Aula 8 prevenção, chance e causalidade

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Epidemiologia clínica, Aula ministrada na FAMINAS - BH

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  • Death, Disease, Discomfort, Disability, Dissatisfaction
  • Figure 10.2 ■ Dose response of smoking cessation rates according to the number of counseling sessions clinicians have with patients and use of medication.
  • Rothman defined a sufficient cause as "a complete causal mechanism" that "inevitably produces disease." Consequently, a "sufficient cause" is not a single factor, but a minimum set of factors and circumstances that, if present in a given individual, will produce the disease. Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS. A sufficient cause for AIDS might consist of the following components:
    exposure to an individual with HIV
    repeatedly engaging in risky sexual behavior with that individual
    absence of antiretroviral drugs that reduce viral load of HIV

    Necessary Components
    Note that in the three sufficient causes of TB above, exposure to TB is present in all three because it must be present for a TB infection to occur. On the other hand, TB exposure by itself will not result in infection unless other components are also present. In other words exposure to the TB bacillus is a necessary, but not solely sufficient component. However, many, if not most, sufficient causes do not have a necessary component.
  • A causa não é um único componente, mas um conjunto mínimo de condições ou eventos que inevitavelmente produz o resultado.      Cada componente em uma causa suficiente é chamada uma causa componente, e epidemiologistas tendem a se referir aos componentes como "causas", porque o resultado não ocorrerá por essa via, se qualquer um dos componentes está faltando (ou impedido) dentro de uma determinada causa suficiente modelo. Por conseguinte, não é necessário para identificar todas as causas componentes, a fim de evitar a evolução da doença.      Pode haver um número de causas suficientes para uma dada doença ou resultado.      Uma causa componente que deve estar presente em cada causa suficiente de um dado resultado é referido como uma causa necessária. Por exemplo, a exposição do HIV é necessária para que ocorra a SIDA, e exposição a TB é necessária para a infecção de TB a ocorrer.      A realização de uma causa suficiente é sinónimo de ocorrência do resultado biológico, por exemplo, a transição para um cancro maligno dentro de uma única célula marca o início biológica do cancro.      Os componentes de uma causa suficiente não precisa agir simultaneamente; eles podem actuar em momentos diferentes. Por exemplo, uma mutação em um proto-oncogene num células da próstata pode promover a replicação celular em um ponto no tempo, e que pode ser algum tempo mais tarde, quando outra mutação diminui a função de um anti-oncogene na mesma célula. Assim, cada componente pode ter causa um período de indução diferente (o intervalo entre a presença exposições e o início da doença). Em contraste, o período de latência é o intervalo de tempo entre o início da doença e a detecção da doença clínica, ou por rastreio ou como um resultado de sintomas e de diagnóstico de trabalho para cima. No contexto de testes de rastreio do período de latência é referida como a "fase pré-clínica detectável." No contexto de doença infecciosa, que é o tempo entre a infecção inicial e o primeiro aparecimento de sintomas.
  • Aula 8 prevenção, chance e causalidade

    1. 1. Prevenção, chance e causalidade Ricardo Alexandre de Souza
    2. 2. Objetivos didáticos Compreender o conceito de prevenção Compreender o conceito de chance Compreender o conceito de causalidade
    3. 3. PREVENÇÃO
    4. 4. Conceito O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize" (Ferreira, 1986). A prevenção em saúde "exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença" (Leavell & Clarck, 1976: 17). As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações.
    5. 5. Conceito A base do discurso preventivo é o conhecimento epidemiológico moderno; seu objetivo é o controle da transmissão de doenças infecciosas e a redução do risco de doenças degenerativas ou outros agravos específicos. Os projetos de prevenção e de educação em saúde estruturam-se mediante a divulgação de informação científica e de recomendações normativas de mudanças de hábitos.
