Compacta nutgest

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Compacta nutgest

  1. 1. COMPACTA NUTRIÇÃO Nutrição e Alimentação na Gestação Luciana Cisoto Ribeiro* Macarena Urrestarazu Devincenzi* José Navarro Garcia** Dirce Maria Sigulem*** * Nutricionista, Mestre em Nutrição pela UNIFESP/EPM. ** Químico, Mestre em Ciência dos Alimentos pela UNAM (Universidade Nacional Autônoma de México) *** Professora Doutora, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição da UNIFESP/EPM
  2. 2. 3 Nutrição e Alimentação na Gestação Índice Editorial ..................................................................................................... 5 Nutrição e Alimentação na Gestação............................ 7 Introdução................................................................................................ 7 Avaliação do Estado Nutricional.............................................. 7 Ganho de Peso Durante a Gestação ...................................... 8 Necessidades Nutricionais ......................................................... 10 Energia...................................................................................................... 11 Proteínas..................................................................................................12 Vitaminas e Minerais ......................................................................12 Orientação Alimentar ....................................................................18 Anexo........................................................................................................20 Referências Bibliográficas ...........................................................22
  3. 3. 5 Nutrição e Alimentação na Gestação Planejamento Editorial: EPM - Editora de Projetos Médicos Rua Leandro Dupret, 204 - cj. 91 - Vila Clementino - São Paulo Fones/Fax: (011) 5084-3576 / 5575-3450 — E-mail: epm@plugnet.com.br EDITORIAL A gestação determina um aumento das necessidades nutricionais, tanto para atender às necessidades da futura mãe como também às do feto. Diversos estudos na área de nutrição com gestantes têm mostrado uma relação definitiva entre dieta e estado nutricional maternos com as condições do bebê ao nascer. Este número da Compacta é dedicado às gestantes e inclui a avaliação do estado nutricional, as necessidades nutricionais, com enfoque aos nutrientes que comumente estão deficientes na dieta, e orientação alimentar. Espera-se, com esta edição, sensibilizar os profissionais sobre a necessidade de um acompanhamento nutricional na gestação para garantir a saúde da mãe e da criança.
  4. 4. 7 Nutrição e Alimentação na Gestação INTRODUÇÃO A gestação acarreta uma série de alterações fisiológicas para o organismo materno, carac- terizado como um período da vida com cres- cimento acelerado, pois ao longo de aproxi- madamente 40 semanas, o óvulo fecundado se diferencia, desenvolve e cresce, até tornar- se um lactente com cerca de 3 kg (Ballart, 1995; Williams,1997; Yazlle, 1998). Assim, nes- te período, há uma maior necessidade de to- dos os nutrientes básicos para a manutenção da nutrição e saúde materna e garantia do ade- quado crescimento e desenvolvimento do feto, já que sua única fonte de nutrientes é constituída pelas reservas nutricionais e pela ingestão alimentar da mãe, justificando a im- portância do estado nutricional materno du- rante a gestação (Williams,1997; Yazlle, 1998). Sendo assim, as recomendações nutricionais na gestação devem adaptar-se a cada mulher, considerando-se as variações individuais quan- to às necessidades em cada gravidez, incluin- do dimensões corporais, atividade física, ida- de e gestações múltiplas (Williams, 1997). AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL O estado nutricional da mulher, antes e duran- te a gestação, é crítico para a saúde e sobrevivên- cia dela e de seu filho. As medidas utilizadas na avaliação do estado nutricional materno, princi- palmenteos indicadoresantropométricos,sãoes- senciais para identificar mulheres em risco de complicações gestacionais e de dar a luz a crian- ças com baixo peso. Existem evidências de que o peso e a saúde do recém nascido, fatores que influenciamdefinitivamenteseucrescimentoede- senvolvimento durante a infância, dependem em grande parte do estado nutricional materno (Krasovec, Anderson, 1991). O peso pré-gestacional tem sido utilizado para avaliar o risco inicial de um prognóstico desfavorável da gestação, para determinar o ganho de peso recomendado e direcionar in- tervenções nutricionais. Um peso pré-gesta- cional inadequado, acompanhado por ganho de peso insuficiente, aumenta o risco de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal, neonatal e infantil (Krasovec, Anderson, 1991). Nutrição e Alimentação na Gestação Luciana Cisoto Ribeiro* Macarena Urrestarazu Devincenzi* José Navarro Garcia** Dirce Maria Sigulem*** * Nutricionista, Mestre em Nutrição pela UNIFESP/EPM. ** Químico, Mestre em Ciência dos Alimentos pela UNAM (Universidade Nacional Autônoma de México) *** Professora Doutora, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição da UNIFESP/EPM
