Taller impartido por Dña. Carmen Massé. Doctora en teología, médico de familia, directora académica del máster de Bioética de la Universidad de Comillas en las XII Jornadas de Familia y Cuidados Paliativos del Centro de Humanización de la salud de los Religiosos Camilos los días 4 y 5 de octubre de 2017

1. PROBLEMAS ÉTICOS AL
FINAL DE LA VIDA. Taller
Carmen Massé García
mcmasse@comillas.edu

2. “Supone vivir dignamente hasta el último momento.
Ello requiere la consideración del enfermo como ser
humano hasta el momento de la muerte, el respeto a
sus creencias y valores, así como su participación en la
toma de decisiones mediante una relación cercana y
sincera con el equipo asistencial.
Se asocia el hecho de morir con dignidad a la ausencia
de sufrimiento. También hay que tener en cuenta otros
factores humanos, como la presencia de los seres
queridos y la creación de un entorno amable”.
“MORIR CON DIGNIDAD”: OMC y SECPAL, 2015

3. 1) Considerarse y sentirse ser humano: respetado como tal
2) Participar en sus decisiones: relación cercana y sincera
que ofrezca libertad y verdad al enfermo.
3) Sin sufrimiento:
 Corporal: legitimidad de procedimientos que eliminen o
disminuyan el dolor.
 Espiritual: asistencia psicológica ante la ansiedad,
depresión, pérdida de independencia; y religiosa a quien
lo solicite.
4) Solidaridad: presencia solidaria de los demás.
5) Entorno agradable: confort material diverso.
“MORIR CON DIGNIDAD”: OMC y SECPAL, 2015

4. 1) Elegir cuándo y cómo morir: siempre en estado terminal
de enfermedad.
2) Por medios médicos, realizados por sanitarios.
3) Garantizado por el Estado
“MORIR DIGNAMENTE”: Defensores derecho a Eutanasia
¿Humanizar la vida que termina?
O bien
¿Respeto a la AUTONOMÍA
hasta en la decisión de morir?

5. DESEOS de una MUERTE HUMANA
1) 67% : desacuerdo con mantener la vida “de cualquier modo”
2) 79%: la lucidez, el indicador de calidad de vida más valorado
3) 17%: autonomía para respirar sin necesidad de aparatos
4) 4%: alimentarse sin uso de sonda
5) 63%: Domicilio del paciente, el lugar para morir más elegido.
Opinión de ancianos sobre el ejercicio de su autonomía, la utilización de medidas de soporte
avanzado y elección del lugar de la muerte ante una enfermedad grave o terminal.
Entrevista a 112 participantes de la Universidade Federal do Amazonas. (OLIVEIRA, BARBAS,
Vol. 21, No 2 (2013): Revista Bioética)

6. DESEOS de EUTANASIA en España
Estudio de Metroscopia en febrero de 2017

7. DESEOS de EUTANASIA en España
Estudio de Metroscopia en marzo de 2017
¿Siempre ha sido así?

8. ¿QUÉ SE HACE?
¿CON QUÉ FINALIDAD?
¿QUIÉN LO DECIDE?
¿QUÉN LO HACE?
4 PREGUNTAS QUE NOS TENEMOS
QUE HACER:

9. TRATAMIENTO FÚTIL
 Tratamiento sin capacidad de beneficiar
significativamente a un paciente.
 Importante: diferenciar los incapaces de
beneficiar de los que ofrecen pequeños beneficios
individuales a costa de emplear recursos
sanitarios costosos
 Da cauce a las peticiones
irracionales de enfermos y a los
gastos desmedidos.

10. ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO (AET)
Retirar, ajustar o no instaurar un tratamiento
cuando el pronóstico limitado lo aconseje. Adaptación
de los tratamientos a la situación clínica del paciente.
QUÉ HACE: Retirar, ajustar o no instaurar un tratamiento.
PARA QUÉ: dignidad final de los días, evitar sufrimiento
QUIÉN DECIDE: MÉDICO (± familiares).
QUIÉN HACE: Médico.

11. ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO (AET)
FORMAS:
1. No comenzar determinados
tratamientos
2. Retirar un tratamiento previamente
instaurado
No debe denegarse una instauración de
medidas por miedo a no poder
retirarlas después.
Motivos: irreversibilidad, futilidad,
calidad de vida, proporcionalidad.

