Epidemiologia clínica, Aula ministrada na FAMINAS - BH

1. Prevenção, chance e
causalidade
Ricardo Alexandre de Souza

2. Objetivos didáticos
Compreender o conceito de prevenção
Compreender o conceito de chance
Compreender o conceito de causalidade

3. PREVENÇÃO

4. Conceito
O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar antes de;
dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize"
(Ferreira, 1986).
A prevenção em saúde "exige uma ação antecipada, baseada no
conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso
posterior da doença" (Leavell & Clarck, 1976: 17).
As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a
evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e
prevalência nas populações.

5. Conceito
A base do discurso preventivo é o conhecimento epidemiológico
moderno; seu objetivo é o controle da transmissão de doenças
infecciosas e a redução do risco de doenças degenerativas ou outros
agravos específicos.
Os projetos de prevenção e de educação em saúde estruturam-se
mediante a divulgação de informação científica e de recomendações
normativas de mudanças de hábitos.

6. Tipos de prevenção
Imunização
Rastreamento
Mudança de estilo de vida
Quimioprevenção

7. Imunização
Previne 15 tipos de doenças
O exemplo da Vacinação por HPV

8. Rastreamento
E a identificação doenças assintomáticas ou fatores de risco
Rastreamento começa no período neonatal
Discutiremos mais em breve

9. Mudança de estilo de vida
Mudança de comportamento deve gerar redução de risco para
determinada doença
Aconselhamento leva a mudança do comportamento antes de
necessariamente precisar de trabalhar a prevenção

10. Quimioprevenção
É o uso de uma droga para evitar uma doença.
O exemplo do uso do ácido fólico

11. Níveis de prevenção

12. Prevenção primária
Mantem a doença de ocorrer por afastar todas as causas.
Vacinação é um exemplo
Vida saudável
Prevenção em nivel comunitário também pode ser efetivo

13. Prevenção secundária
Detecta quando a doença ainda está assintomática e quando o
tratamento interrompe sua progressão
Rastreamento precoce
Um teste de rastreamento não é pensado para ser um teste
diagnóstico

14. Prevenção terciária
Descreve atividades clínicas que previnem deteriorização ou reduzem
complicações depois que uma doença já se manifestou
Outro termo para tratamento

15. Abordagem científica para prevenção clínica
Critérios para decidir se uma
condição médica deve ser incluída no
cuidado preventivo
Quão grande é o peso de sofrer dessa
condição gera em termos de
Morte, Doença, Desconforto,
Desabilidade, Insatisfação, Destituição
Quão bom é o teste de rastreamento, se
um é para ser realizado em termos de
Sensibilidade, especificidade,
simplicidade, custo, segurança,
aceitabilidade
Para uma prevenção primária e terciária,
quão bom é a intervenção terapêutica
em termos de:
Para prevenção secundária, se a
condição é encontrada, quão bom é o
tratamento indicado em termos de:
Efetividade, segurança, custo-
efetividade
Efetividade, segurança, custo-
efetividade e tratamento precoce depois
do rastramento sendo mais efetivo do
que tratamento tardio depois do
rastreamento

16. Peso de sofrer
Somente as doenças com o 5 D’s deveriam entrar no modelo de
prevenção
Com que frequência isso ocorre
A incidência é importante, para saber se o risco de ocorrer é grande
para os indivíduos

17. Efetividade do tratamento
Dose resposta da cessação do tabagismo em relação ao número de
sessões de aconselhamentos clínico

18. RASTREAMENTO

19. Métodos de avaliação de programas de rastreamento
Rastreamento de prevalência e incidência
O rendimento de um rastreio diminui se ele e repetido através do
tempo

20. Métodos de avaliação de programas de rastreamento

21. Erros mais comuns
Lead-time bias (viés da condução do tempo) Doença é detectada
mais precocemente

22. Erros mais comuns
Length-time bias ocorre por que a proporção de lesões com
crescimento lento é maior que a proporção daqueles diagnosticados
durante consulta médica padrão

23. Erros mais comuns
Compliance bias: paciente complacentes tende a ter melhores
diagnóstiso independente das atividades preventivas

24. Como evitar os erros

25. Performance dos testes de rastreamento

26. Valor preditivo positivo baixo
Por conta de uma prevalência baixa na maior parte das doenças em
pessoas assintomáticas, o valor preditivo de um teste é baixo, até
mesmo para teste com alta especificidade.

