Prevenção, chance e causalidade

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Aula ministrada para o curso de medicina no terceiro período. Atenção a saúde III

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Prevenção, chance e causalidade

  1. 1. Prevenção, chance e causalidade Ricardo Alexandre de Souza
  2. 2. Compreender o conceito de prevenção Compreender o conceito de chance Compreender o conceito de causalidade Objetivos didáticos
  3. 3. O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize" (Ferreira, 1986). A prevenção em saúde "exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença" (Leavell & Clarck, 1976: 17). As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. Conceito
  4. 4. A base do discurso preventivo é o conhecimento epidemiológico moderno; seu objetivo é o controle da transmissão de doenças infecciosas e a redução do risco de doenças degenerativas ou outros agravos específicos. Os projetos de prevenção e de educação em saúde estruturam-se mediante a divulgação de informação científica e de recomendações normativas de mudanças de hábitos. Conceito
  5. 5. Imunização Rastreamento Mudança de estilo de vida Quimioprevenção Tipos de prevenção
  6. 6. Previne 15 tipos de doenças O exemplo da Vacinação por HPV Imunização
  7. 7. E a identificação doenças assintomáticas ou fatores de risco Rastreamento começa no período neonatal Discutiremos mais em breve Rastreamento
  8. 8. Mudança de comportamento deve gerar redução de risco para determinada doença Aconselhamento leva a mudança do comportamento antes de necessariamente precisar de trabalhar a prevenção Mudança de estilo de vida
  9. 9. É o uso de uma droga para evitar uma doença. O exemplo do uso do ácido fólico Quimioprevenção
  10. 10. Níveis de prevenção
  11. 11. Mantem a doença de ocorrer por afastar todas as causas. Vacinação é um exemplo Vida saudável Prevenção em nivel comunitário também pode ser efetivo Prevenção primária
  12. 12. Detecta quando a doença ainda está assintomática e quando o tratamento interrompe sua progressão Rastreamento precoce Um teste de rastreamento não é pensado para ser um teste diagnóstico Prevenção secundária
  13. 13. Descreve atividades clínicas que previnem deteriorização ou reduzem complicações depois que uma doença já se manifestou Outro termo para tratamento Prevenção terciária
  14. 14. Critérios ara decidir se uma condição médica deve ser incluida no cuidado preventivo Quão grande é o peso de sofrer dessa condição gera em termos de Morte, Doença, Desconforto, Desabilidade, Insatisfação, Destituição Quão bom é o teste de rastreamento, se um é para ser realizado em termos de Sensibilidade, especificidade, simplicidade, custo, segurança, aceitabilidade Para uma prevenção primária e terciária, quão bom é a intervenção terapêutica em termos de: Para prevenção secundária, se a condição é encontrada, quão bom é o tratamento indicado em termos de: Efetividade, segurança, custo-efetividade Efetividade, segurança, custo-efetividade e tratamento precoce depois do rastramento sendo mais efetivo do que tratamento tardio depois do rastreamento Abordagem científica para prevenção clínica
  15. 15. Somente as doenças com o 5 D’s deveriam entrar no modelo de prevenção Com que frequência isso ocorre A incidência é importante, para saber se o risco de ocorrer é grande para os indivíduos Peso de sofrer
  16. 16. Efetividade do tratamento
  17. 17. Rastreamento de prevalência e incidência O rendimento de um rastreio diminui se ele e repetido através do tempo Métodos de avaliação de programas de rastreamento
  18. 18. Métodos de avaliação de programas de rastreamento
  19. 19. Lead-time bias (viés da condução do tempo) Doença é detectada mais precocemente Erros mais comuns
  20. 20. Length-time bias ocorre por que a proporção de lesões com crescimento lento é maior que a proporção daqueles diagnosticados durante consulta médica padrão Erros mais comuns
  21. 21. Compliance bias: paciente complacentes tende a ter melhores diagnóstiso independente das atividades preventivas Erros mais comuns
  22. 22. Como evitar os erros
  23. 23. Performance dos testes de rastreamento
  24. 24. Por conta de uma prevalência baixa na maior parte das doenças em pessoas assintomáticas, o valor preditivo de um teste é baixo, até mesmo para teste com alta especificidade. Valor preditivo positivo baixo
  25. 25. Um exame ideal deveria ser rápido, barato e requerer pouco do paciente. Simplicidade e baixo custo
  26. 26. Efeitos adversos incluem: desconforto durante o procedimento Falso positivo Sobre-diagnóstico Consequências indesejadas de um rastreamento
  27. 27. Baixo valores preditivos levam a isso. 10 % das mamografias são falso-positivas Risco de resultado falso-positivo Número de testes Pessoas com ao menos uma anormalidade (%) 1 5 5 23 20 64 100 99,4
