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  1. 1. Universidade Federal do Rio Grande – FURG Instituto de Ciências Humanas e da Saúde – ICHI Curso de Psicologia Dânya Leiria Cardoso – 45919 Rita Felippin Santos - 45906
  2. 2. Disfunções Sexuais  Inabilidade para ficar excitado ou atingir o orgasmo, tanto nas relações heterossexuais como homossexuais.  O conceito atual das disfunções sexuais baseia-se no ciclo da resposta sexual, que possui 5 etapas: fase do desejo, fase de excitação, fase de platô, fase do orgasmo e a fase de resolução. ( Barlow, 2011)
  3. 3.  Sendo que, a maioria dos modelos do funcionamento sexual saudável são centrados na fase do desejo, excitação e no orgasmo. ( Barlow, 2011)
  4. 4. DESEJO  Vontade de praticar sexo, ocorre em resposta a insinuações ou a fantasias sexuais. ( Barlow, 2011)
  5. 5. EXCITAÇÃO Sentido subjetivo de prazer sexual e sinais fisiológicos de excitação sexual: nos homens, intumescência do pênis, ou seja, maior fluxo sanguíneo no órgão; nas mulheres, vasocongestão, ou seja, acúmulo de sangue na área pélvica, que resulta em lubrificação vaginal e intumescência dos seios (mamilos eretos). ( Barlow, 2011)
  6. 6. Platô  Período breve antes do orgasmo. ( Barlow, 2011)
  7. 7. ORGASMO  Nos homens, sensação de inevitabilidade da ejaculação, seguida por ejaculação; nas mulheres, contrações das paredes da parte inferior da vagina. ( Barlow, 2011)
  8. 8. RESOLUÇÃO  Sensação de bem estar e relaxamento. A maioria dos homens tornam-se refratários ao início de um novo ciclo sexual (período que pode variar de minutos, horas ou dias, sendo esse período dependente da idade). As mulheres não apresentam período refratário. ( Barlow, 2011)
  9. 9.  As definições e a classificação da disfunção sexual incluem a deterioração ou a perturbação de uma destas três etapas. (sendo que a experiência de dor em qualquer momento da atividade sexual também é classificada como disfunção sexual.) (Caballo, 2007)
  10. 10.  Pessoas com disfunção sexual têm dificuldade para alcançar um bom desempenho sexual, ou seja, por exemplo: não ficam excitadas ou não atingem o orgasmo. (Caballo, 2007)
  11. 11. As disfunções sexuais podem ser permanentes ou adquiridas:  Permanente refere-se a uma condição crônica que se faz presente durante toda a vida sexual de uma pessoa.  Adquirida refere-se a um distúrbio que se inicia após a atividade sexual ter sido relativamente normal (satisfatória). (Caballo, 2007)
  12. 12. Além disso, os distúrbios podem ser generalizados ou situacionais:  Generalizados ocorrem todas as vezes que a pessoa tenta praticar sexo.  Situacionais ocorrem somente com alguns parceiros ou em certas ocasiões, porém não com outros parceiros ou em outras ocasiões. (Caballo, 2007)
  13. 13.  Por fim, as disfunções sexuais também são especificadas, em decorrência de fatores psicólogicos ou em razão de fatores psicólogicos combinados com condições médicas gerais. ( distúrbio físico diagnosticável de ordem vascular, hormonal ou a um problema físico que se sabe contribuir para a disfunção sexual.) (Barlow, 2011)
  14. 14. Categorias de disfunção sexual em homens e mulheres
  15. 15. Tipo de Transtorno Desejo: Homens / Mulheres  Transtorno do desejo sexual hipoativo (pouco ou nenhum desejo de praticar sexo)  Transtorno de aversão sexual (aversão e evitação do sexo) (Barlow, 2011)
  16. 16. Excitação: Homens  Transtorno erétil (dificuldade para conseguir ou manter ereções) Excitação: Mulheres  Transtorno da excitação sexual feminina (dificuldade para conseguir ou manter lubrificação ou resposta) (Barlow, 2011)
  17. 17. Orgasmo: Homens  Orgasmo masculino inibido, ejaculação precoce. Orgasmo: Mulheres  Orgasmo feminino inibido. (Barlow, 2011)
  18. 18. Dor: Homens  Dispareunia (dor associada à atividade sexual) Dor: Mulheres  Dispareunia e vaginismo (espasmos musculares na vagina que interferem na penetração) (Barlow, 2011)
  19. 19. Prevalência:  Dentre os transtornos sexuais, as difunções sexuais (DS) são as mais prelaventes. Acredita-se que as mulheres sejam mais acometidas, quando comparadas aos homens, sendo que 43% delas apresentam algum sintoma de disfunção sexual ao longo da vida. A falta de desejo, parece ser o sintoma mais comum de 20 a 40%, sendo seguida pela dificuldade de chegar ao orgasmo 30%. Problemas de ereção acometem de 10 a 20% dos homens e a ejaculação prematura é responsável por 35 a 40% das queixas clínicas masculinas. (Parisotto in Cordioli, 2008)
  20. 20. Etiologia  As disfunções sexuais raramente se apresentam de forma isolada (Barlow & Durand, 2011).  Mesmo nos casos em que aparece uma causa orgânica há sempre um comprometimento psicológico que é preciso considerar e entender (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006).
