Este taller trata sobre el manejo de anticoagulantes orales y parenterales. Revisa el mecanismo de acción, indicaciones, monitoreo y efectos adversos de la warfarina, heparina y los NOACs. Enfatiza la importancia de la terapia puente con heparina al iniciar warfarina, así como el antídoto de la warfarina (vitamina K) y de la heparina (protamina). El objetivo es mejorar el conocimiento sobre el uso seguro y efectivo de estos fármacos.

1. Taller de Manejo de
Anticoagulantes
Clínica Médica II
Equipo de Simulación

2. Agenda:
• Mecanismo de Acción, Indicaciones, Contraindicaciones,
Dosis, Monitoreo, Terapia puente, Interacciones, Antídotos
Warfarina
• Mecanismo de Acción, Indicaciones, Efectos adversos,
Antídoto
Heparina
• Mecanismo de Acción, Indicaciones, Efectos adversos,
Antidoto
NOACs
• Mecanismo de Acción, Indicaciones, Efectos adversos
EXTRA: Antiagregantes plaquetarios

3. Pero primero, para recordar…

4. 1. Warfarina
• Anticoagulante utilizado en gran variedad de entornos clínicos.
• Amplia experiencia clínica y bajo costo.
• Objetivo frecuente (INR: 2-3).
• Su uso es desafiante porque su rango terapéutico es estrecho y la
dosificación se ve afectada por muchos factores, incluida la
variación genética, enfermedades, las interacciones farmacológicas
y la dieta (con alto contenido de vitamina K).

5. 1.1. Mecanismo
de acción
• Antagonista de la vitamina K o cumarínicos
(Acenocumarol, Fenprocumona, Fluindiona).

6. Pregunta:
En cuál de los siguientes pacientes NO administraría Warfarina?
1. Paciente varón de 50 años con antecedente de FA sin estenosis mitral.
2. Paciente mujer de 32 años con antecedente de 3 abortos < 10 semanas
seguidos y anticoagulante lúpico positivo en 2 ocasiones.
3. Paciente varón de 68 años con IC y válvula mitral de 1.5 cm2.
4. Paciente mujer de 55 años con TVP y ERC con TFG < 30 ml/min.

7. 1.2. Indicaciones
Fibrilación
auricular
valvular
Válvulas
mecánicas
SICA
Insuficiencia
cardíaca
ACV TVP TEP SAF

8. 1.3 Contraindicaciones relativas
Esta lista no reemplaza el juicio clínico al decidir si administrar o no un anticoagulante. En cualquier paciente,
el riesgo de sangrado por un anticoagulante debe sopesarse frente al riesgo de trombosis y sus consecuencias.

9. 1.4 ¿Qué
exámenes
solicitar antes
de iniciar
Warfarina?
• TP, INR y TTPa basal.
• Hemograma basal y para evaluación de
trombocitopenia.
• Creatinina para estimar TFG.
• Enzimas hepáticas para identificar posibles
alteraciones del metabolismo de la Warfarina (o
hemostasia).
• Prueba de embarazo en orina (o suero) para
mujeres en edad fértil (debido a los riesgos de
teratogenicidad).

10. Pregunta:
Paciente mujer de 35 años con reciente diagnóstico de SAF primario por TVP
en MMII. Usted desea iniciar anticoagulación terapéutica, luego de indicar el
inicio con heparina, cómo le indicarían que inicie Warfarina?
1. Warfarina 10 mg cada 24 horas y control en 1 día.
2. Warfarina 5 mg cada 12 horas y control en 2 días.
3. Warfarina 5 mg cada 24 horas y control en 3 días.
4. Warfarina 2.5 mg cada 24 horas y control en 5 días.
5. Warfarina 10 mg cada 24 horas y control en 5 días.

11. 1.5 Dosis
inicial
Dosis inicial diaria ≤5 mg.
En lugar de dosis más altas o dosis de "carga“.
Dosis más altas NO resultaron en anticoagulación
terapéutica más rápida o mejores resultados, sino
más probabilidades de conducir a un INR
supraterapéutico, lo que puede aumentar el
riesgo de hemorragia.

