Aula 4 estudos de coorte

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Epidemiologia clínica, Aula ministrada na FAMINAS - BH

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Aula 4 estudos de coorte

  1. 1. Estudos de coorte Ricardo Alexandre de Souza FAMINAS
  2. 2. Souza RA, 2015 Coortes: (6 centúrias) 480 a 600 legionários mandados pelo Tribuno Pretoriano
  3. 3. Souza RA, 2015 Definição Estudo de observação e analítico Analisa associação entre fator de risco e a evolução Geralmente prospectivo, mas pode ser retrospectivo Iniciam-se com um grupo de pessoas (uma coorte) sem a doença, porém, expostas às causas potenciais desta. variáveis são definidas e medidas toda população é acompanhada para serem identificados casos novos da doença diferindo entre os grupos com e sem exposição aos fatores em análise
  4. 4. Souza RA, 2015 Estudo de Coorte Os estudos de coorte constituem a forma mais importante de investigação epidemiológica no que diz respeito ao estabelecimento de causas das doenças.
  5. 5. Souza RA, 2015 Estudo de Coorte Avalia idade, fatores de risco, prognóstico, prevenção e tratamento. Ex: esperança de vida, fumo e câncer, sobrevida em pacientes portadores de neoplasia de próstata e outros.
  6. 6. Souza RA, 2015 Medidas de Associação Risco relativo (RR) Reflete associação entre a exposição e o desfecho RR =1 não há associação entre exposição e desfecho RR < 1 efeito protetor em relação ao desfecho de interesse RR: a/a+b c/c+d
  7. 7. Souza RA, 2015 Estudo de coorte Odds Ratio Evento+ Evento- Doença+ Doença- Expostos tratados com fator A B Tratados não expostos sem fator C D
  8. 8. Souza RA, 2015 Delineamento de um estudo Tempo Direção do estudo
  9. 9. Souza RA, 2015 Delineamento de um estudo População
  10. 10. Souza RA, 2015 Delineamento de um estudo Pessoas sem a doença População
  11. 11. Souza RA, 2015 Delineamento de um estudo Pessoas sem a doença População Expostos Não expostos
  12. 12. Souza RA, 2015 Delineamento de um estudo Pessoas sem a doença População Expostos Não expostos Doentes Sadios Doentes Sadios
  13. 13. Souza RA, 2015 Vantagens Medem a exposição antes do início do desfecho; Permitem estudar efeito de mudanças nas exposições; Permitem examinar vários desfechos; Medem a incidência;
  14. 14. Souza RA, 2015 Desvantagens São demorados e caros; Não servem para doenças raras; Perdas de acompanhamento podem distorcer o estudo.
  15. 15. Souza RA, 2015 Tipos de estudos Prospectivo: investigador inicia com um grupo supostamente livre do desfecho, mede exposição a um ou vários possíveis fatores de risco e acompanha;
  16. 16. Souza RA, 2015 Tipos de estudos Retrospectivo: a exposição é medida através de informações obtidas no passado e o desfecho é medido daquele momento em diante.
  17. 17. Souza RA, 2015 EXEMPLOS
  18. 18. Souza RA, 2015 Exemplos Objetivo: Estabelecer o perfil dos neonatos de Caxias do Sul e estudar a mortalidade neonatal precoce, suas causas e as variáveis a esta relacionadas. Métodos: Estudo de coorte envolvendo 5.545 recém-nascidos acompanhados por até 7 dias de vida. Calculou-se a probabilidade de morte neonatal precoce (PMNP), utilizando-se a regressão logística múltipla para relacionar as variáveis estudadas com a mortalidade neonatal precoce. Resultados: A PMNP observada foi de 7,44 por mil nascidos vivos. A incidência de partos prematuros e de baixo peso ao nascer foi de 9,4% e 8,1%, respectivamente. O índice de cesarianas foi de 55%, apresentando relação com o nível socioeconômico e educacional. As variáveis relacionadas ao óbito foram a história de natimortalidade, a idade materna >35 anos, idade gestacional, Apgar < 7, sexo masculino e baixo peso. A principal causa de óbito foi a doença da membrana hialina, seguida pelas cardiopatias congênitas, prematuridade extrema e descolamento prematuro de placenta. Conclusão: Apesar da PMNP ter sido baixa, ocorreram mortes que poderiam ter sido evitadas com um melhor atendimento no pré-natal, no parto e na assistência ao RN
  19. 19. Souza RA, 2015 Exemplos The objective of this study was to determine the prevalence and factors associated with the needs of caregivers for older adults living in the community. All residents (n = 1,742) of Bambuí, Minas Gerais State, Brazil (15,000 inhabitants) aged ≥ 60 years were selected. Of these, 92% were interviewed and 86% were examined. The dependent variable “need for a caregiver” was defined as the inability to perform at least one of the basic activities of daily living and/or a Mini Mental score under 13. Some 23% of the elderly required caregivers. After adjustment for confounding, independent and positive associations with the need for a caregiver were found for: age, single marital status, history of alcohol abuse, hypertension, obesity, and use of ≥ 2 prescription drugs. Independent and negative associations were found for: level of schooling, familiar income, living alone, total cholesterol > 240mmHg, and having a private health plan. Those requiring caregivers presented evidence of worse socioeconomic and health status. The study provides evidence that care of the dependent elderly is a public health problem.
