Survivre au sepsis : l’état des lieux

SURVIVRE À LA SEPTICÉMIE : ÉTAT DES LIEUX
Jeudi 8 mai 2014

Your Hosts & Presenters
Vos hôtes et présentateurs
Bruce Harries, animateur
Denny Laporta, MD, FRCPC, CSPQ
Ardis Eliason, technicienne
John C. Marshall, MD, FRCSC, FACS
208/05/2014

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POINTER
08/05/2014

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Infirmière Médecin
Formateur/
professionnel de
l’amélioration de
la qualité
Contrôle
des infections
Administrateur/
dirigeant
Autre
POINTER
Inhalothérapeute
Nutritionniste
508/05/2014

Dr John C. Marshall
SURVIVRE À LA SEPTICÉMIE :
ÉTAT DES LIEUX

Campagne « Survivre à la
septicémie » :
État des lieux
Hôpital St. Michael’s Université de Toronto
John C. Marshall MD FACS
Soins de santé
plus sécuritaires maintenant!
8 mai 2014

• Définitions
• Diagnostic
• Antibiotiques
• Support hémodynamique
• Élimination de la source
• Soins intensifs
• Traitements auxiliaires
• Nouveaux traitements

Étape 1 Déclaration de Barcelone
Étape 2 Directives fondées sur des données probantes
Étape 3 Mise en œuvre et évaluation

Programme mondial
de réduction de la mortalité causée
par la septicémie
ESICM, ISF et SCCM
Financement partiellement assuré par des bourses
sans restrictions de Baxter, Edwards, Philips et Lilly

Organismes parrains
• American Association of Critical Care Nurses
• American College of Chest Physicians
• American College of Emergency Physicians
• American Thoracic Society
• Australian and New Zealand Intensive Care Society
• European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases
• European Society of Intensive Care Medicine
• European Respiratory Society
• International Sepsis Forum
• Society of Critical Care Medicine
• Surgical Infection Society

Réunion sur
les directives
Londres, Angleterre
Juin 2003

Septicémie : ensembles
d’actions
• Institute for Healthcare
Improvement (IHI)
• Activités mesurables qui
indiquent le respect des
directives

American Association of Critical-Care Nurses
American College of Chest Physicians
American College of Emergency Physicians
American Thoracic Society
Canadian Critical Care Society
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
European Society of Intensive Care Medicine
European Respiratory Society
International Sepsis Forum
Society of Critical Care Medicine
Japanese Association for Acute Medicine
Japanese Society of Intensive Care Medicine
Surgical Infection Society
Participation et soutien du German Sepsis Society et du Latin
American Sepsis Institute.
Parrains 2006

Classification des
recommandations
Évaluation et élaboration
• Force de la preuve
• Force de la recommandation

Amélioration du traitement
de la septicémie
• Reconnaissance
• Ressuscitation
• Diagnostic et traitement de
l’infection
• Support psychologique

Taux de septicémie, É.-U. 1979-2001
- Martin, N Engl J Med 348:1546, 2003

Septicémie à
l’Urgence
• Changement aigu
• Dysfonctonnement organique inexpliqué
• Fièvre
• Maladies concomitantes

Septicémie dans
la chambre du
patient
• Fièvre, tachycardie
• Altération de l’état de conscience
• Rétention hydrique
• Nouveau dysfonctionnement organique
• Souvent difficile à déceler

Maximiser le transport d’oxygène aux tissus
• Restaurer le volume sanguin
circulant
• Soutenir la fonction cardiaque
• Fournir de l’oxygène
• Améliorer la capacité de transport
de l’O2

Métabolisme de l’acide lactique
Anaérobique
Aérobique

Initier le traitement précoce ciblé
en cas de choc septique
Standard Ciblé
(N=133) (N=130)
MVO2 65,3+11,4 70,4+10,7*
APACHE II 15,9+6,4 13,0+6,3*
Mortalité 46,5 % 30,5 %*
* p<0,02 - Rivers, N Engl J Med 345:1368, 2001

PVC
Tension artérielle moyenne
> 8
<8
Liquides
ScvO2
> 65
<65
Hypertenseurs
Buts atteints
> 70Transfusion,
inotropes

- Angus, N Engl J Med
370:1683, 2014

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247
Efficacité égale de l’albumine et de la solution physiologique