  21. 21. CAUSAS ORGÂNICAS  Anomalias genéticas e congênitas  Doenças agudas e crônicas  Drogas (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  22. 22. DOENÇAS AGUDAS E CRÔNICAS  Distúrbios endócrinos  Doenças Cardiovasculares  Doenças do aparelho genital  Doenças do sistema nervoso (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  23. 23. Diabetes Melito  40 a 60% dos diabéticos são portadores de disfunção erétil. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  24. 24. Doenças Cardiovasculares  Após um ataque cardíaco, é comum as pessoas ficarem precavidas quanto ao esforço físico envolvido na atividade sexual (Barlow & Durand, 2011).  É importante considerar quando o paciente poderá retomar sua vida sexual rotineira.  Alguns médicos aconselham a retomada plena da atividade sexual após 8 a 14 semanas após o acidente coronariano, considerando a gravidade do mesmo, condições emocionais, intensidade do desejo sexual, esforço físico, etc  Geralmente, aconselha-se que o retorno às atividades sexuais aconteça de forma lenta e progressiva, iniciando pela masturbação (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006).
  25. 25. USO DE DROGAS A maior parte dos agentes farmacológicos é capaz de interferir negativamente sobre a resposta sexual. Pode-se classificar as drogas em 3 grupos:  Atuam no sistema nervoso central Depressores Álcool Hipnóticos barbitúricos e não barbitúricos Hipnoanalgésicos (estimulantes, alucinógenos, neurotransmissores, antidepressivos e tranqüilizantes)  Atuam no sistema nervoso autônomo  Atuam em outras partes do organismo (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  26. 26. DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Álcool  Em doses mais elevadas diminui a apetência erótica e interfere negativamente no desempenho sexual, pois o álcool é um repressor do SNC, o que dificulta a ereção nos homens e a lubrificação nas mulheres. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006; Barlow & Durand, 2011)
  27. 27. Estimulantes do SNC  Existem fortes indícios de que o uso prolongado de cocaína e anfetaminas cause disfunção erétil (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006, Barlow & Durand, 2011).
  28. 28. Alucinógenos  Os efeitos do LSD, THC (princípio ativo da maconha) e MDA na vida sexual são muito individualizados.  Essas drogas reduzem a inibição sexual e alertam a consciência sensorial. Porém tudo depende da dose utilizada. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  29. 29. ANSIOLÍTICOS E ANTIDEPRESSIVOS  Os ansiolíticos (maiores e menores), em pequenas doses, podem ter ação indireta favorável sobre a resposta sexual por diminuírem os níveis de ansiedade. Porém seus efeitos sedativos não favorecem a vida sexual.  Os ansiolíticos maiores (ataráxicos, neurolépticos, antiesquizofrênicos ou antipsicóticos) costumam exercer ação desfavorável sobre a vida sexual. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  30. 30.  Dentre os ansiolíticos e tranqüilizantes menores, pode-se destacar os benzodiazepínicos, que em pequenas doses, graças ao efeito ansiolítico e miorrelaxante, melhoram a apetência e o desempenho sexual (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  31. 31. ANTIDEPRESSIVOS  Os antidepressivos tricíclicos exercem ações desfavoráveis sobre a apetência e as respostas sexuais manifestas.  Sabe-se que os ISRS podem determinar anorgasmia, diminuição da libido e impotência. Os efeitos antiorgásmicos dos ISRS (como a fluoxetina e a sertralina) fizeram com que essas drogas fossem usadas como coadjuvantes da TCC no tratamento de ejaculação precoce. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  32. 32. CAUSAS PSICOSSOCIOLÓGICAS A cultura e a sociedade exercem um importante papel modelador da atividade sexual.
