Taller impartido por D. Javier Gómez. Jefe del Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela en las XIV Jornadas de Familia y Cuidados Paliativos, Celebradas los días 2 y 3 de octubre de 2019 en el Centro San Camilo de Tres Cantos.

1. Prof. Javier Gómez Pavón
Jefe del Servicio de Geriatría
Cuidados paliativos
en Geriatría

2. Taller Cuidados Paliativos en Geriatría| Objetivos
Envejecimiento y necesidades paliativas
Características diferenciales del mayor al final de la vida
Manejo práctico de los principales síntomas: Trato digno-
Nutrición-Delirium-Sujeciones

3. 1. España continúa su proceso de
envejecimiento (18,8%).
2. Crecimiento sobre todo de
octogenarios (6,1% de toda la
población, 20% de > 65 años).
3. ¡¡¡Ojo oldest old > 90-100 años. En
España en 2017 censados 12.000
centenarios
Ellogrodelenvejecimiento
YAestáaquí

4. Probablemente ustedes
llegarán a los 90 años
¿Quieren?

5. 14,5
10,8
7,5
4,7
2,7
1,3
5,3
5,0
4,7
4,2
3,7
3,4
14,4
10,9
7,8
5,2
3,1
1,7
3,3
3,1
3,0
2,8
2,7
2,5
14,7
10,7
7,3
4,5
2,4
1,1
7,0
6,6
5,9
5,2
4,2
3,8
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
65 70 75 80 85 90
Años Esperanza de Vida Libre de Discapacidad. Total Nacional, 2008
Edad
4,7 años
6,4 años
9 años

6. Perfil dependencia
Edad avanzada y mujer

8. PRINCIPAL PREOCUPACIÓN DEL ANCIANO ES LA SALUD
CIS AÑO 2002:
SALUD: PUNTUACIÓN DE 9,8 SOBRE 10
BIENESTAR ECONÓMICO: 8,1 SOBRE 10
Estudio Delphi. SEGG:
Proyecto “Saber envejecer.Prevenir la dependencia”:
La principal preocupación es la salud porque determina el depender de otras personas.
Rev. Esp Geriatr Gerontol 2007
¿Porqué la variable dependencia?ESPACIO VITAL

10. Demencia-Entorno
Hechos probados: Sobrecarga cuidadores

11. INCLUSO LA FUNCIÓN ES IMPORTANTE AL
FINAL DE LA VIDA
Good Deaths, Bad Deaths, anpreferences for the end of life: a quaalitative Study of Geriatric outpatients.EK
Vig, NA Davenport and RA Pearlman. J Am Geriatr Soc 50:1541-1548, 2002.
Estudio cualitativo, de opinión de mayores de 80 años, que viven
en la comunidad con pluripatología, comorbilidad, polifarmacia ...:
Buena muerte:
No ser dependiente, no incapacidad mental
No sufrimiento: no dolor, poder dormir, no disnea, ...
Rodeados de su familia y amigos
Medidas adecuadas, no agresivas, no abandono
No ocultar información

12. Evaluación de la atención sociosanitaria en Cataluña. La experiencia del Programa “Vida als anys”. Fontanals
MD, Martínez F, Vales E. Rev Esp Geriatr Gerontol 1995;30(3):189-198.
Convalecencia Cuidados
Paliativos
Larga Estancia
86%
66%
91%
Envejecimiento y paliativos| Frecuencia de uso recursos

13. Niveles Asistenciales
EQUIPO DE SOPORTE Y ATENCIÓN A DOMICILIO (ESAD)
Asociación Española Contra el Cáncer
Atención a residencias
Formación paliativa (alta) específica:
-Atención Primaria
-Geriatría
-Medicina Interna
-Oncología
UNIDAD HOSPITALARIA DE
CUIDADOS PALIATIVOS
EQUIPO DE SOPORTE HOSPITALARIO
Pacientes alta complejidad:
- Jóvenes con mal afrontamiento
- Síntomas mal controlados
- En soporte mixto
- Diagnóstico reciente
- Entran por la Urgencia
UNIDAD HOSPITALARIA DE CUIDADOS
PALIATIVOS DE MEDIA ESTANCIA
Hospitales Generales de Apoyo
Hospitales de Media Estancia
Pacientes:
- Generalmente ancianos
- Agonías
- Síntomas progresivos estables
- Ante problemática social:
- Inmigración
- No familia
- Pobre soporte social

14.  El 75% de los >85 años con Alzheimer (ingresados en residencia).
 De ellos un 66% morirán en la residencia.
 2011: US Healthcare cost (long-term care, helath care, and hospice services) $183 billion.
 En 2050: calculan $1.1 trillon in healthcare cost
DEMENCIA
IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CLINICA

15. MORTALIDAD ANCIANOS
RELEVANCIA EPIDEMIOLOGICA Y CLINICA
Insuficiencia Cardiaca
Oncológicos
Insuficiencia Respiratoria
Insuficiencia Renal
DEMENCIA