Les amidons augmentent la mortalité
- Zarychanski, JAMA 309:678, 2013

Diagnostic
Antibiotiques
Élimination
de la source

Risquerelatifapprochédedécès
(95%CI)
1
10
100
Temps écoulé depuis le début de l’hypotension
(Heures)
-Kumar, Crit Care Med 34:1589, 2006
Conséquences de l’administration tardive
d’antibiotiques sur les chances de survie

«Nécrosectomie précoce versus nécrosectomie
tardive en cas de pancréatite nécrosante»
Nombre Mortalité
Précoce 25 58 %
Tardive 11 27 %
- Mier et al Am.J.Surg 173:71, 1997

Ventilation mécanique avec des volumes courants
plus bas comparativement à des volumes courants
ordinaires dans les cas de maladie pulmonaire aiguë
et de syndrome de détresse respiratoire aiguë
Mortalité (%)
Ordinaire 39,8
Plus bas 31,0*
ARDSNet; NEJM 342:1301, 2000
*P=0,007
Volume

Effets de la stratégie en matière de liquides en cas de SDRA
Moins Plus p.
(N=503) (N=497)
Mortalité à 60 jours 25,5 % 28,4 % 0,30
Jours sans ventilation
mécanique 14,6±0,5 12,1±0,5 <0,001
Jours hors des
soins intensifs 13,4±0,4 11,2±0,4 <0,001
Dépression du SNC en DF 18,8±0,5 17,2±0,5 0,03
- ARDSNet, N Engl J Med 354:2564, 2006

Survie dans l’étude NICE-SUGAR

Inefficacité de la drotrécogine alfa
chez les patients à faible risque…
Abraham E N Engl J Med 2005;353:1332

Time to
Shock Reversal
Survival
Sprung et al, N Engl J
Med 358:111,2008
Étude
CORTICUS
N=499

La campagne a-t-elle
fait une différence?

• Initiative de changement mondial
basée sur des «ensembles d'actions»
• 15 022 patients participants
• Réducation de la mortalité absolue
de la mortalité de 7 %, et de la mortalité
relative, de 5,4 % (p<0,001)
Campagne
«Survivre à la
septicémie»

Non modifié Modifié en fonction du risque
Objectif de l’emsemble d’actions Population N SO Valeur-p SO 95 % CI Valeur-p
Mesurer l’acide lactique Tous 15 022
0,86 <0,0001
0,97 [0,90, 1,05] 0,48
Obtenir des cultures sanguines avant
les antibiotiques
Tous 15 022
0,70 <0,0001
0,76 [0,70, 0,83] <0,0001
Commencer administration
d’antibiotiques à large spectre
Tous 15 022
0,78 <0,0001
0,86 [0,79, 0,93] <0,0001
Bien contrôler le glucose Tous 15 022
0,65 <0,0001
0,67 [0,62, 0,71] <0,0001
Administrer la drotrécogine alfa
Défaillance de multiples
organes
8 733
0,90 0,26
0,84 [0,69, 1,02] 0,07
Administrer la drotrécogine alfa Choc malgré liquides 7 854
0,91 0,30
0,81 [0,68, 0,96] 0,02
Administrer faible dose de stéroïdes Choc malgré liquides 7 854
1,06 0,18
1,06 [0,96, 1,17] 0,24
Vérifier CVP ≥ 8 mm Hg Choc malgré liquides 7 854
1,08 0,10
1,00 [0,89, 1,12] 0,98
Vérifier ScvO2 ≥ 70% Choc malgré liquides 7 854
0,94 0,24
0,98 [0,86, 1,10] 0,69
Atteindre un plateau de tension bas Ventilation mécanique 7 860 0,67 <0,0001 0,70 [0,62, 0,78] <0,0001

- Kaukonen et al JAMA 2014
Amélioration du taux de survie

Conclusions
• La campagne a permis de sensibiliser au
contrôle de la septicémie et de déterminer les
meilleurs soins
• Cela a eu pour incidence une amélioration
du taux de survie
• Cependant, les éléments qui ont permis
cette amélioration doivent être davantage
étudiés

DES QUESTIONS?
LEVEZ LA MAIN
OU
CLAVARDEZ AVEC TOUS

62
a Canadian Critical Care
Knowledge Translation Network
“aC3KTion Net”