  33. 33. Possuem duas categorias: socioculturais e comportamentais. CAUSAS SOCIOCULTURAIS  Instituições sociais (família e religião)  Revolução Sexual (motivação individualista e motivação política)  Tabus e crendices sexuais (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  34. 34. CAUSAS COMPORTAMENTAIS Vivências destrutivas  (violências sexuais, vivências desastrosas das primeiras relações, partos traumáticos e fatores circunstanciais de inibição)  Relações diádicas inadequadas (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  35. 35. CAUSAS SOCIOCULTURAIS Instituções sociais  Representação do seu “papel” social.  O processo de aprendizagem social ocorre por toda a vida. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  36. 36. 1º agente de socialização = família  Transmite-se a herança cultural e são fixadas as expectativas sociais de conduta  O modelo parental pode exercer um efeito modelador significativo sobre o mundo sexual das crianças. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  37. 37. Igreja  Através de sistema de crenças orienta o comportamento e a vida das pessoas de acordo com as linhas de seus preceitos morais. Outras instituições procuram modelar a conduta do indivíduo e suas normas.  A medida em que se processa essa internalização, cresce uma dominação interna. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  38. 38. Revolução Sexual  Alguns grupos religiosos ortodoxos ensinavam um sentimento sexofóbico a seus seguidores, a ponto de o sexo estar associado ao pecado, sendo a atividade sexual tolerada apenas no casamento e para fins procriativos.  A virgindade era um ideal feminino. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  39. 39.  Após a Segunda Guerra Mundial, pretendia-se a igualdade de direitos políticos, econômicos, laborativos, legais e da conduta sexual.  Por que??? (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  40. 40. Sistemas Ideológicos  Motivação Individualista – luta pelo maior direito de liberdade ao uso do próprio corpo  Motivação Política – emancipação sexual como forma de desestruturar a organização da família patriarcal. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  41. 41.  A exigência de desempenho, tanto para o homem quanto para a mulher, cria um grande contingente de ansiedade que frequentemente provoca disfunções. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  42. 42. A “Revolução Sexual” não atingiu a todos os segmentos sociais da mesma maneira. As gradações culturais – Cavalcanti & Cavalcanti, 2006
  43. 43. TABUS E CRENDICES SEXUAIS Idéia do proibido e a sanção para o trangressor. Tabus do “faz mal”  “faz mal ter relações durante a menstruação”  “faz mal ter relações durante a gravidez” (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  44. 44.  Muitas crendices sexuais giram em torno de um pressuposto cultural nuclear, como a identificação do sexo com a reprodução. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  45. 45. Muitos acreditam que o tamanho dos órgãos sexuais é fundamental para o êxito erótico das pessoas.  “Pessoas que tem pênis bem dotados são mais capazes de satisfazer sexualmente suas parceiras”  “Mulher grávida não tem desejo sexual”  “A mulher não possui as mesmas necessidades sexuais que o homem”  “Um homem não se satisfaz com uma só parceira” (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  46. 46. Dos movimentos de emancipação feminina nasceram várias crendices modernas:  “É necessário ter sempre orgasmos simultâneos” O orgasmo feminino tem sido a principal fonte das superstições sexuais modernas: confunde-se potencialidade com necessidade. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  47. 47. CAUSAS COMPORTAMENTAIS Vivências destrutivas 3 grupos de variáveis  Potencialidades biológicas herdadas  Cultura  Experiência do indivíduo com seu potencial, submetido a ação estimuladora do meio sociocultural em que vive (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  48. 48. Certos estímulos têm o poder de acionar e manter os mecanismos fisiológicos da resposta sexual. A história pregressa de cada um desempenha um papel decisivo. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  49. 49. Violências Sexuais  Em geral, as vítimas de violência sexual tendem a transferir suas lembranças sexuais negativas para os futuros relacionamentos. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  50. 50.  A vida sexual das pessoas está impregnada de suas vivências eróticas e da influência dos relatos de experiências sexuais de pessoas significativas. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  51. 51.  A “cena primária” pode provocar um contingente maior ou menor de força aversiva sobre a futura vida sexual dos indivíduos. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  52. 52. Vivências desastrosa das primeiras relações
  53. 53. Partos traumáticos e Fatores circunstanciais de inibição
  54. 54. RELAÇÕES DIÁDICAS INADEQUADAS  Na maioria dos casos, a gênese do processo disfuncional a as forças que o sustentam estão no relacionamento diário e atual com o parceiro. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006; Lara, 2008)
  55. 55.  Muitas vezes, os cônjuges guardam suas fantasias e expectativas no domínio da irrealização, aceitando passivamente a ação sexual do outro. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  56. 56. Não há horizontalidade perfeita sem verticalidade ajustada e vice-versa.