12. 1.6 Monitoreo
• INR se mide diario en pacientes
hospitalizados y al día 3 en
pacientes ambulatorios.
• El INR puede aumentar dentro de
los 2 o 3 días posteriores a la
primera dosis de Warfarina, pero la
anticoagulación plena
generalmente lleva más tiempo (5
- 7 días).

13. 1.7 Terapia
puente
Primeros días  prolongación del TP/INR refleja principalmente la
↓ del factor VII, que tiene la VM más corta (3-6 horas).
Otros factores dependientes de la vitamina K (II, IX, X, proteína C y
S) tienen VM más prolongadas y no se agotan por completo hasta 2
o 3 días.
Por lo que es necesario superponer ("puente") la Warfarina con
otro anticoagulante como la HNF o HBPM durante el inicio de la
terapia con Warfarina por al menos 5 días y durante al menos 24h
después de que el INR haya alcanzado el rango terapéutico.

14. 1.8 Interacciones medicamentosas:

15. Nemotecnia
para inductores
e inhibidores
de CYP:

16. 1.9 Efectos
adversos
• Sangrado.
• Necrosis dérmica  Mediado por reducción
rápida de proteína C en el primer día de
terapia. Se asocia a necrosis en zonas con
mayor cantidad de TCSC.
• Teratogenicidad en el embarazo.
• Embolización de colesterol Complicación
rara, después de varias semanas de tto y
puede presentarse como una decoloración
oscura, violácea y moteada de las superficies
plantar y lateral de MMII.
• Calcificación vascular (arterial) asociado a
uso crónico de Warfarina.
• Nefropatía por uso excesivo de
anticoagulantes  IRA.

17. Caso clínico:
Paciente varón de 82 años con antecedente de fiebre reumática con compromiso valvular
medicado con Warfarina, gota, cirrosis hepática y depresión, quien cursa con Neumonía
adquirida en la comunidad desde hace 4 días, la cual fue tratada en casa con Azitromicina
por su médico de cabecera. Acude porque 3 horas antes del ingreso inicia con sangrado
rectal persistente. FV: PA: 100/60 mmHg, FC: 115 lpm, FR: 22 rpm, T: 37.2°C, SatO2: 95%. En
exámenes de laboratorio se evidencia Hb: 9 g/dL, Leucocitos 4500/mm3, Plaquetas 40
000/mm3, INR 12, creatinina 1.8, urea 45 mg/dl, glucosa 100 mg/dl. ¿Qué acción NO
realizaría como parte del manejo de este paciente?
1. Administrar Vitamina K 10mg en infusión EV.
2. Administrar concentrado de complejo protrombínico de 4 factores.
3. Suspender Warfarina.
4. Administrar Desmopresina EV.
5. Administrar 02 aféresis de plaquetas.

18. 1.10
Antídotos
Vitamina K
PFC
Concentrados de complejo
protrombínico (II, IX, X, VII)

19. 2. Heparina
Anticoagulantes parenterales:
• Heparina no fraccionada (HNF): Modelo
estándar que posee un peso molecular de
16.000 daltons.
• Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
Corresponde a las distintas fracciones que se
obtienen químicamente: Enoxaparina,
Tedelparina, Dalteparina, entre otras. Aprox.
poseen un peso molecular < 7.000 daltons.
**Fondaparinux: Anticoagulante sintético
químicamente relacionado con las HBPM.

20. 2.1 Mecanismo de acción
• HNF  Se une a la antitrombina III e induce un
cambio conformacional de su estructura,
haciéndola más afín a la trombina  Inhibe a la
trombina (IIa) y al factor Xa.
• HBPM  Se une a la antitrombina III e induce un
cambio conformacional de su estructura
ejerciendo un mayor efecto inhibitorio sobre la
actividad del factor Xa (que la HNF), pero su
efecto es variable sobre la trombina (depende de
la fracción utilizada/las cadenas son más cortas).

