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Centro Colaborador para a Qualidade do
Cuidado e a Segurança do Paciente
Como avaliar a cultura de segurança do
paciente?
Cultura de segurança
 Integra o “DNA” das organizações de alta
confiabilidade (sistemas complexos)
 A segurança é prioritária
→ continuamente desenvolvida na estrutura
organizacional
As organizações de saúde poderiam ser
consideradas organizações de sistemas complexos?
O risco: Organizações de saúde x
organizações de alta confiabilidade
Aviação comercial
↓
“Atividade segura”
Risco de morte = 1 a cada 10.000.000 de decolagens
nível de segurança sigma 7→
Tráfico rodoviário sigma 4→
Fragata et al., 2014
O risco: Organizações de saúde x
organizações de alta confiabilidade
Atenção à saúde hospitalar
↓
Risco de morte por erro (em escala global) 1 óbito a cada 300→
internações (sigma 3)
Exceção para Anestesiologia (sigma 5)
Risco de sofrer um evento adverso 10%→
Fragata et al., 2014
ORGANIZAÇÕES DE ALTA
CONFIABILIDADE
ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
Crença de que algo pode sair
errado
Crença de que tudo vai dar certo
Foco sobre a confiabilidade do
sistema
Foco sobre a eficiência do sistema
Humildade para buscar entender e
aprender o que não se conhece
Crença de que se sabe tudo o que
se precisa saber
Comportamento que valoriza o
trabalho em equipe
Presença de elevados gradientes
de hierarquia entre os profissionais
Chassin & Loeb, 2011
Portaria MS nº529, de 1º de abril/2013
 Gestão de risco para a qualidade do cuidado e
segurança do paciente criar/fortalecer a→
CULTURA DE SEGURANÇA
Brasil, 2013
Cultura de Segurança
 Estabelece aos profissionais de saúde responsabilidade pela sua
própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e
familiares
 Encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a
resolução dos problemas relacionados à segurança
 Promove o aprendizado organizacional a partir da ocorrência de
incidentes
 Prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais
 Proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a
manutenção efetiva da segurança
Brasil, 2013
A avaliação da cultura de segurança na área
da saúde como FERRAMENTA DE GESTÃO
(Sorra & Nieva, 2004
Métodos de avaliação da cultura de segurança
na área da saúde
→ Abordagem epidemiológica quantitativa (uso de
questionários de auto-preenchimento)
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observação associadas a entrevistas)
Questionário validado e disponível para livre uso no
Brasil: Hospital Survey on Patient Safety Culture
(HSOPSC) (AHRQ – Sorra & Nieva, 2004)
Reis CT, Laguardia J, Martins M. Adaptação transcultural da versão
brasileira do Hospital Survey on Patient Safety Culture: etapa inicial.
Cad. Saúde Pública 2012; (28)11:2199-2210.
Reis CT, Laguardia J, Vasconcelos AG, Martins M. Reliability and
Validity of the Brazilian Version of the Hospital Survey on Patient
Safety Culture (HSOPSC): a Pilot Study. (prelo)
http://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/000002442leoxaL.pdf
Hospital Survey on Patient Safety Culture
(HSOPSC) – (Pesquisa sobre cultura de
segurança em hospitais)
→ 42 questões = 12 dimensões da cultura de
segurança
Opção de resposta aos itens → escala likert com 5 opções
de respostas, que variam de “concordo totalmente” a
“discordo totalmente”, ou de “sempre” a “nunca”.
- Expectativas do supervisor/chefe e ações promotoras da
segurança (4 itens)
- Aprendizado organizacional – melhoria contínua (3 itens)
- Trabalho em equipe dentro das unidades (4 itens)
- Abertura da comunicação (3 itens)
- Retorno da informação e comunicação sobre os erros (3 itens)
- Respostas não punitivas aos erros (3 itens)
- Adequação de pessoal (4 itens)
7 DIMENSÕES DO NÍVEL DA UNIDADE/SETOR
- Apoio da gestão hospitalar para a segurança do paciente (3
itens)
- Trabalho em equipe entre as unidades hospitalares (4 itens)
- Mudanças de turno e transições entre unidades/serviços (4
itens)
3 DIMENSÕES DO NÍVEL ORGANIZACIONAL
- Percepção geral da segurança (4 itens)
- Frequência da notificação de eventos de segurança (3 itens)
2 DIMENSÕES DE RESULTADO
- Percentual de respostas positivas obtido nas dimensões da
cultura
Medida obtida para avaliar a
cultura de segurança
= [nº de respostas positivas aos itens da dimensão X___________________________
nº total de respostas válidas aos itens da dimensão X (positivas, neutras e negativas,
excluindo-se os dados ausentes) x 100
Respostas positivas
- Opções “concordo totalmente” / “concordo”, ou “sempre” /
“quase sempre” nas sentenças escritas positivamente para
segurança do paciente.
- Opções “discordo totalmente” / “discordo”, ou “nunca” /
“raramente” nas sentenças escritas negativamente para a
segurança do paciente.
Interpretação das medidas obtidas
% de respostas positivas > ou = a 75%
→ dimensão da cultura fortalecida
% de respostas positivas < ou = a 50%
→ dimensão da cultura fragilizada
- Quando são assinaladas as opções “concordo totalmente” /
“concordo”, ou “sempre” / “quase sempre” nas sentenças escritas
positivamente para segurança do paciente
e
- quando são assinaladas as opções “discordo totalmente” /
“discordo”, ou “nunca” / “raramente” nas sentenças escritas
negativamente para a segurança do paciente.
Respostas positivas
EX: Distribuição percentual de respostas aos itens da dimensão
“Percepção geral da segurança ” (47% de respostas positivas) – Hospital X
Positiva Neutra Negativa
A15. A segurança do paciente jamais é
comprometida em função de maior
quantidade de trabalho a ser concluída.
A18. Os nossos procedimentos e
sistemas são adequados para prevenir a
ocorrência de erros.
A10R. É apenas por acaso que erros não
acontecem por aqui.
A17R. Nesta unidade, temos problemas
de segurança do paciente.
EX: Distribuição percentual de respostas aos itens da dimensão
“Percepção geral da segurança ” (47% de respostas positivas) – Hospital X
Positiva Neutra Negativa
A15. A segurança do paciente jamais é
comprometida em função de maior
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A18. Os nossos procedimentos e
sistemas são adequados para prevenir a
ocorrência de erros.
A10R. É apenas por acaso, que erros não
acontecem por aqui.
A17R. Nesta unidade, temos problemas
de segurança do paciente.
“Concordo totalmente” ou
“concordo”
“Discordo totalmente” ou
“discordo”
EX: Distribuição percentual de respostas aos itens da dimensão
“passagem de plantão/turno e transferências” (48% de respostas positivas) –
Hospital X
F3R. O processo de cuidado é
comprometido quando um paciente é
transferido de uma unidade para outra.
F5R. É comum a perda de informações
importantes sobre o cuidado do paciente
durante as mudanças de plantão ou de
turno.
F7R. Com frequência ocorrem problemas
na troca de informações entre as unidades
do hospital.
F11R. Neste hospital, as mudanças de
plantão ou de turno são problemáticas
para o paciente.
Positiva Neutra Negativa
Preparando a pesquisa em seu hospital
- Mobilizar a alta gestão e as lideranças do hospital com relação à
importância da realização da pesquisa na instituição
- Determinar o profissional/equipe que irá conduzir o projeto no
hospital
- Determinar a forma como o questionário será distribuído no
hospital (em papel ou via e-mail, intranet etc.)
Preparando a pesquisa em seu hospital
- Determinar o tamanho da amostra
- Determinar o período de coleta de dados e planejar visitas
semanais para a coleta dos questionários preenchidos com
agendamento prévio da próxima visita (que deverá ser avisado)
Quem é elegível a preencher o questionário?
- Profissionais com contato/interação direta com o
paciente (médicos, enfermeiros, funcionários
administrativos)
- Profissionais que podem não ter contato/interação direta
com o paciente, mas cujo trabalho afeta o cuidado com o
paciente (staff de unidades de farmácia, laboratório etc.)
- Supervisores, gerentes, administradores
Sorra & Nieva, 2004
Controle da qualidade dos dados
- Após a coleta dos questionários preenchidos, estes devem ser
revisados quanto à qualidade do preenchimento:
 Respostas em branco são esperadas, pois há situações abordadas
que podem não se aplicar a determinado profissional.
 Questionários que não tiverem pelo menos uma seção inteira
preenchida deverão ser excluídos da análise.
 Questionários que tenham uma mesma opção de resposta marcada
numa mesma seção deverão ser excluídos.
Sorra & Nieva, 2004
1. Amostra composta por uma única categoria profissional
→ Coletar informações de uma única categoria profissional
Ex.: Enfermagem – Pode-se optar por incluir todos os profissionais
desta categoria profissional ou por um subconjunto de
profissionais (por sorteio, dentro da categoria profissional).
IMPORTANTE! Essa abordagem não é suficiente para representar a
visão de todo o staff do hospital.
Tipos de amostras
Tipos de amostras
2. Amostra de setores específicos dentro do hospital
Ex.: Emergência, Farmácia, Clínicas diversas etc.
– Três exemplos de caminhos, listados na ordem da amostra
mais representativa para a menos representativa da
população do hospital:
 Um subconjunto dos funcionários de todos os setores do
hospital (amostra mais representativa)
 Todos os profissionais de alguns setores selecionados
 Um subconjunto de profissionais de alguns setores do hospital
(amostra menos representativa)
3. Amostra mista
Inclui profissionais dos dois tipos de amostras abordados
anteriormente.
Ex.: Coletar informações de toda uma categoria
profissional, por exemplo, da enfermagem, e somente um
subconjunto dos demais profissionais de cada setor do
hospital.
Usar uma combinação de tipos de amostra permite selecionar
uma amostra mais ampla ou selecionar diversos tipos de staff
na tentativa de representar melhor a diversidade da população
do hospital.
Tipos de amostras
- Percentual de retorno de 30 a 50% dos questionários distribuídos
(caso a opção seja por distribuí-los em papel).
- Estudos demonstram que o percentual de retorno é bem menor
(em torno de 10 a 15%) quando realizado por e-mail/intranet.
O tamanho da amostra deve ser em torno de 2 a 3 vezes o número de
questionários que se pretende receber de retorno.
Sorra & Nieva, 2004.
 Não imponha. Pesquisas sobre cultura podem facilitar discussões
sobre riscos e segurança quando os profissionais estão engajados
nesses projetos e não porque gerentes ou reguladores as
impuseram.
 Portanto, faça parceria com as lideranças! Envolva desde o
profissional da gestão até o profissional da ponta. A participação
deve ser voluntária e consentida.
 É fundamental garantir o anonimato dos participantes para
melhorar o percentual de resposta. Facilita entregar o
questionário acompanhado de um envelope não identificado.
Considerações Finais
 A avaliação da cultura permite obter uma visão geral de grande
valor para o ambiente de segurança; possibilita verificar onde algo
está errado, onde se deve priorizar ações de melhoria e verificar a
disseminação da cultura ao longo dos anos.
 A partir de um diagnóstico da cultura realizado por método
quantitativo, uma investigação qualitativa posterior pode ser
oportuna.
Considerações Finais
Chassin MR, Loeb JM. The ongoing quality improvement journey: next
stop, high reliability. Health Aff 2011; 30(4):559-568.
Fragata J, Sousa P, Santos RS. Organizações de saúde seguras e
fiáveis/confiáveis. In: Sousa P, Mendes W, organizadores.
Segurança do Paciente, criando organizações de saúde seguras.
Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, 2014.
Ministério da Saúde. Portaria nº 529 de 1º de abril de 2013. Institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente, Brasil, 2013.
Reis CT, Laguardia J, Martins M. Adaptação transcultural da versão
brasileira do Hospital Survey on Patient Safety Culture: etapa
inicial. Cad. Saúde Pública 2012; (28)11:2199-2210.
Sorra JS, Nieva VF. Hospital Survey on Patient Safety Culture
(Prepared by Westat, under Contract No. 290-96-0004). AHRQ
Publication No. 04-0041. Rockville, MD. September 2004.
Referências
Claudia Tartaglia Reis PhD, MPH
clautartaglia@gmail.com
Elaboração
Produção
proqualis.net
Como avaliar a cultura de segurança do paciente

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Como avaliar a cultura de segurança do paciente

  • 1. Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente Como avaliar a cultura de segurança do paciente?
  • 2. Cultura de segurança  Integra o “DNA” das organizações de alta confiabilidade (sistemas complexos)  A segurança é prioritária → continuamente desenvolvida na estrutura organizacional
  • 3. As organizações de saúde poderiam ser consideradas organizações de sistemas complexos?
  • 4. O risco: Organizações de saúde x organizações de alta confiabilidade Aviação comercial ↓ “Atividade segura” Risco de morte = 1 a cada 10.000.000 de decolagens nível de segurança sigma 7→ Tráfico rodoviário sigma 4→ Fragata et al., 2014
  • 5. O risco: Organizações de saúde x organizações de alta confiabilidade Atenção à saúde hospitalar ↓ Risco de morte por erro (em escala global) 1 óbito a cada 300→ internações (sigma 3) Exceção para Anestesiologia (sigma 5) Risco de sofrer um evento adverso 10%→ Fragata et al., 2014
  • 6. ORGANIZAÇÕES DE ALTA CONFIABILIDADE ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE Crença de que algo pode sair errado Crença de que tudo vai dar certo Foco sobre a confiabilidade do sistema Foco sobre a eficiência do sistema Humildade para buscar entender e aprender o que não se conhece Crença de que se sabe tudo o que se precisa saber Comportamento que valoriza o trabalho em equipe Presença de elevados gradientes de hierarquia entre os profissionais Chassin & Loeb, 2011
  • 7. Portaria MS nº529, de 1º de abril/2013  Gestão de risco para a qualidade do cuidado e segurança do paciente criar/fortalecer a→ CULTURA DE SEGURANÇA Brasil, 2013
  • 8. Cultura de Segurança  Estabelece aos profissionais de saúde responsabilidade pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares  Encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança  Promove o aprendizado organizacional a partir da ocorrência de incidentes  Prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais  Proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da segurança Brasil, 2013
  • 9. A avaliação da cultura de segurança na área da saúde como FERRAMENTA DE GESTÃO (Sorra & Nieva, 2004
  • 10. Métodos de avaliação da cultura de segurança na área da saúde → Abordagem epidemiológica quantitativa (uso de questionários de auto-preenchimento) → Abordagem sócio-antropológica qualitativa (técnicas de observação associadas a entrevistas)
  • 11. Questionário validado e disponível para livre uso no Brasil: Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) (AHRQ – Sorra & Nieva, 2004) Reis CT, Laguardia J, Martins M. Adaptação transcultural da versão brasileira do Hospital Survey on Patient Safety Culture: etapa inicial. Cad. Saúde Pública 2012; (28)11:2199-2210. Reis CT, Laguardia J, Vasconcelos AG, Martins M. Reliability and Validity of the Brazilian Version of the Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC): a Pilot Study. (prelo) http://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/000002442leoxaL.pdf
  • 12. Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) – (Pesquisa sobre cultura de segurança em hospitais) → 42 questões = 12 dimensões da cultura de segurança Opção de resposta aos itens → escala likert com 5 opções de respostas, que variam de “concordo totalmente” a “discordo totalmente”, ou de “sempre” a “nunca”.
  • 13. - Expectativas do supervisor/chefe e ações promotoras da segurança (4 itens) - Aprendizado organizacional – melhoria contínua (3 itens) - Trabalho em equipe dentro das unidades (4 itens) - Abertura da comunicação (3 itens) - Retorno da informação e comunicação sobre os erros (3 itens) - Respostas não punitivas aos erros (3 itens) - Adequação de pessoal (4 itens) 7 DIMENSÕES DO NÍVEL DA UNIDADE/SETOR
  • 14. - Apoio da gestão hospitalar para a segurança do paciente (3 itens) - Trabalho em equipe entre as unidades hospitalares (4 itens) - Mudanças de turno e transições entre unidades/serviços (4 itens) 3 DIMENSÕES DO NÍVEL ORGANIZACIONAL
  • 15. - Percepção geral da segurança (4 itens) - Frequência da notificação de eventos de segurança (3 itens) 2 DIMENSÕES DE RESULTADO
  • 16. - Percentual de respostas positivas obtido nas dimensões da cultura Medida obtida para avaliar a cultura de segurança = [nº de respostas positivas aos itens da dimensão X___________________________ nº total de respostas válidas aos itens da dimensão X (positivas, neutras e negativas, excluindo-se os dados ausentes) x 100
  • 17. Respostas positivas - Opções “concordo totalmente” / “concordo”, ou “sempre” / “quase sempre” nas sentenças escritas positivamente para segurança do paciente. - Opções “discordo totalmente” / “discordo”, ou “nunca” / “raramente” nas sentenças escritas negativamente para a segurança do paciente.
  • 18. Interpretação das medidas obtidas % de respostas positivas > ou = a 75% → dimensão da cultura fortalecida % de respostas positivas < ou = a 50% → dimensão da cultura fragilizada
  • 19. - Quando são assinaladas as opções “concordo totalmente” / “concordo”, ou “sempre” / “quase sempre” nas sentenças escritas positivamente para segurança do paciente e - quando são assinaladas as opções “discordo totalmente” / “discordo”, ou “nunca” / “raramente” nas sentenças escritas negativamente para a segurança do paciente. Respostas positivas
  • 20. EX: Distribuição percentual de respostas aos itens da dimensão “Percepção geral da segurança ” (47% de respostas positivas) – Hospital X Positiva Neutra Negativa A15. A segurança do paciente jamais é comprometida em função de maior quantidade de trabalho a ser concluída. A18. Os nossos procedimentos e sistemas são adequados para prevenir a ocorrência de erros. A10R. É apenas por acaso que erros não acontecem por aqui. A17R. Nesta unidade, temos problemas de segurança do paciente.
  • 21. EX: Distribuição percentual de respostas aos itens da dimensão “Percepção geral da segurança ” (47% de respostas positivas) – Hospital X Positiva Neutra Negativa A15. A segurança do paciente jamais é comprometida em função de maior quantidade de trabalho a ser concluída. A18. Os nossos procedimentos e sistemas são adequados para prevenir a ocorrência de erros. A10R. É apenas por acaso, que erros não acontecem por aqui. A17R. Nesta unidade, temos problemas de segurança do paciente. “Concordo totalmente” ou “concordo” “Discordo totalmente” ou “discordo”
  • 22. EX: Distribuição percentual de respostas aos itens da dimensão “passagem de plantão/turno e transferências” (48% de respostas positivas) – Hospital X F3R. O processo de cuidado é comprometido quando um paciente é transferido de uma unidade para outra. F5R. É comum a perda de informações importantes sobre o cuidado do paciente durante as mudanças de plantão ou de turno. F7R. Com frequência ocorrem problemas na troca de informações entre as unidades do hospital. F11R. Neste hospital, as mudanças de plantão ou de turno são problemáticas para o paciente. Positiva Neutra Negativa
  • 23. Preparando a pesquisa em seu hospital - Mobilizar a alta gestão e as lideranças do hospital com relação à importância da realização da pesquisa na instituição - Determinar o profissional/equipe que irá conduzir o projeto no hospital - Determinar a forma como o questionário será distribuído no hospital (em papel ou via e-mail, intranet etc.)