12. SEDACIÓN PALIATIVA
Disminución deliberada de la consciencia del
enfermo, con el oportuno consentimiento, mediante la
administración de los fármacos indicados y a las dosis
proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento
insostenible causado por uno o más síntomas refractarios.
QUÉ HACE: Disminución deliberada de la consciencia
FINALIDAD: aliviar el sufrimiento insostenible por
síntoma refractario
QUIÉN DECIDE: médico + consentimiento del paciente.
QUIÉN HACE: Médico.

13. PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO
QUÉ HACE: Dar tratamientos que disminuyen la
consciencia a dosis proporcionadas a la finalidad que,
segundariamente acortan el pronóstico de vida
FINALIDAD: aliviar el sufrimiento insostenible por
síntoma refractario (NUNCA PROVOCAR LA MUERTE)
QUIÉN DECIDE: médico (si el paciente no está en
condiciones de dar si consentimiento)
QUIÉN HACE: Médico.

14. SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO
 Ayuda médica para la realización de un suicidio,
ante la solicitud de un enfermo, proporcionándole
los fármacos necesarios para que él mismo se los
administre.
QUÉ HACE: Actos médicos
para acabar con la vida.
QUIÉN DECIDE: Enfermo.
QUIÉN HACE: ENFERMO con
ayuda de 3ªs personas.
Dr. Jack Kevorkian

15. CACOTANASIA U HOMICIDIO
 Quitar la vida al enfermo en contra de su
voluntad o sin tener constancia de cuál es su
deseo.
QUÉ HACE: Acabar con la vida del enfermo.
QUIÉN DECIDE: Cualquier persona distinta del enfermo.
QUIÉN HACE: Cualquier persona distinta del enfermo.
1939: Programa Aktion T-4, EUTANASIA a niños < 3años con
defectos congénitos
1941: Se amplía a < 17 años con esos defectos + enfermos
incurables, psicópatas de campos de concentración
Se amplía niños sanos judíos o de razas no arias.

16. EUTANASIA
 Provocación intencionada de la muerte de una
persona que padece una enfermedad avanzada o
terminal, a petición expresa de ésta, y en un
contexto médico.
QUÉ HACE: Actos médicos para acabar
con la vida.
QUIÉN DECIDE: ENFERMO (± familiares,
sanitarios, poderes públicos…)
QUIÉN HACE: Médico.

17. EUTANASIA: ARGUMENTOS A FAVOR
 Derecho a una muerte digna y no inhumana
 No distinción entre acción y omisión
 Aliviar el sufrimiento. Compasión
 Autonomía del sujeto
 Disponibilidad del propio
cuerpo
 Tradiciones médicas
y religiosas nacen en otro
contexto de enfermedad
y muerte

18. EUTANASIA: ARGUMENTOS EN CONTRA
 Prohibición general de quitar la vida
 Derechos Humanos inalienables
 Tradición ética médica es contraria
 Difícil relación médico-paciente
 Paliativos reducen mucho el
número de peticiones
 Pendiente resbaladiza

19. EUTANASIA: ARGUMENTOS EN CONTRA
La eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner
fin a la vida de un paciente, aunque sea por
voluntad propia o a petición de sus familiares, es
contraria a la ética. Ello no impide al médico
respetar el deseo del paciente de dejar que el
proceso natural de la muerte siga su curso en la
fase terminal de su enfermedad.
Declaración sobre la Eutanasia adoptada por la 38ª
Asamblea Médica Mundial, Madrid, octubre de 1987

20. QUÉ PARA QUÉ QUIÉN DECIDE QUIÉN HACE
EUTANASIA
ACTOS médicos 
acabar con vida
ACABAR CON LA
VIDA para aliviar
ENFERMO
(± Familiares, sanitarios,
poderes públicos…)
Médico
Principio
doble efecto
Dosis adecuadas
de analgesia /
sedación
ALIVIAR aunque
secundariamente
acorte la vida
Enfermo, siempre
que esté en
condiciones
Médico
AET
(Tto. Fútil)
Retirar o no
comenzar un
tratamiento
Evitar
encarnizamiento
o futilidad
MÉDICO
± familiares
Médico
SUICIDIO
ASISTIDO
Realizar actos
médicos para
acabar con la vida
Acabar con la vida ENFERMO
Enfermo
+
Ayuda de 3as
personas
Homicidio Acabar con la vida Acabar con la vida
Cualquier persona
distinta al enfermo
Cualquiera ≠
enfermo
Rechazo de
tratamiento
No comenzar o no
continuar tto
Fidelidad a
propios valores
ENFERMO