  5. 5. 8 COMPACTA NUTRIÇÃO O Índice de Massa Corporal, IMC, que pro- porciona informações com relação às reservas energéticas, tem sido utilizado com frequência para determinar e monitorar o ganho de peso baseado no estado nutricional pré gravídico (Krasovec, Anderson, 1991). A National Academy of Sciences (1990) re- comenda ganho de peso em função do IMC pré-gestacional (Tabela 1). Tabela 1 - Limites de ganho de peso total reco- mendado segundo índice de massa corporal (IMC) pré gestacional. IMC Pré gestacional* GANHO DE PESO TOTAL NA GESTAÇÃO (Kg) <19,8 12,5 – 18 19,8 – 26 11,5 – 16 26 – 29 7 – 11,5 >29 M 6,0 *IMC pré gestacional = peso habitual antes da gestação(kg)/ altura (m)2 Fonte: Institute of Medicine (1990). GANHO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO O ganho de peso corporal durante a gesta- ção é um bom indicador para avaliar o supri- mento adequado de energia, mas pode sofrer influência de fatores como estresse, condições de saúde e hábitos alimentares. O ganho de peso normal na gestação se deve principalmen- te a dois componentes: •Produtos da concepção (feto, líquido amniótico e placenta) •Aumento dos tecidos maternos (expansão do volume sanguíneo, do líquido extra- celular, crescimento do útero e das mamas e aumento dos depósitos maternos – teci- do adiposo) (Picciano, 1997) Na Tabela 2 a seguir, relacionam-se os com- ponentes do aumento de peso materno duran- te a gestação. Estima-se que em condições normais o ganho de peso semanal varie de 65 g entre a 0 e a 10ª semana de gestação; 335 g entre 10ª e 20ª semana de gestação; 450 g entre a 20ª e a 30ª semanas e de 335 g entre a 30ª e a 40ª se- mana de gestação (Picciano, 1997). Tabela 2 - Componentes do aumento de peso materno durante a gestação. Aumento de peso(g) desde a concepção até a semana indicada 10ª 20ª 30ª 40ª Componentes maternos Depósitos de gorduras 310 2050 3480 3345 Líquido intersticial 0 30 80 1680 Sangue 100 600 1300 1250 Útero 140 320 600 970 Glândulas mamárias 45 180 360 405 Total 595 3180 5820 7650 Componentes fetais Feto 5 300 1500 3400 Líquido amniótico 30 350 750 800 Placenta 20 170 430 650 Total 55 820 2680 4850 Aumento de peso total 650 4000 8500 12500 Fonte: Ballart, 1995 Um ganho de peso insuficiente está relacio- nado a um maior risco de retardo de cresci- mento intra-uterino e mortalidade perinatal e um ganho de peso excessivo pode estar asso- ciado a patologias maternas, como diabetes gestacional, dificuldades no parto e risco para o feto no período perinatal. (Picciano, 1997). Como um peso adequado ao nascer (3000 a 3500g) significa um menor risco para o recém nascido, as recomendações atuais para ganho de peso materno variam principalmente em função do peso pré gestacional, sendo que as
  6. 6. 9 Nutrição e Alimentação na Gestação mulheres com baixo peso necessitam de um maior ganho de peso durante a gestação, ao contrário de mulheres com sobrepeso e obe- sas. Porém, deve-se observar possíveis varia- ções, levando-se em conta a composição cor- poral, idade e atividade física maternas (Picciano, 1997). Outros estudos sugerem a utilização de cur- vas de ganho de peso considerando o ganho durante a gestação, o peso pré-gestacional, a altura e a idade materna (Yazlle, 1998). Rosso (1985), que propôs a utilização da re- lação peso/estatura, na avaliação do estado nutricional materno, recomenda que todas as mulheres alcancem, no final da gestação, 120% do padrão peso/estatura, com um ganho de peso maior ou menor, dependendo da relação peso/estatura pré gestacional. Em seus estu- dos, constatou que mulheres norteamericanas e chilenas com baixo peso tiveram recém nas- cidos com 3.300 g como peso médio, somente quando alcançavam um mínimo de 14 kg de aumento do peso durante a gestação, atingin- do então 120% do padrão peso/estatura. Po- rém, Anderson (1989) considera que um incre- mento de 110% no peso/estatura talvez seja mais realista para mães de países em vias de desenvolvimento, já que nos seus estudos na Índia, usando um padrão local de referência, nenhuma gestante alcançou o 120% recomen- dado por Rosso. A curva de avaliação do estado nutricional proposta por Rosso (pág. 21) tem como obje- tivo então, avaliar o ganho de peso baseado na adequação do peso/estatura de acordo com a idade gestacional, possibilitando, além do diagnóstico nutricional na primeira con- sulta, o monitoramento do ganho ponderal na gestação, tendo a vantagem de se consti- tuir em instrumento de fácil execução e bai- xo custo, sendo por essa razão recomenda- da pelo Ministério da Saúde (Brasil, Ministé- rio da Saúde, 1988). Em algumas condições especiais os cuida- dos nutricionais maternos merecem maior aten- ção, dentre as quais destacam-se a gestação na adolescência e/ou idade avançada, multi- paridade, cardiopatia, diabetes, hiperemese gravídica, hipertensão arterial, obesidade e al- coolismo crônico (Yazlle, 1998) Pereira (1993), em estudo de corte transver- sal com 22.126 gestantes do Estado de São Paulo, indicou que 62,6% das mulheres tinham um peso inadequado para a idade gestacional, sendo que 28,3% estavam com baixo peso e 34,3% estavam com sobrepeso ou obesidade. Por outro lado, no final da gestação, a porcen- tagem de mulheres com baixo peso para a ida- de gestacional aumentou de 28,3% para 34,9%. O aumento dessa prevalência ocorreu sobre- tudo a partir do terceiro trimestre da gestação. Essa evolução negativa revela uma baixa eficá- cia das ações voltadas para as gestantes, sen- do necessário reforçar as orientações e servi- ços de atenção nutricional durante o pré-natal. Diversos estudos mostram que o terceiro tri- mestre da gestação é o de maior risco nutri- cional para as gestantes dos países pobres. Tripathi et al (1987) observaram um padrão si- milar das curvas de peso de mães bem nutri- das e desnutridas ao longo dos primeiros dois trimestres da gestação; no terceiro trimestre, porém, as mulheres bem nutridas tiveram um aumento de peso 50% maior do que as desnu- tridas. Assim, Herrera et al (1980), verificaram que a suplementação durante o último trimes- tre da gestação resultou em maiores pesos ao nascer de crianças colombianas cujas mães ti-