21. 2.2 Farmacología:
HNF HBPM Fondaparinux
Metabolismo Hepático y RES Hepático Hepático
Excreción Renal (mínimo) Renal (10-40%),
precaución GFR
<30ml/min
Renal (contraindicado
GFR <30ml/min)
Modo de uso EV/SC EV/SC SC
Tiempo vida media 45-60’ 3-7h 15-17h (efecto persiste
2-4d)
Unión a proteínas Muy alto Regular Nada
Biodisponibilidad 30% 90% 100%
Monitoreo TTPa/actividad anti-Xa Actividad anti-Xa Actividad anti-Xa
No cruza BHP; no excreción/acumulación leche materna
Exámenes basales: hemograma, TP, TTPa, transaminasas +/- Cr

22. Caso clínico:
Paciente mujer de 64 años, obesa (Peso: 120 kg) con antecedente de NM de mama que en
post operatorio de colocación de CVC inicia con distrés respiratorio y aumento de volumen
en MMII derecho. PA: 110/70 mmHg, FC 100 lpm, FR 27 lpm, SatO2 92%, T 36.8°C. ¿Qué
tratamiento iniciaría de inmediato?
1. HNP 5000 UI EV.
2. Enoxaparina 80 mg SC cada 24 horas.
3. Fondaparinux 5 mg SC cada 24 horas.
4. HNP 2000 UI EV.
5. Enoxaparina 60 mg SC cada 12 horas.

23. 2.3 Indicaciones y Contraindicaciones:
Indicaciones Contraindicaciones relativas
COVID-19 Sangrado activo
Profilaxis VTE (Enoxaparina 40mg QD) Diatesis hemorrágica severa
TVP Trombocitopenia severa (<50 000)
Embolismo pulmonar (TEP) Trauma mayor
STEMI/NSTEMI/ACV/TIA Prodecimientos invasivos o parto
Trombosis neonatal Hemorragia intracraneal previa
Embarazo Tumor intracraneal o espinal
Manejo perioperatorio Anestesia neuroaxial
HTA no controlada severa

24. 2.4 Monitoreo
• HNF  Actividad anti-factor Xa y TTPa. Un
TTPa de 1,5 - 2,5 veces el límite superior
del rango normal ha sido
convencionalmente aceptado para la
terapia de mantenimiento.
• HBPM  En general, no se recomienda la
monitorización de la actividad anti-factor
Xa debido a la falta de rangos terapéuticos
establecidos.

25. Caso clínico:
Paciente varón de 65 años acude a EMG por presentar dolor severo en pierna derecha, se diagnostica trombosis
de arteria poplítea derecha. Tiene antecedentes de HTA, DM2 y dislipidemia. El paciente se admitido a
hospitalización y se inicia heparina no fraccionada por vía EV. A la mañana siguiente el paciente ingresa a
revascularización quirúrgica.
Al ingreso a SOP tiene Hb: 12.5, plaquetas 170 000, TP: 12 seg , INR: 0.9 TTP: 24 seg.
Durante el 5to día PO, el paciente se queja de disnea, además presenta las siguientes lesiones en miembros y se
obtienen los siguientes parámetros de laboratorio.
Hb: 12.3
Plaquetas: 50 000
TP: 13 seg
INR: 1
TTP: 24 seg

26. Caso clínico:
¿Cuál es la causa del cuadro que presenta la paciente?
a) Pérdida de plaquetas y glóbulos rojos por sangrado operatorio
b) Destrucción de plaquetas y glóbulos rojos por injerto operatorio.
c) Destrucción de plaquetas en el bazo, mediado por anticuerpos
d) Consumo de plaquetas por coagulopatía microangiopática.
e) Incapacidad de producción de plaquetas por parte de la MO.

27. Caso clínico
• ¿Qué tratamiento brindaría al paciente?
a) Continuar heparina y obtener prueba de liberación de
serotonina
b) Interrumpir heparina y observar
c) Interrumpir heparina y ordenar PFC
d) Interrumpir heparina e iniciar dabigatrán
e) Interrumpir heparina e iniciar Warfarina
f) Cambiar a heparina de bajo peso molecular

28. Trombocitopenia inducida por heparina:

29. 2. 5. Efectos
adversos
HNF > HBPM
• Sangrado.
• Trombocitopenia (30%)
• Tipo I: no inmune; primeras 48-72h de inicio; temporal
y revierte tras descontinuar.
• Tipo II o HIT: inmune, tras 5d, unión heparina-PF4
activa sistema inmune -> activación/consumo
plaquetas -> trombosis venosa/arterial.
• Reacción sitio de inyección (necrosis dérmica, pustulosis,
calcinosis cutis).
• Reacción alérgica sistémica: hipersensibilidad, NET,
hipereosinofilia.
• Hiperkalemia: hipoaldosteronismo.
• Alopecia.
• Osteopenia/osteoporosis (uso crónico).

