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Libro capreb, 2015

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Curso Atencion Pre Hospitalaria Basica

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Libro capreb, 2015

  1. 1. PRIMERA RESPUESTA EN EMERGENCIAS A l i a n z a A c a d é m i c a I n t e r n a c i o n a l M é x i c o C o l o m b i a INSTITUTO RAYENKO CAPACITACIONES Texto del alumno CURSO DE ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA PRIMERA EDICIÓN
  2. 2. INDICE Descripción Páginas INTRODUCCIÓN 1 Capítulo 1: Anatomía y Fisiología 2 Capítulo 2: Sistema de Evaluación del Paciente 12 Capítulo 3: Vía Aérea y Ventilación 24 Capítulo 4: Estado de Shock 27 Capítulo 5: Reanimación cardiopulmonar 32 Capítulo 6: Paciente Politraumatizado 43 Capítulo 7: Trauma Craneoencefálico 50 Capítulo 8: Trauma Raquimedular 57 Capítulo 9: Traumatismo Torácico 67 Capítulo 10: Traumatismo Abdominal 72 Capítulo 11: Traumatismo por quemadura 76 Capítulo 12: Incidentes masivos y TRIAGE 88 Capítulo 13: Inmovilización y Traslado 91 Capítulo 14: Emergencias médicas 98 GLOSARIO 104 ALGORITMOS TRIAGE 112 RECOMENDACIONES ILCOR 2010 113
  3. 3. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 1 Introducción “El destino del herido está en manos del que coloca el primer vendaje” Nicholas Senn Atención Prehospitalaria La evaluación y el manejo de las víctimas en una emergencia es un esfuerzo de equipo. Este equipo inicia con aquellos que primero encuentran al paciente en el contexto prehospitalario. De hecho, gran parte de cómo se maneja finalmente a un paciente a lo largo de su trayectoria en la atención médica depende de la valoración y atención brindadas en el campo. Los proveedores de la atención prehospitalaria deben aceptar la responsabilidad de dar al paciente la atención que sea los más cercano posible a la perfección. Esto no se puede lograr con conocimientos insuficientes sobre la materia. Debemos recordar que el paciente no decidió estar involucrado en una situación de emergencia. El proveedor, por otro lado, ha elegido estar ahí para dar la atención al paciente, estando obligado a dar el 100% de su esfuerzo durante el contacto con cada paciente. El paciente ha tenido un mal día, el proveedor no puede también tener un día malo; el proveedor de la atención prehospitalaria debe ser agudo y capaz en la competencia entre el paciente, la muerte y la enfermedad. Aquellos que dan la atención en un contexto prehospitalario son miembros integrales del equipo de atención al paciente, como lo son las enfermeras y los médicos en el departamento de urgencias. Los proveedores de la atención prehospitalaria deben tener práctica en sus habilidades para que puedan mover rápida y eficazmente al paciente fuera del ambiente de la urgencia y transportar al paciente rápidamente al hospital apropiado más cercano.
  4. 4. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 2 Capítulo 1 Anatomía y fisiología La Célula Una célula es la unidad morfológica y funcional de todo ser vivo. De hecho, la célula es el elemento de menor tamaño que puede considerarse vivo. Los cuidados de emergencias apuntan a mantener vivas a las células del organismo ya que ellas conforman los tejidos que componen los órganos y estos son parte de los sistemas de un individuo. La perfusión y la hematosis Los procesos que están encargados de llevar oxígeno a todas las células del cuerpo se conocen como perfusión y hematosis. HEMATOSIS u Oxigenación de la sangre La necesidad de oxígeno en el ser humano es vital y que sin este gas solo sobrevivirá algunos minutos. La hematosis es un proceso que ocurre en la pared del alveolo. En este proceso el oxígeno que está en los alvéolos pasa a la sangre para ser llevado a las células y el CO2 o desechos pasa a los alvéolos para ser expulsado en la exhalación. La efectividad de la hematosis está fuertemente ligada también a lo que se conoce como relación ventilación perfusión, esto es la relación entre el volumen de aire que circula por los alvéolos y la cantidad de sangre que circula por los capilares. Una vez que la sangre se ha oxigenado, deberá circular y llevar el oxígeno a todos los tejidos del cuerpo. La sangre es un tejido fluido que circula por capilares, venas y arterias de todos los vertebrados. Su color rojo característico es debido a la presencia de pigmento hemoglobínico contenido en los eritrocitos (glóbulos rojos). La sangre transporta el oxígeno en los glóbulos rojos para que a través del mecanismo de perfusión pase el oxígeno a los tejidos en todo el cuerpo y de los tejidos pase el dióxido de carbono (CO2) nuevamente a la sangre. PERFUSION u Oxigenación de los tejidos Una de las funciones de la sangre es proveer nutrientes (oxígeno, glucosa), elementos constituyentes del tejido y conducir productos de la actividad metabólica (como dióxido de carbono).
  5. 5. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 3 La fisiología de la sangre está relacionada con los elementos que la componen y los vasos que la transportan, de tal manera que: • Transporta el oxígeno desde los pulmones al resto del organismo, vehiculizado por la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos. • Transporta el anhídrido carbónico desde todas las células del cuerpo hasta los pulmones. • Transporta los nutrientes contenidos en el plasma sanguíneo, como glucosa, aminoácidos, lípidos y sales minerales, procedentes del aparato digestivo a todas las células del cuerpo. • Defiende el cuerpo de las infecciones, gracias a las células de defensa o glóbulos blancos. • Coagulación de la sangre y hemostasia: Gracias a las plaquetas y a los factores de coagulación. Tríada vital / trípode Vital Se conoce como tríada vital a los sistemas que están directamente implicados con la perfusión y la hematosis, y cualquier alteración a alguno de ellos pondrá en peligro la vida del individuo en poco tiempo. Estos sistemas son el sistema respiratorio, circulatorio y sistema nervioso central. Para evaluar adecuadamente el estado de una víctima y administrar primeros auxilios efectivos, el auxiliador debe estar familiarizado con la estructura y las funciones del cuerpo humano. Estos conocimientos ofrecen una base sólida sobre la que asentar los conceptos básicos de la evaluación de víctimas y los primeros auxilios de emergencia de calidad. Estos tres sistemas del organismo incluyen los órganos más importantes y sensibles: los pulmones, el corazón, el cerebro y la médula espinal. Los otros sistemas también son importantes, y a través de una evaluación exhaustiva de la víctima se pueden localizar las lesiones y/o enfermedades súbitas que también los afectan. Sistema Respiratorio El sistema respiratorio está compuesto por vías aéreas, pulmones y músculos respiratorios que medían en el movimiento del aire tanto adentro como afuera del cuerpo. - Sistema de conducción: fosas nasales, boca, faringe, laringe, tráquea, bronquios principales, bronquios lobares, bronquios segmentarios y bronquiolos. - Sistema de intercambio: conductos y los sacos alveolares.
  6. 6. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 4 La ventilación es un proceso cíclico y consta de dos etapas: la inspiración, que es la entrada de aire a los pulmones, y la espiración, que es la salida. La frecuencia respiratoria promedio de un adulto en reposo es de 12-20 respiraciones completas por minuto, en los niños son de 15-30 veces por minuto, y para los lactantes, de entre 25 y 50. Signos de una respiración inadecuada son entre otros una frecuencia respiratoria fuera de los valores normales, la piel fría o pegajosa que está pálida o cianótica (azulada-grisácea) y el aleteo nasal, sobre todo en los niños. Sistema Circulatorio El sistema circulatorio está compuesto principalmente por el corazón, los vasos sanguíneos (venas y arterias) y la sangre. El corazón, al contraerse y relajarse, bombea sangre por los vasos. Es un órgano muscular aproximadamente del tamaño de un puño cerrado, con la forma de una pera y localizado en el centro izquierdo del tórax, detrás del esternón. El corazón está dividido por una pared en el medio. Los compartimientos derecho e izquierdo se dividen en dos cámaras, la aurícula arriba y el ventrículo abajo. Las válvulas de contención se localizan entre cada aurícula y su ventrículo correspondiente y a la salida de las arterias principales que salen de cada ventrículo. La abertura y el cierre de estas válvulas impiden que la sangre vuelva hacia atrás. ¿Sabía usted? Las arterias carótidas a lo largo del cuello conducen la sangre a la cabeza, y si se las presiona, el individuo cae en un estado de estupor. Por lo tanto, los griegos las llamaban las “karotides” a partir de la palabra griega “karoun”, que significa “embotar”. Las arterias recibieron su nombre del término griego que significa tubos de aire, porque el médico griego Praxagoras pensó que llevaban aire. Probablemente sus observaciones se deban a que, en los cadáveres, las arterias suelen estar vacías. Fuente: Skinner HA: The Origin of Medical Terms, 2ª ed. Baltimore, MD, Williams & Wilkins.
  7. 7. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 5 Pulso El pulso indica la cantidad de latidos que tiene el corazón por minuto y se puede sentir en cualquier punto donde una arteria pasa próxima a la superficie de la piel y sobre un hueso. No hay pulso en las venas porque éste se pierde cuando la sangre pasa a través de los capilares. Las principales localizaciones donde sentir pulsos son: - Arteria Carótida: La principal arteria del cuello, que irriga la cabeza. Las pulsaciones se pueden palpar (sentir) a ambos lados del cuello (no intente palpar ambos al mismo tiempo). El personal de salud usa la carótida para verificar el pulso de una persona que no responde. - Arteria Femoral: La principal arteria del muslo que irriga las extremidades inferiores. Las pulsaciones se pueden palpar en la zona de la ingle (el pliegue entre el abdomen y el muslo). - Arteria Radial: La principal arteria del antebrazo. Las pulsaciones se pueden palpar en la cara de la palma de la muñeca, del lado del pulgar. Utilícela para verificar el pulso de una persona que se encuentra alerta. - Arteria Braquial: Arteria de la parte superior del brazo. Las pulsaciones se pueden palpar en la cara interna entre el codo y la axila. Se puede usar esta localización para determinar el pulso de un lactante. Presión arterial La presión arterial es una medida de la presión ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias flexibles. Podría ser alta o baja según la resistencia ofrecida por las paredes al pasaje de sangre. Un estado de hipotensión podría tener varias causas. Por ejemplo, si la sangre no llenael sistema, como después de una hemorragia. La presión arterial sistólica se puede estimar en la apreciación del pulso. - Se debe tener al menos 80 de presión sistólica para que se sienta Pulso Radial. - Se debe tener al menos 70 de presión sistólica para que se sienta Pulso Femoral. - Se debe tener al menos 60 de presión sistólica para que se sienta Pulso Carotideo.