  28. 28. Risco de overdiagnoses
  29. 29. Risco de overdiagnoses Thyroid patients at risk from ‘overdiagnoses’ Wednesday, August 28, 2013 By Catherine Shanahan Irish Examiner Reporter Low-risk thyroid cancers that are unlikely to develop into anything sinister are being picked up by sophisticated scanning equipment, exposing patients to needless and harmful treatment, doctors have warned. This includes unnecessary thyroidectomy, the surgical removal of all or part of the thyroid gland, according to doctors writing in the latest edition of the British Medical Journal. About 40 females and 20 males per year were diagnosed with thyroid cancer during the mid-1990s, compared to 120 and 45 cases per year respectively during the late 2000s. This “incongruity” between incidence rates and death rates is “most likely an effect of overdiagnosis”, said Dr Brito.
  30. 30. Risco de overdiagnoses
  31. 31. Pesando os males e os benefícios
  32. 32. Estudar no livro Chance
  33. 33. Causas individuais: POSTULADOS DE HENLE KOCH (1882) Causalidade
  34. 34. O agente tem que ocorrer em todos os casos da doença em questão e sob circunstâncias que podem dar uma explicação satisfatória para as alterações patológicas no hospedeiro Não ocorre em outras doenças como agente fortuito ou não patogênico Após ter sido isolado do organismo e crescido em meio de cultura, ele é capaz de induzir a doença novamente . Postulado de Koch
  35. 35. Modelo unicausal: Um único agente é Causa necessária e suficiente Postulado de Koch
  36. 36. Conceito de Multicausalidade das doenças Modelos ecológicos Idéia de fatores de risco “A causa de uma doença específica é o evento, condição ou característica que precede o evento doença e sem o qual a doença não teria ocorrido ou teria ocorrido mais tardiamente.” (Rothman & Greenland, 1998 ) Modelo contemporâneo
  37. 37. Multicausalidade na DCV
  38. 38. Causa necessária A doença somente se desenvolve na presença da causa Causa suficiente Conjunto de condições ou eventos mínimos que inevitavelmente produzem ou iniciam uma doença Modelo contemporâneo
  39. 39. Uma causa suficiente geralmente é composta por diversos componentes. Dificilmente se conhecem todos esses componentes. Uma causa suficiente contém causa(s) necessária(s) como seu(s) componente(s). Nas doenças infecciosas sempre há uma causa necessária. Ex.: Bacilo de Koch na Tuberculose. Modelo contemporâneo
  40. 40. Nas doenças crônico-degenerativasa questão é mais complexa com diferentes causas suficientes para uma mesma doença Modelo contemporâneo
  41. 41. Ex.: IAM decorrente de: Diabetes + Hipertensão + Tabagismo + Dislipidemia OU Sedentarismo + Hipertensão + Obesidade + Menopausa um mesmo fator causal para diferentes doenças Ex.: Obesidade, Diabetes, Hipertensão, Osteoartrose Modelo contemporâneo
  42. 42. Um componente causal, isolado, raramente é causa suficiente. O termo risco é usado para descrever a probabilidade de que pessoas expostas a certos fatores (“fatores de risco”) adquiram subseqüentemente uma determinada doença. (Fletcher RW, Fletcher SW, 4ª ed, 2006.) Fator de proteção: característica associada à diminuição da probabilidade de ocorrência de uma determinada doença. Fatores etiológicos x Fatores prognósticos Modelo contemporâneo
  43. 43. Critérios de causalidade de Hill
  44. 44. Associação e causa
  45. 45. Hierarquia dos estudos
  46. 46. Síndrome do chicote: Acidente de carro Dor no pescoço Seguido por depressão e ansiedade Coorte mostrou que pessoas com esses sintomas tinha maior probabilidade de relatar os sintomas Causa precede o efeito
  47. 47. Força da associação
  48. 48. O exemplo do Tabagismo Dose resposta
  49. 49. Reversibilidade
  50. 50. Os achados devem ser coerentes com as tendências tempo- rais, es ficos, o por sexo, estudos em animais etc. Consistência
  51. 51. A o consistente com outros co- nhecimentos preciso alguma coerência entre o conhecimento existente e os novos achados. A o entre fumo passivo e câncer de o um dos exemplos da plausibilidade gica. genos do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de o-fumantes expostos ao fumo passi- vo. A o entre o risco de câncer de o em o-fumantes e o mero de cigarros fumados e anos de o do fumante diretamente proporcional (efeito dose-resposta) (Hirayama, 1981). Plausibilidade biológica
  52. 52. A o esta especificamente associada a um tipo de doença, e o a rios tipos (esse um rio que pode ser vel). Exemplo: poeira da lica e o de ltiplos dulos fibrosos no o (silicose). Especificidade
  53. 53. O observado logo ao que se sabe sobre outra doença ou o. Exemplo bem reconhecido o fato de que a o causa rias doenças; portanto explica-se a forte o entre AIDS e tuberculose, ja que, em ambas, a imunidade esta da. Analogia

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