30. 2.6 Antídoto
• Sulfato de protamina.
• Reversión urgente  administración en infusión EV lenta (máximo 5mg/min).
• HNF: 1mg/100 UI heparina según estimación de concentración aún presente en
plasma (si desconoce: 25-50mg).
• HBPM: No neutraliza completamente.
• Enoxaparina administrada <8h previas: 1mg/1mg de enoxaparina.
• Enoxaparina administrada >8h previas: 0.5mg/1mg de enoxaparina.
• NO urgente: Esperar 4-5h si HNF (5 vidas medias) o 24h si HBPM. Considerar medición
TTPa o actividad anti-Xa.
• Mayor utilidad HNF > HBPM; ninguna sobre Fondaparinux (Andexanet alfa)

31. Caso clínico
• Paciente mujer de 25 años, gestante de 9 semanas. Acude a EMG por presentar tumefacción de pantorrilla izquierda de
2 días de evolución.
Se toma una eco Doppler venosa y se evidencia ocupación de la vena poplítea femoral superficial y femoral profunda de
MMII izquierdo, con mala compresibilidad de dichos vasos.
¿Cuál sería su tratamiento de elección?
a) HPBM solapada con Warfarina, durante los primeros 5 días, hasta obtener un INR de 2-3. Luego solo Warfarina.
b) Solo HPBM mientras dure el embarazo, pasando a Warfarina terminando la gestación si es necesario prolongar el
tratamiento.
c) Solo Warfarina desde el principio
d) Fibrinolisis con tPA
e) Los anticoagulantes están contraindicados en el embarazo. Solo medias de compresión fuerte.

32. 3. NOACs
• La Warfarina se aprobó en 1954 y desde entonces era la única opción de anticoagulación
oral  2010 apareció Dabigatran (Pradaxa)
• Desde entonces han aparecido 4 NOACs.
• A comparación de la Warfarina, los NOACs:
Monitoreo
menos estricto
Menores
interacciones
Menor riesgo
de sangrado
Menor vida
media
Inicio de acción
+ rápido

33. Pregunta:
• Relacionar el fármaco con su respectivo mecanismo de acción:
Rivaroxaban
Dabigatran
Apixaban
Warfarina
Edoxaban
a. Inhibidor de Xa
b. Inhibidor directo de
la trombina
c. Antagonista de la
vitamina K
(a)
(b)
(a)
(c)
(a)

34. 3.1
Mecanismo
de acción

35. 3.2 Principales NOACs
Qd: una vez al día
Bid: dos veces al día

36. Caso clínico:
Paciente varón de 78 años, con antecedentes de DM2 y HTA, acude a EMG por episodio de palpitaciones
de 2hrs. A la llegada a EMG se evidencia FC: 120x’, PA: 150/90. A la auscultación se encuentran ruidos
cardiacos arrítmicos, no soplos. Se toma un EKG y se evidencia lo siguiente:
Fibrilación auricular: ritmo arrítmico, taquicárdico, no ondas p

37. ¿Cuál sería el
tratamiento que le
brindaría al caso
anterior?
• ¿Requiere anticoagulación?
• ¿Cuánto sería su CHA2DS2VASC?
• ¿Qué nuevos anticoagulantes podrían
utilizar?
Por ejemplo:
• Apixaban (Mantixa) 5mg c/12hrs
• Dabigatrán (Pradaxa) 150mg c/12hrs
• Rivaroxaban (xarelto) 20mg c/24 hrs
4

38. 3.3 Indicaciones
• Anticoagulación para FA no valvular (CHA2DS2VASC): Hombres >2 y Mujeres >3.
• Tratamiento/profilaxis de trombosis venosa profunda y TEP.
• Para reemplazar heparina en HIT