  8. 8. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 6 Sistema Nervioso Central El sistema nervioso central (SNC) está constituido por el encéfalo y la médula espinal. Están protegidos por tres membranas: duramadre (membrana externa), aracnoides (membrana intermedia), piamadre (membrana interna) denominadas genéricamente meninges. Además, el encéfalo y la médula espinal están protegidos por envolturas óseas, que son el cráneo y la columna vertebral respectivamente. El SNC consiste en el cerebro, que está encerrado dentro del cráneo, y la médula espinal, que está inserta en una columna ósea semiflexible de vértebras. El SNC sirve como órgano controlador del cuerpo. El cerebro nos permite pensar, juzgar y actuar. La médula espinal es una vía fundamental de comunicación entre el cerebro y el resto del organismo. Médula espinal La médula espinal es una columna blanda de tejido nervioso que continúa la parte inferior del cerebro y está encerrada en la columna vertebral ósea. Sale del cerebro a través del agujero magno, que es un orificio en la base del cráneo. Treinta y un pares de nervios espinales se ramifican a partir de la médula espinal. Estos nervios son troncos grandes similares a los cables de teléfono porque albergan muchas fibras nerviosas. Algunas de estas fibras llevan impulsos a la médula espinal; otras, desde ella. Los nervios espinales en diferentes niveles de la médula regulan actividades de diversas partes del cuerpo. Como la médula espinal está cerca de las paredes óseas de las vértebras, sobre todo en las regiones cervical (cuello) y torácica (pecho), es particularmente vulnerable a las lesiones. El daño de la médula es casi siempre irreversible. Una lesión en la medula lumbar (parte inferior de la espalda) causa parálisis y pérdida de la sensibilidad en las piernas; una lesión en la médula cervical provoca parálisis y pérdida de la sensibilidad en los brazos y las piernas.
  9. 9. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 7 El sistema esquelético El cuerpo humano debe su forma a la estructura ósea. Sin sus huesos, el cuerpo se desplomaría. El esqueleto humano tiene 206 huesos. Los huesos están compuestos por células vivientes rodeadas por depósitos sólidos de calcio. Las células óseas están bien provistas por vasos sanguíneos y nervios. Los depósitos de calcio dan a los huesos su fuerza y rigidez. Los huesos rotos son reparados por células constructoras de hueso que se encuentran en el propio hueso y una membrana que lo recubre, el periostio. Se forma hueso nuevo en el lugar de la rotura, de manera muy similar a dos fragmentos de acero que se unen al fundirse. Esqueleto de la cabeza Si bien el esqueleto de la cabeza es muy duro, un golpe puede fracturarlo. Aun si no hay fractura, es posible que el encéfalo sufra un desgarro o contusión ante un impacto súbito, y se inflame, como cualquier otro tejido blando después de una lesión o contusión. Como el esqueleto de la cabeza no “cede”, las lesiones encefálicas se magnifican con la presión contenida dentro de este. La persona que sufre una inflamación (edema), herida, hemorragia u otro daño en el encéfalo podría perder el conocimiento o incluso morir. Columna vertebral La columna vertebral está formada por vértebras, que se encuentran una sobre la otra para formar una columna flexible pero fuerte, están unidas entre ellas por fuertes ligamentos. La columna vertebral puede verse dañada por una enfermedad o una lesión. Una vértebra aplastada o descolocada puede apretar, estirar, desgarrar o cortar la médula espinal. Si la persona lesionada mueve la parte incapacitada u otras personas bien intencionadas pero mal informadas la manipulan descuidadamente, pueden descolocar aún más secciones de la columna vertebral, y provocar así mayor daño a la médula y posiblemente una parálisis permanente. Por este motivo, una persona con una lesión en la espalda o el cuello debe ser manipulada con extremo cuidado.
  10. 10. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 8 Tórax El tórax (caja torácica) está conformado por las costillas y el esternón. El esternón es un hueso angosto y plano en mitad de la pared anterior del pecho. Las costillas son arcos óseos semi flexibles. Hay 12 de cada lado del pecho. El esternón y las costillas se suelen fracturar cuando se aprieta o presiona el pecho. Una caída, un golpe o la penetración de un objeto en la pared torácica pueden tener el mismo efecto. El principal peligro de esas lesiones es que los pulmones o el corazón podrían ser perforados por los extremos filosos de los huesos rotos. Pelvis Los huesos de la cadera y el sacro forman la cintura pelviana (pelvis). La pelvis forma el piso de la cavidad abdominal. La parte inferior de la cavidad, a veces denominada cavidad pélvica, contiene la vejiga, el recto y las partes internas de los órganos reproductivos. Huesos de las piernas Parte superior de la pierna (muslo) En la cara externa de cada hueso de la cadera hay un hueco profundo en el que encaja la cabeza redonda del hueso del muslo (fémur). El extremo inferior del fémur se articula con la tibia conformando la articulación de la rodilla. Si bien el fémur es el hueso más largo y fuerte del esqueleto, se fractura con frecuencia. Una fractura del fémur siempre es grave, porque resulta difícil alinear los extremos rotos o astillados para formar una unión sólida. Debido a la fuerza necesaria para quebrar el fémur, la laceración de los tejidos circundantes, el dolor y la hemorragia podrían ser significativos. Rodilla La articulación de la rodilla es la más grande del cuerpo y forma una fuerte bisagra. Está protegida y estabilizada en la parte delantera por la rótula que es un hueso pequeño de forma triangular que se ubica delante de la articulación y como suele recibir la fuerza de las caídas o los golpes a la rodilla, con frecuencia sufre contusiones o luxaciones, y a veces fracturas.
  11. 11. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 9 Parte inferior de la pierna La parte inferior de la pierna es la porción de la extremidad inferior entre la rodilla y el tobillo. Sus dos huesos son la tibia y el peroné. La tibia se encuentra en la parte delantera e interna de la pierna. Es palpable en toda su longitud. Su ancha superficie superior recibe el extremo del fémur para formar la articulación de la rodilla. El extremo inferior, mucho más pequeño que el superior, forma la protuberancia redondeada interna del tobillo (maléolo interno). El peroné, que no es parte de la articulación verdadera de la rodilla, está unido al extremo superior de la tibia. Su extremo inferior forma la protuberancia externa del tobillo (maléolo externo). El peroné se fractura solo con más frecuencia que la tibia. Tobillos, pies y dedos de los pies Los extremos de la tibia y el peroné forman el hueco de la articulación del tobillo. Ambas protuberancias del tobillo son fáciles de palpar. Los huesos del tobillo están firmemente unidos entre sí por ligamentos resistentes. El hueso del tobillo transmite el peso del cuerpo al suelo y forma una base para los músculos de la pantorrilla al caminar. La planta y el empeine del pie están formados por los cinco metatarsianos largos. Estos se articulan con los tarsianos y con la fila delantera de huesos de los dedos del pie (falanges). Hombro La clavícula y el omóplato (escápula) forman la cintura escapular. Cada clavícula (un hueso largo con una suave curvatura) está unida al esternón en su extremo interno y a la escápula en su extremo externo. Ambas se pueden palpar en toda su longitud. Las fracturas son frecuentes, porque la clavícula está cerca de la superficie y debe absorber los golpes. Cada escápula (hueso triangular, plano y grande) se localiza sobre las costillas superiores en la parte trasera del tórax. Huesos del brazo El hueso de la parte superior del brazo, el húmero, su extremo superior (la cabeza) es redondo y su extremo inferior, plano. La cabeza redondeada encaja en una copa poco profunda en el omóplato, lo que da origen a una enartrosis. Se trata de la articulación más libremente movible del cuerpo y fácil de luxar. Las luxaciones pueden desgarrar la cápsula de la articulación (membrana sinovial) y provocar daño. La manipulación inadecuada al intentar reducir o arreglar la luxación podría agravar el daño. Por lo tanto, es importante tratar las luxaciones del hombro con mucho cuidado.
  12. 12. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 10 Antebrazo Formado por dos huesos del antebrazo (radio y cúbito). El más grande, el cúbito, está del lado del meñique, y parte forma el codo. El extremo inferior curvo y plano del húmero encaja en una gran escotadura en el extremo superior del cúbito para formar la articulación del codo. Esta articulación permite el movimiento únicamente en un sentido. El radio, más corto y pequeño que el cúbito, está del lado del pulgar del antebrazo. Muñeca, mano y dedos La muñeca está compuesta por ocho huesos pequeños de forma irregular (carpianos) unidos por ligamentos. Los tendones que se extienden desde los músculos del antebrazo hasta los huesos de la mano y dedos descienden por delante y atrás de la muñeca, cerca de la superficie. Las laceraciones en la muñeca podrían cortar estos tendones e inmovilizar los dedos en forma total o parcial. La palma de la mano tiene cinco huesos largos (metacarpianos). Los 14 huesos de los dedos (falanges) dan a la mano su gran flexibilidad. El pulgar es el dedo más importante. Un buen pulgar y uno o dos dedos conforman una mano mucho más útil que cuatro dedos sin el pulgar. Articulaciones Una articulación es donde dos o más huesos se encuentran o juntan. Algunas articulaciones, como las del cráneo, permiten poco movimiento de los huesos, o ninguno. Otras, como la de la cadera y la del hombro, permiten una gran amplitud de movimiento. En una articulación típica, una capa de cartílago, que es más blando que el hueso, actúa como almohadilla o amortiguador. Los huesos de una articulación de ese tipo se mantienen en su lugar gracias a ligamentos fuertemente unidos, que son bandas de tejido conectivo muy denso y resistente pero flexible. Las articulaciones están encerradas en una cápsula, una capa de material delgado resistente, fortalecido por los ligamentos. El lado interno de la cápsula (membrana sinovial) secreta un líquido espeso (líquido sinovial) que lubrica y protege la articulación.
  13. 13. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 11 El sistema muscular El movimiento del cuerpo se debe al trabajo que realizan los músculos, por ejemplo, las acciones de caminar y respirar, los latidos del corazón y los movimientos del corazón y los intestinos. Lo que permite que el tejido muscular trabaje es su capacidad de contraerse, es decir, volverse más corto y grueso cuando es estimulado por un impulso nervioso. Las células de un músculo, en general largas y filiformes, se llaman fibras. Los tres tipos de músculos son el esquelético (voluntario), el liso (involuntario) y el cardiaco (corazón). Los músculos voluntarios, que están bajo el control de los deseos de una persona, hacen posible todos los actos deliberados, como caminar, masticar, deglutir, sonreír, fruncir el ceño, hablar y mover los ojos. También llamados músculos esqueléticos, la mayoría de los músculos voluntarios están unidos por uno o ambos extremos al esqueleto a través de tendones. Sin embargo, algunos están unidos a la piel, a los cartílagos y a órganos especiales, como los ojos, o a otros músculos, como la lengua. La pérdida del tono muscular puede ser un signo de lesión nerviosa. Los músculos se pueden lesionar de muchas formas. Los músculos pueden sufrir contusiones, aplastamientos, cortes, desgarros u otro tipo de lesiones, sin rotura de la piel o con ella. Los músculos dañados de alguna de estas formas probablemente se inflamen, duelan espontáneamente o al tacto, o estén débiles. Una persona tiene poco o ningún control sobre los músculos lisos y en general no está consciente de ellos. Los músculos lisos revisten las paredes de las estructuras tubulares como el tubo digestivo, el sistema urinario, los vasos sanguíneos y los bronquios de los pulmones. El músculo cardiaco es una forma especializada de músculo que se halla sólo en el corazón. Se necesita un suministro constante de oxígeno y glucosa para que este músculo trabaje adecuadamente. La piel La piel recubre todo el cuerpo y así protege a los tejidos profundos de las lesiones, la deshidratación o la invasión de bacterias y otros cuerpos extraños. Contribuye a regular la T° corporal al ayudar a eliminar agua y diversas sales. La piel siente el calor, el frio, el tacto, la presión, el dolor y transmite esa información al cerebro y la médula espinal. La piel consta de capas: la externa (epidermis) y la interna (dermis). La epidermis varía en grosor en las diferentes partes del cuerpo (las palmas y las plantas de los pies son las más gruesas) y sus células muertas se desgastan constantemente. La dermis está ricamente provista por vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas. Las glándulas sudoríparas y oleosas de la dermis se vacían sobre la superficie de la epidermis a través de poros en la piel. Debajo de la dermis está la capa subcutánea (bajo la piel), que está bien provista con células grasas y vasos sanguíneos.