  • 24. Preparando a pesquisa em seu hospital - Determinar o tamanho da amostra - Determinar o período de coleta de dados e planejar visitas semanais para a coleta dos questionários preenchidos com agendamento prévio da próxima visita (que deverá ser avisado)
  • 25. Quem é elegível a preencher o questionário? - Profissionais com contato/interação direta com o paciente (médicos, enfermeiros, funcionários administrativos) - Profissionais que podem não ter contato/interação direta com o paciente, mas cujo trabalho afeta o cuidado com o paciente (staff de unidades de farmácia, laboratório etc.) - Supervisores, gerentes, administradores Sorra & Nieva, 2004
  • 26. Controle da qualidade dos dados - Após a coleta dos questionários preenchidos, estes devem ser revisados quanto à qualidade do preenchimento:  Respostas em branco são esperadas, pois há situações abordadas que podem não se aplicar a determinado profissional.  Questionários que não tiverem pelo menos uma seção inteira preenchida deverão ser excluídos da análise.  Questionários que tenham uma mesma opção de resposta marcada numa mesma seção deverão ser excluídos. Sorra & Nieva, 2004
  • 27. 1. Amostra composta por uma única categoria profissional → Coletar informações de uma única categoria profissional Ex.: Enfermagem – Pode-se optar por incluir todos os profissionais desta categoria profissional ou por um subconjunto de profissionais (por sorteio, dentro da categoria profissional). IMPORTANTE! Essa abordagem não é suficiente para representar a visão de todo o staff do hospital. Tipos de amostras
  • 28. Tipos de amostras 2. Amostra de setores específicos dentro do hospital Ex.: Emergência, Farmácia, Clínicas diversas etc. – Três exemplos de caminhos, listados na ordem da amostra mais representativa para a menos representativa da população do hospital:  Um subconjunto dos funcionários de todos os setores do hospital (amostra mais representativa)  Todos os profissionais de alguns setores selecionados  Um subconjunto de profissionais de alguns setores do hospital (amostra menos representativa)
  • 29. 3. Amostra mista Inclui profissionais dos dois tipos de amostras abordados anteriormente. Ex.: Coletar informações de toda uma categoria profissional, por exemplo, da enfermagem, e somente um subconjunto dos demais profissionais de cada setor do hospital. Usar uma combinação de tipos de amostra permite selecionar uma amostra mais ampla ou selecionar diversos tipos de staff na tentativa de representar melhor a diversidade da população do hospital. Tipos de amostras
  • 30. - Percentual de retorno de 30 a 50% dos questionários distribuídos (caso a opção seja por distribuí-los em papel). - Estudos demonstram que o percentual de retorno é bem menor (em torno de 10 a 15%) quando realizado por e-mail/intranet. O tamanho da amostra deve ser em torno de 2 a 3 vezes o número de questionários que se pretende receber de retorno. Sorra & Nieva, 2004.
  • 31.  Não imponha. Pesquisas sobre cultura podem facilitar discussões sobre riscos e segurança quando os profissionais estão engajados nesses projetos e não porque gerentes ou reguladores as impuseram.  Portanto, faça parceria com as lideranças! Envolva desde o profissional da gestão até o profissional da ponta. A participação deve ser voluntária e consentida.  É fundamental garantir o anonimato dos participantes para melhorar o percentual de resposta. Facilita entregar o questionário acompanhado de um envelope não identificado. Considerações Finais
  • 32.  A avaliação da cultura permite obter uma visão geral de grande valor para o ambiente de segurança; possibilita verificar onde algo está errado, onde se deve priorizar ações de melhoria e verificar a disseminação da cultura ao longo dos anos.  A partir de um diagnóstico da cultura realizado por método quantitativo, uma investigação qualitativa posterior pode ser oportuna. Considerações Finais
  • 33. Chassin MR, Loeb JM. The ongoing quality improvement journey: next stop, high reliability. Health Aff 2011; 30(4):559-568. Fragata J, Sousa P, Santos RS. Organizações de saúde seguras e fiáveis/confiáveis. In: Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do Paciente, criando organizações de saúde seguras. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, 2014. Ministério da Saúde. Portaria nº 529 de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente, Brasil, 2013. Reis CT, Laguardia J, Martins M. Adaptação transcultural da versão brasileira do Hospital Survey on Patient Safety Culture: etapa inicial. Cad. Saúde Pública 2012; (28)11:2199-2210. Sorra JS, Nieva VF. Hospital Survey on Patient Safety Culture (Prepared by Westat, under Contract No. 290-96-0004). AHRQ Publication No. 04-0041. Rockville, MD. September 2004. Referências
  • 34. Claudia Tartaglia Reis PhD, MPH clautartaglia@gmail.com Elaboração Produção proqualis.net