27. Simplicidade e baixo custo
Um exame ideal deveria ser
rápido, barato e requerer pouco do
paciente.

28. Consequências indesejadas de um rastreamento
Efeitos adversos incluem:
desconforto durante o procedimento
Falso positivo
Sobre-diagnóstico

29. Risco de resultado falso-positivo
Baixo valores preditivos levam a isso.
10 % das mamografias são falso-positivas
Número de
testes
Pessoas com ao menos
uma anormalidade (%)
1 5
5 23
20 64
100 99,4

30. Risco de overdiagnoses

31. Risco de overdiagnoses
Thyroid patients at risk from ‘overdiagnoses’
Wednesday, August 28, 2013
By Catherine Shanahan
Irish Examiner Reporter
Low-risk thyroid cancers that are unlikely to develop into anything sinister are being
picked up by sophisticated scanning equipment, exposing patients to needless and
harmful treatment, doctors have warned.
This includes unnecessary thyroidectomy, the surgical removal of all or part of the
thyroid gland, according to doctors writing in the latest edition of the British Medical
Journal.
About 40 females and 20 males per year were diagnosed with thyroid cancer during
the mid-1990s, compared to 120 and 45 cases per year respectively during the late
2000s.
This “incongruity” between incidence rates and death rates is “most likely an effect of

32. Risco de overdiagnoses

33. Pesando os males e os benefícios

34. Chance
Estudar no livro

35. CAUSALIDADE

36. Causalidade
Causas individuais:
POSTULADOS DE HENLE KOCH (1882)

37. Postulado de Koch
O agente tem que ocorrer em todos os casos da doença em questão
e sob circunstâncias que podem dar uma explicação satisfatória para as
alterações patológicas no hospedeiro
Não ocorre em outras doenças como agente fortuito ou não
patogênico
Após ter sido isolado do organismo e crescido em meio de cultura,
ele é capaz de induzir a doença novamente .

38. Postulado de Koch
Modelo unicausal:
Um único agente é Causa necessária e suficiente

39. Modelo contemporâneo
Conceito de Multicausalidade das doenças
Modelos ecológicos
Idéia de fatores de risco
“A causa de uma doença específica é o evento, condição ou
característica que precede o evento doença e sem o qual a doença não
teria ocorrido ou teria ocorrido mais tardiamente.” (Rothman &
Greenland, 1998 )

40. Causalidade - Hill

41. Causalidade
Modelo de Murray
IVARSON, 2005

42. Causalidade - Murray

43. Causalidade – Rothman
Modelo de Rothman
IVARSON, 2005

44. Causalidade – Rothman
IVARSON, 2005

45. Causalidade de Rothman - Componentes
Os componentes de uma causa suficiente não precisa agir
simultaneamente; eles podem atuar em momentos diferentes. Por
exemplo, uma mutação em um proto-oncogene num células da próstata
pode promover a replicação celular em um ponto no tempo, e que pode
ser algum tempo mais tarde, quando outra mutação diminui a função de
um anti-oncogene na mesma célula. Assim, cada componente pode ter
causa um período de indução diferente (o intervalo entre a presença
exposições e o início da doença). Em contraste, o período de latência é
o intervalo de tempo entre o início da doença e a detecção da doença
clínica, ou por rastreio ou como um resultado de sintomas e de
diagnóstico de trabalho para cima. No contexto de testes de rastreio do
período de latência é referida como a "fase pré-clínica detectável." No
contexto de doença infecciosa, que é o tempo entre a infecção inicial e o
primeiro aparecimento de sintomas.