  14. 14. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 12 Capítulo 2 Sistema de Evaluación del Paciente El sistema de evaluación de paciente es un método sistematizado para evaluar y considerar todos los aspectos que deben ser tenidos en cuenta al momento de decidirse a brindar asistencia frente a una emergencia prehospitalaria. Al llegar al área del accidente, la primera prioridad es determinar y garantizar las condiciones de seguridad para ingresar al área, por lo cual se debe: 1. Hacer una evaluación global del entorno y establecer: A. ¿Es segura la zona para el personal prehospitalario? B. ¿Es segura la zona para el paciente? Las respuestas a estas preguntas indican la actitud que se debe asumir: asegurar el medio ambiente sin peligros para el personal prehospitalario y alejar a la víctima a un sitio donde pueda prestarse la atención adecuada, si el sitio es riesgoso. Si las condiciones del medio implican peligros potenciales para el equipo de atención no se debe entrar al área, así existan lesionados. 2. Coordinar las actividades con todos los miembros del equipo prehospitalario para realizar la atención y traslado de los pacientes. Atención Hospitalaria La evaluación inicial del paciente implica una serie de procedimientos, que se deben realizar de forma ordenada y secuencial, para lo cual se tienen en cuenta protocolos establecidos mundialmente como los señalados en el ATLS (ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT) para médicos y PHTLS (PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT) para paramédicos, que es secuencial y que puede aplicarse en el manejo tanto en medios hospitalarios como extra hospitalarios con los siguientes componentes: 1. Evaluación de la Escena 2. Evaluación Primaria: en la cual se evalúan los problemas que ponen en riesgo de muerte al paciente (A, B, C, D, E.) 3. Reanimación: esta etapa se desarrolla simultáneamente con la anterior (Evaluación Primaria), en la cual se solucionan todos los problemas detectados en la medida en que se diagnostican.
  15. 15. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 13 4. Procedimientos auxiliares de la evaluación primaria y reanimación: destinados al diagnóstico de los problemas o solución inmediata. Ej: el monitoreo de signos vitales con la oximetría del pulso. 5. Evaluación secundaria: examen minucioso para buscar lesiones que pasaron desapercibidas o se postergaron durante la revisión primaria. 6. Procedimientos auxiliares de la revisión secundaria. 7. Reevaluación y monitoreo. 8. Cuidados definitivos (en área prehospitalarias implica la remisión y traslado de pacientes). 01 Evaluación de la Escena Al aproximarse al lugar de la emergencia, en caso de no tener mayores antecedentes, hay que inspeccionar visualmente el lugar en general, por presencia de derrames tóxicos, combustible, contaminación del ambiente (gases, químicos), presencia de humo, emanaciones de humo tóxico (incendios). Además es necesario verificar el lugar donde se encuentran la (s) víctima (s), éste puede ser de difícil acceso (barranco, acantilado, terreno escarpado, presencia de mucha vegetación que impide los accesos), vehículo en lugar inestable, víctima en un hoyo o pozo, debajo de algún bloque de construcción o derrumbe, tapado por avalancha u otros. No se recomienda tomar riesgos a título personal, no es posible que se lleguen a generar más víctimas por una imprudencia o una acción temeraria. Este es el momento para averiguar realmente qué ocurrió y qué tipo de energía podría estar involucrada, además tener antecedentes del número de víctimas y sus edades aproximadas. Se debe considerar también en caso de calles o carreteras, la ubicación de los vehículos, estos pueden constituir una potencial causa de un segundo o tercer impacto con otros vehículos o a las personas que participan en el rescate. Es necesario colocar indicaciones visibles a distancia, además acordonar para proteger la zona donde se encuentran las personas lesionadas y el personal. 02 Evaluación Primaria Es un examen secuencial y rápido del paciente que busca las lesiones graves que lo ponen en riesgo de muerte; durante esta revisión no se hace la valoración detallada de las lesiones que no son críticas. La Nemotecnia A-B-C-D-E tiene como fundamento que las lesiones que afectan la permeabilidad de la vía aérea (A), generan mortalidad más temprana que los problemas de ventilación – respiración (B), y estos más rápido que los problemas de circulación – volemia (C), a su vez éstos generan una mortalidad más temprana más rápido que los problemas neurológicos (D), siendo ésta la razón de su orden de valoración.
  16. 16. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 14 De lo anterior se genera el examen de los pacientes con el siguiente esquema de prioridades: A. Permeabilidad de la vía Aérea con control de columna cervical. B. Buena Ventilación – Respiración. C. Circulación con control de hemorragias. D. Déficit o disfunción neurológica. E. Exposición, con protección de la hipotermia. Al aproximarse al paciente se hace una evaluación integrada de la víctima rápidamente a través del ABCDE del trauma, detectando si el paciente tiene un compromiso ventilatorio o una hemorragia severa que pueda ocasionarle la muerte en los próximos minutos. Procedimientos para evaluar cada uno de los problemas A. EVALUAR LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA CERVICAL:  Paciente consciente: pedirle que hable, preguntar y escuchar las características de la voz al responder: si hay estridor o disfonía se puede pensar que se deba a que algo obstruye el paso normal del aire por la vía aérea; si la voz es normal, su vía aérea probablemente este permeable.  Paciente inconsciente: si no hay respuesta verbal, realizar tracción mandibular para evitar que la lengua relajada la obstruya, pues esta es la causa más frecuente de obstrucción por pérdida del tono muscular. Igualmente se deben buscar obstrucciones por cuerpos extraños, lesiones anatómicas, secreciones orales, sangre o vómito que no permitan el paso normal del aire hacia los pulmones. Durante la permeabilización de la vía aérea se debe mantener siempre alineada la columna cervical de los pacientes, pues se debe asumir que tienen lesión potencial de su columna cervical. Algunas lesiones graves que pueden afectar la permeabilidad de la vía aérea son:  Obstrucción por la lengua relajada en el paciente inconsciente.  Cuerpos extraños (prótesis, vómito, secreciones).  Fracturas faciales.  Traumas severos de la laringe – tráquea. En algunas situaciones es necesario realizar un manejo de vía aérea avanzada con intubación endotraqueal, donde las indicaciones son las siguientes: 1. Presencia de apnea 2. TEC (Trauma Encefalocraneal) con Glasgow menor o igual a 8. 3. Prevención de broncoaspiración. 4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea (quemaduras, sangrado profuso). 5. Incapacidad de mantener la oxigenación y ventilación a pesar de ventilación con máscara. 6. Fracturas maxilofaciales o de cuello graves. 7. Hematoma expansivo en cuello. 8. Paciente con FR < 8 ó > 30 que no responde a medidas iniciales de ventilación con BVM. En algunos casos es necesario emplear la “Secuencia de Intubación Rápida” para asegurar la vía aérea de estos pacientes. (Consultar si es necesario un manual de soporte avanzado de vida)
  17. 17. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 15 B. EVALUACIÓN DE LA VENTILACIÓN-RESPIRACIÓN: Se realiza examinando el cuello y el tórax del paciente, evaluando ausencia o presencia de diferentes alteraciones.  Cuello: Palpar pulsos carotídeos, ¿hay ingurgitación yugular?; posición de la tráquea (¿centrada?, ¿desviada?); enfisema subcutáneo, hematomas.  Tórax: Evaluar: asimetría torácica al ventilar; hematomas, heridas, fracturas, disnea, retracciones de la caja torácica, medir la frecuencia respiratoria (taquipnea: mayor de 20; bradipnea: menor de 10 respiraciones por minuto). Observar signos de dificultad respiratoria: disnea, taquipnea, retracciones universales (intercostales, subcostales, supraesternales), aleteo nasal, irritabilidad (indica hipoxia). La mecánica ventilatoria hace que el tórax se expanda durante la inspiración y descienda durante la expiración, cuando esta relación se invierte en presencia de múltiples fracturas costales con un fragmento suelto, se sospecha la presencia de tórax paradójico secundario a un tórax inestable. Escuchar: calidad de la ventilación (¿asimetría?, ¿disminuida?, ¿ausente?); ruidos cardíacos (¿rítmicos?); intensidad (fuertes-alejados); soplos cardíacos: auscultar hematomas para descartar presencia de soplos. Palpar: caja torácica (¿fracturas?); piel (enfisema subcutáneo, crepitación) ¿dolor a la palpación? Percutir: ¿Matidez?, ¿timpanismo?, ¿resonancia? Auscultar: ruidos cardíacos, ruidos respiratorios. Las siguientes son lesiones graves en tórax que ponen en peligro la vida del paciente y deben diagnosticarse durante la revisión primaria: • Neumotórax a Tensión: Es la presencia de aire en el espacio pleural que colapsa totalmente el pulmón afectado, proveniente de lesiones bronquiales, pulmonares o lesiones de la caja torácica, desviando el mediastino y causando colapso cardiopulmonar por compromiso del gasto cardíaco y la mecánica ventilatoria. Se evidencia por disnea, ingurgitación yugular, taquicardia, presión convergente (Presión sistólica muy cercana a la diastólica), hipotensión, timpanismo (tórax con sonoridad muy aumentada a la percusión), tráquea desviada al otro lado. Inicialmente se realiza una descompresión torácica con una aguja a nivel del segundo o tercer espacio intercostal con línea medio clavicular del lado comprometido en el borde superior de la costilla inferior, posterior a ésto y como tratamiento definitivo se debe realizar una toracostomía cerrada. Se debe tener en cuenta que en un paciente politraumatizado con hipotensión de causa no determinada, el neumotórax a tensión es uno de los diagnósticos que debe ser descartado. • Taponamiento Cardíaco: Es la presencia de sangre en el espacio pericárdico, la cual comprime el corazón comprometiendo su llenado diastólico y función sistólica ocasionando disminución del gasto cardíaco y colapso. Se sospecha en pacientes con heridas precordiales o torácicas penetrantes, con clínica compatible. La Triada de Beck puede presentarse en el 30% de los casos, compuesta por los siguientes signos: - Hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos cardíacos alejados.