  57. 57.  É importante destacar que alguns têm maior poder de resistir a um fracasso sexual; outros são psicologicamente mais vulneráveis e se desestruturam diante de uma provocação emocional menos séria. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2006)
  58. 58. Avaliação do Comportamento Sexual e Diagnóstico
  59. 59.  Apesar de bastante conhecidas, as disfunções sexuais deixam de ser diagnosticadas por inibição da paciente ou do médico.  Comparando-se os recursos já existentes para as disfunções sexuais do homem, as mulheres disfuncionais contam com menor número e menos critérios terapêuticos (Fleury & Abdo, 2006).
  60. 60.  A queixa do paciente, juntamente à presença de alguns elementos da anamnese, é fundamental.  A história sexual pregressa permite o acesso a expressão sexual prévia positiva ou negativa e a identificação de medicamentos que possam afetar a resposta sexual. (Lara, 2008)
  61. 61. (Lara, 2008)
  62. 62. 1. Sinto-me satisfeita com minha vida sexual atual. 2. Geralmente sinto que falta algo na minha vida sexual atual. 3. Geralmente sinto que não existe intimidade suficiente em minha vida sexual. 4. Estou contente com a quantidade de expressões sexuais (beijos, carícias, relação...) na minha vida. 5. Não tenho nenhum problema importante ou preocupações sobre sexo (excitação, orgasmo, freqüência, compatibilidade, comunicação, etc.). 6. Quão satisfatória é sua vida sexual? 7. Meu parceiro(a) fica na defensiva quando tento conversar sobre sexo. 8. Meu parceiro(a) e eu não conversamos abertamente sobre sexo, ou não conversamos nada sobre sexo. 9. Geralmente me sinto completamente confortável discutindo sobre sexo sempre que meu parceiro deseja. 10. Meu parceiro(a) mostra-se muito à vontade quando quero conversar sobre sexo. 11. Não tenho dificuldades em falar de minhas emoções mais profundas quando meu parceiro(a) quer conversar. 12. Meu parceiro(a) não tem dificuldades em falar de emoções profundas quando eu quero conversar. 13. Geralmente sinto que meu parceiro não é sensível ou atento o suficiente sobre meus gostos ou desejos sexuais. 14. Geralmente sinto que meu parceiro(a) e eu não somos sexualmente compatíveis.
  63. 63. 15. Geralmente sinto que as atitudes e crenças de meu parceiro(a) sobre sexo são diferentes das minhas. 16. Às vezes acho que meu parceiro(a) e eu não combinamos nas necessidades e desejos sexuais. 17. Às vezes sinto que meu parceiro(a) e eu não somos fortemente atraídos fisicamente um pelo outro. 18. Às vezes acho que meu parceiro(a) e eu não combinamos no estilo e preferências sexuais. 19. Preocupo-me que meu parceiro(a) se frustre com minhas dificuldades sexuais. 20. Preocupo-me que minhas dificuldades sexuais atrapalhem a relação do casal. 21. Preocupo-me que meu parceiro(a) possa ter um caso devido a minhas dificuldades sexuais. 22. Preocupo-me se meu parceiro(a) está sexualmente insatisfeito. 23. Preocupo-me que meu parceiro(a) perceba-me menos mulher devido a minhas dificuldades sexuais. 24. Sinto que desapontei meu parceiro(a), porque tenho problemas sexuais. 25. Minhas dificuldades sexuais estão me frustrando. 26. Minhas dificuldades sexuais me fazem sexualmente insatisfeita. 27. Preocupo-me se minhas dificuldades sexuais me farão buscar satisfação sexual fora do relacionamento. 28. Estou tão infeliz com minhas dificuldades sexuais que isto afeta minha auto-estima. 29. Estou tão infeliz com minhas dificuldades sexuais que isto afeta meu bem estar. 30. Minhas dificuldades sexuais me irritam e me deixam com raiva. Traduzida de Meston e Trapnell (2005)
  64. 64.  É necessário que exista um tempo de sintomatologia de no mínimo seis meses para que seja caracterizada uma disfunção sexual (Fleury & Abdo, 2006).  É preciso identificar a fase da resposta sexual afetada e se a queixa é associada a algum acontecimento (Lara, 2008).
