middel’ volgens DSM IV
Nicotineafhankelijkheid gaat vaak samen met psychiatrische in een periode van twaalf maanden treden mini-
comorbiditeit, vooral van angststoornissen, depressieve maal drie van de volgende kenmerken op:
stoornissen en schizofrenie. In psychiatrische ziekenhuizen
tolerantie
rookt 75% van de patiënten.
Er blijkt een duidelijke relatie te zijn tussen de afhankelijkheid onthouding
van nicotine en andere verslavingen. Van de zware rokers gebruik in grotere hoeveelheden/langere duur dan plan
heeft 30% een alcoholprobleem en andersom blijkt 80% van de wens het gebruik te minderen
de alcoholisten te roken, van de drugsverslaafden rookt 98%. kost steeds meer tijd (gebruik, herstel van de effecten,
artsenbezoek)
Risico’s van meeroken
beïnvloeding sociale/beroepsmatige/vrijetijdsbestedingen
Ook meeroken (passief roken) brengt gezondheidsrisico’s met gebruik wordt gecontinueerd ondanks druk van de om-
zich mee zoals luchtwegaandoeningen, hart- en vaatziekten, geving en de wetenschap dat het gebruik problemen op-
en bij kinderen astma, verkoudheden en middenoorontsteking. levert
Passief roken verhoogt het risico op longkanker met circa
twintig procent. De risicoverhoging op hart- en vaataan- Tabak bevat nicotine, het bestanddeel dat verantwoordelijk
doeningen door passief roken is 20-30%. Kinderen van wordt geacht voor de verslaving.
aanstaande moeders die roken of meeroken hebben gemiddeld De farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen
een lager gewicht en een geringere lengte bij de geboorte van nicotine zijn hiervoor verantwoordelijk.
(20-40% hoger risico). Blootstelling aan omgevingsrook
verdubbelt naar schatting de kans op wiegendood.Kinderen
met en zonder astma hebben door passief roken een grotere
kans op (ernstigere) infecties en een hogere frequentie van
luchtwegsymptomen. De risicoverhoging is ongeveer 20-50%.


5


Farmacokinetische eigenschappen van nicotine effecten die na stimulering kunnen optreden zijn spierkrampen,
fasciculatie (onwillekeurige contracties van kleine spierbundels).
Kort samengevat kan gesteld worden dat het verslavingsrisico Nicotine stimuleert de afgifte van adrenaline uit de bijnier.
van een middel groter is als: Hierdoor stijgen bloeddruk en hartfrequentie, neemt de
• de bloedspiegel in korte tijd sterk stijgt en daarmee sneller ademhaling toe en stijgt de glucosespiegel. Tevens treedt
in de hersenen komt perifere vasoconstrictie op, met als symptomen een bleke,
• het middel korter werkt, zodat het vaker gedoseerd moet koude huid. De gastro-intestinale effecten berusten op
worden om een effectieve bloedspiegel te handhaven. parasympathische stimulatie. De tonus en de motiliteit van
de darmen nemen toe. Daarnaast bevordert nicotine ook
Bij toediening van een middel via de longen is de spiegel in de afgifte van groeihormonen: prolactine, vasopressine en
het arterieel bloed dat naar de hersenen gaat tot tien keer ACTH (adrenocorticotroop hormoon).
hoger dan in veneus bloed. In het CZS heeft nicotine zowel stimulerende als dempende
De absorptie van nicotine wordt beïnvloed door de pH in effecten. De nicotine-acetylcholinereceptoren komen wijd
tabaksrook die meestal tussen 5,5 en 6,5 ligt. Bij deze pH wordt verspreid in de hersenen voor. Dit verklaart de vele ver-
nicotine slechts minimaal opgenomen door de slijmvliezen in schillende effecten van nicotine (stimulering, ontspanning,
de mond/keelholte maar wordt snel geabsorbeerd in de lage verhoogde concentratie en prestatieverbetering, verbeterde
luchtwegen en alveoli. Na het inademen van nicotine is de stemming, angstvermindering, onderdrukking van hongergevoel,
bloedconcentratie snel hoog, bereikt het snel de hersenen, gemakkelijker te handhaven lichaamsgewicht). Het aantal
waar het kort werkzaam is en sterk belonend is door effecten nicotinereceptoren in de hersenen neemt toe door toediening
op onder andere het dopaminesysteem. Alle voorwaarden van nicotine. Deze receptoren beïnvloeden het vrijkomen
voor verslaving zijn daarmee aanwezig. Ter illustratie geeft van verschillende neurotransmitters, waaronder dopamine,
figuur 2 de nicotinespiegel in het bloed weer bij het roken noradrenaline, acetylcholine, serotonine, glutamaat, GABA,
van één sigaret per uur. De plasmahalfwaardetijden bedragen ß-endorfine.
30 tot 60 minuten.
60 Voor de verslavende werking is belangrijk dat nicotine het
vrijkomen van dopamine bevordert in het dopaminerge
50 beloningssysteem. Dit gebeurt door activatie van nicotine-
receptoren in dopaminerge cellichamen en zenuwuiteinden.
nicotine spiegel in het bloed

40 Het stimuleren van dit beloningssysteem is een eigenschap die
alle verslavende stoffen gemeen hebben. Net als bij een aantal
30 andere verslavende stoffen, zoals alcohol en heroïne ontstaat
er bij langdurig gebruik lichamelijke afhankelijkheid, een proces
20 van neuronadaptatie. Dit kenmerkt zich door tolerantie
en lichamelijke ontwenningsverschijnselen bij het stoppen.
10 Blootstelling aan verslavende stoffen, in dit geval nicotine,
leidt tot een progressieve en zeer langdurige overgevoeligheid
0 van het motivationele systeem in de hersenen(sensitisatie).
09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00
Hierdoor neemt de hunkering naar nicotine toe tot een
uren pathologisch willen (craving) en terugval in gebruik soms nog
Figuur 2: De nicotinespiegel in het bloed (in ng/ml) na het lang na het laatste gebruik. De mate waarin deze sensitisatie
roken van sigaretten, één sigaret per uur. De bloedmonsters optreedt, is waarschijnlijk medeafhankelijk van het genotype
werden iedere vijftien minuten genomen. van het individu.
Bron: A. Goldstein: Addiction.

Farmacodynamische eigenschappen van nicotine Onthoudingsverschijnselen

In het perifere zenuwstelsel grijpt nicotine aan op de nicotine- Onthoudingsverschijnselen kunnen tot tien weken aanhouden.
acetylcholinereceptoren in de autonome ganglia, en de neuro- In tabel 2 staan de symptomen uit DSM IV. Hiernaast moet men
musculaire overgangen (motorische eindplaatjes). De mogelijke rekening houden met tijdelijke hyperreactiviteit van de longen,


6


obstipatie, exacerbatie van colitis ulcerosa, verergering van stoppen met roken. Vanzelfsprekend moet de roker zelf het
psychiatrische co-morbiditeit en de eerder genoemde craving besluit nemen om te stoppen, maar de hulpverlener dient te
(de hunkering naar een sigaret). Vooral de craving kan zeer lang beseffen dat dit zonder zijn of haar hulp vaak niet goed mogelijk
blijven bestaan en optreden bij allerlei omgevingsprikkels (cues) is. Bij een harddrugsverslaving beseft de hulpverlener vaak heel
die een sterke associatie met roken oproepen en bij stress. goed dat zijn of haar hulp noodzakelijk is om de verslaving te
doorbreken, terwijl onderzoek laat zien dat nicotine een meer
Tabel 2: Nicotineonthoudingsverschijselen verslavende werking heeft dan heroïne of alcohol. De roker
‘nicotineonthoudingsverschijselen’ volgens DSM IV: dient dus geholpen en gestimuleerd te worden met behulp van
een motiverende gespreksvoering. Er moet begrip getoond
dysfore of depressieve stemming
worden bij terugval en de roker moet steeds positief worden
slapeloosheid aangemoedigd door te gaan met zijn of haar stoppogingen.
prikkelbaarheid, frustratie of woede
angst Vaak blijkt dat het rookgedrag niet besproken wordt, omdat
concentratieproblemen men denkt dat de roker toch wel weet welke gevaren roken
met zich meebrengt. Bovendien blijkt de huisarts bang te zijn
rusteloosheid
om de relatie met de patiënt te schaden door (steeds opnieuw)
vertraagde hartfrequentie het rookgedrag te bespreken. Onderzoek laat echter zien dat
toegenomen eetlust of gewichtstoename deze angst niet terecht is en dat de roker er eigenlijk vanuit gaat
dat de huisarts zijn rookgedrag bespreekt. Het blijkt zelfs dat
als het rookgedrag wel besproken wordt dit het vertrouwen
PATIËNTBEHOEFTEN EN DIAGNOSTIEK in de huisarts als hulpverlener versterkt. Ook het idee dat er
geen tijd is om het rookgedrag aan de kaak te stellen is niet
Zorgverleners zien roken vaak nog alleen als een gewoonte en terecht. Het hoeft weinig tijd te kosten om het rookgedrag
niet als een verslavingsziekte. Te vaak wordt nog alleen gedacht te noemen en eventueel hulpmateriaal aan te reiken. Ook
in termen van eigen verantwoordelijkheid als het gaat over weinig tijd besteden aan dit onderwerp blijkt effectief.