22. CUESTIÓN DISCUTIDA:
Alimentación e hidratación artificial
La alimentación e hidratación artificial:
¿un cuidado o un tratamiento?
Saber distinguir las situaciones:
 Transitorio o permanente
 Reversible o irreversible
 Paciente crónico o terminal
 Capaz o incapacitado/incompetente

23. CUESTIÓN DISCUTIDA:
Alimentación e hidratación artificial
La alimentación e hidratación artificial:
¿un cuidado o un tratamiento?
Saber distinguir las situaciones:
 Transitorio o permanente
 Reversible o irreversible
 Paciente crónico o terminal
 Capaz o incapacitado/incompetente

24. Alimentación e hidratación artificial:
¿Cuidado que dignifica o tratamiento inhumano?
 Hoy se prolonga una vida que hace años terminaría por
“muerte natural”.
 Deshidratación = mecanismo fisiológico de
“buena muerte”: baja el nivel de conciencia,
aumenta el umbral del dolor…
 Si < líquidos  menos secreciones pulmonares y
digestivas: menos tos, estertores, edema, ascitis…
 Coma: no experiencia de dolor, hambre, sed…
 No se prolonga innecesariamente el proceso de morir
La razonabilidad de su RECHAZO

25. Alimentación e hidratación artificial:
¿Cuidado que dignifica o tratamiento inhumano?
 Otra forma de comprender la “muerte digna”: se
ofrecen cuidados básicos que evitan la muerte por
deshidratación y desnutrición. Suspenderla puede ser
visto como “abandono” del paciente
 No hay evidencia de que prolonguen la vida.
 La deshidratación causa confusión, incapacidad de
descansar e irritablidad neromuscular… disconfort
 Si se da agua cuando tienen sed, ¿por qué no
hidratarlos artificialmente?
Argumentos para MANTENERLAS

26. CUESTIÓN DISCUTIDA: Alimentación e hidratación
RESPUESTA DE LA SANTA SEDE SOBRE ALIMENTACIÓN E
HIDRATACIÓN ARTIFICIALES (Septiembre de 2007)
“Suministrar alimento y agua, incluso por vía artificial, es,
en principio, un medio ordinario y proporcionado para la
conservación de la vida. Por lo tanto es obligatorio en la
medida y mientras se demuestre que cumple su propia
finalidad, que consiste en procurar la hidratación y la
nutrición del paciente. De ese modo se evita el sufrimiento y
la muerte derivados de la inanición y la deshidratación.”
(…)“Representa siempre un medio natural de conservación
de la vida y no un tratamiento terapéutico. Por lo tanto,
hay que considerarlo ordinario y proporcionado, incluso
cuando el "estado vegetativo" se prolongue.”

27. CUESTIÓN DISCUTIDA: Alimentación e hidratación
RESPUESTA DE LA SANTA SEDE 2007. EXCEPCIONES:
a) “En alguna región muy aislada o extremamente pobre, la
alimentación e hidratación artificiales puede que no
sean físicamente posibles, entonces (…) permanece la
obligación de ofrecer los cuidados mínimos disponibles y
de buscar, si es posible, los medios necesarios para un
adecuado mantenimiento vital.”
b) “debido a complicaciones sobrevenidas, el paciente no
pueda asimilar alimentos y líquidos, resultando
totalmente inútil suministrárselos.”
c) “la alimentación e hidratación artificiales puedan implicar
para el paciente una carga excesiva o una notable
molestia física vinculada, por ejemplo, a complicaciones
en el uso del instrumental empleado.”

28. LA IMPORTANCIA DEL LENGUAJE
Deseo de morir ≈ deseo de estar acompañado, de alivio
del dolor, de no morir solo.
≈ quiero vivir de otra manera
Derecho a morir dignamente ≈ derecho a que respeten
mi dignidad hasta que muera

29. CLAVES DE REFLEXIÓN
¿Prolongar la vida?
O
¿alargar el sufrimiento?
Prolongar la
vida
Conservar la
libertad
Disminuir el
sufrimiento

30. ¿ES QUE TODO ES EUTANASIA?

31. ALGUNOS CASOS claros y otros…
EN LA FRONTERA

32. CASOS PRÁCTICOS: Caso 1
Enfermo de 75 años con cáncer de pulmón avanzado y
mala respuesta al tratamiento, en situación terminal,
desde hace 2 meses en cuidados paliativos. Control
aceptable del dolor. Intensa experiencia de sufrimiento
que no ha mejorado a pesar del tratamiento
farmacológico y psicoterapéutico, y del apoyo espiritual.
En el último mes ha solicitado de forma reiterada al
médico que lo atiende que le ponga una medicación para
terminar con su vida, porque no quiere continuar así y
prefiere morir ya.