  65. 65.  Estimulação inadequada em foco, intensidade ou duração, elimina o diagnóstico de disfunção de excitação ou orgasmo (APA, 2002).  É preciso considerar ainda a idade da mulher e sua experiência sexual, pois mulheres jovens ou principiantes costumam apresentar dificuldades para relaxamento/lubrificação (Fleury & Abdo, 2006).
  66. 66.  Devido à multiplicidade de fatores envolvidos, é recomendada uma avaliação psicossocial, preferivelmente feita por uma equipe multidisciplinar (Fleury & Abdo, 2006).
  67. 67. Segundo Barlow (2002), a avaliação se dá em 3 etapas:  Entrevista  Avaliação Médica completa  Avaliação Psicofisiológica (Barlow & Durand, 2011)
  68. 68. (Master & Johnson, 1985)
  69. 69. (Master & Johnson, 1985)
  70. 70.  Os questionários, o registro dos eventos sexuais e os diários são ferramentas que vêm demonstrando adequada propriedade psicométrica, credibilidade e validade no manejo da função sexual.  Porém, a grande diversidade de questionários pode refletir a ausência de consenso ou até mesmo a inexistência de um método completo que permita uma avaliação integral da função sexual em todos os seus domínios, aplicável a todas as culturas. (Catão, 2010)
  71. 71. Psicoterapia cognitivo - comportamental Terapia sexual (dual)
  72. 72. Psicoterapia cognitivo - comportamental Terapia sexual (dual)  Uma característica importante da função sexual liga-se ao fato de que os sintomas sexuais de um dos parceiros repercutem necessariamente no outro.  Dessa maneira, a abordagem desses transtornos deveria sempre levar em consideração a díade, não minimizando as características específicas de cada indivíduo. (Parisotto in Cordioli, 2008)
  73. 73. Psicoterapia cognitivo - comportamental Terapia sexual (dual)  Então, a terapia sexual dual é aplicada ao casal, em que a unidade homem-mulher é o foco de tratamento. Além disso, a ênfase da cura está no alívio dos sintomas, e não na busca da etiologia.  A terapia sexual combina informação, tarefa de casa e aconselhamento, tendo como objetivo reeducar a dupla, aumentar o nível de comunicação e diminuir o grau de ansiedade. (Parisotto in Cordioli, 2008)
  74. 74. Psicoterapia cognitivo - comportamental Terapia sexual (dual)  Utiliza-se a técnica denominada "focos sensoriais": etapas bem demarcadas de atividades e exercícios sexuais seqüenciais que o casal deve seguir.  Exercícios específicos também são ensinados, de acordo com cada DS em questão, além de reeducação sexual e motivação de redescoberta de sentidos. (Parisotto in Cordioli, 2008)
  75. 75. Psicoterapia cognitivo - comportamental Terapia sexual (dual)  Relembrar o casal o início da sua relação, na época do namoro, focando fatores estimulantes do relacionamento e agregando novas ideias. Como: aconselhar sobre o planejamento de períodos regulares para o encontro do casal, ou discutir sobre mudanças de atitude em relação ao cônjuge (como falar carinhosamente fora da cama, ir no mesmo horário para o leito, fazer elogios ao corpo do parceiro...) (Parisotto in Cordioli, 2008)
  76. 76. Componentes da terapia sexual cognitivo – comportamental
  77. 77. Educação: diminuir a ignorância e melhorar o conhecimento  Proporcionar a informação aos pacientes pode ser o procedimento mais frequente da terapia sexual. Oferecer informações básicas sobre as características sexuais primárias e secundárias, a anatomia e fisiologia sexuais, o ciclo da resposta sexual e diferenças de gênero nas preferências sexuais, DSTs. (Caballo, 2007)
  78. 78.  Indicação de leitura especializada (o terapeuta deveria fazer uma lista de livros que considera mais adequados). É necessário estar preparado para discutir o conteúdo dos mesmos durante as sessões.  Os pacientes sem informação adequada evitam, ás vezes, interações sexuais e oportunidades de relações íntimas ou realizam atividades de alto risco sem saber. (Caballo, 2007)
  79. 79. Reestruturação cognitiva I: proposta de objetivos realistas para a terapia  Os pacientes, muitas vezes, recorrem à terapia com pensamentos mágicos sobre "curas" milagrosas ou fantasias sobre prazeres eróticos descritos na ficção popular. Ou seja, os pacientes são influenciados por relatos enganosos dos meios de comunicação de massa sobre proezas sexuais e experiências eróticas novas. (Caballo, 2007)