Motivational Interviewing

Motivational Interviewing (MI) is een patiëntgerichte en directe methodiek om patiënten zodanig te begeleiden dat zij
zelf hun ambivalentie rondom gedragsverandering (stoppen met roken) herkennen, verwerken en tot een eigen besluit
rondom gedragsverandering kunnen komen. Vervolgens wordt MI gebruikt om tijdens het stoppen de motivatie van
patiënt te handhavenen terug-val te voorkomen.
Van belang is allereerst om vast te stellen in hoeverre de patiënt al ‘gemotiveerd’ is, met andere woorden: wat is de huidige
situatie van patiënt met betrekking tot diens ambivalentie rondom het eigen rookgedrag en het eventueel veranderen
daarvan?
Als eerste inventariseert u de ambivalentie van de patiënt door het stellen van (zo veel mogelijk open) vragen, het maken
van reflecties en het geven van samenvattingen.
Uitgangspunt is dat elke patiënt wel in zekere mate ambivalent is rondom het eigen rookgedrag (uitzon-deringen zijn
ernstig depressieve patiënten en patiënten die al het besluit hebben genomen niet te zullen stoppen met roken).

Stadia van gedragsverandering

Iedereen die een bepaald gedrag vertoont – en dat mogelijk zou willen veranderen – maakt bij het proces van overwegen,
besluitvorming en actie ondernemen een vergelijkbaar proces door. Wetenschappers Prochaska en DiClemente hebben
dit proces beschreven:
• Precontemplatie (voorbeschouwing): nog geen actief bewustzijn van de voor- en nadelen van het huidige gedrag; in het
geval van een roker: hij rookt en staat niet of nauwelijks stil bij de voor- of nadelen voor zichzelf en overweegt niet te stoppen.


7


• Contemplatie (overwegen): ambivalentie rond-om het huidige gedrag wordt steeds duidelijker merkbaar voor
de persoon in kwestie. Op een bepaald moment wordt de ambivalentie steeds sterker waarmee vaak slecht te leven
is, dus op enig moment zal de persoon in kwestie een besluit willen nemen; dit kan in het geval van roken zowel het
besluit zijn te stoppen, alsook het besluit om door te roken; in dat laatste geval ‘verlaat’ de roker deze procescirkel.
• Voorbereiding: na het nemen van het besluit het gedrag te veranderen, is er enige tijd nodig om de volgende fase
(actie) voor te bereiden; in het geval van stoppen met roken is dat onder andere het bespreken van de mogelijke
medicamenteuze en sociaal-psychologische ondersteuning en het maken van een plan daaromtrent.
• Actie: in deze fase voert de persoon het genomen besluit uit volgens het gemaakte plan ter ondersteuning; tegelijkertijd
dient in sociaal-psychologische context aandacht besteed te worden aan terugvalpreventie.
• Nieuw gedrag: de persoon in kwestie omschrijft zichzelf nu als een niet-roker (in de actiefase zei hij nog steeds
dat hij gestopt is, vaak onder vermelding van het aantal maanden of zelfs dagen), op dit moment ‘verlaat’ de persoon
deze procescirkel.
• Terugval: er zijn twee soorten terugval:
• een zogenaamde ‘lapse’ ofwel ‘een keertje zondigen’, zonder dat dit volledige terugval tot gevolg heeft of hoeft
te hebben.
• een volledige ‘relapse’ ofwel terugval.

gedrag
(roken)

huidige situatie mogelijk nieuwe
(roken) allereerst situatie (niet roken)
naar vragen. vervolgens naar
vragen.

voordelen nadelen voordelen nadelen
(zoals de patient deze ziet) (zoals de patient deze ziet) (zoals de patient deze ziet) (zoals de patient deze ziet)

Figuur 3: Ambivalentieschema

Voorbeschouwing Overweging
(pre-contemplatie) (contemplatie) Voorbereiding Actie Nieuw gedrag

Terugval

Figuur 4: Stadia van gedragsverandering

MI in schema voor huisarts en apotheker
Begin eerst met het vragen naar het huidige (rook)gedrag. Vragen die u kunt stellen zijn onder andere:
• Hoe zou u uw rookgedrag beschrijven?
• Hoe ziet een gemiddelde dag eruit, als het om uw rookgedrag gaat?
• Wat betekent roken voor u?
• Welke voordelen ziet u aan roken?
• Welke nadelen ervaart u aan uw rook-gedrag?


8


Merk op dat dit allemaal zogenaamde open vragen zijn. Het gaat er tenslotte om dat u de patiënt zelf aan het praten
en nadenken krijgt over haar/zijn eigen gedrag. Daarvoor zijn open vragen het meest geschikt. En vraagt u vooral door
(Welke voordelen ziet u nog meer? Welke nadelen ziet u nog meer?). Geef vervolgens een samenvatting van hetgeen de
patiënt gezegd heeft.

Vervolgens vraagt u naar een mogelijke verandering (niet roken). U kunt dat als volgt inleiden:
• Stel dat u zou besluiten te stoppen met roken, wat zou dat voor u betekenen?
U kunt dat verder uitvragen door de patiënt ook hier de voordelen en nadelen (in haar/zijn beleving!) van niet roken
te laten vertellen, wederom gevolgd door doorvragen op de diverse antwoorden. Geef ook hier een samenvatting van
datgene dat gezegd is. Ondanks dat het lijkt dat het ‘nadeel van niet roken’ hetzelfde is als ‘voordeel van roken’ zult u
ervaren dat in de meeste gevallen patiënten verschillende antwoorden geven.

U hebt nu de patiënt zelf de vier bovenstaande motivatie-categorieën (voor- en nadelen van zowel roken als niet roken)
laten exploreren. U hebt de voor haar/hem geldende redenen, wensen, mogelijkheden en behoeften gehoord, die zowel
het huidige gedrag en de mogelijke verandering ondersteunen.
Let wel: elke patiënt is ambivalent, dus u hoort waar-schijnlijk nogal wat tegenstrijdigheden.

Vervolgens vraagt u de patiënt zichzelf te ‘beoordelen’ door middel van het geven van een cijfer op een schaal van 0 tot
10. Daarbij staat 0 voor ‘totaal niet gemotiveerd tot verandering’ en 10 (onwaarschijnlijk) voor ‘meer dan uitmuntend
gemotiveerd (overdreven optimistisch)’.

U kunt vragen:
• U hebt nu allerlei voor u geldende voordelen en nadelen van zowel roken als niet roken genoemd. Als u dit nu allemaal
eens tegen elkaar afweegt, welk cijfer geeft u zichzelf dan op een schaal van 0 tot 10 als het gaat om hoe bereid u op
dit moment bent tot het nemen van een besluit om te stoppen met roken?

De patiënt geeft u nu een cijfer.

Vervolgvragen zijn nu:
• Hoezo geeft u zichzelf een (cijfer x) en niet een (veel lager cijfer)?
Het antwoord dat u krijgt is de huidige motivatie van de patiënt, uit de mond en in de woorden van de patiënt.
Daarna vraagt u:
• Wat zou er moeten gebeuren zodat u zichzelf niet meer een (oorspronkelijk cijfer) geeft, maar een (oorspronkelijk cijfer, +1)?
Het antwoord dat u nu krijgt, bevat de elementen van de hulpvraag van de patiënt. Doorgaans hoort u nu zijn/haar twijfels,
onzekerheden, angsten, wensen, (gebrek aan) zelfvertrouwen, etc.

