Ficha de anamnese clinica

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Ficha de anamnese clinica

  1. 1. 1 Ficha de Anamnese AVALIAÇÃO CLÍNICA DO ESTADO NUTRICIONAL Data: / / . 1. Identificação: Nome: ________________________________________________E-Mail_______________________ Endereço: ____________________________________________________ Tel. (____)____________ Nascimento: ______________________ Idade: ____________________ Sexo: __________________ Ocupação:___________________________________Atividade: ______________________________ 2. Motivo da consulta: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 3. Uso de medicamentos (quais):________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 4. Ocorrência de Patologias: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 5. Fuma:________________________________ Bebe: ____________________________________ 6. Preferências alimentares: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 7. Intolerância alimentar: ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 8. Observações: _____________________________________________________________________ Infância:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Adolescência:_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Familiares:_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ II
  2. 2. 2 Aparência normal Aparência Observada Possível deficiência ou distúrbio nutricional Face Cor uniforme, macia, não inchada Riboflavina Kwashiorkor Bulimia Inanição Olhos Brilhantes, sem feridas nos cantos das pálpebras, membranas rosadas e úmidas, ausência de vasos sanguíneos proeminentes Anemia (fe) Vitamina A Riboflavina, piridoxina Dislipidemia Lábios Macios, sem inchaço e sem fendas Riboflavina Língua Vermelha escura, sem inchaços e não-lisa Riboflavina Vit B 12 Ácido fólico Niacina Dentes Sem cáries, sem dor, brilhantes Fluorose Excesso de açúcar Gengiva Vermelhas, sem sangramentos e sem inchaços Vitamina C Cabelos Brilhantes, firmes, sem queda Kwashiorkor DEP + tratamento Pele Cor uniforme, macia Vitamina A Niacina Vitamina C Músculos Tônus adequado DEP Tronco Sem deformações Vitamina D DEP Membros inferiores Sem deformações Vitamina D Sistema nervoso Estabilidade psicológica; reflexos normais Kwashiorkor Tiamina Niacina Vit. B12 Pescoço Não inchado Iodo
  3. 3. 3 Ficha de Avaliação Clínica Nutricional Exames Físicos, Antropométricos e Bioquímicos Data Valores de referência H M Peso Altura IMC 22 20.8 Peso ideal VCT VCT ideal/calculado meta recomendadas Perda/ganho peso/mês Tipo de Dieta PCT 12.5 16.5 PCB PCSE PCSI % gordura 12 -15 20 - 27 Punho Braço 29.3 28.5 CMB 25.3 cm 23.2 cm Circunferência Quadril Circunferência Cintura Cintura/Quadril Pressão Sistólica Pressão Diastólica Resistência Reatância Glicose 70 - 100 mg/dl Colesterol Total < 200 mg/dl HDL Colesterol LDL colesterol Relação LDL/HDL Triglicerídios até 190 mg/dl Ácido Úrico mg/dl 2,4 -6,0 2,0-5,0 Ferro µg/dl 75-175 65-165 Ferritina µg/l 20-300 20-120 Albumina 3,5 - 5.5 g/dl Proteína total 6,3 - 7,9 g/dl Uréia mg/dl 17-51 13-45 Creatinina 0.4 - 1.5 mg/dl Hematócrito 40-54% 37-45% Plaquetas1.000/mm3 200 a 350 Hemáceas1.000/mm3 4.5-6.0 4.5-5.5 Linfocitos mm3 21.000-35.000 Leucócitos mm3 5.000 - 10.000 Hemoglobina g/dl 12.9-16.611.6-14.9 CTL > 2.000/mm3 RIN > = 100% Potássio 3,6 -4.8 mg/dl Sódio 135-145 mEq/l Cálcio 8.9 - 10.1 mg/dl Dieta Outros CTL = % linfócitos x Leucócitos RIN = (15,9 x Alb.) + (0,417) x % peso usual CMB = Pb - 0,314 x PCT 100
  4. 4. 4 ANAMNESE ALIMENTAR Nome: FREQÜÊNCIA DE CONSUMO Data: Diário Semanal Sábado Domingo Desjejum hora: local: Colação hora: local: Almoço hora: local: Lanche hora: local: Jantar hora: local: Ceia hora: local: OBS:
  5. 5. 5 Data Observações e Evolução do Tratamento / / / / / / / / / / / / / / / /

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