33. El médico ha confrontado en cada ocasión al paciente
para ayudarle a aclarar la autenticidad de su petición,
también ha evaluado su grado de capacidad, que
resulta adecuado. Le sugiere que hable con la familia al
respecto, pero el paciente lo rechaza y le pide la más
estricta confidencialidad.
Finalmente ha accedido a su petición. Unos días
después, tras revisar de nuevo si el paciente está seguro
de sus deseos, procede a administrarle por vía
intravenosa una medicación para sedarlo y, al poco rato,
otra le produce la muerte por parada
cardiorrespiratoria de forma inmediata.
CASOS PRÁCTICOS: Caso 1

34. Enfermo de 73 años con trasplante renal hace 20 años,
en programa de hemodiálisis por no ser candidato a
trasplante. Presenta miocardiopatía moderada. Tiene
calidad de vida aceptable aunque la actividad física es
muy limitada. Buen soporte familiar. Acude a urgencias
por un cuadro de sepsis de origen desconocido. Ingresa
en UCI, donde en las primeras horas se precisó intubar
al paciente por insuficiencia respiratoria y cardíaca
severas, conectándole a ventilación mecánica. En este
estado de sedación profunda y soporte vital avanzado
va mejorando analíticamente. En la semana siguiente
todos los intentos de retirada de ventilación mecánica
son infructuosos.
CASOS PRÁCTICOS: Caso 2

35. Tampoco se puede retirar la medicación vasoactiva
porque se produce una gran hipotensión. Se informa a
la familia de la situación y de la aparente mala
evolución por fracaso respiratorio y cardíaco. La familia
dice que se haga todo lo que se pueda pero que
tampoco se le haga sufrir innecesariamente. Los
médicos preguntan si había hecho una Instrucción
previa o Voluntad Anticipada, pero les dicen que no.
CASOS PRÁCTICOS: Caso 2

36. El equipo de la UCI revalora al enfermo en sesión clínica
y decide plantearle a la familia su decisión de retirar las
medidas de soporte vital, porque no están siendo
efectivas y sólo prolongan una situación que a todas
luces no tiene retorno. La familia acepta la situación.
CASOS PRÁCTICOS: Caso 2

37. Una paciente de 68 años fue operada 4 veces en 2 años. La primera
vez se le practicó una yeyunostomía. En un principio, pesaba 70 Kg,
después de la cuarta cirugía, con peritonitis por perforación
intestinal debida a un carcinoma, apenas tenía 25 kg. Tras esta
intervención, el cirujano solicitó al médico (que denunció el hecho)
que le aplicase a la paciente una inyección de “M1” (compuesto de
fenergan, morfina y otras sustancias). Esta acción se llevó a cabo en
el domicilio de la paciente después de comunicársele a los hijos.
“Fui a buscar la medicación y le puse el suero. Quedamos
esperando, conversando, porque la paciente estaba muy
consciente. Y así se llevó a cabo”. Se preguntó si la paciente sabía lo
que se iba a hacer. La respuesta fue la siguiente: “Ella sabía que no
podía volver a ser operada, pero no sabía que iba a recibir M1.
Quien lo decidió fue la familia”
CASOS PRÁCTICOS: Caso 3

38. CASOS PRÁCTICOS: Caso 4
Enferma de 51 años con Distrofia Muscular Progresiva
desde los 29. Presenta tetraparesia flácida y
dependencia absoluta de la ventilación mecánica desde
hace 11 años. Hace un año comenzó a decir que no
deseaba vivir en estas circunstancias, pero sólo de
manera ocasional. Sin embargo, hace un mes solicitó
por escrito al equipo médico que la atiende que la
sedara y después se la desconectara de la ventilación
mecánica.

39. CASOS PRÁCTICOS: Caso 4
El equipo médico ha dedicado estas semanas a valorar la
autenticidad de los deseos de la paciente, su estabilidad en
el tiempo y su grado de capacidad. También se han
asegurado de que era consciente de que con toda
probabilidad ello le produciría la muerte.
Después, de acuerdo con la paciente, la han sedado y
después han desconectado la ventilación mecánica. La
paciente ha fallecido.
INMACULADA ECHEVARRÍA
14 de marzo de 2007.

40. CASOS PRÁCTICOS: Caso 5
RAMÓN SAMPEDRO,
12 de enero de 1998.

41. ¡¡GRACIAS!!