De volgende cijfers geven aan dat een patiënt zich in de betreffende fase bevindt:

0 Niet gemotiveerd (ernstig depressief, of reeds besloten hebbende niet te zullen stoppen met roken)
1–3 Voorbeschouwing
4–6 Overpeinzing
7 Besluitvorming
8–9 Voorbereiding, Actie
10 Overmatig optimistisch (grote kans op snelle terugval of op niet-startende actie)


9


Wilt u verder specificeren, vraag dan wederom een tweetal cijfers van de patiënt. Deze twee ‘scaling questions’ helpen
u om te bepalen welke informatie en onder-steuning u het beste kunt verschaffen. Is iemand volledig bekend met het
belang van stoppen (noodzaak) dan hoeven de schadelijke effecten vaak niet nogmaals benadrukt te worden. De focus
zal dan waarschijnlijk meer op het geven van vertrouwen komen te liggen.

Rokers hebben vaak al één of meerdere stoppogingen ondernomen waardoor ze vaak het vertrouwen in zichzelf missen
en het gevoel van wederom falen proberen te vermijden. De andere mogelijkheid bestaat uiteraard ook, maar probeer
hierbij in te schatten of de patiënt echt veel zelfdiscipline heeft of dat het een kwestie is van niet willen toegeven dat
roken zo ontzettend verslavend is.
• Op een schaal van 0 tot 10, hoe belangrijk is stoppen met roken voor u?
• Op een schaal van 0 tot 10, hoeveel vertrouwen heeft u erin dat – wanneer u zou besluiten te stoppen – u dat zou lukken?
Vraag na deze vragen vooral door. U heeft zich cijfer ‘x’ gegeven. Wat moet er gebeuren om deze één of twee punten
hoger te krijgen en wat kunnen we samen doen om dit te bereiken?

U en uw patiënt hebben nu een beeld van de algemene motivatie (eerste cijfer), het belang (tweede cijfer) en het vertrouwen
(derde cijfer) dat de patiënt heeft in een mogelijk besluit te stoppen met roken. Het wordt ook gelijk duidelijk waar de
motivatie sterk en zwak is (belang en/of vertrouwen), dus waaraan verder gewerkt zal moeten worden.

Bedenk tenslotte dat achter elk uiterlijk gedrag, dieper liggende waarden (normen, belangen, overtuigingen) liggen.
Medische en wetenschappelijke ‘feiten’ hebben voor patiënten niet per definitie hetzelfde gewicht als deze voor de medisch
professional hebben. Een houding in het gesprek die respect en begrip uitstraalt, maakt het u mogelijk de patiënt aan het
denken en praten te krijgen over het gewicht dat hij toekent aan hetgeen gezegd wordt.
Let wel: Zowel de procescirkel, als de scaling questions (de vragen naar cijfers) geven geen absolute waarheden. Zij geven
echter wel een (goede) indicatie van de motivatie van de patiënt. Naarmate u de patiënt meer in staat stelt haar/zijn eigen
motieven te laten verwoorden, des te betrouwbaarder wordt diens verhaal.

Wat te doen in de diverse fasen/stadia

Voorbeschouwing:

Het kunnen en mogen bespreken van het (huidige) gedrag in kwestie (in dit geval roken) is hier het belangrijkste doel.
Niet zozeer wat erover gezegd wordt, maar dat erover gesproken kan worden – hoe kort of oppervlakkig dan ook – is
hier de grootste winst. Stel open vragen, geef samenvattingen.

Wanneer de patiënt ‘de andere kant van de medaille’ gaat bespreken – hoe minimaal in aanvang dan ook – begint u de
patiënt te bewegen vanuit voorbeschouwing naar overpeinzing. Van belang is vooral dat uw houding niet normerend/
veroordelend is, maar uitnodigend, nieuwsgierig en begripvol.

Overwegen:

Met stimulans van uw kant bespreekt de patiënt nu zowel de voor- en nadelen van het huidige gedrag, alsook de voor-
en nadelen van de eventuele verandering. U stelt open vragen, vraagt door en luistert goed!

U kunt de ‘scaling questions’ gebruiken (zowel de algemene, als de specifiekere naar belang en vertrouwen) om een meer
specifiek beeld te krijgen.


10


De patiënt vertelt u allerlei tegenstrijdigheden. Immers: ambivalentie kan vertaald worden met ‘ik wil wel en ik wil niet’.
U kunt deze tegenstrijdigheden (ook wel discrepantie genoemd) teruggeven door verschillende vormen van reflecties.
Hierdoor confronteert u de patiënt met zijn eigen onlustgedachten en/of gevoelens.

Versterk de motivatie van de patiënt door hem te vragen naar zijn redenen, wensen, mogelijkheden en noodzaak tot
stoppen. Hoe duidelijker de patiënt dit zelf kan verwoorden, des te serieuzer zal het hemzelf in de oren klinken. Hij
hoorde het zichzelf zojuist zeggen, dus dan moet het wel ‘waar’ zijn..! (zelfperceptie en zelfmotivatie).

Voorbereiding:

Hier kunt u de patiënt helpen door informatie over medi-camenteuze en sociaal-psychologische ondersteuning.

Informatie & advies (door het bieden van een menu van opties, ter afweging voor de patiënt) zijn hier op hun plaats.

Stel met de patiënt een actieplan op. Duidelijk, concreet, meetbaar en haalbaar.

Actie:

Ondersteun de patiënt conform het afgesproken plan. Bevestig dat wat goed gaat (door middel van affirmaties). Stel (open)
vragen naar de beleving van de patiënt.

Bespreek terugvalrisico’s: wat zijn de risicomomenten? Hoe zijn deze te vermijden? En indien ze dat niet zijn, wat kan je
doen om je zo sterk mogelijk te wapenen? En wat doet u bij een mogelijke ‘lapse’?

Terugval:

Zorg dat uw deur openstaat voor de patiënt. Wees niet veroordelend, maar ondersteunend.

Bij ‘lapse’: inventariseer met open vragen waar en hoe het misging en wat ervan geleerd kan worden. Stel samen het
actieplan bij en ondersteun/waardeer de patiënt in haar/zijn voortgezette stop-actie.

Bij ‘relapse’: inventariseer met open vragen waar en hoe het misging en wat ervan geleerd kan worden. Ga terug naar de
aanwijzingen onder ‘Voorbeschouwing’ of ‘Overpeinzing’.

Nieuw gedrag:

De patiënt heeft u niet meer nodig, wat betreft roken!

Bedenk tenslotte dat veel patiënten zich in het stadium van ‘Overwegen’ of ‘Voorbeschouwing’ bevinden, en slechts
weinigen al klaar zijn voor ‘Besluitvorming’ of ‘Voorbereiding’. Het heeft voor veel patiënten dus weinig zin om zich bezig
te gaan houden met mogelijke

oplossingen (medicamenteuze ondersteuning en begeleiding bij het stoppen zelf) indien zij nog niet toe zijn aan het nemen
van een besluit. Teveel focussen op gedrag dat niet past bij het stadium waarin patiënt zit, kan leiden tot weerstand bij
de patiënt (uitgelokt door uw eigen ‘haast’) of zelfs geheel verbreken van het contact.