    6. 6. Tipos de prevenção Imunização Rastreamento Mudança de estilo de vida Quimioprevenção
    7. 7. Imunização Previne 15 tipos de doenças O exemplo da Vacinação por HPV
    8. 8. Rastreamento E a identificação doenças assintomáticas ou fatores de risco Rastreamento começa no período neonatal Discutiremos mais em breve
    9. 9. Mudança de estilo de vida Mudança de comportamento deve gerar redução de risco para determinada doença Aconselhamento leva a mudança do comportamento antes de necessariamente precisar de trabalhar a prevenção
    10. 10. Quimioprevenção É o uso de uma droga para evitar uma doença. O exemplo do uso do ácido fólico
    11. 11. Níveis de prevenção
    12. 12. Prevenção primária Mantem a doença de ocorrer por afastar todas as causas. Vacinação é um exemplo Vida saudável Prevenção em nivel comunitário também pode ser efetivo
    13. 13. Prevenção secundária Detecta quando a doença ainda está assintomática e quando o tratamento interrompe sua progressão Rastreamento precoce Um teste de rastreamento não é pensado para ser um teste diagnóstico
    14. 14. Prevenção terciária Descreve atividades clínicas que previnem deteriorização ou reduzem complicações depois que uma doença já se manifestou Outro termo para tratamento
    15. 15. Abordagem científica para prevenção clínica Critérios para decidir se uma condição médica deve ser incluída no cuidado preventivo Quão grande é o peso de sofrer dessa condição gera em termos de Morte, Doença, Desconforto, Desabilidade, Insatisfação, Destituição Quão bom é o teste de rastreamento, se um é para ser realizado em termos de Sensibilidade, especificidade, simplicidade, custo, segurança, aceitabilidade Para uma prevenção primária e terciária, quão bom é a intervenção terapêutica em termos de: Para prevenção secundária, se a condição é encontrada, quão bom é o tratamento indicado em termos de: Efetividade, segurança, custo- efetividade Efetividade, segurança, custo- efetividade e tratamento precoce depois do rastramento sendo mais efetivo do que tratamento tardio depois do rastreamento
    16. 16. Peso de sofrer Somente as doenças com o 5 D’s deveriam entrar no modelo de prevenção Com que frequência isso ocorre A incidência é importante, para saber se o risco de ocorrer é grande para os indivíduos
    17. 17. Efetividade do tratamento Dose resposta da cessação do tabagismo em relação ao número de sessões de aconselhamentos clínico
    18. 18. RASTREAMENTO
    19. 19. Métodos de avaliação de programas de rastreamento Rastreamento de prevalência e incidência O rendimento de um rastreio diminui se ele e repetido através do tempo
    20. 20. Métodos de avaliação de programas de rastreamento
    21. 21. Erros mais comuns Lead-time bias (viés da condução do tempo) Doença é detectada mais precocemente
    22. 22. Erros mais comuns Length-time bias ocorre por que a proporção de lesões com crescimento lento é maior que a proporção daqueles diagnosticados durante consulta médica padrão
    23. 23. Erros mais comuns Compliance bias: paciente complacentes tende a ter melhores diagnóstiso independente das atividades preventivas
    24. 24. Como evitar os erros
    25. 25. Performance dos testes de rastreamento
    26. 26. Valor preditivo positivo baixo Por conta de uma prevalência baixa na maior parte das doenças em pessoas assintomáticas, o valor preditivo de um teste é baixo, até mesmo para teste com alta especificidade.
    27. 27. Simplicidade e baixo custo Um exame ideal deveria ser rápido, barato e requerer pouco do paciente.