  18. 18. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 16 La actividad eléctrica sin pulso AESP (actividad cardíaca con ausencia de pulso), puede sugerir la presencia de un taponamiento cardíaco. El diagnóstico se confirma con ayudas diagnósticas (ecografía subxifoidea) y requiere manejo quirúrgico inmediato. • Hemotórax Masivo: Es la presencia de gran cantidad de sangre en el espacio pleural proveniente de la caja torácica, parénquima pulmonar o mediastino. Se sospecha al encontrar un paciente hipovolémico, hipotenso, disneico, pálido, con matidez y ausencia de ruidos en el hemitórax comprometido. Su diagnóstico inicial es clínico posteriormente confirmado con Rayos X de tórax y tratado con toracostomía cerrada, sin embargo, si el drenaje es mayor de 200 cc/hora por 3 horas o 1200 - 1500 cc iniciales al realizar la toracostomía, el paciente debe ser llevado a toracotomía. • Tórax Inestable: Caracterizado por fracturas costales múltiples (2 o más costillas contiguas fracturadas en dos o más sitios). A la inspección se detecta un paciente con disnea y depresión de un segmento torácico durante la inspiración (movimiento paradójico). La severidad del trauma depende del compromiso contusivo del parénquima pulmonar y no del número de arcos costales fracturados. Su manejo incluye: analgesia, puede requerirse analgesia epidural, terapia respiratoria, oxígeno con altos flujos, estabilización de la pared torácica y asistencia ventilatoria en el paciente con falla respiratoria. • Neumotórax Abierto: Es la presencia de aire en el espacio pleural asociado a una pérdida de la continuidad de la pared torácica, la cual se comunica de forma continua con la atmósfera. Si la herida de la pared torácica es mayor a 2/3 del diámetro de la tráquea, se presenta succión o salida de aire a través de la herida (herida soplante o succionante) durante las respiraciones, pues el aire fluye de la parte de menor resistencia al espacio pleural durante la contracción diafragmática. El defecto en la pared torácica puede causar una disminución paradójica en el volumen del parénquima pulmonar en la inspiración con un incremento simultáneo en la exhalación cuando el aire es exhalado del espacio pleural. Lo anterior ocasiona un colapso pulmonar lo que genera una reducción del retorno venoso, desplazamiento del mediastino al lado opuesto al del neumotórax. Su manejo inicial es aplicar un apósito estéril impermeable adherido a tres puntas funcionando como válvula unidireccional (permite la salida del aire pero impide la entrada de aire a través de la herida torácica). Posteriormente, se continuará con cierre del defecto y tubo a tórax. C. EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS: Se evalúa la volemia (7% del peso del adulto o 80 por el peso en Kg en niños) y el gasto cardíaco. Se evalúan 3 puntos claves: a. Estado de consciencia: la depresión del estado de consciencia de un politraumatizado indica sospecha de hemorragia oculta; pérdidas mayores del 50% pueden causar inconsciencia, pero no olvidar que se puede dar en un paciente una hemorragia severa sin pérdida del conocimiento. b. Palpación de pulsos centrales: la palpación de un pulso central acelerado y la ausencia o debilidad de un pulso periférico son sugestivas de sangrado.
  19. 19. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 17 El pulso carotídeo es el último que se pierde; para que un pulso carotídeo sea palpable se necesita una presión arterial sistólica mínima de aproximadamente 60 mmHg, para un pulso femoral 70mmHg y para un radial alrededor de 80 mmHg. Si a un paciente se le palpa el pulso carotídeo, pero sus pulsos radiales son débiles o no detectables, está hipotenso y que pudo haber sangrado profusamente. En pacientes con trauma, la presencia de ingurgitación yugular es un signo precoz que debe alertar sobre la dificultad ventilatoria del paciente y/o lesión torácica grave (neumotórax o taponamiento cardíaco). La tráquea debe estar centrada. En trauma, su desviación hacia un lado, debe hacer sospechar de un neumotórax a tensión o la presencia de un hematoma expansivo en cuello. El enfisema subcutáneo es la presencia de aire debajo de la piel, fácilmente detectable por palpación suave y es indicativo de escape del aire desde la vía aérea o digestiva hasta el tejido subcutáneo. c. Color de la piel: la palidez de las palmas y conjuntivas orienta para diagnosticar pérdidas significativas de sangre, al igual que la coloración pálida de la piel. Hemorragias externas exanguinantes: Se deben buscar los sitios más frecuentes de sangrado: tórax, abdómen, retroperitoneo, pelvis, fracturas de grandes huesos. Las fracturas de grandes huesos pueden explicar hemorragias críticas: una fractura de tibia puede significar un sangrado de 1000cc, una de fémur de 1500 a 2000 cc y una de pelvis puede ser masiva. Tener en cuenta que un paciente politraumatizado hipotenso tiene una hemorragia oculta hasta que se demuestre lo contrario. Algunas lesiones que pueden generar pérdidas graves de sangre son:  Hemorragias externas exanguinantes.  Hemorragias intra torácicas ó intra abdominales.  Fracturas de grandes huesos.  Fracturas de pelvis. En las fracturas inestables de la pelvis con shock, el manejo inicial es la estabilización de la fractura: pasar una sábana o chaleco de extricación a través de la pelvis como faja pélvica y posteriormente ser llevado a cirugía para su control definitivo si este es requerido. Aplicación de una faja pélvica: • Utilizar una sábana lo suficientemente larga que permita envolver la pelvis del paciente. • Doblar la sábana para que quede del tamaño de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior al trocánter mayor del paciente. • Pasar la sábana por debajo de la pelvis a través de un movimiento en bloque dejando igual cantidad de sábana sobrante en ambos lados. • Cerrar la pelvis con la sábana haciéndolo primero en el lado afectado, fijando la sábana con dos pinzas quirúrgicas grandes. • Garantizar que el cierre de la pelvis sea del tamaño comprendido entre el dedo gordo del pie del paciente al talón del mismo, de esta forma asegurando que la pelvis quede cerrada adecuadamente.
  20. 20. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 18 El shock puede calcularse por la clínica del paciente y tener así una idea aproximada de la pérdida de sangre, (disminución de la volemia). No son hallazgos patognomónicos pero sirven como parámetro de aproximación para calcular las cantidades de sangre perdida: • Hemorragia Clase I: 10 al 15 % de la volemia (Hasta 750 ml en un paciente de 70 Kg.): ansiedad, leve taquicardia. • Hemorragia Clase II: 15 al 30 % de la volemia (750–1500 ml): taquicardia leve, con presión de pulso disminuida y leve taquipnea (20-30 respiraciones/min.). Manejo: Líquidos endovenosos. • Hemorragia Clase III: 30 al 40 % de la volemia (1500–2000 ml): presión arterial disminuida, frecuencia cardíaca: 120 a 140/ min., ansiedad, gasto urinario disminuido, frecuencia respiratoria: 30 a 40/ min. Manejo líquidos endovenosos y/o hemoderivados. • Hemorragia Clase IV: más del 40% de la volemia (más de 2000 ml): con oliguria o anuria (volumen urinario disminuido o ausente), alteración de la conciencia, hipotensión, requiere líquidos endovenosos y/o hemoderivados. Presión de pulso = (Presión arterial sistólica) – (Presión arterial diastólica.) Otros Parámetros: Llenado capilar en el lecho ungueal: El llenado capilar se busca haciendo presión sobre el lecho ungueal, con lo cual se produce el vaciamiento sanguíneo de la zona y al liberar la presión se cuenta cuántos segundos se tarda para recuperar el color rosado normal. La duración del llenado capilar normal es de 2 segundos; como nemotecnia, es el tiempo que se demora el examinador en decir mentalmente la frase “RETORNO VENOSO”. El retardo del llenado capilar es indicio de falta de perfusión adecuada del lecho ungueal y es un reflejo de la deficiencia circulatoria, por ejemplo, por un sangrado significativo. Fácilmente se altera por factores como el frío, la edad avanzada, uso de medicamentos, el shock medular, circunstancias en las cuales no es confiable. D. Evaluación del Déficit Neurológico: Se debe evaluar: - Nivel de consciencia, Escala de coma de Glasgow. - Tamaño y reactividad pupilar - Nivel sensitivo y focalización motora. -Nivel de consciencia: Puede estar afectado por la hipoxemia, el dolor, perfusión, alucinógenos, alcohol y glicemia, descartado ésto, la alteración de la consciencia se deberá a trauma del sistema nervioso central hasta que se demuestre lo contrario.
  21. 21. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 19 El estado de consciencia se divide en: • Alerta: paciente despierto, responde adecuadamente a estímulos y preguntas formuladas con obediencia total de órdenes. • Somnolencia: paciente que se despierta al llamado pero que fácilmente deprime de nuevo su estado de conciencia. • Estupor: paciente que difícilmente se despierta al llamado, requiere estímulos dolorosos para entrar en contacto con el examinador. • Coma: sin respuesta alguna a estímulos verbales o dolorosos. En pacientes politraumatizados inconscientes se debe descartar: 1. Hipoxemia. 2. Hipovolemia con shock. 3. Trauma encéfalo craneal. 4. Sobredosis de depresores del sistema nervioso central. Se puede realizar la escala AVDI para evaluar el estado de consciencia de forma rápida y la escala de coma de Glasgow durante la revisión secundaria. El AVDI busca establecer si el paciente está:  A: Alerta.  V: Paciente que responde a estímulos verbales.  D: Paciente que responde solamente a estímulos dolorosos.  I : Paciente que está inconsciente. Se debe evaluar la escala de coma de Glasgow, la cual define pronóstico y establece el estado de consciencia de los pacientes. Se examina al paciente para darle a cada ítem (respuesta ocular, verbal, motora), el puntaje correspondiente a la mejor respuesta y sumarlas para obtener el valor total, esto permite determinar el grado de trauma de cráneo (TEC) del paciente, así:  Glasgow 15-13: TEC leve  Glasgow 12 -9: TEC moderado  Glasgow 8 ó menor: grave o severo. Escala de coma Glasgow para adultos: PUNTAGE MOTOR VERBAL OCULAR 1 Ninguna Ninguna Ninguna 2 Extensión en respuesta al dolor Palabras incomprensibles o sonidos inespecíficos En respuesta al dolor 3 Flexión en respuesta al dolor Palabras Inapropiadas Al oír una voz 4 Se retira en respuesta al dolor Confusa Espontánea 5 Localiza estímulos doloroso Orientada, apropiada 6 Obedece Ordenes
  22. 22. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 20 Escala de coma Glasgow para lactantes: PUNTAGE MOTOR VERBAL OCULAR 1 Ninguna Ninguna Ninguna 2 Extensión en respuesta al dolor Palabras incomprensibles o gemidos En respuesta al dolor 3 Flexión en respuesta al dolor Llora ante el dolor (Inconsolable) Al sonido 4 Se retira en respuesta al dolor LLANTO, Irritable (Consolable) Espontánea 5 Localiza el estímulo BALBUCEA, SONRIE 6 Obedece Ordenes - Tamaño y reactividad pupilar: Se debe evaluar el tamaño pupilar, reactividad y simetría, ésto permite orientar sobre lesiones cerebrales. Se deben descartar otras causas que alteren su tamaño como alucinógenos o medicamentos. La presencia de anisocoria (>de 1mm respecto a la otra) hace pensar en hematoma con desplazamiento de la línea media a este nivel, por lo tanto la evaluación por parte de un neurocirujano y su intervención se hacen necesarios. E. Exposición con control de la Hipotermia: Se debe exponer y revisar completamente la región anterior y posterior del paciente con la intención de revisar enteramente el cuerpo incluyendo regiones “olvidadas” como cuero cabelludo, región posterior del cuello, nivel axilar, perineal y genitales, evitar pasar por alto heridas, cuerpos extraños, fracturas u otros signos clínicos que comprometan la vida del paciente. El paciente se debe movilizar en bloque con control de la columna cervical; posterior a la revisión, realizar cubrimiento con mantas para evitar prolongar la hipotermia. Se deben tener unas consideraciones adicionales durante todo este proceso:  Tener un monitoreo continuo de signos vitales o lograr una estabilidad total que permita monitorizar intermitentemente.  Control de gasto urinario.  Monitoreo electrocardiográfico y pulso oximetría.  Tomar muestra para estudios iniciales como: hemoglobina, hematocrito, creatinina, hemoclasificación; según las necesidades, incluir pruebas de coagulación, tóxicos en orina, electrolitos, lactato, glicemia y gases arteriales.  Rayos X que permitan definir conductas y orienten hacia algunos diagnósticos.