  7. 7. 10 COMPACTA NUTRIÇÃO nham baixos índices de massa corporal no iní- cio da gestação; os recém nascidos de todas as mães suplementadas tiveram pesos simila- res independentemente do peso/estatura da mãe antes da suplementação. No entanto, quanto mais cedo começarem as ações para melhorar o estado das mulheres com deficiên- cias nutricionais, melhores serão os resultados (Prentice et al, 1983). Wharton (1987), a partir de um estudo com- parado, randomizado, realizado com mães asi- áticas em Sorrento, Birmingham, Inglaterra, verificou que a suplementação proteínico- energética durante o terceiro trimestre da ges- tação melhorou o peso das crianças ao nascer em 330g, no grupo de mães que estavam nutricionalmente em risco, mas não melhorou o crescimento fetal – e até pode ter afetado negativamente o crescimento – no grupo de mães cujo estado nutricional era satisfatório. O autor considera essencial conhecer o esta- do nutricional das gestantes de uma comuni- dade, para direcionar os programas de suple- mentação alimentar nas de maior risco, uma vez que uma suplementação não seletiva po- deria provocar efeitos adversos. Reforça ain- da que dois terços de todas as mortes perinatais ocorrem entre crianças nascidas com baixo peso, portanto qualquer intervenção nutri- cional que melhore o peso ao nascer, terá um efeito positivo na saúde da criança. NECESSIDADES NUTRICIONAIS Durante a gestação os níveis de nutrientes nos tecidos e líquidos estão alterados pela ação de hormônios, pelas alterações do volume plasmático, pelas variações na função renal e nos padrões de excreção urinária. As concen- trações de nutrientes no sangue e plasma apa- rentemente diminuem, resultado da expansão do volume plasmático, mas as quantidades to- tais circulantes podem estar bem elevadas. Ge- ralmente, os nutrientes e metabólitos hidros- solúveis apresentam concentrações menores nas gestantes, quando comparados com mu- lheres não grávidas, e os lipossolúveis podem ter concentrações similares ou até maiores, di- ficultando a correta determinação das neces- sidades nutricionais durante este período (Picciano, 1997). Na tabela 3 estão apresentados os valores de energia e nutrientes recomendados para as gestantes em comparação com a mulher adul- ta em fase fértil e não grávida. Tabela 3: Ingestão diária recomendada para gestantes (DRIs 2001)* Mulheres Gestantes Aumento (%) adultas sobre a (19-50 anos) mulher adulta Energia (kcal) 2200 2500 14 Proteínas (g) (RE µg) 50 60 20 Vitamina A (µg) 700 770 10 Vitamina D (µg) 5 5 0 Vitamina E (TE, mg) 15 15 0 Vitamina C (mg) 75 85 13 Tiamina (mg) 1,1 1,4 27 Riboflavina (mg) 1,1 1,4 27 Niacina (mg) 14 18 29 Vitamina B6 (mg) 1,3 1,9 46 Vitamina B12 (µg) 2,4 2,6 8 Folato (µg) 400 600 50 Cálcio (mg) 1000 1000 0 Fósforo (mg) 700 700 0 Ferro (mg) 18 27 50 Zinco (mg) 8 11 38 Iodo (µg) 150 220 47 Selênio (µg) 55 60 9 * Esta tabela foi construída a partir dos relatórios DRI (Dietary Reference Intakes- Journal of The American Dietetic Association, V101, N3 – Trumbo et al, 2001), que podem ser consultados em: URL: http/ www.nap.edu. As DRIs são apresentadas como AIs, em negrito, e RDAs as demais. As RDAs são estabe-
  8. 8. 11 Nutrição e Alimentação na Gestação lecidas para cobrir as necessidades de 97 a 98 % dos indivíduos sadios de um grupo. As AIs são usadas quando, devido a falta de dados, não é possível especificar a RDA, e então se estabelece uma quantidade que se espera que cubra as necessidades de todos os indivíduos sadios de um grupo Estudos experimentais e clínicos, desenvol- vidos nas últimas décadas, têm constatado a im- portância da nutrição materna antes e durante a gestação, em relação ao desenvolvimento do feto e à saúde do neonato, assim como à capa- cidade materna para a lactação. Embora uma mãe desnutrida possa gerar uma criança sadia, tais estudos de nutrição em mulheres durante a gestação têm demonstrado uma relação defini- tiva entre dieta da mãe e as condições de vitali- dade do recém nascido (Hytten, Leitch, 1964). Durante a Segunda Guerra Mundial, experi- mentos naturais mostraram as conseqüências da fomee da desnutriçãoempopulaçõesantesbem nutridas, sobre os resultados da gestação, reve- lando uma redução de aproximadamente 240g a 550g no peso ao nascer médio, bem como re- dução no comprimento e circunferência cranial dos recém nascidos (Hytten, Leitch, 1964). Numa meta-análise de estudos publicados en- tre 1970 e 1984, Kramer (1987) verificou que en- tre os fatores causais relacionados ao retardo do crescimento intra-uterino estão o peso pré- gestacional, o ganho de peso durante a gestação e a ingestão energética, sendo que entre as mu- lheres desnutridas, o efeito dos dois últimos fato- res é maior. Porém, Franceschini (1995), que es- tudou gestantes residentes em favelas da região de Vila Mariana, no município de São Paulo, não observou este efeito causal. No entanto, descre- ve uma tendência a um maior peso ao nascer quanto maiores eram a estatura da mãe, o IMC pré-gestacional, o estado nutricional segundo a avaliação de Rosso e o ganho de peso na gesta- ção (exceto para ganho maior de 16,0 kg). ENERGIA A gestação é um período anabólico que re- quer uma quantidade extra de energia. O cres- cimento e manutenção do feto e placenta, a formação de novos tecidos maternos, o aumen- to do peso corporal e consequentemente