11


DIAGNOSTIEK pakjaren hoe groter het risico op aan roken gerelateerde
ziekten. Een half pakje shag is hierbij als richtlijn vergelijk-
Voor de diagnostiek is het van belang dat de volgende baar met een pakje sigaretten, een sigaar is equivalent met
elementen gestructureerd aan bod komen: gemiddeld twee á drie sigaretten, vooral als de sigarenroker
voorheen sigaretten rookte, omdat deze dan meestal net zo
Inventariseer de rookstatus van patiënten die op het spreekuur geïnhaleerd worden als sigaretten.
komen.
• Breng het onderwerp in ieder geval ter sprake bij patiënten: Hoe lang na het ontwaken steekt u uw eerste sigaret op?
• met mogelijk aan roken gerelateerde klachten of aan- Hoe eerder iemand een sigaret opsteekt na het ontwaken
doeningen (zoals HVZ, COPD, kanker, diabetes, etc) des te afhankelijker deze patiënt is.
• bij ouders met kinderen met astma of recidiverende
luchtweginfecties Vraag naar het verloop van eerdere, al dan niet geslaagde, stop-
• vrouwen die anticonceptie (gaan) gebruiken pogingen. Hoe lang en hoe vaak is men gestopt?
• zwangeren en hun partners Langere eerdere stopperiodes is een gunstige predictor. Een
gemiddelde roker heeft drie tot vier stoppogingen nodig
Noteer daarbij of men: voordat hij definitief kan stoppen.
• nooit gerookt heeft
• gestopt met roken Heeft de roker bij een vorige stoppoging begeleiding gehad? Zo
• roker is ja, welke?
Hulpmiddelen gebruikt? Zo ja, welke? Welke hulpmiddelen
Indien roker dan vragen naar de motivatie te stoppen. ‘Hoe denkt waren effectief en welke niet? Vraag vooral ook hoe en hoe
u over stoppen?’ lang nicotinevervangende middelen gebruikt zijn. Vaak zijn
Begin met het vragen naar de ambivalentie van de patiënt, deze middelen veel te laag gedoseerd en te kort gebruikt.
zoals hierboven omschreven. Begin bij de voor- en nadelen
zoals de patiënt die ervaart bij het huidige gedrag (roken) en Welke ontwenningsverschijnselen heeft men ervaren?
inventariseer daarna pas de plus- en minpunten, zoals patiënt Wat ging goed en wat was moeilijk? Wat werkte wel op
die ziet bij eventueel stoppen. Bepaal het eigen oordeel van moeilijke momenten en wat niet?
de patiënt (scaling questions) over diens motivatie.
• Bij ‘Voorbeschouwing’: biedt ondersteuning aan om van Waarom weer begonnen?
‘Voorbeschouwing’ naar ‘Overwegen’ te komen (en pas Wat heeft men hiervan geleerd? Hoe kan dit een volgende
daarna naar ‘Besluitvorming’). keer voorkomen worden?
• Bij ‘Overwegen’: biedt ondersteuning aan om de ambiva-
lentie van de patiënt nader te bespreken, de discrepantie te Wordt er in de omgeving gerookt?
vergroten en zodoende naar ‘Besluitvorming’ toe te werken. Een slechte predictor is een rokende partner. Is de partner
• Bij ‘Besluitvorming’: biedt de patiënt motivatieonder- bereid de stopper te steunen of eventueel te motiveren om
steunend contact om de stoppoging te kunnen gaan mee te doen?
voorbereiden.
Bekend met depressie?
Een patiënt die wil stoppen (patiënt in de besluitfase) wordt Depressie vermindert de kans op slagen, maar maakt het
ondersteuning aangeboden: zeker niet onmogelijk.
Stoppen met roken wordt bemoeilijkt omdat sigaretten vaak
Stel het aantal pakjaren dat gerookt is vast. worden gebruikt als techniek om de dysfore stemming te
Het aantal ‘pakjaren’ wordt berekend uit het aantal jaren dat reguleren. Depressieve mensen hebben mogelijk meer last
de patiënt gerookt heeft met het gemiddelde aantal sigaretten van algemene stress, vaak meer minder zelfvertrouwen en/of
per dag (één pakje sigaretten per dag gedurende één jaar = beschikken over minder copingmechanismen om met de
één pakjaar, twee pakjes per dag = twee pakjaren). Hoe meer ontwenningsverschijnselen om te gaan.


12

Hoofdstuk 1. Achtergrondinformatie (vervolg)

MEDICAMENTEUZE BEHANDELING De sterkte van de aanvangspleister is afhankelijk van het
aantal gerookte sigaretten of sigaren. Over het algemeen kan
Zie deze bijlage voor een overzicht. men zeggen dat de sterkste pleister van elk merk ongeveer
overeenkomt met een pakje sigaretten, of zes à zeven sigaren,
Gebruik medicamenteuze ondersteuning: of meer.
• als er meer dan tien sigaretten per dag gerookt worden • ≥2 pakjes sigaretten per dag: begin met twee keer per
• wanneer stoppogingen zonder hulpmiddelen geen succes dag een sterke pleister te plakken (één ’s morgens die de
waren en de patiënt ondersteuning wenst volgende ochtend wordt vervangen, en één ’s middags die
de volgende middag wordt vervangen), na twee weken kan
Nicotinevervangende middelen (NVM) men overgaan op één pleister per dag.
• <1 pakje sigaretten per dag of minder dan vijf sigaren per
Bij nicotinevervangende middelen krijgt men nog wel de dag: start met een middelste sterke pleister (meestal wel
verslavende stof toegediend, maar op een minder verslavende enkele weken, hierna naar de lichtste pleister over kan gaan).
manier, namelijk minder pieken en dalen, terwijl men alle • <10 sigaretten of drie sigaren per dag: overwegen of men
overige schadelijke stoffen niet meer binnenkrijgt. Zo kan wel met pleisters moet starten. Geadviseerd wordt orale
worden gestart met gedragsverandering terwijl de nicotine- nicotinevervangende middelen te gebruiken of de lichtste
spiegel langzaam afgebouwd wordt. pleister.
Officiële contra-indicaties voor deze middelen zijn een recent Over het algemeen worden de pleisters in afbouwschema
myocardinfarct of CVA, instabiele angina pectoris en ernstige maximaal drie maanden gebruikt.
aritmieën. Echter het risico hierop is veel minder dan bij
doorroken, de stollingsneiging normaliseert en er is geen Kauwgum
blootstelling meer aan koolmonoxide uit de tabaksrook
zodat deze middelen veilig lijken bij mensen met HVZ. Ook Diverse merken en smaken: van 2 mg en 4 mg.
voor zwangeren geldt dat als stoppen met roken niet lukt, Geadviseerd wordt elke twee uur 4 mg, maximaal 48 mg per
doorroken schadelijker is dan NVM. dag te gebruiken. Het gebruik dient afgebouwd te worden in
Geadviseerd wordt om de nicotinevervangende middelen zes tot twaalf maanden.
vooral niet te laag te doseren. Bij sterke nicotineafhankelijkheid
is een hoge dosis nicotine effectiever dan een lage dosis. Boven Sublinguale tabletten
de tien tot vijftien sigaretten per dag worden in ieder geval
NVM aanbevolen, bij voorkeur pleisters (stabiele bloedspiegel Elke één à twee uur één tablet (zware rokers >20 sigaretten
en geen orale component meer), zeker bij mensen die voort- per dag twee tabletten), maximaal 30 (2 mg) tabletten per dag.
durend behoefte aan nicotine hebben. Men kan veilig pleisters Na twee tot drie maanden afbouwen. Maximale duur van
combineren met tabletten of kauwgum bijvoorbeeld op de behandeling ongeveer zes maanden. De tabletten kunnen
moeilijke momenten die veel trek geven. Ook wanneer er ook gebruikt worden tegen plotselinge nicotinebehoefte bij
minder dan tien sigaretten gerookt worden kunnen NVM pleistergebruikers.
geadviseerd worden als de patiënt daar behoefte aan heeft.
Bij aanvang van de behandeling dient men in principe te Zuigtabletten
stoppen met roken. Het kan ook het stopproces faciliteren
en om die reden kan het roken van minder sigaretten, naast Diverse merken en smaken: 1 mg, 2 mg en 4 mg.
bij voorbeeld pleisters, de eerste weken getolereerd worden Elke één à twee uur één tablet, acht tot twaalf tabletten
als aanloop tot stoppen met roken. per dag, maximaal 25 tabletten per dag. Na drie maanden
De nicotinevervangende middelen kunnen gecombineerd afbouwen. Maximale duur van de behandeling ongeveer zes
worden met bupropion of nortriptyline. maanden. De zuigtabletten kunnen ook gebruikt worden tegen
plotselinge nicotinebehoefte bij pleistergebruikers.
Pleisters
Bupropion
Beschikbaar van twee merken: 7/14/21 mg/24 uur.
Op onbeschadigde huid plakken. Volgende pleister op andere Bupropion, oorspronkelijk op de markt gekomen als anti-
plek plakken. Gebruikte plekken drie tot vijf dagen niet depressivum, is sinds eind 1999 geregistreerd als middel bij
opnieuw gebruiken. stoppen met roken.