    28. 28. Consequências indesejadas de um rastreamento Efeitos adversos incluem: desconforto durante o procedimento Falso positivo Sobre-diagnóstico
    29. 29. Risco de resultado falso-positivo Baixo valores preditivos levam a isso. 10 % das mamografias são falso-positivas Número de testes Pessoas com ao menos uma anormalidade (%) 1 5 5 23 20 64 100 99,4
    30. 30. Risco de overdiagnoses
    31. 31. Risco de overdiagnoses Thyroid patients at risk from ‘overdiagnoses’ Wednesday, August 28, 2013 By Catherine Shanahan Irish Examiner Reporter Low-risk thyroid cancers that are unlikely to develop into anything sinister are being picked up by sophisticated scanning equipment, exposing patients to needless and harmful treatment, doctors have warned. This includes unnecessary thyroidectomy, the surgical removal of all or part of the thyroid gland, according to doctors writing in the latest edition of the British Medical Journal. About 40 females and 20 males per year were diagnosed with thyroid cancer during the mid-1990s, compared to 120 and 45 cases per year respectively during the late 2000s. This “incongruity” between incidence rates and death rates is “most likely an effect of
    32. 32. Risco de overdiagnoses
    33. 33. Pesando os males e os benefícios
    34. 34. Chance Estudar no livro
    35. 35. CAUSALIDADE
    36. 36. Causalidade Causas individuais: POSTULADOS DE HENLE KOCH (1882)
    37. 37. Postulado de Koch O agente tem que ocorrer em todos os casos da doença em questão e sob circunstâncias que podem dar uma explicação satisfatória para as alterações patológicas no hospedeiro Não ocorre em outras doenças como agente fortuito ou não patogênico Após ter sido isolado do organismo e crescido em meio de cultura, ele é capaz de induzir a doença novamente .
    38. 38. Postulado de Koch Modelo unicausal: Um único agente é Causa necessária e suficiente
    39. 39. Modelo contemporâneo Conceito de Multicausalidade das doenças Modelos ecológicos Idéia de fatores de risco “A causa de uma doença específica é o evento, condição ou característica que precede o evento doença e sem o qual a doença não teria ocorrido ou teria ocorrido mais tardiamente.” (Rothman & Greenland, 1998 )
    40. 40. Causalidade - Hill
    41. 41. Causalidade Modelo de Murray IVARSON, 2005
    42. 42. Causalidade - Murray
    43. 43. Causalidade – Rothman Modelo de Rothman IVARSON, 2005
    44. 44. Causalidade – Rothman IVARSON, 2005
    45. 45. Causalidade de Rothman - Componentes Os componentes de uma causa suficiente não precisa agir simultaneamente; eles podem atuar em momentos diferentes. Por exemplo, uma mutação em um proto-oncogene num células da próstata pode promover a replicação celular em um ponto no tempo, e que pode ser algum tempo mais tarde, quando outra mutação diminui a função de um anti-oncogene na mesma célula. Assim, cada componente pode ter causa um período de indução diferente (o intervalo entre a presença exposições e o início da doença). Em contraste, o período de latência é o intervalo de tempo entre o início da doença e a detecção da doença clínica, ou por rastreio ou como um resultado de sintomas e de diagnóstico de trabalho para cima. No contexto de testes de rastreio do período de latência é referida como a "fase pré-clínica detectável." No contexto de doença infecciosa, que é o tempo entre a infecção inicial e o primeiro aparecimento de sintomas.
    46. 46. Causalidade - Rothman Rothman define uma causa suficiente como "um mecanismo causal completo", que "inevitavelmente produz a doença." Consequentemente, a "causa suficiente" não é um único fator, mas um conjunto mínimo de elementos e circunstâncias que, se presentes em um determinado indivíduo, irá produzir a doença. Aschengrau e Seage usam o exemplo de causação da AIDS. A causa suficiente para AIDS pode ser constituído pelos seguintes componentes: exposição a um indivíduo com HIV envolver repetidamente no comportamento sexual de risco com esse indivíduo ausência de medicamentos anti-retrovirais que reduzem a carga viral de HIVComponentes necessários
    47. 47. Multicausalidade na DCV
    48. 48. Modelo contemporâneo Causa necessária A doença somente se desenvolve na presença da causa Causa suficiente Conjunto de condições ou eventos mínimos que inevitavelmente produzem ou iniciam uma doença
    49. 49. Modelo contemporâneo Uma causa suficiente geralmente é composta por diversos componentes. Dificilmente se conhecem todos esses componentes. Uma causa suficiente contém causa(s) necessária(s) como seu(s) componente(s). Nas doenças infecciosas sempre há uma causa necessária. Ex.: Bacilo de Koch na Tuberculose.