da atividade da mulher, o armazenamento de gor- dura pela mãe e feto e a maior carga de traba- lho metabólico e de metabolismo basal, con- tribuem para o aumento das necessidades energéticas durante a gestação (Piccano, 1997; Williams, 1997; Yazlle, 1998). A recomendação de ingestão diária - RDA, de 1989, é de aumento de 300 kcal/dia apenas no segundo e terceiro trimestres. Este adicio- nal (300kcal/dia) resulta em um aumento de cerca de 10 a 15% (2200 a 2500 kcal) além das recomendações gerais pré gestacionais da mãe, sendo que tal aumento percentual é relativa- mente pequeno quando comparado ao calcu- lado para a maior parte dos demais nutrientes. Desta forma, a densidade nutritiva dos ali- mentos selecionados pela gestante é de funda- mental importância para uma nutrição adequa- da (Piccano, 1997; Williams, 1997; Yazlle, 1998). No entanto, estudos publicados por Durnin et al em 19871 e 19912 concluem que um au- mento da ingestão diária não superior a 100- 150 kcal é compatível com um ganho de peso normal, sendo que um mínimo de 1800 kcal são necessárias para manter um balanço nitrogenado positivo (citado por Picciano, 1 Durnin JVGA, McKillop FM, Grant S et al. Energy requeriments of pregnancy in Scotland. Lancet 1987; 2: 895-96. 2 Durnin JVGA. Energy requeriments of pregnancy. Acta Paediatr Scand 1991; 373 (suppl): 33-42.
  9. 9. 12 COMPACTA NUTRIÇÃO 1997). Assim, pode-se dizer que a faixa de ingestão de energia aceitável é ampla, e que, para avaliar se o consumo está adequado, deve- se fazer um acompanhamento individualizado ao longo da gestação, verificando se a taxa de ganho de peso mantém-se dentro de uma faixa desejável (Williams, 1997). PROTEÍNAS A ingestão protéica deve ser aumentada na gestação, devido à sua contribuição específica para o crescimento do feto, placenta e tecidos maternos. Durante a gestação ocorre arma- zenamento de aproximadamente 925 g de pro- teínas, sendo que 60% são depositadas no feto e placenta e 40% em tecidos maternos, como mamas e útero (Picciano, 1997). Durante o período gestacional, recomenda-se uma ingestão adicional de 10g/dia que cobre as necessidades de praticamente todas as gestantes saudáveis, e portanto, um consumo total de 60g/ dia de proteínas (Picciano, 1997). As dietas habi- tuais da população contém, em geral, valores aci- ma das recomendações. Franceschini (1995) ob- servou um consumo adequado em gestantes moradoras de favelas de São Paulo, com uma média de 64 g de proteína/dia. Porém, um ponto fundamental relacionado à nutrição protéica na gestação, é a inclusão de fontes de alto valor bio- lógico (maioria das proteínas de origem animal), pois mesmo em pequena quantidade, podem au- mentar a utilização das proteínas dietéticas to- tais e portanto melhorar significativamente o es- tado nutricional. Outro aspecto importante é a relação energia/proteínas, sendo que um míni- mo de 36 kcal/kg são necessárias para o uso efi- ciente das proteínas na construção de tecidos, durante a gestação (Williams, 1997). VITAMINAS E MINERAIS As concentrações plasmáticas de muitas vi- taminas e minerais mostram uma redução lenta contínua à medida que avança a gestação. No entanto, algumas não se alteram ou mesmo au- mentam devido às trocas nos níveis das molé- culas transportadoras produzidas pela gestação. Mas o estado de nutrição materno de vitami- nas e minerais durante a gestação é difícil de ser determinado devido à ausência de índices de laboratório de avaliação nutricional específicos para a gravidez (Picciano, 1997). As vitaminas do complexo B, Tiamina, Riboflavina, Vitamina B6 , Niacina, e Coba- lamina (B12 ), têm suas necessidades aumenta- das entre 30 e 40% para as gestantes quando comparadas com mulheres não grávidas. Este aumento está justificado pela maior ingestão de energia e proteínas, uma vez que estas vi- taminas atuam como co-fatores no metabolis- mo dos macronutrientes. Logo, uma dieta que tenha boas fontes de alimentos de origem ani- mal, principalmente carnes, e de cereais e ve- getais, garante o suprimento adicional destas vitaminas. Apresentam-se, a seguir, as vitaminas e sais minerais que comumente estão deficientes na dieta das gestantes, representando muitas ve- zes sérios riscos para sua saúde e do feto, justi- ficando-se uma atenção maior, inclusive com indicação de suplementação. Vitamina A A vitamina A é importante para a reprodu- ção normal e para o crescimento e desenvolvi- mento do feto. A literatura sugere que a ingestão deficiente deste nutriente pela mãe pode causar defeitos congênitos, provocar morte fetal, parto prematuro, retardo de cres-
  10. 10. 13 Nutrição e Alimentação na Gestação cimento intrauterino, baixo peso ao nascer e contribuir para uma baixa reserva da vitamina no recém nascido (Picciano, 1997) Por outro lado, estudos em animais revela- ram que a exposição excessiva à vitamina, prin- cipalmente nos primeiros meses de gestação, associa-se a abortos e a anormalidades congê- nitas (Glasziou, Mackerras, 1996; Picciano, 1997; Accioly, 1999). Os níveis maternos de vitamina A diminu- em a medida que o volume sanguíneo se ex- pande durante a gestação. Caso a ingestão e as reservas sejam baixas, a mãe pode desen- volver sinais oculares leves que desaparecem depois do parto. Contudo o feto tem relativa proteção contra a deficiência leve da mãe, pois os níveis de retinol no soro são manti- dos até que as reservas hepáticas estejam quase esgotadas, possibilitando um suprimen- to transplacentário adequado. As reservas he- páticas de retinol do feto não são grandes, mesmo