Incompatibilidad Rh

ISOINMUNIZACIÓN Rh
Pablo Andrés Lara
Interno UPB

Una mujer Rh negativo que dé a luz a un bebé
Rh positivo o que esté expuesta de alguna
manera a eritrocitos Rh positivos está en riesgo
de desarrollar anticuerpos antiRh(D)
La isoinmunización Rhesus es un trastorno
inmunitario que se presenta en una paciente Rh
negativo portadora de un feto Rh positivo
¿En qué consiste?
Overview of Rhesus D alloimmunization in pregnancy. Moise K. Lockwood C.
Available in UpToDate.com

El sistema Rhesus
• Se utiliza la clasificación de
Rhesus según la presencia
del antígeno Rh(D) en los
eritrocitos
• Existen otros subtipos
como d, C, c, E, e y G
• Se dice si es Rh positivo o
negativo basado en la
presencia o no del Rh(D)
por la frecuencia de éste
en la población general

• A los 30 días de gestación, el antígeno D
está presente en la membrana de los RBC
del embrión
• La aloinmunización resulta de la exposición
del sistema inmunológico de la madre a dicho
antígeno.
• Se producen anticuerpos que cruzan
placenta y opsonizan los RBC fetales, que
luego son fagocitados en el bazo fetal.
Patogénesis

• Se dice que en ocasiones, una madre Rh
positiva con un feto Rh negativa puede
transferirle sangre a este y generar
sensibilización
• Cuando el bebé llega a la adultez y queda en
embarazo, puede estar sensibilizada incluso
para el primer embarazo.
La teoría de la abuela
Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Fetal Disorders. In: Williams Obstetrics, Twenty-Fourth
Edition. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.

• Hemorragia maternofetal transplacentaria en
cualquier embarazo
• Uso de agujas contaminadas con sangre Rh
positivo
• Transfusión accidental de sangre Rh positivo
• Transplante de células madre
hematopoyéticas sin pruebas cruzadas
adecuadas
Eventos desencadenantes

• La hemorragia maternofetal transplacentaria
es la principal causa
• 0.1 ml de sangre fetal pueden llegar a
circulación materna en todos los embarazos
• A mayor edad gestacional hay más riesgo de
hemorragias espontáneas.
• La transmisión de los anticuerpos maternos
generan la Enfermedad hemolítica del
feto/recién nacido.
Patogénesis

EHRN
• Los anticuerpos maternos
producen hemólisis de RBC
fetales
• La severidad está determinada
por la concentración de
anticuerpos
• La hemolisis masiva y la anemia
producen eritroblastosis fetal,
ictericia, kernicterus, muerte fetal
y daño cerebral severos en el
nacimiento.

EHRN
• La anemia severa lleva a hidrops
fetalis (dos de los siguientes:
edema de piel, ascitis, derrame
pleural y pericárdico)
• El hidrops ocurre cuando el
déficit de hemoglobina es de al
menos 7g/dl
• Un 25 al 30% de fetos de
embarazos con isoinmunización
tendrán anemia hemolítica leve a
moderada; y sin tratamiento,
hasta un 25% desarrollarán
hidrops (Tannirandorn, 1990)

• Se basa en la detección del antígeno Rh(D)
en sangre materna
• En el primer control prenatal se debe ordenar
Hemoclasificación. Si la paciente es Rh
negativo y tiene anticuerpos negativos
(Coombs indirecto), se repite el tamizaje a las
28 semanas, y luego al momento del parto.
• Un resultado positivo indica que el feto está
en riesgo de enfermedad hemolítica, no
que ya ha ocurrido o ocurrirá.
Diagnóstico

• Se realiza al cultivar RBC conocidos Rh
positivo con el plasma materno. Los
anticuerpos antiD se adhieren a estos RBC.
• Luego se lavan los RBC y se suspenden en
la sustancia de Coombs (antiglobulina
humana), los RBC con anticuerpos antiD se
aglutinarán, lo que se dice Coombs indirecto
positivo
Coombs indirecto

Diagnóstico
• El Coombs indirecto cuantitativo se
usará para guiar el manejo
obstétrico de un embarazo con
isoinmunización.
• Se hace seguimiento de los títulos
cada 4 semanas si no está en rangos
críticos, si aumentan se hace
seguimiento cada dos semanas
• Lo ideal es que se mida en el mismo
laboratorio pues niveles de
referencia varían
• Los títulos estables no deben variar
mas de una dilución (ej: un
aumento de 2 a 4, pero de 2 a 8 es
un riesgo real)
• La administración de Rhesuman no
previene el aumento de los títulos y
no se debe administrar a mujeres
sensibilizadas.

Titulos críticos
• Son aquellos que aumentan el
riesgo de anemia severa e hidrops
fetal.
• Los niveles por debajo pueden
producir anemia pero no severa
• Se dice que niveles mas de 1:4 dils
es diagnóstico
• Se requiere manejo intervencionista
agresivo en títulos mayores a 1:16
dils (amniocentesis, cordocentesis,
transfusión fetal de hemoderivados)
• En feto con riesgo de enfermedad
severa se hace Doppler de velocidad
pico de la arteria cerebral media.
• Si el embarazo está cerca del
término se finaliza, si está lejano se
hace transfusión intrauterina.

Titulos críticos
• Si una mujer tuvo
embarazo previo
complicado por
isoinmunización, el
seguimiento con
diluciones no es
adecuado; y se hace
seguimiento con
velocimetría Doppler de
ACM.

Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Fetal Disorders. In: Williams Obstetrics, Twenty-Fourth
Edition. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.

• La mayoría (no todas) de las aloinmunización Rh se
puede prevenir con la administración de
Inmunoglobulina antiD (Rhesuman ®) en las mujeres
expuestas o en alto riesgo de estar expuestas a RBC
Rh positivos. Dosis de 300mcg IM
• Si ya hubo sensibilización, el Rhesuman no previene
ni reduce la severidad de la enfermedad
fetal/neonatal.
Prevención

• La aplicación en la semana 28 del Rhesuman reduce
la incidencia de sensibilización del 10% al 0,1-0,3%
• La administración de 300mcg de Rhesuman se debe
hacer cuando hay eventos que generan hemorragia
(aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, trauma
abdominal cerrado, muerte fetal, versión cefálica) y
debe hacerse en menos de 72 horas del evento
• De igual forma, administrar antes de 72 horas luego
del parto. Si se olvidó, se puede dar hasta 13 días
después del parto pero con disminución de
efectividad.
Prevención

Management of the first pregnancy with Rh(D) alloimmunization. Moise K.
Lockwood C. Available in UpToDate.com

Prevención
• “..Existing studies do not provide conclusive evidence that
the use of anti-D during pregnancy benefits either mother
or baby in terms of incidence of Rhesus D alloimmunisation
during the pregnancy or postpartum, or the incidence of
neonatal morbidity (jaundice) (low to very low quality
evidence)…”
http://www.cochrane.org/CD000020/PREG_anti-d-administration-pregnancy-preventing-rhesus-
alloimmunisation. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation

• El sistema Rh consiste en los antígenos D, C, c, E, e
y G. Nos referimos comúnmente al D pues el más
común, y su presencia o no determina Rh positivo o
Rh negativo.
• Se debe hacer hemoclasificación al principio, y de
ser negativo se hace Coombs indirecto, si es
negativo se repite a la semana 28 (excepto si el
padre es Rh negativo), luego cada 4 semanas
mientras siga negativo. Si no, seguimiento
cuantitativo
• Se aplica Rhesuman mientras siga negativo, a la
semana 28 y luego del parto.
• Todo embarazo con sensibilización Rh es ARO y
debe ser manejado por Ginecologia/Obstetricia
Conclusiones

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