  20. 20. Souza RA, 2015 Vieses em estudos de coortes Vieses são distorções ou desvios das estimativas “reais” devido a uma série de fatores: Víes de seleção Viés de susceptibilidade ou de montagem Coortes de sobreviventes Viés de migração Viés de aferição
  21. 21. Souza RA, 2015 Confundimento O confundimento (ou confusão) é uma distorção da estimativa de associação entre uma variável de exposição e a variável desfecho, devido à influência de uma outra variável associada a ela e ao evento em estudo, sem ser um elo em uma cadeia causal. Exemplo: Idade na associação entre fumo e Ca de pulmão.
  22. 22. Souza RA, 2015 Métodos para o controle de vieses Randomização (delineamento) Restrição (delineamento) Pareamento (delineamento) Estratificação (Análise) Ajuste Simples ou Padronização (Análise) Ajuste Multivariado (Análise) Melhor Caso/Pior caso (Análise)
  23. 23. Souza RA, 2015 ODDS RATIO ODDS = A x D / B x C Calcule o Odds ratio Compare os valores
  24. 24. Souza RA, 2015 COMPARANDO CASO CONTROLE E COORTE
  25. 25. Souza RA, 2015 Características TIPOS DE ESTUDO RETROSPECTIVO PROSPECTIVO Nome alternativo TIPO CASO- CONTROLE COORTE (EXPOSTOS E NÃO-EXPOSTOS) Características  estudo no tempo para trás;  investiga-se para trás a presença ou ausência do fator suspeito;  frequentemente utilizados.  estudo no tempo para a frente;  o ponto de partida para o futuro é a exposição ao fator em estudo.
  26. 26. Souza RA, 2015 Vantagens TIPOS DE ESTUDO TIPO CASO-CONTROLE COORTES (EXPOSTOS E NÃO EXPOSTOS) VANTAGENS simples;  relativamente fáceis;  mais baratos;  geram novas hipóteses de trabalho;  utilizado com freqüência.  informam a incidência; permitem calcular RR;  indivíduos são observados com critérios diagnósticos uniformes;  permitem calcular o RA;  conhecem-se com precisão as populações expostas e não-expostas;  mais fáceis de evitar vieses;  permitem descobrir outras associações.
  27. 27. Souza RA, 2015 Desvantagens TIPOS DE ESTUDO TIPO CASO-CONTROLE COORTE (EXPOSTOS E NÃO-XPOSTOS) DESVAN- TAGENS  a determinação do RR é aproximada; não se pode determinar a incidência;  não se pode calcular RA; pouco úteis quando a freqüência de exposição ao agente causal estudado é muito baixa ou este é pouco identificável;  a representatividade é relativa, segundo a enfermidade, limitando a inferência dos resultados;  dificuldades para identificar os grupos controles;  risco de vieses ou distorções por parte do investigador ao questionar retrospectivamente: erro do observador;  baseiam-se na memória do caso e do controle, sendo maior a desvantagem nos processos crônicos (erro de recordação). resultado a longo prazo;  desenvolvimento complexo; alto custo;  só servem para enfermidades relativamente frequentes, não servem para investigar doenças de baixa frequência; risco de viés ou distorção premeditada do observador;  eventuais mudanças na equipe de investigadores;  perda ou deserção dos membros das coortes.
  28. 28. Souza RA, 2015 RISCO RELATIVO
  29. 29. Souza RA, 2015 Incidência de CMV em transplantados renais: IGG + versus IGG – no pré Tx Tx renal Pacientes com IgG + para CMV no pré- Tx Sem CMV em 1 ano pós-Tx Sem CMV em 1 ano pós-Tx CMV em 1 ano pós- TX CMV em 1 ano pós- Tx Pacientes com IgG + para CMV no pré-Tx, têm maior chance de apresentar a doença em 1 ano após o transplante Pacientes com IgG- para CMV no pré- Tx
  30. 30. Souza RA, 2015 Incidência de CMV em transplantados renais: IGG + versus IGG – no pré Tx 100 pacientes 50 pacientes 30 pacientes 10 pacientes 40 pacientes 20 pacientes Pacientes com IgG + para CMV no pré-Tx, têm maior chance de apresentar a doença em 1 ano após o transplante50 pacientes
  31. 31. Souza RA, 2015 Faça a tabela
  32. 32. Souza RA, 2015 Risco relativo RR= 2  Risco nos expostos ao CMV previamente é maior CMV + CMV - Total Com IgG + para CMV pré- TX 40 10 50 Com IgG - para CMV pré- TX 20 30 50 Total 60 40 100
  33. 33. Souza RA, 2015 RISCO ATRIBUÍVEL
  34. 34. Souza RA, 2015 Risco atribuível (diferença de riscos) RA = IE –IĒ efeito da exposição no excesso de risco da doença nos expostos em relação aos não expostos
  35. 35. Souza RA, 2015 Risco atribuível (diferença de riscos) Interprete o risco atribuível: Ocorrência de CA de pulmão Doença Não doença Total Tabagista 70 30 100 Não tabagista 25 68 93 95 98 193
  36. 36. Souza RA, 2015 Risco atribuível (diferença de riscos) Interprete o risco atribuível: Ocorrência de CA de pulmão Doença Não doença Total Tabagista 70 30 100 Não tabagista 25 68 93 95 98 193 Para 1,94 casos, de um total de 2,3 casos incidentes, são atribuídos ao fato da pessoa fumar. Caso seja implementado um programa de prevenção espera-se prevenir 1,94 de 2,3 casos da doença em fumantes.

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