13


Dosering: Dosering:
Bupropion wordt gestart als de patiënt nog rookt. Het stop- De medicatie wordt gestart, terwijl er nog wordt gerookt
moment met roken ligt in de tweede week. De startdosering door middel van een titratieschema. De stopdatum is meestal
is 150 mg eenmaal daags één tablet in de ochtend en wordt in de tweede week.
in principe vanaf dag zeven verhoogd naar tweemaal daags De startdosering is 0,5 mg eenmaal daags gedurende drie
één tablet met een interval van minimaal acht uur, waarbij dagen, 0,5 mg tweemaal daags gedurende de volgende vier
het laatste tablet liefst niet later dan eind van de middag dagen, gevolgd door een dosering van 1,0 mg tweemaal daags
wordt ingenomen in verband met mogelijke slaapstoornissen. de volgende weken tot twaalf weken of langer. Voor de titratie
In de praktijk blijkt vaak een eenmaal daagse dosering te is een speciaal ontwikkelde startverpakking beschikbaar.
voldoen en minder bijwerkingen te geven. De duur van de De meest voorkomende bijwerking is misselijkheid. Deze is
behandeling is zeven tot negen weken. Bouw de dosering meestal tijdelijk en vaak al verminderd door voldoende voedsel-
af: er zijn geen duidelijke richtlijnen voor het afbouwen van inname bij de tablet. Daarnaast komt slapeloosheid, abnormale
de bupropion. Wanneer bupropion zeven tot negen weken dromen en hoofdpijn voor, meestal niet leidend tot stoppen
(in individuele gevallen langer) geslikt is in een dosering van van de behandeling. (Zie Farmacotherapeutisch Kompas).
tweemaal daags één tablet à 150 mg dan kan bijvoorbeeld
nog een week eenmaal daags één tablet à 150 mg gegeven Nortriptyline
worden alvorens te stoppen.
Nortriptyline is een tricyclisch antidepressivum en is niet
‘Bupropion kan worden toegevoegd aan nicotinevervangende geregistreerd voor stoppen met roken maar wordt naast
middelen, hetgeen het slagingspercentage kan verhogen. bupropion aanbevolen in de NHG Standaard en CBO Richtlijn
Bupropion kan worden veilig worden voorgeschreven als behandeling van tabaksverslaving.
er goed gelet wordt op de instructies, interacties, mogelijk
aanwezige contra-indicaties waaronder epilepsie, ernstige Dosering:
levercirrose en bijwerkingen zoals hoofdpijn, slapeloosheid Nortriptyline wordt gestart als de patiënt nog rookt. De
en geheugenproblemen (zie Farmacotherapeutisch Kompas). stopdatum ligt in het begin van de eerste week. De start-
dosering is 25 mg eenmaal daags en kan per drie dagen met
Varenicline 25 mg worden opgehoogd tot 75 mg eenmaal daags. Voor
ouderen gelden lagere doseringen namelijk 10 mg eenmaal
Varenicline is inmiddels een paar jaar toegelaten als middel daags, na drie dagen 20 mg eenmaal daags en maximaal 30-40
bij stoppen met roken. In tegenstelling tot bupropion en eenmaal per dag. In de praktijk kan vaak met lage doseringen
nortriptyline is dit middel speciaal ontwikkeld voor de worden volstaan. De duur van de behandeling is zes tot twaalf
behandeling van nicotineafhankelijkheid. Het middel heeft weken. De dosering hoeft niet afgebouwd te worden.
een partiële nicotineagonistische werking. Dit betekent dat het Nortriptyline is een veilig middel mits gelet op mogelijke
een werking heeft vergelijkbaar met nicotine, maar veel minder interacties, contra-indicaties, waaronder recent hartinfarct,
heftig en met een veel langere halfwaardetijd. Daarnaast heeft en bijwerkingen (zie Farmacotherapeutisch Kompas).
het een nicotineantagonistische werking waardoor binding van
nicotine uit sigaretten en uit nicotinevervangende middelen aan Net als bupropion kan dit middel gecombineerd worden met
de nicotinereceptor geblokkeerd wordt. Een combinatie van nicotinevervangende middelen.
varenicline en een nicotinevervanger heeft dan ook over het
algemeen geen zin. Het gevolg van de ago- en antagonistische Effectiviteit van de diverse farmacotherapeutische middelen
werking is dat niet alleen de ontwenningsverschijnselen In diverse studies ontlopen de resultaten van NVM, bupropion
worden bestreden, maar dat ook de beloning bij terugval en nortriptyline elkaar niet veel. Er zijn aanwijzingen dat
in roken relatief gering is. Alleen in die gevallen waarbij varenicline een iets effectiever middel is dan NVM, bupropion
varenicline wel werkzaam lijkt maar na een aantal weken en nortriptyline. Vanwege de brede inzetbaarheid zou er een
de trek nog niet voldoende onderdrukt kan toevoeging van lichte voorkeur zijn voor NVM.
NVM worden overwogen. In bijna alle studies worden de farmacologische middelen
Er zijn weinig contra-indicaties. Bij een ernstige nierfunctie- gecombineerd met enige vorm van psychologische onder-
stoornis dient de dosering aangepast te worden. Er is vrijwel steuning of gedragstherapie.
geen sprake van interacties met andere medicijnen.


14


CONCLUSIE

Omdat de huisarts ca 70% van alle rokers jaarlijks ziet is de
huisartspraktijk de aangewezen plaats om stoppen met roken
in eerste instantie aan te pakken. De gezondheidswinst die
bereikt kan worden door rokers te laten stoppen is enorm.
Met ondersteuning is een verviervoudiging van het aantal
stoppers relatief eenvoudig te bereiken.

TOEPASBAARHEID BINNEN DE PRAKTIJK

De kans van slagen bij stoppen met roken kan aanzienlijk
verhoogt worden indien gebruik gemaakt wordt van de
combinatie gedragsmatige ondersteuning en farmacotherapie.
Ondanks deze wetenschap blijft het feit dat het bieden van
gedragsmatige ondersteuning mogelijk een extra belasting met
zich meebrengt voor de praktijk en niet altijd eenvoudig in
te passen is. Om deze reden worden rokers vaak nauwelijks
ondersteund tijdens een stoppoging. Voor praktijken die zelf,
om wat voor reden dan ook, niet de mogelijkheid hebben
om ondersteuning te bieden is het zinvol om andere opties
te overwegen ten einde stoppers toch de best mogelijke
behandeloptie te geven. Bij het overwegen van de verschillende
opties is het zinvol om de voorkeuren van de patiënten mee
te nemen. Bespreek hierbij ook de mogelijke barrières die
zouden kunnen leiden tot terugval (vervoer, mogelijkheid tot
bellen i.v.m. werk, internetverbinding, etc).

Wat kunt u zoal overwegen indien uzelf de ondersteuning
niet kunt bieden?
• Ondersteuning door de POH middels een consult, waarbij
dit ingebed wordt in de bestaande (diabetes, COPD, HVZ)
protocollen (één op één ondersteuning)
• Ondersteuning door de POH middels een consult (groeps-
sessies één keer per week/twee weken)
• Ondersteuning door de assistent of POH middels telefo-
nisch contact
• Interactieve ondersteuningsprogramma’s (soms, kosteloos,
beschikbaar in combinatie met farmacotherapie)
• Ondersteuning middels een hulplijn (STIVORO)
• Ondersteuning middels groepssessies (afhankelijk van de
mogelijkheden in uw gebied)
• Samenwerken met een stop roken poli
• Samenwerken met de apotheker


15

Hoofdstuk 2. Casuïstiek

CASUS I Hij heeft een blanco voorgeschiedenis wat betreft hart- en
vaatziekten en longaandoeningen.
Mevrouw De Jong is 28 jaar, gehuwd en heeft (nog) geen
kinderen. Wat doet u nu? Het spreekuur loopt al uit en het onderzoek
Mevrouw De Jong is directiesecretaresse op een groot van de rug heeft ook al tijd in beslag genomen.
kantoor en bezoekt uw spreekuur in verband met klachten
van hoesten en verkoudheid. Ze is bekend met astma waarvoor Wat vraagt u hem nog wel?
ze medicatie krijgt. Afgelopen jaren heeft u haar regelmatig
op het spreekuur gezien met verergering van haar klachten. Wat spreekt u af?
U weet dat ze rookt.
Tijdens het consult vraagt ze om een penicillinekuur, ‘want Eerste vervolgconsult heer Volharding
dat heeft vorige keer zo goed geholpen’.
Met zijn rug gaat het al beter. Meneer Volharding heeft de
Bij onderzoek vindt u eigenlijk geen bijzonderheden alleen afgelopen week zelf geprobeerd te stoppen, maar er was een
de genoemde neusverkoudheid. terugval op de kaartavond en thuis is hij ‘niet te genieten’.