    50. 50. Modelo contemporâneo Nas doenças crônico-degenerativasa questão é mais complexa com diferentes causas suficientes para uma mesma doença
    51. 51. Modelo contemporâneo Ex.: IAM decorrente de: Diabetes + Hipertensão + Tabagismo + Dislipidemia OU Sedentarismo + Hipertensão + Obesidade + Menopausa um mesmo fator causal para diferentes doenças Ex.: Obesidade, Diabetes, Hipertensão, Osteoartrose
    52. 52. Modelo contemporâneo Um componente causal, isolado, raramente é causa suficiente. O termo risco é usado para descrever a probabilidade de que pessoas expostas a certos fatores (“fatores de risco”) adquiram subsequentemente uma determinada doença. (Fletcher RW, Fletcher SW, 4ª ed, 2006.) Fator de proteção: característica associada à diminuição da probabilidade de ocorrência de uma determinada doença. Fatores etiológicos x Fatores prognósticos
    53. 53. Critérios de causalidade de Hill
    54. 54. Reversibilidade
    55. 55. Força da associação Métodos A partir de um delineamento transversal de base populacional, estudou-se uma amostra representativa de 1.187 adolescentes de 10 a 19 anos, da zona urbana de Pelotas, sul do Brasil. Todos os adolescentes da amostra, de cada domicílio, foram entrevistados por meio de questionário pré-codificado, individual e confidencial. Utilizou-se o teste de Kaplan-Meier para análise da curva de sobrevida. Resultados A prevalência de tabagismo na amostra foi de 12,1% (IC95% 10,3%-14%). As prevalências foram similares para os sexos femininos e masculinos. Os fatores de risco para tabagismo na análise multivariada, por regressão logística, foram: maior idade, odds ratio (OR) de 28,7 (11,5-71,4), irmãos mais velhos fumantes, OR de 2,4 (1,5-3,8), três ou mais amigos fumantes, OR de 17,5 (8,8-34,8) e baixa escolaridade OR de 3,5 (1,5-8,0). Prevalence and risk factors for smoking among adolescents
    56. 56. Temporalidade: Causa precede o efeito Síndrome do chicote: Acidente de carro Dor no pescoço Seguido por depressão e ansiedade Coorte mostrou que pessoas com esses sintomas tinha maior probabilidade de relatar os sintomas
    57. 57. Dose resposta
    58. 58. Coerência Os achados devem ser coerentes com as tendências temporais, padrões geográficos, distribuição por sexo, estudos em animais etc.
    59. 59. Consistência
    60. 60. Plausibilidade biológica A associação é consistente com outros conhecimentos? É preciso alguma coerência entre o conhecimento existente e os novos achados. A associação entre fumo passivo e câncer de pulmão é um dos exemplos da plausibilidade biológica. Carcinógenos do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de não-fumantes expostos ao fumo passivo. A associação entre o risco de câncer de pulmão em não- fumantes e o número de cigarros fumados e anos de exposição do fumante é diretamente proporcional (efeito dose-resposta) (Hirayama, 1981).
    61. 61. Analogia O observado é análogo ao que se sabe sobre outra doença ou exposição. Exemplo: é bem reconhecido o fato de que a imunossupressão causa várias doenças; portanto explica-se a forte associação entre AIDS e tuberculose, já que, em ambas, a imunidade está diminuída.
    62. 62. Especificidade A exposição está especificamente associada a um tipo de doença, e não a vários tipos (esse é um critério que pode ser questionável). Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos fibrosos no pulmão (silicose).
    63. 63. Hierarquia dos estudos

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