que o nível materno tenha sido ade- quado durante a gestação A RDA atual para vitamina A é de 700 µg de equivalentes ativos de retinol por dia (RE/dia) (2330 UI) para mulheres não grá- vidas e de 770 µg RE/dia (2565 UI) para as gestantes (Institute of Medicine, 2001; Trumbo et al, 2001). As principais fontes alimentares de vitamina A pré-formada são o fígado, leite e derivados, ovos, peixes como as sardinhas, atum. Na forma de carotenóides, são fontes ricas em vitami- na A: cenoura, folhas de cor verde escura, batata-doce e muitas frutas e vegetais ama- relo-alaranjados, como: manga, mamão e abóbora. Além das fontes alimentares exis- te um alto consumo de suplementos comer- ciais de vitamina A. Em países industrializados, a ingestão mé- dia diária em gestantes excede 1000 µg RE/ dia e em países subdesenvolvidos não chega a 600 µg RE/dia (Accioly, 1999). Apesar disso, são escassas as informações sobre prevalência de hipovitaminose A em gestantes. No Brasil, estudo com gestantes de Pernambuco encontrou prevalências de bai- xos níveis de retinol sérico (<0,70 µmol/l) de 2,6% e 3%, no 2º e 3º trimestres de gestação. E, mais recentemente, um trabalho realizado pelo Grupo de Pesquisa em Vitamina A (GPVA) da Universidade Federal do Rio de Janeiro, revelou índices preocupantes de retinol sérico inadequado em parturientes (23,6%) e em seus recém-nascidos (5,7%). Re- sultados estes, semelhantes aos encontrados entre pré escolares no nordeste, que levaram a OMS a classificá-lo como área crítica para a deficiência de vitamina A (Accioly, 1999). O estudo de Accioly (1999) com gestantes assistidas em uma maternidade da rede pú- blica no Rio de Janeiro mostrou que 12,5% delas estavam com deficiência marginal de vitamina A (retinol sérico <1,05 µmol/L) no terceiro trimestre da gestação, e que 14,8% ti- nham uma ingestão total de vitamina A ina- dequada. Observou também maiores níveis entre as receberam orientação nutricional e entre aquelas que mostraram maior conheci- mento de nutrição. A OMS recomenda então a suplementação com até no máximo 3000 µg RE/dia em popu- lações onde há evidências da deficiência de vitamina A (Glasziou, Mackerras, 1996). A Academia Nacional de Ciências dos EUA também estabeleceu uma ingestão máxima permitida de 3000 µg RE/dia (10.000 UI) para as mulheres grávidas e
  11. 11. 14 COMPACTA NUTRIÇÃO nutrizes, e de 2800 µg RE/dia (9335 UI) quando se trata de menores de 19 anos, uma vez que o consumo excessivo de vita- mina A pode ser prejudicial para o produ- to da gravidez (Picciano, 1997, National Institutes of Health, 2001). Os carotenóides são geralmente conside- rados seguros pois sua conversão em vita- mina A é diminuída naturalmente quando os estoques corporais são altos. No entan- to, a forma ativa de vitamina A, presente em alimentos de origem animal e também disponível em suplementos dietéticos, quando consumida em doses muito altas pode causar problemas. O risco de efeitos teratogênicos é sugerido especialmente pe- las evidências epidemiológicas disponíveis no caso da droga isotretinoína, um compos- to quimicamente similar à vitamina A usa- do para o tratamento da acne cística. A ingestão desse retinóide, nos primeiros meses da gestação, pode provocar abortos espontâneos e malformações cardiovas- culares, faciais e do sistema nervoso cen- tral (Picciano, 1997). Doses semelhantes de carotenóides pare- cem não ser tóxicas pois atualmente discu- te-se a superestimação de sua bioconversão. Devido a isso, muitos suplementos pré-na- tais possuem em sua fórmula uma parte de vitamina A em forma de beta caroteno (Picciano, 1997). Vitamina D A forma biologicamente ativa da vitamina D (1,25 dihidroxicolecalciferol) é um hormônio que regula o metabolismo do cálcio (Ca) e de outros minerais (Picciano, 1997). Na gestação, a deficiência da vitamina se associa a alterações no metabolismo do Ca, tanto materno com fetal, entre os quais desta- cam-se a hipocalcemia e tetania neo-natal e osteomalácia materna. Porém, a deficiência da vitamina D não é comum, já que a mesma pode ser produzida pelo organismo, pela ação da luz solar sobre um precursor existente na pele (7- deshidrocolesterol), não sendo, então, neces- sária uma suplementação adicional mesmo na gestação. Mas em populações que vivem em países de latitude nórdicas, onde a quantidade de luz ultravioleta que chega à superfície da Terra, principalmente no inverno, não é sufici- ente para a síntese da vitamina pela pele, a suplementação é uma medida muito importan- te para a prevenção da deficiência. Nestes ca- sos, a dose inócua recomendada para gestan- tes varia de 5 a 10 µg/dia (200 a 400UI) (Picciano, 1997). Vitamina C A vitamina C é um nutriente importante em todas as etapas da vida, porém não existem da- dos conclusivos para estimar a sua importância específica na gestação. Apesar disso, a defici- ência de ácido ascórbico tem sido associada com um aumento do risco de infecções, ruptu- ra prematura de membranas, parto prematuro e eclâmpsia (Institute of Medicine, 2000). A recomendação atual de vitamina C na ges- tação é 85 mg/dia, o que representa um acrés- cimo de 14% além do valor normal para mulhe- res não grávidas (Institute of Medicine, 2000; Trumbo et al, 2001). O consumo diário de fru- tas, principalmente as cítricas, facilmente for- nece as quantidades desejadas. Uma contribui- ção importante da vitamina é sua ação antioxidante, fundamental para a melhora da biodisponibilidade de ferro da dieta, principal- mente naquelas onde o predomínio é a ingestão de ferro não heme.