46. Causalidade - Rothman
Rothman define uma causa suficiente como "um mecanismo causal
completo", que "inevitavelmente produz a doença." Consequentemente,
a "causa suficiente" não é um único fator, mas um conjunto mínimo de
elementos e circunstâncias que, se presentes em um determinado
indivíduo, irá produzir a doença. Aschengrau e Seage usam o exemplo
de causação da AIDS. A causa suficiente para AIDS pode ser
constituído pelos seguintes componentes:
exposição a um indivíduo com HIV
envolver repetidamente no comportamento sexual de risco com esse
indivíduo
ausência de medicamentos anti-retrovirais que reduzem a carga viral
de HIVComponentes necessários

47. Multicausalidade na DCV

48. Modelo contemporâneo
Causa necessária
A doença somente se desenvolve na presença da causa
Causa suficiente
Conjunto de condições ou eventos mínimos que inevitavelmente
produzem ou iniciam uma doença

49. Modelo contemporâneo
Uma causa suficiente geralmente é composta por diversos
componentes.
Dificilmente se conhecem todos esses componentes.
Uma causa suficiente contém causa(s) necessária(s) como seu(s)
componente(s).
Nas doenças infecciosas sempre há uma causa necessária.
Ex.: Bacilo de Koch na Tuberculose.

50. Modelo contemporâneo
Nas doenças crônico-degenerativasa questão é mais complexa com
diferentes causas suficientes para uma mesma doença

51. Modelo contemporâneo
Ex.: IAM decorrente de:
Diabetes + Hipertensão + Tabagismo + Dislipidemia
OU
Sedentarismo + Hipertensão + Obesidade + Menopausa
um mesmo fator causal para diferentes doenças
Ex.: Obesidade, Diabetes, Hipertensão, Osteoartrose

52. Modelo contemporâneo
Um componente causal, isolado, raramente é causa
suficiente.
O termo risco é usado para descrever a probabilidade de
que pessoas expostas a certos fatores (“fatores de risco”)
adquiram subsequentemente uma determinada doença.
(Fletcher RW, Fletcher SW, 4ª ed, 2006.)
Fator de proteção: característica associada à diminuição da
probabilidade de ocorrência de uma determinada doença.
Fatores etiológicos x Fatores prognósticos

53. Critérios de causalidade de Hill

54. Reversibilidade

55. Força da associação
Métodos
A partir de um delineamento transversal de base populacional, estudou-se uma
amostra representativa de 1.187 adolescentes de 10 a 19 anos, da zona urbana
de Pelotas, sul do Brasil. Todos os adolescentes da amostra, de cada domicílio,
foram entrevistados por meio de questionário pré-codificado, individual e
confidencial. Utilizou-se o teste de Kaplan-Meier para análise da curva de
sobrevida.
Resultados
A prevalência de tabagismo na amostra foi de 12,1% (IC95% 10,3%-14%). As
prevalências foram similares para os sexos femininos e masculinos. Os fatores
de risco para tabagismo na análise multivariada, por regressão logística, foram:
maior idade, odds ratio (OR) de 28,7 (11,5-71,4), irmãos mais velhos fumantes,
OR de 2,4 (1,5-3,8), três ou mais amigos fumantes, OR de 17,5 (8,8-34,8) e
baixa escolaridade OR de 3,5 (1,5-8,0).
Prevalence and risk factors for smoking among adolescents

56. Temporalidade:
Causa precede o efeito
Síndrome do chicote:
Acidente de carro
Dor no pescoço
Seguido por depressão e ansiedade
Coorte mostrou que pessoas com esses sintomas tinha maior
probabilidade de relatar os sintomas

57. Dose resposta

58. Coerência
Os achados devem ser coerentes com as tendências temporais,
padrões geográficos, distribuição por sexo, estudos em animais etc.

59. Consistência

60. Plausibilidade biológica
A associação é consistente com outros conhecimentos? É preciso
alguma coerência entre o conhecimento existente e os novos achados. A
associação entre fumo passivo e câncer de pulmão é um dos exemplos
da plausibilidade biológica. Carcinógenos do tabaco têm sido
encontrados no sangue e na urina de não-fumantes expostos ao fumo
passivo. A associação entre o risco de câncer de pulmão em não-
fumantes e o número de cigarros fumados e anos de exposição do
fumante é diretamente proporcional (efeito dose-resposta) (Hirayama,
1981).

61. Analogia
O observado é análogo ao que se sabe sobre outra doença ou
exposição. Exemplo: é bem reconhecido o fato de que a
imunossupressão causa várias doenças; portanto explica-se a forte
associação entre AIDS e tuberculose, já que, em ambas, a imunidade
está diminuída.

62. Especificidade
A exposição está especificamente associada a um tipo de doença, e
não a vários tipos (esse é um critério que pode ser questionável).
Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos fibrosos no
pulmão (silicose).

63. Hierarquia dos estudos