  23. 23. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 21 3. REANIMACIÓN Son las medidas tomadas para solucionar los problemas detectados durante la evaluación primaria, es decir, son medidas simultáneas con la evaluación primaria. Ej: aspirar secreciones, retirar cuerpos extraños, insertar cánula orofaríngea, oxígeno, líquidos IV, entre otros. Los problemas detectados durante la revisión primaria se deben tratar inmediatamente. A. Vía Aérea: Las primeras maniobras son: 1. Permeabilizar la vía aérea: Se recomienda la maniobra tracción mandibular, protegiendo la columna cervical de desplazamientos exagerados. 2. Revisar la boca, retirar cuerpos extraños y aspirar secreciones. 3. Insertar una cánula orofaríngea, lo cual evita la caída de la lengua hacia abajo y atrás. Los politraumatizados tienen algún grado de hipoxemia y se recomienda iniciar O2 al 100 % con mascarilla de alto flujo y determinar rápidamente si es necesaria una vía aérea definitiva. B. Ventilación - Respiración: se debe considerar el manejo con adyuvantes de vía aérea si es necesario en los pacientes que tienen compromiso de su vía aérea o están inconscientes. La hiperventilación en TEC debe usarse sólo en casos de hipertensión endocraneana (asimetría pupilar, caída de 2 puntos del Glasgow cuando este es menor a 9, focalización, respuesta extensora anormal o confirmada por imágenes diagnósticas. Debe hacerse cautelosamente y por cortos períodos, contando con capnografía para mantener una PCO2 cerca de los 30 mmHg, pues por debajo de 25 mmHg causa vasoconstricción cerebral, que produce isquemia y disminución de la perfusión cerebral. C. Circulación – Volemia: se deben controlar las hemorragias externas con presión directa, determinando las que requieran control inmediato. Realizar reanimación con líquidos endovenosos y componentes sanguíneos según la indicación. En pacientes con sangrados en tórax, abdomen o pelvis, se debe realizar reanimación controlada (hipotensiva) para evitar mayor pérdida sanguínea en estos pacientes. En términos generales, se debe tener presiones arteriales sistólicas de 90mmHg, para permitir la perfusión de órganos vitales y disminuir el sangrado antes de ser llevado el paciente a salas de cirugía para el manejo definitivo. En pacientes con trauma cráneo encefálico asociado se debe evitar la hipotensión pues esto disminuiría la presión de perfusión cerebral aumentando el grado de lesión. D. Disfunción neurológica: completar el examen neurológico evaluando sensibilidad, fuerza motora y focalización, determinar el nivel sensitivo en casos de trauma raquimedular. E. Exposición con control de hipotermia: proteger del frío ambiental a los pacientes para evitar la hipotermia, abrigándolos rápidamente después de examinarlos; en casos de hipotermia se pueden calentar los líquidos endovenosos en horno microondas durante 30 segundos a 40º C, excepto sangre, plasma y dextrosa. Se deben tener unas consideraciones adicionales:  Tener un monitoreo continuo de signos vitales hasta que sea llevado a un hospital, o lograr una estabilidad total que permita monitorizar intermitentemente.  Monitoreo electrocardiográfico y pulso oximetría.
  24. 24. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 22 EVALUACION SECUNDARIA En la evaluación secundaria se hace una historia clínica detallada y un examen físico completo de la cabeza a los pies y los procedimientos auxiliares que permiten la completa evaluación de los pacientes. HISTORIA CLÍNICA: debe contener a. Mecanismo del trauma (cinemática del trauma). b. Entorno del lugar de los hechos: presencia de riesgos adicionales, como inhalación de gases, presencia de tóxicos o químicos en el lugar del accidente, para así orientar la búsqueda de lesiones específicas. Ambientes con temperaturas extremas como páramos o desiertos, también ayudan a explicar muchos de los hallazgos físicos. c. Antecedentes, se puede emplear la nemotecnia “SAMPLE”: - S: Síntomas - A: Alergias - M: Medicamentos - P: Patologías previas - L: Última ingesta: se debe asumir siempre que el paciente puede tener el estómago lleno. - E: Eventos relacionados con el trauma. Síntomas: Preguntar que siente, que le duele o como se encuentra. Esto es información subjetiva de la víctima. Alergias: Conocer si la víctima sufre de alguna alergia. También nos entrega datos importantes al momento de decidir qué tipo atención prestar o para informar al personal de ambulancia. Medicación: El defecto o exceso en la toma de medicación de la víctima puede estar generando el cuadro que estamos evaluando. Es necesario saber sobre los medicamentos que toma la víctima y para qué sirven. Patologías: Preguntar sobre enfermedades previas, accidentes, consideraciones médicas relevantes a conocer, estado de salud y traumatismos. Última ingesta (Lunch): Una alteración en el estado de conciencia puede estar generada por una inadecuada hidratación o alimentación. Saber la última ingesta e hidratación puede darnos pautas del estado de la víctima. Eventos: Durante la primera etapa de la atención del paciente necesitamos saber si se acuerda de todo lo sucedido. Esto es para determinar si ha perdido en algún momento la conciencia. Este hecho, relacionado con algún MDL de trauma puede ayudarnos a anticipar futuras lesiones. EXAMEN FÍSICO: Es un examen detallado, de la cabeza a los pies, buscando lesiones no detectadas en la revisión primaria.
  25. 25. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 23 a) CABEZA: revisión cuidadosa del cuero cabelludo y cráneo; evaluar boca, nariz, oídos, ojos. Palpar cráneo y hacer otoscopia, rinoscopia. Palpar todos los huesos de la cara, o las lesiones que no comprometen la permeabilidad de la vía aérea, como fracturas de zigoma, mandíbula, nariz, reborde orbitario y heridas que no ponen en riesgo de hipovolemia al paciente. b) CUELLO Y COLUMNA CERVICAL: evaluar deformidades óseas, hipersensibilidad en la línea media del cuello. La ausencia de dolor y un examen del paciente sin hallazgos neurológicos son sugestivos de ausencia de daño. Evaluar el cuello: signos duros y blandos de lesión vascular, signos de lesión aerodigestiva. c) TÓRAX: se debe palpar la caja torácica buscando fracturas costales, de clavícula, escápula y esternón; buscar enfisema subcutáneo, auscultar hematomas para detectar soplos y reevaluar la ventilación para detectar hemotórax o neumotórax no encontrados en la revisión primaria. Evaluar los Rx de tórax detenidamente. d) ABDÓMEN: se debe reevaluar la presencia ó no de dolor y defensa abdominal a la palpación, detectar distensión y cambios en el peristaltismo, pelvis inestable. e) PERINÉ, RECTO Y VAGINA: evaluar presencia de equimosis, hematomas, laceraciones y heridas. Descartar sangrado uretral, rectal y vaginal. Descartar embarazo en todas las mujeres en edad fértil. f) MÚSCULO-ESQUELÉTICO: inspección y palpación de todos los músculos y huesos para diagnosticar fracturas; evaluar posibilidades de síndrome compartimental y compromisos vasculares periféricos. Revisar la región posterior del paciente girándolo en bloque. g) NEUROLÓGICO: el examen neurológico realizado en la revisión primaria debe repetirse y además debe hacerse exploración completa sensitiva y motora. La Escala de Glasgow debe repetirse; las reevaluaciones periódicas son la única manera de detección precoz de lesiones intracraneanas. REEVALUACIÓN – MONITOREO: Terminadas las evaluaciones primaria y secundaria, se hacen controles para evaluar respuesta al manejo y se corrigen los problemas que persisten. Las revisiones del paciente y las respuestas a las terapias instauradas deben ser frecuentes. Los valores críticos que se deben tener en cuenta son:  Frecuencia respiratoria: Menor de 10 o mayor de 30.  Frecuencia cardíaca: Menor de 60 o mayor de 100.  Presión arterial sistólica: Menor de 90.  Saturación de oxígeno: Menor de 90-95% Estas cifras son manifestaciones de problemas o deterioro por situaciones previamente establecidas.
  26. 26. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 24 Capítulo 03 Vía Aérea y Ventilación El manejo de la vía aérea ocupa un lugar relevante; la oxigenación con un adecuado manejo de la vía aérea y la ventilación es un componente importante en el cuidado prehospitalario del paciente. Fisiología La cantidad de aire de cada ventilación, conocida como volumen corriente, multiplicada por la frecuencia respiratoria en un minuto es igual al volumen minuto. Durante la ventilación normal de reposo, alrededor de 500 cc de aire son introducidos dentro del sistema respiratorio; un volumen aproximado a 150 cc se mantiene en el sistema como espacio muerto sin participar del intercambio gaseoso. La hipoventilación es frecuente en el trauma craneoencefálico y de tórax, al alterarse el patrón respiratorio normal, al verse impedida la adecuada expansión de la pared torácica, pudiendo llevar al distres respiratorio severo. El trauma puede afectar la capacidad del sistema respiratorio de proveer adecuadamente oxígeno y eliminar el C02 a través de siete mecanismos: Hipoventilación, por detrimento de la función neurológica. Hipoventilación, por obstrucción de la vía aérea. Hipoventilación, por disminución de la expansión pulmonar. Hipoxia, por alteración de la membrana alveolo capilar. Hipoxia, ocasionada por descenso del flujo sanguíneo hacia los alvéolos. Hipoxia por bloqueo a la llegada de oxígeno hasta los alvéolos (líquido o detritus). Hipoxia, a nivel celular por una disminución del flujo sanguíneo a los tejidos. Los primeros tres mecanismos llevan a una hipoventilación como resultado de una reducción del volumen minuto, incrementando el C02, acidosis, metabolismo anaeróbico y eventualmente la muerte. El manejo implica mejorar la profundidad y frecuencia de la ventilación del paciente, mediante la corrección de cualquier problema en la vía aérea y asistir la ventilación. MANEJO DE LA VÍA AEREA Asegurar la permeabilidad de la vía aérea es la primera prioridad de manejo y resucitación en trauma con una apropiada evaluación. Métodos: - Manuales - Mecánicos Cualquiera de los métodos de control de la vía aérea, requiere de la inmovilización simultánea de la columna cervical.