Na het behandelen van de klacht wilt u eigenlijk wel een keer Wat vraagt u hem?
het roken ter sprake brengen en haar zo mogelijk motiveren
om te stoppen, aangezien u het gevoel heeft dat haar steeds Wat bespreekt u met hem?
terugkomende klachten te maken hebben met het roken.
Welke farmacotherapie adviseert u hem?
Brengt u bij mevrouw de Jong het roken ter sprake?
Wat doet u wanneer u samen met de heer Volharding voor
Hoe kunt u haar motiveren te stoppen met roken? bupropion kiest?

In welke stadium van Prochaska en DiClemente bevindt mevrouw Wat doet u wanneer u samen met de heer Volharding voor
de Jong zich? varenicline kiest?

De klacht is over. Ze zegt dat ze op dit moment niet wil Tweede vervolgconsult heer Volharding
stoppen met roken. Nu is niet het goede moment. Ze voelt
zich goed, maar het is erg druk op haar werk. Haar man Het is de heer Volharding gelukt te stoppen, het valt hem
rookt ook en er is op dit moment geen zwangerschapswens. zelfs mee.

Wat doet u? Wat bespreekt u?

Hoe nu verder?
CASUS II

Heer Volharding is 40 jaar, gehuwd en heeft drie kinderen CASUS III
die nog thuis wonen.
Hij bezoekt uw spreekuur in verband met rugklachten. Heer Oud, 60 jaar, gehuwd, grootvader van enkele klein-
Tegen het einde van het consult wil hij nog kort over zijn kinderen.
rookgedrag praten. Zijn vrouw dringt er steeds vaker op Beroep: technisch tekenaar.
aan om eens te stoppen. Zijn vrouw is een jaar geleden Heer Oud is onder behandeling van de longarts in verband
gestopt en wil nu dat hij dat ook doet. Hij heeft het een paar met ernstig COPD. Deze heeft de patiënt zo goed mogelijk
keer tevergeefs geprobeerd. Hij heeft ‘cold-turkey’, pleisters, ingesteld op medicatie. In de brieven van de longarts staat dat
kauwgom en via de vorige huisarts bupropion geprobeerd. hij de patiënt al een paar keer heeft aangeraden te stoppen
De langste stop was, met bupropion, twee weken. Hij begon met roken.
met roken toen hij zestien was, de laatste paar jaar tot twee
pakjes sigaretten per dag.


16

Casuïstiek (vervolg)

Hij komt nu bij u op het spreekuur in verband met klachten van Ze komt voor haar diabetescontrole. U adviseert haar nog
de benen. Al doorvragend lijkt het hier te gaan om zogenaamde eens om te stoppen met roken. Ze lijkt na deze opmerking
‘etalagebenen’ ten gevolge van vernauwde bloedvaten. voor het eerst voorzichtig te overwegen om op uw aanbod
om te helpen bij stoppen met roken in te gaan.
U bent best bereid hem naar de vaatchirurg te sturen, maar
u weet dat deze zal zeggen: ‘eerst stoppen met roken en Adviseert u haar om het maar eens zonder hulpmiddelen te
daarna wil ik nog wel eens verder kijken’. proberen, of adviseert u haar nicotinevervangende middelen of
schrijft u haar medicatie voor en zo ja welke?
Heer Oud blijkt al diverse stoppogingen gedaan te hebben
zonder succes, hooguit één tot twee dagen, één keer per Eerste vervolgconsult
twee weken. Hij rookt al 40 jaar, één tot anderhalf pakje
sigaretten per dag. Zijn vrouw rookt niet. Mevrouw Blom komt alleen. Haar man had geen tijd om mee
te komen, omdat hij aan het werk is. Ze is nog twijfelachtig of
Brengt u bij de heer Oud stoppen met roken ter sprake en zo ja hoe? ze wil stoppen. Ze heeft wel het voorlichtingsmateriaal gelezen.

Wat wilt u de heer Oud vragen? Wat kunt u doen?
(denk ook aan de stadia van Prochaska en DiClemente)
Vervolg eerste vervolgconsult
Wat wilt u in dit consult met hem bespreken?
Al pratende gaat ze schoorvoetend mee in een voorstel om
Gaat u al een stopafspraak maken? het te gaan proberen.
Ze wil geen hulpmiddelen. Ze moet het toch zelf doen en ze
Adviseert u hem medicamenteuze hulpmiddelen? gebruikt al zo veel medicijnen…

Vervolgafspraak heer Oud Wat doet u nu?

Heer Oud heeft erover nagedacht en wil wel stoppen. Zijn Tweede vervolgconsult
vrouw is het hier (uiteraard) mee eens. Hij wil dit graag doen
met gebruik van hulpmiddelen. Ze komt op haar afspraak, maar het is niet gelukt. De eerste
dag lukte het overdag wel maar ’s avonds ging het al mis.
Wat vraagt u hem? Wel is ze iets minder gaan roken. Ze rookt nu zo’n vijftien
sigaretten per dag.
Wat adviseert u hem? Complimenteer haar dat ze het wel een aantal uur heeft
volgehouden en is geminderd. In u achterhoofd weet u wel dat
Stelt u een stoppen met roken plan op samen met de heer Oud? minderen van twintig naar vijftien sigaretten niet veel oplevert
omdat de resterende vijftien sigaretten vaak frequenter en
dieper geïnhaleerd worden zodat het geen netto winst geeft.
CASUS IV Ze wil nu toch wel de pleisters proberen. Nog steeds geen
medicijnen omdat ze al genoeg medicatie heeft.
Anette Blom, 55 jaar, huisvrouw, heeft een rokende man en
twee niet-thuiswonende kinderen. Ze is bekend met een licht Wat adviseert u haar?
verhoogde tensie waarvoor medicatie, diabetes mellitus type 2,
goed ingesteld met metformine. Mevrouw rookt een pakje Derde vervolgconsult
sigaretten per dag.
Bij een van de eerdere consulten heeft u al vernomen dat ze Mevrouw Blom is een heel stuk geminderd. Ze rookt nu nog
vanaf haar achttiende jaar rookt en eigenlijk nooit eerdere maar vijf sigaretten per dag.
serieuze stoppogingen heeft ondernomen. Ze is wel eens een
dagje gestopt maar nooit langer. Wat nu?


17

Hoofdstuk 3. Casuïstiek (vervolg)

Vierde vervolgconsult

Nog steeds rookt mevrouw Blom vijf sigaretten per dag.
Ze heeft nog steeds een pleister en af en toe een nicotine-
vervangend tabletje.

Wat nu?
Overweegt u om haar medicatie voor te schrijven?

Vijfde vervolgconsult

Mevrouw Blom is sinds een paar dagen gestopt met de pleister
en sinds een dag ook met sigaretten. Ze is aan het eind van
de tweede week varenicline.

Wat doet u nu?


18

Hoofdstuk 3. Literatuuropgave

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (DSM-IV). Washington D.C.; 1994
• Chavannes NH, Kaper J, Frijling BD ea. NHG-Standaard Stoppen met roken. Huisarts en Wetenschap, 2007;50(7):306-14
• Gezondheidsraad. Volksgezondheidsschade door passief roken. Den Haag:2003
• Goldstein A. Addiction; from biology to drug policy. New York, Freeman & Co 1995:105
• Knol, Hilvering, Wagener en Willemsen:Tabaksgebruik, gevolgen en bestrijding. Utrecht: Lemma;2005. ISBN 90 5931
• Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving. 2009, Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
• Van Baal et al. Zorgkosten van ongezond gedrag. RIVM, 2006
• http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1208n19085.html


19

Hoofdstuk 4. Antwoorden bij de casuïstiek

CASUS I - ANTWOORD van voorbeschouwing verkeert en probeer haar eventueel
in het stadium overwegen te krijgen. Belangrijk is dat de link
Brengt u bij mevrouw de Jong het roken ter sprake? gelegd wordt tussen haar klachten en roken.
Hoe kunt u haar motiveren te stoppen met roken?
In welke stadium van Prochaska en DiClemente bevindt mevrouw Vraag of haar partner rookt.
de Jong zich? Bij een eerste consult is dit al veel. Behandel de klacht en
Bedenk dat mevrouw de Jong niet komt voor stoppen maak op basis van haar behoefte eventueel een vervolg-
met roken. Ze bevindt zich mogelijk nog in het stadium afspraak en adviseer haar er eens over na te denken. Deel
van de voorbeschouwing (Prochaska en DiClemente) en voorlichtingsmateriaal uit of verwijs haar naar websites over
het zou al mooi zijn als u haar tot overwegen kunt krijgen stoppen met roken en zet altijd de deur voor haar open indien
(zie hiervoor de paragraaf ‘Beantwoording dmv motivational ze meer wil weten over stoppen met roken.
interviewing’ hieronder). Check of ze inderdaad in het stadium

Beantwoording dmv motivational interviewing
Vraag – op een schaal van 0 tot 10 - of ze wel eens overweegt om te stoppen.
Vraag waarom ze zichzelf cijfer x geeft en niet lager en vervolgens wat er moet gebeuren om dit één hoger te krijgen: vraag wat
haar weerhoudt en wat ze er prettig en minder prettig aan vindt. Heeft ze al eens een stoppoging gedaan? Zo ja, hoe verliep deze
poging en hoe lang heeft ze het toen vol gehouden? Hoe belangrijk vindt ze het en hoeveel vertrouwen heeft ze – indien ze zou
besluiten te stoppen – dat het gaat lukken?

Indien u de link wilt leggen tussen haar klachten en het roken, kunt u gebruik maken van de techniek ‘Agenda Setting’. Indien u
dat wilt visualiseren, tekent u op een vel papier een aantal cirkels.

Figuur 5: Agenda setting.

In elke cirkel schrijft/tekent u een element dat te maken heeft met haar diagnose (astma). Deze elementen kunnen zijn:
• Medicatie
• Allergie
• Stress
• Genotmiddelen (inclusief roken)
• Andere leefstijlcomponenten die relevant zijn voor astma
Laat ook één of twee cirkels leeg. Deze cirkels staan voor datgene dat uw patiënt belangrijk acht en wil bespreken in het kader
van haar beleving van haar diagnose. Benoem nu kort elke cirkel (=onderwerp van gesprek) en zeg haar dat in het kader van haar
behandeling met betrekking tot astma al deze facetten een rol spelen. Vraag haar om een reactie.
De meeste patiënten zullen uit zichzelf nu ook iets zeggen over hun rookgedrag. Daarmee heeft u een eerste ingang om daarover
verder te spreken.
Wanneer de patiënt niet zelf iets zegt over de rookcirkel, vraag dan hoe het komt dat deze werd overgeslagen en vraag toestemming
hier op een later moment op terug te komen.


20

Antwoorden bij de casuïstiek (vervolg)

Indien dit niet het geval is: vraag of ze er eens over na wil denken en vraag toestemming er een volgende keer op terug te komen,
omdat u het belangrijk vindt.

Het geven van informatie (mondeling en/of schriftelijk) is vanuit motivational interviewing (MI) gezien te optimaliseren door zoveel
mogelijk de volgende structuur te volgen:

Geef alleen informatie wanneer de patiënt daarom vraagt. Dit is het ideale uitgangspunt. Vaak wil men al veel eerder informatie
geven dan wanneer de patiënt daar behoefte aan heeft. U kunt dan het volgende doen:
1. Vraag toestemming om informatie te geven. (Wat vindt u ervan als we even tijd besteden aan...?).
• Een klein aantal patiënten zal aangeven geen behoefte te hebben aan informatie of folders. Dit is voor u nuttig om te weten.
Het zou immers verspilde tijd en moeite zijn om het desondanks toch te doen en heeft u een kans na te vragen hoe het
komt dat mevrouw De Jong daaraan (nu) geen behoefte heeft.
• De meeste patiënten zullen het echter goed vinden om over ‘informatie’ te gaan spreken. Volg dan het volgende stramien:
2. Vraag eerst wat de patiënt zelf al weet. U hoort daardoor datgene wat u niet meer hoeft te vertellen, maar ook dat wat de
patiënt blijkbaar nog niet weet en/of waar misconcepties zitten.

3. Vul vervolgens gepast de informatie aan en corrigeer misconcepties indien nodig.
4. Geef deze informatie neutraal (dus zonder uw waardeoordeel in uw formulering door te laten klinken)!
5. Vraag vervolgens:
• Of de informatie duidelijk was (heeft u nog iets uit te leggen, te herhalen?)
• Wat deze nieuwe informatie betekent voor mevrouw De Jong (laat haar haar eigen waarde toekennen aan hetgeen dat
gezegd is)

Herhaal dit ‘stramien’ zolang en zovaak als nodig/wenselijk is.
U gebruikt nu het principe van ‘elicit – provide – elicit’. Anders gezegd: lok eerst informatiebehoefte uit, check vervolgens bij de
patiënt wat al bekend is, voeg dan gerichte informatie toe, vraag na of deze duidelijk is en wat de patiënt daar voor waarde (gewicht)
aan toekent. Herhaal vervolgens desgewenst de laatste stappen. Op deze wijze heeft u de impact van uw behoefte om informatie
te geven geoptimaliseerd, doordat u het hebt afgestemd op de behoefte van uw patiënt, die u telkens actief hebt betrokken in het
verwerken van de informatie die u geeft.

Wat doet u? CASUS II - ANTWOORD
Zeg dat het goed is dat ze zich blijkbaar heeft bezig gehouden
met de vraag al of niet te stoppen (positieve waardering Wat vraagt u hem nog wel?
uitspreken, affirmatie gebruiken). Wat spreekt u af?
Voeg hieraan toe dat de drukte op het werk en een rokende De heer Volharding begint zelf over stoppen met roken.
partner het haar op dit moment moeilijk maken om te stoppen Dit moet positief bekrachtigd worden. Gebruik de scaling
(eenvoudige reflectie, uitdrukking van empathie). question – hoe bereidt bent u op een schaal van 0 tot 10
Vertel ook dat het klinkt alsof ze stoppen blijkbaar toch zo om te stoppen met roken en bepaal hiermee of hij het
belangrijk vindt, dat ze dat in de toekomst (waarschijnlijk) nog eens wil proberen of dat het puur onder druk van zijn
wel overweegt (selectieve reflectie van de ‘verandertaal’/ gezin is. Als hij het echt wil proberen maak dan, liefst op
motivatie van de patiënt). niet al te lange termijn, een nieuwe afspraak bij u of de
Vraag haar of ze ergens in de toekomst (eventueel concreet POH-er en maak hem er attent op dat er tegenwoordig nieuwe
maken) een afspraak wil maken om hierover verder te praten hulpmiddelen op de markt zijn. Probeer alvast met hem een
(open vraag; op weg naar een haalbaar plan). eerste inventarisatie te maken (ambivalentieonderzoek) of
Geef aan dat ze altijd bij u terecht kan op het moment dat ze geef hem dit als ‘huiswerk’ mee voor de vervolgafspraak.
wel gemotiveerd is om te stoppen met roken. Geef eventueel voorlichtingsmateriaal mee.


21

(vervolg)

