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Farmacoterápia

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La Farmacoterápia

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  1. 1. FECHA Nº FICHA DE INFORMACION FARMACOTERAPEUTICA / / DATOS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION OCUPACION TELEFONO FECHA DE NACIMIENTO / / EDAD SEXO M F ¿CON QUIEN VIVE? DATOS CLINICOS PESO PRESION ARTERIAL GRUPO Y FACTOR SANGUINEO TALLA GLUCOSA COLESTEROL HEMATOCRITO TRIGLICERIDOS HISTORIA DE SALUD / ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES ULCERA INSUF. ANTECEDENTES ASMA PEPTIDA HEPATICA FAMILIARES DIABETES MELLITUS EPILEPSIA INSUF. RENAL HIPERTENSION GLAUCOMA INSUF. ARTITIS CARDIACA DIAGNOSTICO: HABITOS ALIMENTARIOS Y FISICOS DIETA SI NO TIPO CIGARRILLOS SI NO FRECUENCIA TE/CAFÉ SI NO FRECUENCIA LICOR SI NO FRECUENCIA PBC u OTROS SI NO FRECUENCIA EJERCICIOS SI NO FRECUENCIA ALERGIA A MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y OTROS MEDICAMENTO: PENICILINAS SULFAS ANTIGRIPALES AAS YODO OTROS EXPLICACION: ALIMENTOS U OTROS: USO DE MEDICAMENTOS MEDICAMENTO FECHA DE INICIO DOSIS DIARIA CONDICION DE USO 1
  2. 2. ANEXO N ° 1 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS TOMA ANTIBIÓTICOS ORIGEN DEL STAPHYLOCOCCUS PREVIO A LA TOMA DE FECHA DE AUREUS TIPO DE MUESTRA Nº RECEPCIÓN DE MUESTRA ADQUIRIDO EN LA MUESTRA SI INTRA- NO LA (TIEMPO) HOSPITALARIO COMUNIDAD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. ANEXO N ° 1 FICHA DE RESULTADOS ORIGEN DEL MÉTODO EXCAVACIÓN STAPHYLOCOCCUS AUREUS PLACA CULTIVO TIPO DE RESISTENCIA Nº ADQUIRIDO MUESTRA INTRA- ANTIBIÓTICA EN LA S I R HOSPITALARIO COMUNIDAD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

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