O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

Blanko karis hilang

KUMPULAN BLANKO KEPEGAWAIAN

  • Entre para ver os comentários

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Blanko karis hilang

  1. 1. LAMPIRAN XXX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 April 1983 LAPORAN KEHILANGAN KARTU ISTRI ( KARIS ) PNS 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : .a N a m a : .............................................................................................................................. .b A l a m a t : .............................................................................................................................. .c Isteri/Suami dari PNS : N am a : .............................................................................................................................. N I P : .............................................................................................................................. Pangkat/Golongan ruang : .............................................................................................................................. Jabatan/Pekerjaan : .............................................................................................................................. Satuan organisasi : .............................................................................................................................. dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS Nomor Seri .................................................. berdasarkan surat laporan dari kepolisian nomor ............................................................................................................. pada tanggal ................................................................................... . 2. Keterangan tentang sebab-sebab kehilangan KARIS saya itu adalah sebagai berikut : a. ........................................................................................................................................................................................................................................ b. ........................................................................................................................................................................................................................................ c. ........................................................................................................................................................................................................................................ d. dst. 3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar Bapak/Ibu dapat hendaknya menyelesaikan penggantian KARIS saya yang hilang itu dengan pejabat yang bewenang dan segala resiko yang timbul sebagai akibat hilangnya KARIS itu akan saya pikul. 4. Atas perhatian Bapak/Ibu lebih dahulu saya ucapkan banyak terima kasih. Bekasi, ......................................................................................... Kepada Yth. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA BEKASI di
  2. 2. Hormat saya, ……………………………………. NIP. Mengetahui : Atasan Langsung ……………………………………. NIP.
  3. 3. LAMPIRAN XXXI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 April 1983 Nomor : Sifat : Lampiran : Perihal : Permintaan Penggantian Kartu Istri (KARIS) 1. Bersama ini kami beritahukan KARIS : .a Atas nama : .............................................................................................................................. .b N I P : .............................................................................................................................. .c Isterii dari PNS : N am a : ............................................................................................................................................. N I P : ............................................................................................................................................. Pangkat/Golongan ruang : ............................................................................................................................................. Jabatan/Pekerjaan : ............................................................................................................................................. Satuan organisasi : ............................................................................................................................................. dengan surat laporan dari Kepolisian Nomor tanggal dilaporkan telah hilang. 2. Setelah diteliti ternyata bahwa hilangnya KARIS tersebut adalah di luar/atas *) kelalaian Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari laporan kehilangan KARIS tersebut dilampirkan pada surat ini. 3. Sesuai dengan petunjuk yang tercantum dalam Surat Edaran Saudara Nomor 08/SE/1983 tanggal 26 April 1983 maka diminta agar kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dapat diberikan KARIS pengganti. 4. Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih. Kepada Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL III BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Jl. Surapati No. 10 Bandung di B A N D U N G
  4. 4. Bekasi, ......................................................................................... Tembusan : 1. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan; 2. Pertinggal. *) Coret yang tidak perlu A.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA BEKASI KEPALA BIDANG ADMINISTRASI PEGAWAI Dra. Hj. R.rr. YOEWATI, M.Si
  5. 5. SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ............................................................................................................................................................................................. N I P : ............................................................................................................................................................................................ Pangkat/Gol. Ruang : ............................................................................................................................................................................................ Jabatan : ............................................................................................................................................................................................ Unit Kerja : ............................................................................................................................................................................................ dengan ini menyatakan, bahwa saya telah kehilangan Kartu Istri / Kartu Suami *) Nomor seri .................................................... atas nama .......................................................................................................................................................... berdasarkan surat laporan dari kepolisian nomor .................................................................................................................................................... tanggal ................................................................................... . Adapun tentang sebab-sebab hilangnya kartu tersebut karena : 1. ........................................................................................................................................................................................................................................................ 2. ........................................................................................................................................................................................................................................................ 3. ........................................................................................................................................................................................................................................................ Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bekasi, .................................................................................... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu/sesuai. Yang membuat pernyataan, Materai 6.000 ( …………………………………………… ) NIP. ……………………….. MENGETAHUI : Istri / Suami dari PNS *) ( …………………………………………… )
  6. 6. SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ............................................................................................................................................................................................. N I P : ............................................................................................................................................................................................ Pangkat/Gol. Ruang : ............................................................................................................................................................................................ Jabatan : ............................................................................................................................................................................................ Unit Kerja : ............................................................................................................................................................................................ dengan ini menyatakan, bahwa saya telah kehilangan Kartu Istri / Kartu Suami *) Nomor seri .................................................... atas nama .......................................................................................................................................................... berdasarkan surat laporan dari kepolisian nomor .................................................................................................................................................... tanggal ................................................................................... . Adapun tentang sebab-sebab hilangnya kartu tersebut karena : 1. ........................................................................................................................................................................................................................................................ 2. ........................................................................................................................................................................................................................................................ 3. ........................................................................................................................................................................................................................................................ Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bekasi, .................................................................................... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu/sesuai. Yang membuat pernyataan, Materai 6.000 ( …………………………………………… ) NIP. ……………………….. MENGETAHUI : Istri / Suami dari PNS *) ( …………………………………………… )

×