16. ENFERMEDAD
CRÓNICA
ENFERMEDAD
AVANZADA
FINAL DE VIDA
BUEN MORIR
Alonso-Renedo et al. El anciano con enfermedad avanzada de órgano. Consideraciones desde
la geriatría, la medicina paliativa y la bioética. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014; 49 (5): 228-234
Envejecimiento y Paliativos| CONCEPTOS CLAVE

17. HECHOS PROBADOS
MORTALIDAD POR DEMENCIA

19. Envejecimiento y necesidades paliativas| Conclusiones
Más que los jóvenes
Comunes tanto oncológicas como no oncológicas
Especialmente la demencia

20. Taller Cuidados Paliativos en Geriatría| Objetivos
Envejecimiento y necesidades paliativas 👌👌
Características diferenciales del mayor al final de la vida
Manejo práctico de los principales síntomas: Trato digno-
Nutrición-Delirium

21. “Geriatric end of life care”
Dinámicos, flexibles, cambiantes
NO DICOTÓMICOS
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
Siempre adecuados a las necesidades de paciente-familia

22. ¿Cómo son nuestros ancianos actuales?

23. Oldest old
Calidad de vida
La calidad de vida parece no empeorar si se compara con la
descrita en ancianos más jóvenes:
Ferrer A , et al. Calidad de vida en nonagenarios: género, funcionalidad y riesgo
nutricional como factores asociados. Med Clin (Barc) 2011.
Oldest old
Buena autopercepción de salud
Función
Nutrición

24. Ancianos
VALORES
CAMBIO DE VALORES – EVOLUCIÓN DE CULTURAS
Vejez- vejez extrema
Belleza-decrepitud
Competitividad-inactividad
Producción-consumo de recursos
Percepción de la muerte
Reclaman solidaridad con sus cuidados
EXTREMA VULNERABILIDAD
Inseguridad
Falta de control por cambio de roles familiares y sociales.
Miedo
Temerosas ante la salud y la dependencia
Temerosas ante las pérdidas (Físicas y sociales)
Temerosas ante el abandono

25. Él tiene ochenta y tantos años e insiste en llevar de
la mano a su mujer por donde anda, y cuando le
pregunté:
-"¿Por qué su mujer camina como distraída, como
si fuera perdida?"
Él respondió: -"Porque tiene Alzheimer".
Entonces le pregunté: -"¿Se preocuparía su mujer si
usted la suelta, la deja o simplemente usted se
cansa?"
El anciano respondió: -"Ella no se acuerda, ya no
sabe quién soy yo, hace un par de años que ya no
me reconoce".
Yo sorprendido, le dije: "¡Qué pena! Y aún así usted
sigue guiándola por el camino cada día a pesar de
que ella no le reconoce".
El hombre sonrío, me miró a los ojos y entonces me
dijo: "Ella no sabe quién soy yo, pero yo sí sé quién
es ella".

26. PROBLEMÁTICA
SOCIOFAMILIAR
COMORBILIDAD
POLIFARMACIA
TTNO.
CONDUCTA
DEPENDENCIA
FUNCIONAL.
Sdr. Geriátricos
INGRESO HOSPITALARIO
INSTITUCIONALIZACIÓN
MAYOR CONSUMO DE RECURSOS
Anciano dependiente
Alto riesgo de extinción
¡¡¡PENDIENTE RESBALADIZA!!!

27. Anciano dependiente
Alto riesgo de extinción
Personas
vulnerables Dinero
CRISIS DE VALORES DE UTILITARISMO

28. Volicer L, Hurley AC, Blasi ZV. Characteristics of dementia end of life care across care settings. Am J Hosp Palliat Care. 2003
Volicer L, Hurley A (eds). Hospice care for patients with advanced progressive dementia. New York: Springer Publishing; 1998.
DOMINIOS DEL SUFRIMIENTO
MIEDOS
 A la enfermedad, al abandono social y sanitario,
 A la pérdida de la dignidad y autoestima
 Al propio proceso del morir, a la situación de agonía.
 Miedos espirituales (sin sentido, porqué permite llegar a
estos extremos de la vida,…).
La frustración y los sentimientos de fracaso (estrés y
sobrecarga de familiares-cuidadores, sentimientos de
fracaso e inutilidad profesional).
Paciente
Profesionales
Familia

29. Malestar
No aceptación
Vacio Preocupación
Falta de esperanza
Miedo
Enfado
Tristeza

31. - Fuentes de alegría.
- Bienestar FISICO Y PSICOEMOCIONAL
- Inmortalidad simbólica-significado
- Terapia de dignidad
- Función Física, mental, social
- Familia- roles familiares
- Medios económicos
- Planificación Anticipada de Cuidados
- Estreñimiento
- Insomnio, anorexia, fatiga,
- Ansiedad y depresión
- Nutrición
- Dolor, DELIRIUM
- Disnea, Vómitos
- Suicidio

32. Diferencias| Conclusiones
Dificultad de reconocer terminalidad.
Diferencias en afrontamiento.
Diferencias en síntomas: Más frecuente neuropsiquiátricos

33. Taller Cuidados Paliativos en Geriatría| Objetivos
Envejecimiento y necesidades paliativas 👌👌
Características diferenciales del mayor al final de la vida👌👌
Manejo práctico de los principales síntomas: Trato digno-
Nutrición-Delirium-Sujeciones

34. DIAGNÓSTICO y PRONÓSTICO
Principales cuestiones éticas
DECIR LA VERDAD AL ENFERMO
Argumentos en contra:
 Falta de tto. curativo.
 Creencias de actitudes negativas:
 Depresión, apatía, distrés psicológico y suicidio.
 Reacciones catastróficas.
 Negativa de las familias.
 Algunos pacientes no quieren saber la verdad.

35. “Junto al derecho de saber, está el de no saber. Los enfermos
pueden preferir ignorar la verdad completamente o
seleccionar aquellas partes que quieren saber, por encima de
las opiniones de los demás”

36. DECIR LA VERDAD AL ENFERMO
Argumentos en contra:
 Falta de tto. curativo.
 Creencias de actitudes negativas:
 Depresión, apatía, distrés psicológico y suicidio.
 Reacciones catastróficas.
 Negativa de las familias.
 Algunos pacientes no quieren saber la verdad.
Actitud paternalista del médico: Si el decir la información al paciente pudiera ser
dañino para este.
DIAGNÓSTICO y PRONÓSTICO
Principales cuestiones éticas

37. “Desde una perspectiva deontológica-ética se está a favor a
que al paciente se le diga la verdad, basados en el respeto y la
autonomía. LOS SUJETOS TIENEN DERECHO A
CONTROLAR SUS VIDAS, LO CUAL DEPENDE DEL
CONOCIMIENTO DE SI MISMOS”

38. SABER DECIR LA VERDAD AL ENFERMO
Argumentos a favor
 Desde una perspectiva deontológica-ética: a favor basándose en
Autonomía.
Valor y fortaleza relación médico-enfermo.
 Respecto al principio de beneficiencia: conocer el diagnóstico es el
comienzo del proceso de poder proveer cuidados.
 Conocer la verdad le permite al paciente estar involucrado en su cuidado y
en su toma de decisiones.
Conocer la verdad le permite mejor acceso a la terapéutica adecuada.
DIAGNÓSTICO y PRONÓSTICO
Principales cuestiones éticas

39. OPINION DEL PACIENTE
• INFORMACION PREVIA: Dificultad debido a deterioro
cognitivo, déficits sensoriales, presión familiar...
• DECISIONES BASADAS EL EL ENFERMO:
- Opinión del enfermo.
- Deseos previamente manifestados.
- Interlocutor previamente designado.

41. RESUMEN ESCALERA PAC
FINAL DE VIDA
¿CASA-RESIDENCIA?
¿NUTRICIÓN ENTERAL?
¿SEDACIÓN EN LA
AGONÍA?
REPRESENTANTE
PREFERENCIAS DE
TRATAMIENTO Y LUGAR
DE CUIDADOS.
INFORMACIÓN
DIAGNÓSTICO Y
ENFERMEDAD
VALORES

42. Evidencia PEG-SNG demencias avanzadas

43. Evidencia PEG-SNG demencias avanzadas

45. Henry B. Ann Palliat Med 2017;6:87-90
 Margot Bentley. 81 años, Enfermera
 Vive en Residencia con Enfermedad de Alzheimer avanzada (FAST 7 c)
 Dependiente para todas las ABVD. Barthel 0/100, PPS 30/100. Come cuando se le acerca una
cuchara a la boca.
 Redactó “Voluntades Anticipadas” en 1991. Expresaba que no quería que su vida se
prolongase con ayuda de la tecnología. Quería que se la permitiera morir en caso de enfermedad
avanzada. Su hija fue nombrada representante.
 La hija ha pedido que no se la dé de comer. ¿Qué hacer?
Cortesía Dr. Alberto Alonso

46. Respeto a la autonomía
de la persona
Advance Directives
(AD)
Directrices Anticipadas
 Declaraciones escritas u orales en las
que las personas declaran sus
preferencias de tratamiento en caso de
que pierdan la capacidad de tomar
decisiones:
 Registro de voluntades anticipadas
(Valor legal).
 No RCP, No SNG, No traslado, no
antibióticos, …
 Representante sustituto de la toma
de decisiones
Advance Care Planning
(ACP)
Planificación Anticipada de Cuidados
(PAC)
 Proceso que permite a los individuos:
 Definir objetivos y preferencias para
el tratamiento y la atención médica
futura,
 Discutir estos objetivos y preferencias
con familiares y proveedores de
atención médica,
 Registrar y revisar estas preferencias
si corresponde.