  27. 27. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 25 TÉCNICAS MANUALES La lengua es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea. En paciente inconsciente la lengua puede caer hacia atrás bloqueando el paso de aire hacia los pulmones. Cualquier maniobra que desplace la mandíbula hacia delante, traccionará con ella la lengua, liberando la obstrucción al paso de aire. Esta maniobra es conocida como tracción mandibular. La mandíbula puede ser empujada hacia delante mediante la colocación de los pulgares en los arcos zigomáticos, y los dedos índice y medio en la mandíbula en el mismo ángulo y empujando la mandíbula hacia delante. TÉCNICAS MECÁNICAS VÍA AEREA ARTIFICIAL Cuando las técnica manuales para permeabilizar la vía aérea son insuficientes para corregir una obstrucción, debe considerarse el uso de implementos diseñados para obtener una vía aérea en forma artificial. NIVEL BÁSICO Cánula Orofaríngea (de Mayo): El método más utilizado para la mantención de una vía aérea artificial es la cánula orofaríngea (mayo) insertada en forma «directa» o en forma «invertida». Su objetivo es evitar que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde la conciencia. Existen de diferentes tamaños (00, 0, 1,2, 3, 4, 5); el número menor es para recién nacidos prematuros, el mayor para adultos. La selección del tamaño de la cánula se realiza haciendo coincidir la longitud de esta con la distancia entre el lóbulo de la oreja hasta el inicio de la comisura bucal del paciente. Si se inserta una cánula demasiado grande, se pueden dañar las estructuras laríngeas (traumatismo de epiglotis, edema de úvula) que puede incrementar la obstrucción de la vía respiratoria. Las cánulas que se insertan de manera inadecuada, pueden obstruir el drenaje venoso y linfático provocando edema de la lengua. Método de inserción "directo” (con baja lengua) La cánula orofaríngea puede insertarse utilizando un baja lengua que se introduce hasta una profundidad de aproximadamente 1/3 del largo estimado de la lengua, deprimiendo la lengua contra el piso de la boca, mientras la cánula orofaríngea se sostiene haciendo pinza con los dedos de la otra mano, alineándola paralelamente a la línea media del cuerpo del paciente y se introduce a lo largo de la lengua, siguiendo la curvatura anatómica de la vía aérea superior. Método de inserción "invertido" Es el de elección para esta técnica y consiste en insertarla en forma invertida, con la punta mirando hacia el paladar duro, se desliza hasta el paladar blando retándola en 180° hasta tomar su posición. Al avanzar la cánula, tiende a seguir la curvatura anatómica normal de la vía aérea del paciente. Se debe tener en cuenta que las maniobras pueden estimular la orofaringe y provocar nauseas, reflejo de vómito o laringoespasmo en paciente consientes, por lo tanto, el uso de la cánula orofaríngea está contraindicado en pacientes con reflejo nauseoso conservado.
  28. 28. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 26 Bolsa de Resucitación Manual / Bolsa - Válvula - Mascarilla (Ambú) El dispositivo Ambú es el método de ventilación preferido, dado que proporciona al operador el sentido de la compliance pulmonar al percibir la resistencia de la bolsa al ser comprimida. Esta sensación ayuda al operador a valorar lo adecuado de la ventilación, pudiendo percatarse de modificaciones en la compliance que indican tanto perdida del sellado de la mascarilla, como presencia de patología de vía aérea o problemas toráxicos que interfieren en el suministro de una adecuada ventilación. La disponibilidad de uso inmediato y lo portátil del Ambú cuando no está conectado a una fuente de oxígeno, lo hacen ideal para suministrar ventilación inmediata, cuando es necesario. El Ambú sin oxígeno suplementario proporciona un Fi02 de solamente 21 %, por tal motivo, debe conectarse a una fuente de alto flujo de 02 (elevando el Fi02 a 100 %). Las unidades Ambú vienen en tamaño Adulto, Pediátricos y Neonatales. No obstante el Ambú de adulto podría ser utilizado con una mascarilla pediátrica en caso de urgencia, aunque lo recomendable es utilizar el dispositivo Ambú del tamaño adecuado al paciente en particular. Cuando se ventila con cualquier dispositivo de presión positiva, se debe tener cuidado de no continuar con la insuflación una vez que se observa expansión torácica. Ventilación asistida con Bolsa de Ventilación Manual. La ventilación asistida con dispositivo BVM a un paciente inconsciente que está respirando con un volumen minuto inadecuado, es igual a la suministrada a un paciente apneico. El sellado de máscara y la posición son las mismas, pero el ritmo de comprensión de la bolsa debe semejarse al de las respiraciones del paciente, de tal manera de asistir al paciente más que competir con su propio esfuerzo ventilatorio. Se debe seleccionar un dispositivo simple de vía aérea, dependiendo del nivel de conciencia del paciente y de la presencia o ausencia de reflejo nauseoso. La ventilación asistida en cualquier paciente con trauma, debe incluir la conexión a una fuente de oxígeno que proporcione alto flujo y alcanzar una Fi02 máxima posible.
  29. 29. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 27 Capítulo 04 Estado de Shock I.- Introducción El reconocimiento precoz de un estado de shock y el manejo más adecuado, es de vital importancia, en tanto que de ello depende la diferencia entre la vida, secuelas o la muerte. El primer paso en el manejo inicial del shock es reconocer su presencia basado en la evaluación clínica del estado de la perfusión y oxigenación de los tejidos, seguido identificar la causa que lo produce, el cual está relacionado directamente con el mecanismo de lesión, desencadenando la mayoría de las veces un shock hipovolémico. No olvidar la protección personal con guantes, protección ocular y mascarilla. II.- Objetivos a) Reconocer la presencia de Shock e identificar la causa que lo produce, con una adecuada evaluación de lesiones, signos y síntomas. b) Detener la hemorragia y reemplazar el volumen perdido, con un manejo agresivo que incluya todas las medidas de soporte vital. III.- Definición El estado de shock es un síndrome producido por perfusión tisular insuficiente. Esto deriva a un metabolismo anaeróbico con generación de productos tóxicos y producción de escasa energía. Si la alteración se mantiene, esta lleva a la muerte celular, de tejidos, falla de órganos y la muerte del individuo. TIPOS DE SHOCK: SHOCK CARDIOGENICO Es aquel producido por la incapacidad parcial o total del corazón de mantener un gasto cardiaco adecuado e implica una perfusión tisular inadecuada. Plantear esta hipótesis diagnostica implica descartar cualquier otra condición desencadenante (volemia normal, integridad de vasos, etc.) Las causas pueden ser: - Daño al miocardio - Arritmias graves - Agudización de insuficiencia cardiaca - Taponamiento cardiaco - Neumotórax a tensión
  30. 30. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 28 SHOCK HIPOVOLEMICO Es aquel producido por la disminución del contenido. Es el más frecuente en el ambiente prehospitalario y entre sus causas se mencionan: - Hemorragias - Perdidas al tercer espacio: salida de líquido al intersticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneal, espacio pleural, etc. - Perdida de líquidos por el tubo digestivo: diarreas, vómitos, fistulas. - Perdidas cutáneas: quemaduras y sudoración profusa. - Falta de ingesta SHOCK DISTRIBUTIVO a) Producido por un aumento del espacio interior de los vasos sanguíneos (Vasodilatación) y alteración en la distribución de la sangre disminuyendo con esto la perfusión. Las formas de shock distributivo más frecuentes son: - Shock Anafiláctico: vasodilatación sistémica, relajación de la microcirculación mediada por una reacción antígeno-anticuerpo en que se liberan grandes cantidades de histamina y otras sustancias vasoactivas. Esto produce un aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la microcirculación, con escape de líquido al intersticio provocando aun mayor disminución de la presión arterial. - Shock Séptico: Esta condición está asociada a una infección. Frecuentemente causada por bacterias que dañan las pareces vasculares. El daño es producido en la vasculatura de los distintos tejidos y órganos, produciendo alteraciones funcionales en los distintos sistemas afectados. - Shock Neurogénico: Una lesión medular espinal grave afecta las fibras vasomotoras, produciendo vasodilatación mantenida lo que provoca disminución de la presión arterial. - Shock Obstructivo: Compromiso del gasto cardiaco por causas mecánicas, obstrucciones a nivel de los grandes vasos, incluso a nivel del mismo corazón. (Taponamiento cardiaco, Embolia Pulmonar, neumotórax a tención, etc.) CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA Se considera el shock en tres etapas progresivas, según severidad del shock determinando el tratamiento posterior. - Etapa no Progresiva (Compensada): Etapa en la cual los mecanismos compensatorios son capaces de mantener una adecuada perfusión. No requiere terapia específica una vez manejado el desencadenante. - Etapa Progresiva (Descompensada): los mecanismos compensatorios no son suficientes para mantener una adecuada perfusión. Evoluciona a la muerte si no se trata la causa y se aplica terapia específica para romper el círculo vicioso. - Etapa Irreversible: En esta etapa ningún tratamiento es capaz de corregir la condición de shock y por tanto nada evitará la muerte del paciente.
  31. 31. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 29 SIGNOS Y SINTOMAS La presencia de signos y síntomas de shock, asociado a historia, nos permitirán sospechar la presencia de shock. Ningún signo es específico ni indispensable. - Taquipnea: Signo precoz. La frecuencia respiratoria inicialmente aumenta para mejorar oxigenación, pero en etapas terminales baja hasta llegar al paro. - Taquicardia: frecuencia cardiaca inicialmente aumentada por efecto adrenérgico. En etapas terminales baja hasta llegar al paro. Pacientes en shock medular cursan con bradicardia real o relativa. Puede no haber taquicardia en ancianos, pacientes usuarios de medicamentos, usuarios de marcapasos. - Piel fría, pálida y sudorosa: Vasoconstricción periférica por efecto adrenérgico. Puede verse aumentada por hematocrito bajo. Pacientes rosados, tibios o francamente calientes (no hay palidez ni sudoración) pueden en shock séptico, anafiláctico y medular. - Alteración de conciencia: Puede ir desde ansiedad hasta coma profundo. Aparece cuando los mecanismos compensatorios fracasan en mantener la perfusión cerebral. Signo de descompensación o paso etapa evolutiva del shock. - Hipotensión: Disminución o ausencia de pulso radial, aparece cuando los mecanismos compensatorios no logran mantener la presión. Signo de descompensación o paso a etapa progresiva (descompensada) del shock. SHOCK HIPOVOLEMICO Es el estado de shock más frecuente en el ámbito prehospitalario, tanto que “en todo paciente en shock por trauma, se sospecha etiología hipovolémica, hasta que se demuestre lo contrario”. Su evolución en el tiempo varía ampliamente dependiendo de que lo produce. Es necesario calcular y presumir las perdidas sanguíneas, aunque estas no sean evidentes a simple vista. Como principio práctico, todo paciente hipotenso está en shock hasta que se demuestre lo contrario. El diagnóstico de shock puede ser extraordinariamente difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones. Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el ámbito prehospitalario y de urgencia. El PreHospital Trauma Life Support (PHTLS) propone un acercamiento clínico básico al diagnóstico de hipovolemia, los parámetros son simples y fáciles de usar. Parámetro Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Perdidas en ml Hasta 750 750-1500 1500-2000 > 2000 % de Hipovolemia Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40% Frecuencia de pulso < 100 100-120 120-140 >140 Presión arterial Normal Normal Reducida Reducida Llenado capilar Normal Lento Muy lento Muy lento Diuresis (mL/hr) > 30 20-30 5-15 NO Estado Mental Ansioso Agitado Confuso Letárgico
  32. 32. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 30 Aspectos generales de evaluación en el shock:  Determine nivel de conciencia.  Determine la presencia de sangramiento.  Verifique presencia de pulso (lugar, calidad, frecuencia ritmo).  Observe llene capilar distal.  Estado de la piel, coloración, humedad, temperatura.  Sed o boca seca.  Ansiedad.  Sensación de vértigo con los cambios posturales.  Dificultad y disturbios visuales.  Observar presencia de hematomas.  Observar presencia de reacción peritoneal (abdomen en tabla) y sensibilidad.  Observe presencia de ingurgitación o disminución yugular.  Determine presencia de sonidos cardíacos apagados. Se debe tener en cuenta algunas consideraciones especiales en el diagnóstico y tratamiento del shock, respecto de la edad de los pacientes, atletas, embarazadas, el uso de medicamentos, marcapasos y en la hipotermia. La localización del pulso es un Índice del estado de la presión sanguínea Sistólica:  Si hay pulso Radial P/A estimada > 80 mm Hg  Si hay pulso Femoral P/A estimada 60 - 70 mm Hg  Si sólo hay pulso Carotideo P/A estimada 50 - 60 mm Hg Acciones Generales:  En ausencia de pulso, considere RCP  Control hemorragia externa con presión directa sobre la lesión, con apósitos y vendaje compresivo.  No remover los apósitos aplicados, que contienen la hemorragia (solo adicione)  Uso del torniquete en hemorragias catastróficas.  Oxigenar, flujo alto dosis, 15 litros/minuto. (mascarilla con reservorio).  Obtener un transporte apropiado y profesionalizado al centro de trauma. Permanezca alerta al aumento de la frecuencia respiratoria y cardíaca, como asimismo, a la disminución de la presión, pues son signos tempranos del Shock. CONTROL DE HEMORRAGIAS Los recientes sucesos de múltiples víctimas en tiroteos han tenido un profundo efecto en todos los sectores de la sociedad. Las comunidades médicas, de las Fuerzas de Seguridad, de rescate/bomberos y de los Servicios de Emergencias Médicas (SEM) han sentido la necesidad de dar respuestas. Es importante que estos esfuerzos se realicen de manera coordinada para crear políticas que puedan mejorar la supervivencia de las víctimas producidas en estos incidentes.