63
aC3KTion Net
• Réseau d’unités des soins intensifs situées partout au Canada
• Universitaire
• Communautaire
• La principale activité sera l’application des connaissances (AC)
et l’élaboration de connaissances en matière de produits de
synthèse des connaissances (SC) en soins aigus
• Pas de la recherche en AC
• Mesure de la rétention et des résultats

64
Activités du réseau
• Mesure des pratiques actuelles
• Synthèse des connaissances : Élaboration de directives en matière de
pratique clinique, de synthèses de preuve et d’études de délimitation de
l’étendue de la littérature
• Tests des produits de connaissances : Évalués et testés avant leur mise
en oeuvre pour en vérifier l’acceptabilité, la capacité d’atteindre les
objectifs et les obstacles possibles
• Mise en oeuvre des connaissances : Des équipes locales utiliseront les
stratégies et outils adaptés aux produits de connaissances
– Éducation, protocoles, listes de contrôle, ensembles d’ordonnances,
changements organisationnels e systèmes de rappels
– Cycles PEEA pour surveiller la mise en oeuvre des activités

65
 Même quand nous sommes motivés à changer
notre comportement, nous ne pouvons pas
maîtriser ce que nous ne pouvons mesurer.
 Le fait de mesurer peut aider à cerner des lacunes
dans nos pratiques en vue d’atteindre les
meilleures pratiques.
 Le fait de mesurer peut éclairer les résultats de nos
efforts de mise en oeuvre des meilleures pratiques.
 Le fait de mesurer peut guider la direction que
prendront les futures recherches.
Pourquoi mesurer?

Modèle de participation
• Principaux avantages de la participation
– Accès aux acitivtés et initiatives d’AC
– Accès aux produits de connaissances
– Accès à des événements et webinaires de formation
– Accès à un répertoire de produits de connaissances, de
protocoles, etc.
– Occasion de participer à des unités d’essai
– Capacité d’influencer les activités du réseau
– Rapports de rendement comparés à des pairs nationaux
– Moyen de faire avancer l’amélioration de la qualité des soins
aigus
• En échange, les unités des soins intensifs fournissent
périodiquement des données
66

État actuel
• Collecte des données de base
– A commencé et se poursuit, ainsi que le recrutement
• Élaboration obstacles et capacités
• Questionnaires
– Terminés
• Répertoire des outils et produits d’AC
– Saisie en cours
• Activités d’AC
– Prévues pour 2014
67

Canadian ICU Collaborative
Faculty
Paule Bernier, P.Dt., M. Sc, Présidente, Ordre professionnel des diététistes du Québec; Sir MB David Jewish General Hospital
(Univeristé McGill), Montréal
Paul Boiteau MD, chef de service, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; professeur de médecine, Université de Calgary
Mike Cass, BSc, IA, MScN, infirmier de pratique avancé, Trillium Health Centre
Leanne Couves, Consillère à l’amélioration, Improvement Associates Ltd.
Maryanne D’Arpino, Chef, Amélioration de la sécurité des patients, ICSP
Bruce Harries, Directeur de la collaboration, Improvement Associates Ltd.
Denny Laporta MD, Intensiviste, Department of Adult Critical Care, Jewish General Hospital; faculté de médecine, Unviersité McGill
Claudio Martin MD, Intensiviste, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and Physiology,
Université Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western
Cathy Mawdsley, IA, MScN, CNCC; infirmière clinicienne spécialisée – soins critiques, London Health Sciences Centre;
John Muscedere MD, Professeur adjoint de médcine, Universtié Queens; Intensiviste, Hôpital Kingston General
Yoanna Skrobik MD, Intensiviste, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal; Expert Panel for the new Pain, Sedation and Delirium
Guidelines, Society of Critical Care Medline (SCCM)
6908/05/2014

Reminders
Rappels
 Call is recorded
 Slides and links to
recordings will be
available on Safer
Healthcare Now!
Communities of Practice
 Additional resources are
available on the SHN
Website and
Communities of Practice
 L'appel est enregistré
 Les diapositives et liens
vers les enregistrements
seront disponibles sur Des
soins de santé plus
sécuritaires maintenant!
Communautés de pratique
 Des ressources
supplémentaires sont
disponibles sur le site Web
SSPSM et Communautés
de Pratique
7008/05/2014

Cet appel national est rendu possible par :
Appuyé par :
72
08/05/2014

Survivre au sepsis : l’état des lieux

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