39. Caso clínico:
Paciente mujer de 79 años, con antecedente de ERGE, DM2 y ERC en terapia de reemplazo renal.
Asimismo, fue sometida a reemplazo de válvula aórtica hace 5 años, con colocación de válvula
mecánica. Actualmente medicada con insulina y cimetidina. Acude con un cuadro de 1 día de
evolución de edema, dolor y enrojecimiento de miembro inferior derecho. Se realiza un dx de
TVP y se decide iniciar anticoagulación.
¿Cuáles son razones por las cuáles evitarían usar un NOAC?
a) Enfermedad renal crónica
b) DM2
c) Presencia de válvula mecánica
d) Cuadro de TVP
e) Consumo de cimetidina
f) Consumo de insulina

40. En quien no
utilizar
NOACs
Rev Urug Cardiol 2015; 30:371-383

41. Caso clínico:
Paciente varón de 82 años con antecedente de FA, acude a consultorio por presentar
molestias gastrointestinales. Paciente refiere distensión abdominal post prandial, así como
ardor epigástrico. Paciente refiere estar medicado con “una pastilla chiquita blanquita”, pero
no recuerda el nombre.
¿Cuál es el medicamento anticoagulante que probablemente esté tomando el paciente?
a) Rivaroxaban
b) Apixaban
c) Dabigatran
d) Edoxaban
Dabigatran con D de
Dispepsia

42. 3.4 Efectos
adversos
• Sangrado menor incidencia de sangrado SNC
comparado a Warfarina.
• Dosis altas de Dabigatran, Rivaroxaban y Edoxaban
se asocian a mayor sangrado GI.
• Dispepsia ocurre en un 20% de pacientes que
toman Dabigatran  mejor tomarlo después de
alimentos.
• Se debe interrumpir el uso de estas drogas 1-2 días
antes de procedimientos quirúrgicos mayores.

43. Tener cuidado en pacientes con insuficiencia renal
Rev Urug Cardiol 2015; 30:371-383

44. Cuando
interrumpir
el NOAC
European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy (2015) 1, 134–145
doi:10.1093/ehjcvp/pvv002

45. Cambiar desde
anticoagulantes
hacia NOACs
European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy (2015) 1, 134–145
doi:10.1093/ehjcvp/pvv002

46. Caso clínico:
• Paciente mujer de 67 años con antecedente de anticoagulación con
Apixaban 5mg bid por FA. Acude a EMG por accidente automovilístico. A su
llegada se evidencia PA: 70/40, FC: 130x’, abdomen doloroso difusamente y
rigidez muscular abdominal. Se toma una ecografía FAST y se evidencia
500ml de liquido en cavidad peritoneal.
• ¿Cuál sería su conducta terapéutica?
a) Interrumpo el uso de Apixaban, doy fluidos y hemoderivados de soporte.
b) Administro vitamina K para revertir la anticoagulación.
c) Administro Andexanet alfa 400mg en bolo.
d) Administro Idarucizumab 5g en bolo.

47. 3.4. Antídoto
• Para sangrados menores o leves, se debe interrumpir el uso de estos medicamentos.
• Para sangrados moderados no ayuda la vitamina K, se debe dar tratamiento de soporte
con fluidos y/o hemoderivados.
• Se debe considerar revertir al anticoagulación cuando hay sangrado que comprometa la
vida (SNC, retroperitoneo, etc.)
• Idarucizumab 5g en bolo  Dabigatran.
• Andexanet alfa 400mg en bolo seguido de 4 mg/min en infusión  Rivaroxaban,
Apixaban y Edoxaban.

48. Conclusiones:
• Existen diferentes tipos de anticoagulantes, la decisión de
utilizar alguno dependerá del contexto clínico y
características del paciente.
• Warfarina será de primera elección para anticoagulación en
pacientes con FA valvular o presencia de válvula mecánica,
así como para tto de SAF.
• El tratamiento con Warfarina se debe iniciar con <= 5mg y
debe ser monitoreado al 3er día de inicio. Siempre iniciar
con una terapia puente
• Las heparinas son el fármaco de elección para
anticoagulación en gestación
• Los NOACs poseen un mejor perfil de seguridad, pero se
deberá tener cuidado en pacientes con enfermedad renal.

49. Gracias por su atención
Cualquier duda:
alexvargasr95@gmail.com
hugo.carrillo.ng@gmail.com
pina.galvez.z@upch.pe
Alvaro.Huayaney.r@upch.pe