  80. 80.  Os terapeutas tem a difícil tarefa de ajudar os pacientes a reformular seus objetivos e , muitas vezes, a desenvolver novos.  Esclarecer a importância de obter uma sensação de estar à vontade com a própria sexualidade, eliminar as pressões da atuação que podem bloquear a resposta sexual. (Caballo, 2007)
  81. 81. Reestruturação cognitiva II: a diminuição das crenças mal- adaptativas  A DS está associada, frequentemente, a sentimentos e pensamentos negativos globais em relação ao sexo, para si mesmo ou para com o casal ( pensamentos negativos de caráter não erótico diminuem a excitação). (Caballo, 2007)
  82. 82.  O terapeuta deve abordar os pensamentos intrusos quando ocorrerem, ajudando o paciente a reestruturar os mesmos, ou seja, a centrar-se em pensamentos que facilitem a sexualidade em vez de pensamentos que a inibam ( fazer o paciente relembrar experiências sexuais passadas satisfatórias, pensamentos sexuais positivos). (Caballo, 2007)
  83. 83. O treinamento em habilidades comportamentais: a melhora do repertório sexual do paciente  Procedimentos para ajudar os pacientes a ampliar o repertório restrito e para superar experiências anteriormente traumáticas. (Caballo, 2007)
  84. 84. A) Emprego de materiais audivisuais eróticos:  O erotismo (definido como a manifestação artística de relações sexuais consensuais) pode ser empregado muitas vezes para fomentar atitudes mais tolerantes, para estimular o casal a pôr mais erotismo em práticas sexuais mais seguras, para encorajar experimentação sexual e para apresentar ao casal posições e comportamentos novos (estimular o apetite sexual). (Caballo, 2007)
  85. 85. B) O treinamento em masturbação:  Outra forma de melhorar o repertório sexual do paciente inclui a masturbação. O terapeuta não deve supor que o paciente saiba como masturba-se. Instruções específicas juntamente com ilustrações ajudaram o paciente a aprender a masturbar-se satisfatoriamente. O treinamento em masturbação ajuda alguns pacientes a ser mais sensíveis às condições necessárias para uma experiência sexual positiva. (Caballo, 2007)
  86. 86. Focalização Sensorial: a diminuição da ansiedade ante a atuação  A preocupação leva a cognições de automenosprezo e desvia a atenção das cognições agradáveis e excitantes, criando um círculo vicioso de disfunção: preocupação, pensamentos de menosprezo para consigo, aumento da disfunção.  A focalização sensorial é um conjunto de procedimentos elaborados para ajudar o casal a desenvolver uma maior percepção e focalizar nas sensações em vez de fazê- lo sobre a atuação. (Caballo, 2007)
  87. 87.  Um objetivo deste enfoque é reduzir a ansiedade do paciente, centrando-se em algo que é imediatamente atingível ( ex: tato agradável), em vez de tentar atingir um objetivo (ex: ereção mais duradoura ou um orgasmo simultâneo).  A focalização sensorial é estruturada, mas flexível. É estruturada no sentido de que dá aos pacientes instruções explícitas sobre a intimidade (se forem seguidas o paciente/casal adquirirão gradualmente mais confiança em si mesmos e na relação). A FS é flexível no aspecto de que pode adaptar- se às circunstâncias particulares de qualquer casal. (Caballo, 2007)
  88. 88.  A FS está desenhada para produzir a mudança gradual, reconhece que a mudança levará tempo e que não deve ser apressada.  É necessário que os exercícios de FS para casa sejam realizados num ambiente que não seja ameaçador. O terapeuta deveria estimular o casal a praticar os exercícios num local privado, física e psicologicamente confortável. (Caballo, 2007)
  89. 89. Os procedimentos da FS implicam em estimular a intimidade por meio de "exercícios sexuais" graduais.  Tanto o terapeuta como o paciente entendem que o trabalho para casa será revisado e modificado (conforme seja necessário) em cada sessão. (Caballo, 2007)
