1. DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. N a m a : .......................................................................................................................
2. NIP/Nomor Identitas *-1
: .......................................................................................................................
3. Pangkat/golongan ruang : .......................................................................................................................
4. Jabatan/pekerjaan : .......................................................................................................................
5. Satuan Organisasi : .......................................................................................................................
6. Tanggal lahir : .......................................................................................................................
7. Jenis kelamin : PEREMPUAN
8. Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : .......................................................................................................................
9. A l a m a t : .......................................................................................................................
II. SUSUNAN KELUARGA : *-2
A. SUAMI
No. N a m a
Tgl.
Lahir
Tgl.
Perkawinan Alamat
Tanda
tangan Ket.
B. A N A K
No. N a m a
Tgl. Lahir Nama
Ibu / Ayah
Ket.
Bekasi, ..............................................................
CATATAN :
*-1 Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitas
bagi pegawai lain, apabila ada;
*-2 Cantumkan semua isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
*-3 Coret yang tidak perlu;
*-4 Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang setingkat dengan itu.
PEMERINTAH KOTA BEKASI
Lampiran XXVI Surat Edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
Mengetahui :
( nama jabatan atasan langsung )
...……………………………………………………………………….. * -4
( ……………………………N a m a………………………… )
NIP. ……………………………….………………. * -1
Hormat saya,
( ……………………………………………………………… )
NIP. ……………………………….……………….

2. Lampiran 1-A/B Surat Edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Atas nama :
b. Nomor Identitas Pegawai/NIP :
b. Pangkat/Golongan Ruang :
c. Jabatan/Pekerjaan :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat/Tanggal Lahir :
g. Agama :
h. Alamat :
Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal :
b. Bertempat :
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Atas nama :
b. Nomor Identitas Pegawai/NIP :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/tanggal lahir :
h. Agama :
i. Alamat :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan syah surat nikah
b. Pas photo suami ukuran 2 x 3 cm hitam putih 3 lembar.
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya..
Hormat saya,
NIP.
Mengetahui :
A.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KOTA BEKASI
KEPALA BIDANG ADMINISTRASI PEGAWAI
Dra. Hj. R.rr. YOEWATI, M.Si.
Pembina
NIP. 19670505 198602 2 003

3. Lampiran 1-A/B Surat Edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
5. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Atas nama :
b. Nomor Induk Pegawai (N I P) :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi : PEMERINTAH KOTA BEKASI
g. Tempat/Tanggal Lahir :
h. Agama :
i. Alamat :
Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
c. Pada tanggal :
d. Bertempat :
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria sebagaimana tersebut di bawah ini :
j. Atas nama :
k. Nomor Induk Pegawai (N I P) :
l. Pangkat/Golongan Ruang :
m. Jabatan/Pekerjaan :
n. Satuan Organisasi :
o. Instansi :
p. Tempat/Tanggal Lahir :
q. Agama :
r. Alamat :
6. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
c. Salinan syah surat nikah
d. Pas photo suami ukuran 2 x 3 cm hitam putih 3 lembar.
7. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :
c. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
d. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya.
8. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya..
Keterangan :
1) Isi yang sesuai : Perkawinan Pertama atau Duda
2) Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang setingkat dengan itu.
Hormat saya,
NIP.
Mengetahui :
( nama jabatan atasan langsung )
2)
...............................................................
___N a m a_____________
NIP. ......................................

4. SURAT PERNYATAAN
TELAH MELANGSUNGKAN PERKAWINAN PERTAMA/JANDA/DUDA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :.....................................................................................................................................................................................................................
N I P :.....................................................................................................................................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir :.....................................................................................................................................................................................................................
Pangkat/Golongan ruang :.....................................................................................................................................................................................................................
Jabatan :.....................................................................................................................................................................................................................
Unit Kerja :.....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya telah melangsungkan perkawinan, dengan kronologis sebagai
berikut :
No. Nama Istri/Suami PNS
Tempat,Tgl.
No. Akte
Perkawinan
Telah
Melangsungkan
Perkawinan 1)
Tempat,Tgl.,No.
Akte Cerai /
Meninggal Dunia 2)
Keterangan
3)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bekasi,................................................................................................................
Keterangan :
1) Isilah perkawinan Pertama atau perkawinan Janda/Duda, apabila telah melangsungkan perkawinan
janda/duda ke .... agar diisi pula data istri/suami pada perkawinan sebelumnya ;
2) Isilah Cerai atau Meninggal Dunia, apabila istri/suami PNS telah Cerai agar diisi pula tempat, tanggal dan
No. Akta Cerai;
3) Isilah sesuai usulan pembuatan Kartu Istri/Suami Baru atau Pengganti Yang Hilang, dan apabila
pembuatan kartu Pengganti Yang Hilang agar ditulis Nomor Seri Kartu Istri/Suami yang hilang, Nomor dan
tanggal Surat Kehilangan dari Kepolisian yang dilampirkan.
Menyetujui :
Istri Pegawai Negeri Sipil
( ……………………………………………………………….…………………… )
Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000
( ……………………………………………………………….…………………… )
NIP. ………………………………………………………
Mengetahui :
……………………………………………………...………………………………………
( nama jabatan atasan langsung )
......................................................
( …………………………………Nama……….…………………… )
NIP. ………………………………………………………

5. SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN
KARTU ISTRI / SUAMI
NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI
1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD
2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar)
3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan
Pertama/Janda/Duda
8. Isian Form. LAMPIRAN XXX
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS
11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI
Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah
dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi
Non Islam atau Instansi yang berwenang.
Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir
dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam
SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN
KARTU ISTRI / SUAMI
NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI
1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD
2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar)
3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan
Pertama/Janda/Duda
8. Isian Form. LAMPIRAN XXX
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS
11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI
Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah
dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi
Non Islam atau Instansi yang berwenang.
Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir
dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam
SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN
KARTU ISTRI / SUAMI
NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI
1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD
2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar)
3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan
Pertama/Janda/Duda
8. Isian Form. LAMPIRAN XXX
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS
11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI
Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah
dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi
Non Islam atau Instansi yang berwenang.
Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir
dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam

6. SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN
KARTU ISTRI / SUAMI
NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI
1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD
2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar)
3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan
Pertama/Janda/Duda
8. Isian Form. LAMPIRAN XXX
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS
11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI
Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah
dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi
Non Islam atau Instansi yang berwenang.
Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir
dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam
SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN
KARTU ISTRI / SUAMI
NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI
1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD
2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar)
3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan
Pertama/Janda/Duda
8. Isian Form. LAMPIRAN XXX
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS
11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI
Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah
dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi
Non Islam atau Instansi yang berwenang.
Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir
dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam
SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN
KARTU ISTRI / SUAMI
NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI
1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD
2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar)
3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila
mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari
Kecamatan
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983
6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan
Pertama/Janda/Duda
8. Isian Form. LAMPIRAN XXX
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983
9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI
SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2
10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS
11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI
Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah
dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi
Non Islam atau Instansi yang berwenang.
Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir
dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam