1. Dott. Mauro Ruggeri Presidente SIMG Regione Toscana Presentazione con il contributo di : S. E.Giustini e D.Parretti MMG SIMG

2. “ Tutta la conoscenza scientifica è ipotetica o congetturale; quello che possiamo chiamare il metodo della scienza consiste nell’imparare sistematicamente dai nostri errori , in primo luogo osando commetterli e, in secondo luogo, andando sistematicamente alla ricerca degli errori che abbiamo commesso”. Karl Popper (1902-1994)

3. Fallimento nella pianificazione e/o nella esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al “caso”, dell’obiettivo desiderato

4. Evento inatteso correlato al processo assistenziale che comporta un danno al paziente, di carattere non intenzionale e indesiderabile . Gli eventi avversi possono essere prevenibili e non prevenibili . Un evento avverso attribuibile ad errore è “ un evento avverso prevenibile ”

5. ADR

19. Errore legato alla gestione del front office nei rapporti con il pubblico 1 3,1% Errore nella tenuta/gestione dei dati 2 6,2% Errore nella comunicazione tra gli attori coinvolti nell’evento 7 21,8% Operatività del medico 5 15,6% Operatività dell’infermiere 0 - Operatività di altri operatori (care givers) 1 3,1%

20. Iniziative del paziente 1 3,1% Errore medico nel porre diagnosi 2 6,2% Errore che ha determinato un ritardo diagnostico 2 6,2% Errore nella prescrizione farmacologica 6 18,7% Errore nella ricettazione 5 15,6% Errore nell’esecuzione di un compito amministrativo 0 -

21. Il ciclo della sicurezza Evento avverso Reporting e analisi Apprendi e migliora Sistemi di prevenzione Ridurre i rischi Limitare i danni Dott. John Ovretveit Director of Research, The Karolinska Institute Medical Management Centre,Stockholm

22. Albert Einstein

23. Grazie per l’attenzione !