  33. 33. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 31 Protocolo para la aplicación de un torniquete 1. Debe haber fallado el control de hemorragia con presión directa o vendaje compresivo. 2. Se aplica un torniquete “CAT” a la extremidad, 5 centímetros sobre la herida que sangra. 3. El torniquete es apretado hasta que pare la hemorragia, y entonces se asegura en su sitio. 4. Se anota el momento de aplicación del torniquete y se asegura al mismo (“TK 21:45” significa que el torniquete fue aplicado a las 9:45 P.M.). 5. El torniquete debe dejarse descubierto para que el sitio pueda ser observado y vigilado en busca de hemorragia recurrente. 6. Se debe considerar tratar el dolor a menos que el paciente se encuentre en choque clase III o IV. 7. Idealmente, el paciente debe ser transportado a un centro médico rápidamente. La indicación de uso del torniquete ha sido el tema más controversial en el tratamiento prehospitalariio, pero el reciente uso de este dispositivo en las guerras ha tenido resultados muy favorables en términos de control de hemorragias y mayor sobrevivencia, con pocos riesgos de morbilidad. El asunto más importante en referencia al uso del torniquete de emergencia es la decisión del cuándo usarlo. En otras palabras, ¿cuál es la indicación? Varios estudios ofrecen una mirada interna más allá de la experiencia clínica en la indicación de este dispositivo. El Colegio Americano de Cirujanos y NAEMT han colaborado conjuntamente para proporcionar altos representantes de todas las disciplinas anteriormente mencionadas, para elaborar un documento que estimule el debate y en última instancia conduzca a estrategias para mejorar la supervivencia de las víctimas. La conferencia consistió en actualizaciones de datos y evidencias extraídos de experiencias civiles y militares recientes y, fue sensible al papel desempeñado por múltiples agencias que participaron en incidentes de múltiples víctimas por tiroteo. La reunión, conocida como Conferencia del Consenso Hartford (Hartford Consensus Conference), generó un documento conceptual titulado “Mejora de la Supervivencia en Incidentes de Tiradores Activos” ("Improving Survival from Active Shooter Events.") De esta manera la evidencia médica deja de manifiesto que ante un sangrado en un brazo o una pierna que pone en riesgo la vida se puede utilizar un torniquete para detener la hemorragia. (No hay evidencia de daño ni amputación en torniquetes colocados al menos por dos horas)
  34. 34. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 32 Capítulo 05 Reanimación Cardiopulmonar Guías 2010 Para una atención exitosa de un paro cardiorrespiratorio es necesario cumplir con todos los eslabones de la cadena de Supervivencia: CADENA DE SUPERVIVENCIA 1. Activar el SEM. 2. Comenzar RCP en forma inmediata. 3. Desfibrilación automática externa. 4. Asistencia avanzada temprana 5. Asistencia pos paro adecuadas. 1. - Acceso precoz (llame al 131 o active el sistema de emergencia). Los pasos iniciales se basan en que se reconozcan los signos tempranos de alerta de un ataque cardiaco o un paro cardiaco súbito. En el momento en que se reconozca la existencia de una urgencia, el testigo deberá llamar por teléfono, para activar el sistema de emergencias médicas. 2. - Reanimación cardiopulmonar básica, precoz. Aplicación de maniobras externas (COMPRESIONES TORACICAS y VENTILACIÓN) destinadas a mantener a la víctima con algún grado de circulación sanguínea y oxigenación, mientras llega la ayuda de un equipo avanzado. 3. - Desfibrilación precoz El acceso precoz al sistema de emergencias médicas (SEM), asegurará que el personal encargado llegue rápidamente equipado con un desfibrilador. Cuando sucede un paro cardíaco repentino, en un adulto, el ritmo cardíaco anormal inicial que se encuentra con mayor frecuencia se llama fibrilación ventricular. Es un ritmo cardíaco caótico que impide que el corazón pueda bombear sangre. La desfibrilación es el tratamiento más efectivo para este ritmo cardíaco anormal. Cuanto más temprano se administre esta descarga eléctrica mayores probabilidades existirán que se pueda salvar la vida de la víctima. Desfibrilación Precoz Cuidados Avanzados Cuidados pos paro Acceso Precoz RCP Precoz
  35. 35. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 33 4. - Apoyo vital avanzado El apoyo vital avanzado precoz incluye medidas de apoyo vital básico y avanzado, además de la atención médica especializada que puede ser proporcionada por médicos, enfermeros, paramédicos u otro personal de rescate debidamente capacitado. ACCESO A LA DESFIBRILACIÓN Y DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMÁTICOS (DEA). La desfibrilación aplicada en forma temprana salva vidas. El principal problema es el llegar rápidamente con un desfibrilador y una persona capacitada en su manejo junto a la víctima. Los DEA constituyen un avance importante en la reanimación, estos equipos se pueden manejar con un pequeño período de entrenamiento. 5. - Cuidados posteriores al paro El eslabón final en la cadena de supervivencia es el cuidado integrado posterior al paro cardiaco. Esto se refiere a las intervenciones dirigidas a la optimización de la recuperación de la función cerebral después de paro cardiaco. En el medio prehospitalario y hospitalario, es posible que se enfríe al paciente con el fin de reducir la demanda de oxígeno en el cuerpo, en particular el cerebro. En una Zona Agreste el acceso a un DAE y a la asistencia avanzada es limitado. Además es muy difícil continuar la RCP mientras se realiza una evacuación y es posible por la naturaleza del terreno que la víctima tenga traumatismos importantes en el cráneo o columna. Por estos motivos para la RCP en Zonas Agrestes las sociedades internaciones recomiendan parar la maniobra cuando: - La víctima se recupera - El rescatista está exhausto - El rescatista se encuentra en peligro - La víctima no responde luego de maniobras prolongadas. (30 minutos) Además se recomienda no comenzar el RCP cuando: - La víctima estuvo sumergida en aguas frías más de 1hora. - Hay signos obvios de muerte o lesión fatal. - Congelamiento generalizado. - Lesiones traumáticas torácicas graves que no permiten la compresión. - La escena no es segura para los socorristas. RCP para víctimas con hipotermia La American Heart Association recomienda que en víctimas con hipotermia el control del pulso se extienda de 30 a 45 segundos. Estás víctimas tienen su actividad biológica disminuida y es posible que el ritmo cardíaco sea muy bajo.
  36. 36. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 34 RCP BÁSICA (Resumen) - Ante una potencial victima siempre verificar la ausencia de respuesta (inconciencia). - Ante una víctima inconsciente activar inmediatamente el sistema de respuesta médica de urgencias para asegurar la llegada de un desfibrilador. - Si la victima esta inconsciente y no respira probablemente está en PCR, si hay un desfibrilador presente úselo en este momento. - Si no ha llegado el desfibrilador inicie 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilaciones artificiales. (Uno o dos reanimadores). - Las compresiones torácicas se realizan con las manos en centro del tórax de la víctima. - Las compresiones deben ser efectivas. - Las compresiones torácicas son efectivas cuando se realizan con una frecuencia de al menos 100 x minuto, con una profundidad de al menos 5 centímetros, se minimiza su interrupción y permiten la descompresión completa del tórax. - Después de cada ciclo de 30 compresiones se dan 2 ventilaciones de 1 segundo cada una que eleven el tórax de la víctima. - La RCP básica se mantiene hasta la llegada de un desfibrilador. BUSCAR RESPUESTA - Ante una potencial víctima de Muerte Súbita (que aparenta inconciencia) se debe proceder siempre de la misma manera independiente del lugar de los hechos o los recursos disponibles en el lugar. - El primer paso es asegurarse de que la víctima realmente este inconsciente, hay que ponerla en posición adecuada para la RCP (mirando hacia arriba) y tomándola de los hombros y hablándole en voz alta al oído buscar alguna respuesta (apertura ocular, emisión de sonidos o movimiento). Debe evitarse realizar movimientos bruscos que puedan producir o agravar lesiones presentes, especialmente de la columna cervical. Si la potencial victima responde hablando se puede concluir además que tiene la vía aérea permeable, está respirando y tiene circulación, por lo menos mínimamente adecuadas. -Si la víctima no responde a su voz o algún pellizco, las posibilidades son que este en coma, este en paro respiratorio o en paro cardiorrespiratorio (muerte súbita). Para determinarlo se debe continuar con la evaluación en forma ordenada.