Wat vraagt u hem? Laat de patiënt in de eerste stopweek terugkomen om te
Wat bespreekt u met hem? beoordelen of het stoppen lukt en of hij klachten ervaart als
Welke farmacotherapie adviseert u hem? gevolg van het stoppen of van de medicatie.
Bespreek nu in ieder geval de ambivalentie en stel de scaling
questions (zie eerder). Luister goed naar verandertaal (eerder Wat bespreekt u?
genoemd) en vraag er expliciet naar. Hoe verder?
Aangezien hij bij eerdere stoppogingen al van alles geprobeerd Complimenteer hem. Tenslotte is het hem nog nooit gelukt
heeft, is het de moeite waard hem te vragen hoe en hoe lang om langer dan twee weken te stoppen. Vraag of hij het anders
hij die middelen gebruikt heeft en wat zijn ervaringen waren. ervaart dan de vorige keer toen hij twee weken gestopt was.
Vaak worden nicotinevervangende middelen te kort en te laag Deze patiënt, die al diverse stoppogingen ondernomen heeft
gedoseerd gebruikt, vaak ook uit financiële overwegingen, met maar één minimaal succes, zal waarschijnlijk in het begin
hoewel roken duurder is. Bespreek ook de elementen van vaak gezien en aangemoedigd moeten worden zodat hij niet
terugvalpreventie (eerder genoemd) en blijf dit doen, bij weer voortijdig afhaakt.
vervolging van dit traject. Vraag naar bijwerkingen van de medicatie en of het duidelijk
is hoe en hoe lang de medicatie in ieder geval genomen moet
Vraag wat er bij vorige pogingen wel en niet goed ging. worden zodat hij niet in een overmoedige bui voortijdig stopt
Benadruk dat er goede hulpmiddelen zijn maar dat een goede (dit gebeurt vaak uit financiële overwegingen).
begeleiding belangrijk is. Consolideer in eerste instantie de dosering bupropion en
Overweeg bupropion in combinatie met een hoge dosering nicotinevervangende middelen of varenicline. Bouw de
nicotinevervangende middelen of alleen varenicline aangezien dosering af zoals aangegeven in tabel 3, maar aarzel niet om
hij dat nog niet geprobeerd heeft. zo nodig wat langer door te gaan.
Maak eerst een stopplan. Beschrijf hier de stopdatum, voor- Vraag de patiënt, zo nodig eerder, terug te komen als het
delen van stoppen, nadelen van roken, de reden van stoppen dreigt mis te gaan of zo snel mogelijk contact op te nemen bij
en alternatieven voor moeilijke momenten. een terugval. Leg uit dat het vaak niet lukt om een ‘gewoonte’
Vermeldt dat goede begeleiding bij u, de POH-er, STIVORO van 24 jaar in één keer te doorbereken, maar dat het helpt
hulplijn of stop roken poli bijna een vereiste is om deze keer om zo snel mogelijk de draad weer op te pakken en van een
de kans op succes zo groot mogelijk te maken. dergelijke terugval te leren wat de valkuilen zijn en hoe hier
anders mee omgegaan kan worden.
bupropion kiest?
In het geval de heer Volharding samen met u voor bupropion CASUS III - ANTWOORD
kiest: zoek een gunstig moment voor het stoppen en start de
medicatie één week eerder. Leg de dosering uit (zie tabel 3) Brengt u bij de heer Oud stoppen met roken ter sprake en zo ja hoe?
en dat hij in de tweede week moet stoppen met roken. Wat wilt u de heer Oud vragen? (denk ook aan de stadia van
Aanbevolen wordt om, op het moment van stoppen, naast Prochaska en DiClemente)
de bupropion ook pleisters te gaan plakken, in zijn geval Wat wilt u in dit consult met hem bespreken?
minimaal de sterkste pleister en ook tabletjes te kopen voor Gaat u al een stopafspraak maken?
‘noodgevallen’ als de trek niet te weerstaan is. Leg uit dat Adviseert u hem medicamenteuze hulpmiddelen?
twee pakjes sigaretten per dag nog altijd duurder is dan de Bedenk dat achter de diverse stoppogingen wel eens een angst
combinatie van deze middelen. opnieuw te falen kan zitten. Het feit dat de longarts hem er al een
paar keer op heeft aangesproken geeft vaak een schuldgevoel.
varenicline kiest? Probeer hem zover te krijgen dat hij stoppen met roken gaat
In het geval hij samen met u voor varenicline kiest moet hij overwegen. Informeer naar de motieven van de heer Oud.
ook één week voor de stopdatum starten met de medicatie U kunt hier achter komen (en zodoende zijn motivatie
(zie tabel 3). Bespreek met de heer Volharding dat hij bij het opbouwen, versterken en bestendigen!) door middel van
begin van de tweede strip moet stoppen met roken. Vanwege het uitvragen van zijn ambivalentie (voor- en nadelen) en het
het werkingsmechanisme van varenicline heeft het toevoegen luisteren naar zijn eigen ‘verandertaal’.
van nicotinevervangende middelen geen zin.


22

(vervolg)

Verandertaal Wat vraagt u hem?
Wat adviseert u hem?
Het blijkt uit onderzoek dat patiënten die gedragsverandering Stelt u een stoppen met roken plan op samen met de heer Oud?
overwegen, dat laten blijken in de manier waarop zij daarover Vraag de heer Oud naar de eerdere stoppogingen en wat
spreken (psycholinguïstiek). Uit genoemde onderzoeken blijkt zijn ervaringen zijn geweest. Zijn er hulpmiddelen gebruikt
dat er vier categorieën zijn van deze ‘verandertaal’: en wat was de ervaring.
1. Redenen (de feitelijkheden die voor de patiënt gelden) Bespreek hulpmiddelen welke ingezet zouden kunnen worden
2. Wensen (wat wil patiënt bereiken met de gedragsverandering) op basis van de medische achtergrond (etalagebenen), contra-
3. Mogelijkheden (inschatting van zelfvertrouwen/self- indicaties en mogelijke interacties.
efficacy) Overweeg welke hulpmiddelen u wilt gaat inzetten op basis
4. Noodzaak (hoe zwaar weegt al het bovenstaande voor van effectiviteit en urgentie (ernstige COPD en etalagebenen)
patiënt) Bespreek de wensen van de heer Oud omtrent onder-
steuningsmogelijkheden en bekijk uw praktijkmogelijkheden.
Let wel! Het gaat hier om de redenen, wensen, mogelijkheden Gaat u of uw POH ondersteuning bieden. Gebeurt dit
en noodzaak zoals de patiënt die ervaart en benoemt (dus tijdens een consult, per telefoon of een combinatie. Is een
niet die van de arts!). externe hulplijn mogelijk een betere optie (STIVORO),
Voorts is het zo dat alle vier categorieën verandertaal een groepssessie of ondersteuning in een stop roken poli,
duidelijk en in positieve zin aanwezig moeten zijn bij patiënt. indien aanwezig. Bespreek tijdens het opnoemen van deze
Indien er 1 (of meerdere) zwak zijn – of zelfs negatief/de mogelijkheden de kanttekeningen. Een stop roken poli kan
gedragsverandering blokkeren – zal de veranderpoging al een zeer goede keus zijn, maar heeft de heer Oud eigen
snel stranden en terugval voorspelbaar zijn. vervoer of moet hij gebruik maken van het openbaar vervoer.
Dergelijke barrières kunnen de slagingskans in de weg staan.
In gespreksvoering Overweeg om de heer Oud te adviseren zijn voordelen van
stoppen en nadelen van roken op te nemen in zijn stopplan,
Luister goed naar mogelijke verandertaal. Vraag erop door evenals het omschrijven van alternatieven tijdens moeilijke
indien u het hoort: u versterkt/verduidelijkt hiermee de momenten en de reden van stoppen.
motivatie van de patiënt! Vraag ook naar de categorieën Mocht de heer Oud toch een terugval hebben gehad, compli-
die niet genoemd zijn. U hoort dan hoe ver patiënt nog menteer hem met het feit dat u trots bent dat hij dit aangeeft,
van besluitvorming/actie af is, op welk terrein u nadere dat het normaal is en hoort bij het stoppen met roken en
ondersteuning kunt bieden en hoe zinvol welke interventies kijk samen wat er gedaan kan worden om dit in de toekomst
kunnen zijn (zie ook stadiaspecifieke aanwijzingen). te voorkomen.

Leg (nogmaals) de relatie tot zijn klachten en het roken uit. CASUS IV
Vertel hem dat tabaksverslaving een van de lastigste ver-
slavingen is en dat er tegenwoordig gelukkig verschillende Adviseert u haar om het maar eens zonder hulpmiddelen te
soorten hulpmiddelen beschikbaar zijn die met begeleiding proberen, of adviseert u haar nicotinevervangende middelen of
de kans op succes kunnen vergroten. schrijft u haar medicatie voor en zo ja welke?
Vraag de heer Oud wanneer hij rookt en wat het moeilijkste Als u (of de praktijkondersteuner) voldoende tijd heeft, kunt
is als hij zou moeten stoppen met roken. u het ‘ijzer smeden als het heet is’, maar er is niets op tegen
Hoe is de stoppoging verlopen toen hij twee weken gestopt om haar op een later tijdstip terug te laten komen wanneer u
was? Wat ging er toen wel goed en wat niet? iets meer tijd voor haar kunt uittrekken. U kunt dan gelijk zien
Leg hem uit wat voor begeleiding hij van u en/of de POH-er in hoeverre de wens te stoppen nog steeds aanwezig is. Geef
kan verwachten en welke hulpmiddelen er zijn. Laat het hier haar voorlichtingsmateriaal mee en verwijs haar eventueel
in dit eerste consult bij en bedenk dat een goed voorbereide naar de website van STIVORO om zich te verdiepen over de
stop beter is dan een overhaaste actie. mogelijkheden van hulp bij stoppen met roken.
Geef eventueel voorlichtingsmateriaal mee. Maak op korte
termijn een vervolgafspraak.


23

Fto stoppen-met-roken-2009-online

Fto stoppen-met-roken-2009-online

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais de Centre for Motivation and Change | CMC

Mais de Centre for Motivation and Change | CMC (8)

Fto stoppen-met-roken-2009-online