  90. 90. Os exercícios para casa podem ser decompostos em etapas: costumam ser realizados de modo seqüencial.  1) Primeiro passo da FS é o tato não genital (ou seja, dar e receber prazer), com o casal vestido com roupas confortáveis. As variações da quantidade de roupa a ser usada, a duração das sessões, quem iria iniciar a atividade, os comportamentos incluídos e a freqüência das sessões deveriam ser discutidas na terapia antes de um casal começar a praticar em casa. (Caballo, 2007)
  91. 91. Como muitos casais considerarão este método indireto e um pouco lento, o terapeuta tem que insistir desde o princípio que :  A) Seguirão um processo necessário a fim de atingir um objetivo a longo prazo.  B) O objetivo a curto prazo consiste em focalizar (centrar-se) nas sensações e não na atuação. (Caballo, 2007)
  92. 92.  Mesmo que o terapeuta ofereça uma explicação clara sobre os aspectos da falta de atuação da FS, é possível que alguns sujeitos não entendam.  Deste modo, diz-se aos paciente: " a próxima vez que você vier à sessão de terapia, não vou perguntar sobre ereções ou orgasmos, perguntarei sobre a capacidade de concentrar-se em receber e dar prazer e sobre sua capacidade para desfrutar do que estava acontendo". (Caballo, 2007)
  93. 93.  Repetimos esta mensagem porque a maioria dos casais se orienta em relação à atuação. (concentram-se na ereção e no orgasmo).  A FS não pode começar até que o casal entenda estas ideias, reconheça sua importância e valorize a necessidade de um novo enfoque nos pensamentos e comportamento. (Caballo, 2007)
  94. 94.  2) O segundo passo refere-se habitualmente ao prazer genital. Durante esta fase da terapia, encoraja-se o casal a estender o tato delicado aos seios e às zonas genitais. Recomenda-se ao casal que se acariciem mutuamente, um de cada vez, proporcionando prazer. (Caballo, 2007)
  95. 95.  3) O terceiro passo uma vez que o casal se sinta confortável com o tato genital e esteja preparado para reiniciar o coito, muitas vezes é necessário insistir que o coito pode ser decomposto em várias condutas. (Caballo, 2007)
  96. 96.  Assim, alguns casais poderiam ser estimulados a realizar a "introdução sem movimentos impulsivos". Ou seja, o membro receptor ( a mulher) permite a penetração e controla todos os aspectos deste exercício. Podendo ser variadas a profundidade da penetração e a quantidade de tempo que se mantém. (Caballo, 2007)
  97. 97.  4) O último passo da FS inclui os movimentos impulsivos e o coito. Como sempre, favorece-se que o casal se concentrem nas sensações associadas ao coito e não se preocupem com o orgasmo. O casal poderia tentar diferentes posições e não só adotar a mesma que vinha empregando antes da terapia. (Caballo, 2007)
  98. 98. O treinamento em comunicação: falar dos problemas comuns  As vezes, os casais não estão de acordo, brigam, não têm consideração um com o outro e se preocupam com o trabalho, o cuidado dos filhos ou com aspectos econômicos.  Os papéis tradicionais atribuídos ao sexo ou outras limitações culturais podem impedir uma discussão saudável dos problemas sexuais. (Caballo, 2007)
  99. 99.  Para superar esses problemas, um casal precisa aprender a falar nesses momentos diários de desacordo.  O treinamento em comunicação deveria permear todos os aspectos da terapia, ou seja, não é realmente um componente separado. (Caballo, 2007)
  100. 100.  Por meio da avaliação e da terapia, o terapeuta deveria servir como modelo de boa comunicação. Isto se consegue por intermédio da escuta ativa, da manifestação de empatia, de pedir aos pacientes para se expressarem claramente e de outras habilidades sociais. (Caballo, 2007)
  101. 101. Roteiros sexuais: reconhecer e negociar as preferências sexuais
  102. 102. Dois tipos de roteiros sexuais:  A) O roteiro manifesto ou de atuação, que descreve práticas comportamentais do casal.  B) O roteiro ideal ou de fantasias, que cada membro do casal tem separadamente. (Caballo, 2007)
  103. 103.  A DS pode surgir de uma falta de congruência dos parâmetros dos roteiros sexuais entre os membros do casal. Alguns exemplos de como estes roteiros podem influir sobre a adaptação e a satisfação sexuais.  Um exemplo freqüente pode ser encontrado nos cônjuges com níveis de desejo distintos. Inicialmente, esta diferença pode ser mascarada porque um membro do casal (normalmente o que tem menos desejo) se acomoda ao outro. Entretanto, com o passar do tempo, desenvolve-se certo ressentimento e o problema aflora. (Caballo, 2007)