  37. 37. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 35 - EL PRIMER PASO EN LA RCP BÁSICA ES CONFIRMAR LA AUSENCIA DE RESPUESTA Y RESPIRACIÓN DE LA VICTIMA PEDIR AYUDA Como la Fibrilación Ventricular es el ritmo más frecuente y TRATABLE en la Muerte Súbita en el adulto se debe tener un desfibrilador y ayuda médica avanzada presente lo antes posible. Por eso, ante una persona INCONSCIENTE que es potencialmente una víctima de muerte súbita, el próximo paso fundamental es PEDIR AYUDA para asegurar la llegada de un desfibrilador y ayuda médica avanzada. En el mejor de los casos la persona no está en paro cardiorrespiratorio y la activación del sistema de respuesta medica de urgencias fue en vano. En el peor de los casos, la persona está en paro cardiorrespiratorio y si el sistema de respuesta medica de urgencias no es activado perderá la vida. La ayuda debe ser pedida adecuadamente, si hay otras personas presentes en el lugar, identifique a una de ellas y solicítele que active el SEM indicando que hay una persona que no responde, que no respira y la necesidad de un desfibrilador dando la ubicación del evento. Si el reanimador esta solo debe pedir la ayuda el mismo aun si esto implica dejar a la víctima solo por algunos segundos. SI HAY UN DESFIBRILADOR PRESENTE DEBE SER UTILIZADO EN ESTE MOMENTO, INCLUSO ANTES DE BRINDAR LAS COMPRESIONES TORÁCICAS. Una excepción para el uso precoz de la desfibrilación es la presencia de un paro cardiorrespiratorio prolongado (>5 minutos) donde la RCP aumenta el éxito de la desfibrilación. COMPRESIONES TORÁCICAS Las compresiones torácicas se realizan colocando el talón de una mano en el centro del tórax con la otra mano encima y los dedos entrelazados. Con los codos completamente extendidos se inician las compresiones empujando fuerte y rápido. Para que la RCP sea efectiva debe cumplir con las siguientes condiciones: • Frecuencia de al menos 100 compresiones x minuto • Profundidad de al menos 5 centímetros • Permitir el retorno del tórax a su expansión total durante la fase de descompresión • Minimizar las interrupciones en la compresión torácica externa.
  38. 38. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 36 Las compresiones torácicas externas agotan rápidamente al reanimador y cuando esto sucede disminuye notablemente su efectividad. Es así que si hay dos o más reanimadores presentes deben rotarse las compresiones torácicas cada 2 minutos para garantizar que estas sean efectivas. Las 30 compresiones torácicas son seguidas de 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada una con el volumen suficiente para elevar el tórax de la víctima. Para lograr esto primero debemos abrir la vía aérea. ABRIR VÍA AÉREA Durante el PCR la victima pierde complemente el tono muscular lo que asociado al efecto de la gravedad hace que la lengua caiga hacia atrás ocluyendo la vía aérea. La principal causa de obstrucción de la vía aérea en la victima de muerte súbita no traumática es la lengua. La maniobra más efectiva para permeabilizar la vía aérea es la extender la cabeza y elevar del mentón. Si existe o se sospecha lesión de columna cervical solo se debe realizar la elevación del mentón manteniendo la cabeza en posición neutra. VENTILACIÓN Boca a boca: Abriendo la vía aérea el reanimador toma una respiración normal y a continuación sella su boca alrededor de la de la víctima e insufla lo suficiente como para elevar el tórax de la víctima. Ventilación con barreras de protección: Estos son dispositivos plásticos (mascarillas) con una válvula unidireccional que en teoría evitan la transmisión de enfermedades infectocontagiosas. Mascara-válvula-bolsa: Logra oxigenación y ventilación efectivas pero requiere de entrenamiento y práctica frecuente. Puede realizarse con una sola persona o bien dos donde una sella la máscara alrededor de la nariz y boca de la víctima con una mano y con la otra insufla la bolsa. Los ciclos de compresión torácica y ventilación artificial se mantienen hasta la llegada del desfibrilador o hasta que la víctima reinicie ventilaciones espontáneas.
  39. 39. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 37 RCP solo con compresiones torácicas (sin ventilación) Si el reanimador no desea dar RCP convencional puede realizar RCP solo con compresiones torácicas externas. Existe un porcentaje no despreciable de personas, incluyendo a reanimadores expertos, que rechazan realizar ventilaciones artificiales boca a boca. Por ahora, la RCP convencional (compresiones y ventilación) debe ser la primera elección, pero si la persona no desea dar ventilaciones artificiales debe ser instruida a realizar RCP solo con compresiones torácicas. Desfibrilación El uso de desfibrilación precoz asociada a RCP precoz en el PCR por FV se socia a tasas elevadas de éxito. Los desfibriladores externos son equipos capaces de analizar el ritmo cardiaco en el paciente con PCR detectando con alta precisión aquellas arritmias desfibrilables (FV o TVSP) y proveer descargas eléctricas para revertir estos ritmos. LOS DEAS SE UTILIZAN SIGUIENDO: Encendido: Pulsando el botón correspondiente. Una vez encendido el equipo emite indicaciones grabadas que guían al operador por el resto de la secuencia. El DEA solicita al operador que conecte los electrodos autoadhesivos al tórax del paciente y al equipo. Un electrodo se coloca al lado derecho del esternón por debajo de la clavícula y el otro en el lado izquierdo del tórax a nivel del ápice cardiaco. Análisis del ritmo: Una vez conectados los electrodos el DEA solicita al operador que se asegure de que nadie este contacto con la víctima y analiza el ritmo presente. Si el ritmo es desfibrilable el DEA recomendara la descarga. Descarga: Si el DEA recomendara la descarga, está deberá ser realizada presionando el botón de descarga asegurándose siempre que nadie entre en contacto con la víctima. Los DEAs utilizan ondas bifásicas que con menor cantidad de energía logran el mismo éxito que las monofásicas pero con menor injuria miocárdica asociada. RCP post desfibrilación - Un alto porcentaje de las víctimas de PCR por FV que se desfibrilan exitosamente presentan un flujo sanguíneo inadecuado en los minutos posteriores a la desfibrilación. - La RCP básica continuada después de la desfibrilación exitosa debiera ser mantenida por 2 minutos con la misma relación de 30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones.
  40. 40. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 38 RCP PEDIATRICO La American Heart Association y la Fundación Interamericana del Corazón, han definido como Neonato a los pacientes durante sus primeros 28 días de vida, Lactante a los pacientes entre 1 mes y 1 año y Niño a los pacientes entre 1 y 8 años. El término Adulto, por razones prácticas, se aplica a las víctimas desde 8 años hasta la edad adulta. La reanimación cardiopulmonar, tanto básica como avanzada, forma parte de la respuesta a las situaciones de emergencia que conducen al paro cardiorrespiratorio. Esta cadena de respuesta es conocida como la Cadena de la Sobrevida, en donde cada uno de los eslabones es importante e indispensable para un buen resultado final. Debido a lo anterior es que el primer eslabón de la Cadena de la Sobrevida, la Prevención, cobra cada vez más importancia en el manejo actual del paro cardiorrespiratorio, por lo que todo responsable de un sistema de salud debe fomentar y favorecer la educación, que parte en los pacientes pediátricos desde la educación en hacer dormir de lado o espalda en los menores de 1 año, seguido por la prevención de traumatismos y accidentes con las siguientes medidas:  Uso de cascos de protección durante la práctica de bicicleta  Uso de asientos de seguridad para automóviles  Uso de rejas de al menos 1,5 metros de altura con puerta con llave alrededor de una piscina Los siguientes eslabones de la cadena de la sobreviva, luego de la Educación en Prevención son: Reanimación Básica Pediátrica, Fácil acceso a un Servicio Médico de Urgencia, Reanimación Avanzada Pediátrica y Atención Pediátrica Post-reanimación.
  41. 41. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 39 PASOS DE LA RCP BÁSICA EN PEDIATRÍA 1º Seguridad del reanimador y del accidentado. Debemos llevar al niño a un lugar seguro o asegurarnos de señalizar correctamente el lugar en el que nos encontramos. Es lo primero que tenemos que garantizar antes de empezar (y lo que frecuentemente no se hace, debido a las prisas y a la urgencia de la situación). 2º Comprobar el estado de conciencia y pedir ayuda. Para comprobar que el niño está inconsciente, debemos llamarlo en voz alta, sacudirlo e incluso pellizcarlo para ver si reacciona. Tenemos que tener cuidado, en caso de accidentes en los que se sospeche lesión cervical (accidentes de tráfico, caídas de toboganes...) de no mover excesivamente al niño (lo ideal sería una inmovilización cervical con collarín cervical). Una vez comprobado que el niño está inconsciente es el momento de PEDIR AYUDA! Hay que hacerlo antes de iniciar cualquier tipo de reanimación y después de comprobar que el niño está inconsciente. Como lo normal es que haya varias personas, deberemos ordenar en voz alta que alguien llame al 131, si me encuentro solo, primero comienzo con 5 ciclos de RCP (Dos minutos) y luego llamo al 131 dando aviso que hay un niño en paro cardiaco. 3º Comprobar si hay pulso. (PERSONAL DE SALUD). Para comprobar que el niño está en paro respiratorio o cardiorrespiratorio debemos saber si tiene pulso, en este caso vamos a buscar el pulso en el CUELLO (Carotideo) en NIÑOS (1 a 8 años) o en el BRAZO (Braquial) en LACTANTES (0 a 1 año) durante un tiempo de no menos de 5 y no más de 10 segundos.
  42. 42. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 40 4º Compresiones torácicas. Cuando no hay pulso, vamos a iniciar el RCP comenzando por las compresiones. En niños, si estamos solos se recomienda una relación de 30 compresiones y 2 ventilaciones, pero si hay dos reanimadores la relación debe ser de 15 compresiones por 2 ventilaciones. Para que la RCP sea efectiva debe cumplir con las siguientes condiciones: • Frecuencia de al menos 100 compresiones x minuto. • Profundidad de al menos 1/3 del diámetro del tórax. • Permitir el retorno del tórax a su expansión total después de la compresión. • Minimizar las interrupciones en la compresión torácica externa. Para realizar compresiones torácicas en un niño, estás se realizan de igual manera que en los adultos, se debe colocar una o las dos manos en el centro del pecho y comprimir con una profundidad de al menos 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax. Para realizar compresiones torácicas en un lactante, estás se deben realizar solamente con dos dedos colocados inmediatamente debajo de la línea intermamilar y comprimir el tórax con una profundidad de al menos 1/3 del diámetro del lactante.
  43. 43. ATENCION PREHOSPITALARIA BASICA GUÍA PARA EL ESTUDIO ___________________________________________________________________________________________________________________ 41 4º Abrir la vía aérea. Tras completar las 30 compresiones es hora de abrir la vía aérea. Para ello vamos a emplear la maniobra frente-mentón. En niños mayores como en adultos, hay que levantar el mentón llevando el cuello hacia atrás, en lactantes es más recomendado llevar a la posición de olfateo. 5º Ventilaciones. Tras abrir la vía aérea debemos proveer ventilaciones. Boca a boca: Abriendo la vía aérea del niño, selle su boca alrededor de la boca y nariz del menor e insufle lo suficiente como para elevar el tórax de la víctima. Ventilación con barreras de protección: Estos son dispositivos plásticos (mascarillas) con una válvula unidireccional que en teoría evitan la transmisión de enfermedades infectocontagiosas. Bolsa-Válvula-Mascarilla (BVM): Logra ventilación efectiva pero requiere de entrenamiento y práctica frecuente. Los ciclos de compresión torácica y ventilación artificial se mantienen hasta la llegada del desfibrilador o hasta que la víctima recupere su respiración espontánea. 6º Reevaluación. Tras realizar 5 ciclos de compresiones y ventilaciones (dos minutos aproximadamente) debemos revisar si el niño aún se encuentra en un paro cardiorrespiratorio. Para ello volvemos a evaluar si respira y tiene pulso. De no ser así continuamos con la reanimación reevaluando cada 5 ciclos.

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