  12. 12. 15 Nutrição e Alimentação na Gestação Ácido Fólico Durante a gestação os níveis sanguíneos maternos de folato (eritrocitário e plasmático) diminuem normalmente assim como das outras vitaminas, sendo que neste período sua absor- ção mantém-se inalterada (Picciano, 1997). A magnitude das reservas de folato fetais é total- mente independente das reservas maternas, com o feto servindo-se prioritariamente em detrimento do organismo materno (“efeito as- pirador de folato”) (Guiland, Lequeu, 1995). A placenta é rica em proteínas que captam folato que podem atuar como receptores da membra- na nesta captação, mesmo desconhecendo-se o mecanismo placentário de transporte do mesmo (Picciano, 1997). No entanto, no início da gestação a placenta ainda não está forma- da, não existindo mecanismo de proteção do embrião para as deficiências da circulação materna, sendo o estado nutricional e reser- vas nutricionais da mãe vitais neste período (Barasi, 1997). A deficiência de folato na gravidez pode es- tar associada a um aumento na prevalência de uma variedade de condições obstétricas tais como: descolamento de placenta, nascimento precoce, morte neonatal, baixo peso ao nas- cer, prematuridade, toxemia, hemorragia pós parto, atraso de maturação do sistema nervo- so, anemia megaloblástica e malformação fetal (WHO, 1972; Picciano, 1997; Scholl, Jonhson, 2000; Koebinic et al, 2001). Os defeitos de tubo neural (DTNs) tais como a anencefalia e a espinha bífida, estão entre os mais graves defeitos do nascimen- to. Estes são definidos como malformações do sistema nervoso central causadas por um desenvolvimento alterado em etapas preco- ces da embriogênese, durante a terceira ou quarta semana de gestação (Pérez-Escamilla, 1995; Brent et al, 2000; Bunduki et al, 1998; Nissenkorn et al, 2001). A incidência mundial de DTNs varia de 1/ 1000 até 8/1000 nascidos vivos em regiões de altas prevalências (Bunduki et al, 1998). No Brasil, estima-se em 1,6/1000 a incidência de DTN (Bunduki et al, 1998). Estudos têm demonstrado que a suple- mentação de ácido fólico, desde três meses antes da concepção até a décima segunda se- mana da gestação, pode prevenir a DTN no feto. A razão para a administração antes da gestação se deve ao fato do tubo neural se formar entre o 25º e 27º dia após a concep- ção, antes portanto, que a maioria das mu- lheres se dêem conta de que estão grávidas (Villareal et al, 2001). O US Centers for Disease Control (CDC) e os governos de di- versos países da Europa tem recomendado desde a última década, para mulheres que pla- nejam engravidar, a ingestão de 0,4 a 0,5 mg de ácido fólico diariamente durante o perío- do periconcepcional, para prevenir a ocor- rência de DTN. Já para as mulheres com an- tecedentes de DTN, a recomendação eleva- se para 4 a 5 mg de ácido fólico, visando pre- venir a recorrência. (Barasi, 1997; Villareal et al, 1991; Pérez-Escamilla, 1995; Van Der Put et al, 2001). Não se conhece o mecanismo pelo qual o folato evita os DTNs mas supõe-se que esta vitamina teria a capacidade de modificar a ex- pressão de um gene que leva ao defeito genéti- co (Picciano, 1997). A RDA (Recommended Dietary Allowances) recente distingue entre folato natural e o ácido fólico sintético na gestação, indicando que mulheres grávidas devem ingerir 600 µg de
  13. 13. 16 COMPACTA NUTRIÇÃO Dietary Folate Equivalets (DFEs), sendo que 400 µg devem ser derivados do ácido fólico sin- tético e o restante da alimentação, e esta suplementação deve ser diária até o final do período periconcepcional (Berg et al, 2001; Trumbo et al, 2001). O ácido fólico está amplamente distribuí- do na natureza, sendo sua principal fonte o levedo de cerveja. Encontra-se nos vegetais de folhas como o espinafre, o aspargo, o re- polho e o brócolis, além das vísceras, carnes, ovos e feijão. Ferro O ferro é um dos nutrientes mais importan- te na gestação, pois sua carência é identificada como um dos maiores problemas de saúde pública, atingindo mais de 50% das gestantes em todo o mundo (Freire, 1997). Na gestação a anemia ferropriva está relacionada com maior risco de mortalidade materna, parto prematu- ro e baixo peso ao nascer (UNICEF,1998). Estima-se que as necessidades de ferro adi- cional durante a gestação são de aproxima- damente 800 mg, as quais são utilizadas so- bretudo na segunda metade da gravidez (Neubouser, 1998). A RDA atual é de 27 mg de ferro elementar, um aumento de 50% em relação ao valor esta- belecido para mulheres não grávidas (Institute of Medicine, 2001; Trumbo et al, 2001). Devido a essa grande necessidade, não pode ser supri- da somente através da alimentação e desta for- ma, recomenda-se um suplemento medica- mentoso com 30mg/dia de ferro elementar durante o segundo e o terceiro trimestre. Se houver evidência laboratorial de anemia ferropênica, a indicação é de 60 a 120 mg de ferro elementar em doses divididas durante o dia. Quando a hemoglobina voltar ao nível apro- priado para o estágio de gravidez da mulher, o regime de 30 mg/dia deve ser retomado (Institute of Medicine, 1990; Institute of Medicine, 2001). Apesar disto é muito importante a orienta- ção quanto à seleção de alimentos que conte- nham ferro heme (carnes vermelhas e miúdos) ou mesmo ferro não heme (leguminosas, vege- tais folhosos e cereais integrais) juntamente com fontes de vitamina C que auxiliam na ab- sorção do mineral. Iodo O iodo é um microelemento essencial dos hormônios da tireóide, tiroxina (T4) e triiodo- tironina (T3), que desempenham papel impor- tante no crescimento e desenvolvimento (Stanbury, 1997; OMS, 1998). Na gestação, a deficiência de iodo está associada a sérias alterações do cérebro e sistema neurológico fetal, dependendo da fase da gravidez em que se produz o hipotiroidismo. Em etapas iniciais, a lesão neurológica é de maior gravidade. Portan- to, a deficiência materna de iodo deve ser corrigida antes ou durante os três primei- ros meses da gestação. Mesmo quando a de- ficiência materna não chega a produzir cretinismo, pode levar a alterações motoras, inibição do crescimento fetal, aumento do risco de abortos, malformações congênitas, prematuridade e mortalidade perinatal e in- fantil (Blum et al, 1997; Esteves, 1997; Bricarello, Goulart, 1999). A recomendação atual de iodo na gestação é de 220µg/dia (Institute of Medicine, 2001; Trumbo et al,2001). O iodo é encontrado naturalmente em alimen- tos marinhos (peixes, mexilhões, algas, crustáce- os) além dos alimentos que crescem em solos ri-
  14. 14. 17 Nutrição e Alimentação na Gestação cos neste mineral, sendo que os folhosos, espe- cialmente o espinafre e o agrião, contêm maior concentração do mineral do que as raízes (Blum et al, 1997; Bricarello, Goulart, 1999). Porém, de- vido a gravidade dos DDI (disturbios da defici- ência de iodo) e ao grande número de áreas geo- lógicas pobres no mineral com conseqüente pro- dução de alimentos deficientes em iodo, utiliza- se como estratégia universal a fortificação do sal, principalmente com iodeto de potássio, na pre- venção e controle recomendada pela OMS (Hurrell, 1998; Sivakumar et al, 2001). No Brasil, a obrigatoriedade da iodação do sal de consumo humano data de 1953, porém somente em 1974 fixou-se um teor de 10mg/kg de iodo no sal, que vigorou até 1994, quando aumentou para 40-60mg/kg (Medeiros Neto, 1998) e mais recentemente (1999) para 40- 100mg/kg (portaria nº 218, 24/03/1999 do Mi- nistério da Saúde). No inquérito nacional mais recente foram coletadas 1.300 amostras de sal nas casas e no comércio. O conteúdo de iodo está sendo analisado no momento, mas resultados parciais indicam que o sal ofereci- do para consumo está adequadamente iodado (Rossi et al, 2001). É preciso então garantir a cobertura uni- versal, principalmente na Região Norte e de modo geral nas áreas rurais do país, para que as gestantes tenham acesso e consumam o sal iodado. O nível de tolerância máxima de ingestão sem riscos para a saúde foi estabelecido em 900 µg/ dia para adolescentes e 1100 µg/dia para maio- res de 18 anos, estando ou não grávidas. Zinco O zinco é um nutriente essencial pois parti- cipa na síntese e degradação dos carboidratos, lipídios, proteínas e ácidos nucléicos. Estudos em animais mostram a importância do zinco para o crescimento fetal e a prevenção de malformações congênitas. Em humanos porém, osresultadosnãosãoconclusivos(Picciano,1997). Durante a gestação estima-se que 100 mg de zinco sejam armazenados no feto, líquido amniótico, tecido uterino e mamário e sangue materno, sendo este valor utilizado para deter- minar as necessidades do mineral durante os três trimestres de gestação (Picciano, 1997). As RDAs de 2001 indicam que para mulhe- res com idade acima de 19 anos, são necessá- rios 8 mg/dia, aumentando para 11 mg/dia du- rante a gestação. E para as adolescentes, as RDAs são de 9 mg/dia, aumentando para 13 mg/dia no caso das gestantes. O nível máxi- mo de ingestão diária de zinco recomendado é de 40 mg/dia para mulheres adultas e 34 mg/ dia para menores de 19 anos, tanto para grávi- das como para não grávidas (Institute of Medicine, 2001; Trumbo et al,2001). Recomenda-se dar suplementos de zinco a mulheres grávidas que consomem dietas po- bres no mineral, ou que correm risco por pro- blemas como o alcoolismo. Também se reco- menda suplementar as mulheres que estão em tratamento para anemia ferropriva, já que as doses terapêuticas de ferro (maiores de 30 mg/ dia) podem interferir com a absorção de zinco (Institute of Medicine, 1990). O conteúdo de zinco dos alimentos é muito variável, e as melhores fontes são as carnes ver- melhas e os mariscos; já os alimentos de origem vegetal tendem a ser pobres, salvo a porção em- brionária dos cereais, como o gérmen de trigo. Cálcio A gestação produz uma grande alteração no metabolismo do cálcio através de uma complexa inter-relação de mecanismos