  104. 104.  Nesses casais, é freqüente que o cônjuge com menos desejo seja rotulado como o “paciente”. Contudo, à medida que a situação vai sendo conhecida, o que ocorre é uma discrepância entre um membro do casal com baixo desejo sexual e outro com alto desejo.  Portanto, pode ser útil encorajar cada membro do casal a gerar uma lista de “desejos” sobre atividades íntimas e que as discuta a seguir com seu parceiro. (Caballo, 2007)
  105. 105. Prevenção das recaídas: preparando o futuro
  106. 106.  1) Estimular os pacientes a reconsiderarem o tempo que haviam reservado à sessão de terapia, como tempo para desfrutar como casal depois do fim da intervenção. (serve como lembrete do compromisso assumido com o sucesso da relação ao longo prazo). (Caballo, 2007)
  107. 107.  2) Estabelecer sessões de seguimento (follow-up) aos 6 meses durante pelo menos 1 ano e preferivelmente 2 anos após o término.  Isto comunica o compromisso contínuo do terapeuta com o casal, anima o casal a manter e melhorar os benefícios terapêuticos. (Caballo, 2007)
  108. 108.  3) Programar a sessão de focalização sensorial pelo menos uma vez por mês. Este compromisso de prazer não exigente sem a pressão de realizar o coito ajuda a prevenir que o casal volte a cair num comportamento orientado para atuação.  4) Ensinar os pacientes que, quando ocorre um problema, tem lugar uma pausa na aprendizagem, não um declive inevitável em direção à recaída. (Caballo, 2007)
  109. 109.  5) São dados conselhos aos parceiros sobre como estabelecer formas íntimas e eróticas para conectar e reconectar. Muitos casais se apóiam em papéis sexuais restritos e obsoletos, que requerem que o homem comece as relações sexuais e que as mulheres iniciem a expressão emocional. É preciso alentar os casais a abandonar este papel limitante e ajudar cada membro a defender suas necessidades de intimidade sexual e emocional. (Caballo, 2007)
  110. 110.  O emprego destas estratégias ajudará o casal a desenvolver um estilo sexual que seja mais resistente e mutuamente satisfatório. É mais provável que os casais que recebam esta terapia fiquem vacinados contra a disfunção sexual no futuro. (Caballo, 2007)
  111. 111. Duração do Tratamento  O tratamento é, inicialmente, semanal e perdura por um período entre 3 e 9 meses, variando de 8 a 20 encontros. (Parisotto in Cordioli, 2008)
  112. 112. Indicações e contra indicações da TCC no tratamento das disfunções sexuais  A TCC na terapia sexual, permanece ainda como a melhor indicação para as DS, permitindo uma ressignificação da sexualidade para cada membro do casal, além de proporcionar a expressão de sentimentos de insatisfação e a comunicação interpessoal.  A técnica cognitivo-comportamental tem algumas contra- indicações, tais como: o não desejo de um dos parceiros de restabelecer a harmonia conjugal, a ausência de saúde geral adequada por parte de um dos cônjuges para desenvolver as tarefas propostas, a presença de psicopatologia grave em um ou em ambos os indivíduos, e segredos importantes entre o casal. Se a DS fornece lucros secundários para um dos parceiros, pode-se esperar intensas reações emocionais e obstáculos para o tratamento. (Parisotto in Cordioli, 2008)
  113. 113. Referências  Abdo,C.H.N.; Fleury,H.J. Aspectos diagnósticos e terapêuticos das disfunções sexuais femininas. Rev. psiquiatr. Clín.vol.33, n.3, pp. 162-167, 2006.  American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4ªed. Porto Alegre: Artmed, 2002.  Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia-Uma abordagem integrada. São Paulo: Centage Learning, 2011.  Cavalcanti, R; Cavalcanti, M. Tratamento Clínico das Inadequações Sexuais. 3ªed. São Paulo: Ed. Roca Ltda, 2006.  Lara, L. et al. Abordagem das disfunções sexuais femininas. Rev.Bras. De Ginecol. Obst.30(6), 312-21, 2008.  Masters, W.H.; Johnson, V.E. A inadequação Sexual Humana. Ed. Santuário: São Paulo, 1985.

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