  15. 15. 18 COMPACTA NUTRIÇÃO hormonais, que resultam em uma diminuição progressiva do Ca total circulante até um va- lor máximo de 5% abaixo dos níveis normais (Picciano, 1997). A ingestão de Ca na gestação deve ser sufi- ciente para o preenchimento de necessidades maternas, bem como para a formação das es- truturas óssea e dentária do feto. Aproximada- mente 30 g de cálcio são encontradas na crian- ça após sua completa formação, sendo que a maior parte (300mg/dia) é depositada durante o último trimestre (Picciano, 1997). Atualmente, as recomendações para mu- lheres não grávidas elevaram-se de 800mg para 1000 mg/dia (para maiores de 18 anos) e para 1300 mg/dia para adolescentes, sem quota adicional em casos de gestação ou lactação (Institute of Medicine, 2001; Trumbo et al,2001). Na gestação, a nutrição de cálcio é impor- tante e deve ser sempre avaliada, já que o con- sumo habitual de alimentos fontes, como lei- tes e derivados, é baixo. Franceschini (1995) avaliou a ingestão de Ca em um grupo de ges- tantes, residentes em favelas de São Paulo e constatou um consumo médio de 517 mg, sen- do que 70% delas não consumiam leite. Fósforo As necesidades de fósforo e de Ca estão in- timamente relacionadas com o metabolismo do hormônio da paratireóide e com a vitamina D. O fósforo atua em combinação com o cálcio para a formação do esqueleto, sendo necessá- rio um equilíbrio adequado cálcio-fósforo. As ingestões recomendadas também foram modificadas em 1997, sendo de 700 mg/dia para mulheres maiores de 18 anos, e de 1250 mg/dia para as adolescentes, porém sem qual- quer recomendação de elevação na gravidez. O fósforo está presente em uma grande vari- edade de alimentos e, sendo assim, sua defici- ência é pouco provável. ORIENTAÇÃO ALIMENTAR A importância da alimentação e nutrição durante a gestação, apesar de reconhecida por grande parte da população, é cercada de crenças que podem interferir na saúde e nu- trição da mãe e feto. Algumas destas cren- ças são benéficas e devem ser encorajadas, outras entretanto, como a de que a mãe deve “comer por dois”, são errôneas e devem ser desestimuladas. A gestante necessita de ajuda para com- preender suas novas necessidades orgânicas e auxílio para elaborar e consumir uma die- ta adequada, que contenha todos os nutrien- tes necessários para o seu organismo e para crescimento e desenvolvimento do feto, de- vendo incluir em cada refeição pelo menos um alimento de cada grupo. Mas o equilí- brio é muito importante, pois considera a contribuição proporcional dos diferentes nu- trientes na totalidade da dieta, em resposta às necessidades individuais, devendo estar presente, se possível, em cada refeição. Por isso, é importante que a orientação alimen- tar seja feita por nutricionistas nas diferen- tes etapas da gestação. Além dos alimentos que compõem a dieta, o consumo de líquidos também é importante na gestação. O consumo total deve ser por volta de 1,5 a 2 litros/dia, conseguido através da ingestão de água, sucos, caldos, sopas e outros líquidos, principalmente nos interva- los entre as refeições.
  16. 16. 19 Nutrição e Alimentação na Gestação No quadro a seguir, apresenta-se um esquema geral das alimentação na gestação. GRUPOS DE ALIMENTOS PORÇÕES DIÁRIAS TAMANHO DA PORÇÃO Leite e derivados 3 – 4 • 200 ml de leite • 2 fatias de queijo branco • 150 g de iogurte Carnes 2 • 1 bife de carne bovina/frango/peixe Frutas 3 – 5 • 1 copo de suco natural • unidade média, incluindo pelo menos uma fonte de vitamina C: laranja, acerola, mamão, manga, kiwi. Vegetais (verduras e legumes) 4 – 5 Podem ser crus/ cozidos /refogados Pães e cereais 5 - 9 • 2 fatias de pão forma ou 1unidade pão francês • 2 colheres de arroz/ macarrão
  17. 17. 20 COMPACTA NUTRIÇÃO ANEXO
  18. 18. 21 Nutrição e Alimentação na Gestação CURVA PADRÃO Baixo peso Normal Sobrepeso Obesidade Fonte: Pedro Rosso R: Francisco Mardones S: Ministerio de Salud, Chile, 1986. Categorias de Estado Nutricional 150 140 130 120 110 100 90 80 Porcetagempeso/altura 150 140 130 120 110 100 90 80 15 20 25 30 35 40 Idade gestacional (Semanas) 10
  19. 19. 22 COMPACTA NUTRIÇÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Accioly E. Avaliação do estado nutricional de vitamina A em gestantes assistidas em Mater- nidade da Rede Pública no Município do Rio de Janeiro.[Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999. Anderson MA. The relationship between maternal nutrition and child growth in rural India (1989). Apud Krasovec K, Anderson MA. Nutrición maternal y resultados del embarazo, evaluación antropométrica, Washington DC: PAHO/WHO; 1991 [Publicación científica nº 529]. Ballart JDF. Nutrición durante el embarazo y lactancia. In: Majem LS, Bartrina JÁ, Verdú JM. Nutrición y salud pública, métodos, bases científicas y aplicaciones. Barcelona: Masson; 1995. p.175-84. Barasi M. Pregnancy and lactation. In: Human nutrition: a health perspective. New York,:Oxford University Press, 1997; 201-216. Berg M, Van Dike DC, Chenard C, Niebyl JR, Hirankarn S, Bendich A, Stumbo P. Folate, zinc and vitamin B-12 intake during pregnancy and postpartum. 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