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FORMACIÓN EN DISECCIÓN ENDOSCÓPICA SUBMUCOSA (DSE) (J. VILA)

Excelente presentación del Dr. J. Vila, jefe de sección de la unidad de endoscopia digestiva del hospital universitario de Pamplona, sobre la formación en disección endoscópica submucosa en nuestro país.

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FORMACIÓN EN DISECCIÓN ENDOSCÓPICA SUBMUCOSA (DSE) (J. VILA)

  1. 1. Cómo empezar a hacer DSE en España: De la DSE experimental a la DSE clínica. Juan J.Vila Unidad de Endoscopia. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona martes, 28 de febrero de 17
  2. 2. martes, 28 de febrero de 17
  3. 3. 1974 Primer CGP tratado con asa de polipectomía en Japón 1999 Gotoda Primera publicación de DSE 1984 Tada Primera RME con strip biopsy 1988 Hirao Primera DSE híbrida 1992 Inoue Primera RME con capuchón 1997 Akiyama Primera RME con banda martes, 28 de febrero de 17
  4. 4. Criterios n Incidencia Invasión Linfática IC 95% Adenocarcinomas bien diferenciados mucosos sin infiltración linfovascular y menores de 3 cm de diámetro, independientemente de la presencia de ulceración. 1230 0/1230; 0% 0-0,3% Adenocarcinomas bien diferenciados intramucosos, sin infiltración linfovascular y sin ulceración, independientemente del tamaño. 929 0/929; 0% 0-0,4% Cáncer mucoso indiferenciado sin infiltración linfovascular, sin úlcera y de tamaño inferior a 2 cm 141 0/141; 0% 0-2,6% Adenocarcinoma bien diferenciado con infiltración submucosa menor de 500 µm )sm1(, sin invasión linfovascular y menor de 3 cm de diámetro. 145 0/145; 0% 0-2,5% Gotoda et al. Gastric Cancer 2000;3:219-25 martes, 28 de febrero de 17
  5. 5. DSE martes, 28 de febrero de 17
  6. 6. Indicaciones de RME Lesiones mucosas no ulceradas <2 cm. Limitaciones de RME •Lesiones >2 cm: piecemeal resection. •No es resección con criterios oncológicos: no aseguramos la resección total. Ventajas de RME •Sencilla, segura, rápida. •Permite la resección de lesiones benignas de cualquier tamaño. RME martes, 28 de febrero de 17
  7. 7. DSE RME Resección en bloque >90% OR= 13,9 42% R0 80-95% 24% Recurrencia 4% OR= 0,09 18% Complicaciones Perforación: 2,8-20% Sangrado: 22% Perforación: <1% Sangrado: 10% RME vs DSE Gástrica martes, 28 de febrero de 17
  8. 8. Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7% 0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2% Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22% 0-2% Cirugía vs DSE martes, 28 de febrero de 17
  9. 9. Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7% 0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2% Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22% 0-2% Superv similar Cirugía vs DSE martes, 28 de febrero de 17
  10. 10. Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7% 0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2% Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22% 0-2% Superv similar Recurrencia similar Cirugía vs DSE martes, 28 de febrero de 17
  11. 11. Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7% 0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2% Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22% 0-2% Superv similar Recurrencia similar Menor morbi-mortandad Cirugía vs DSE martes, 28 de febrero de 17
  12. 12. Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7% 0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2% Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22% 0-2% Superv similar Recurrencia similar Menor morbi-mortandad Cirugía vs DSE martes, 28 de febrero de 17
  13. 13. Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7% 0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2% Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22% 0-2% Superv similar Recurrencia similar Menor morbi-mortandad Probablemente mejor calida de vida Cirugía vs DSE martes, 28 de febrero de 17
  14. 14. Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7% 0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2% Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22% 0-2% Superv similar Recurrencia similar Menor morbi-mortandad Probablemente mejor calida de vida La recuperación completa tras una cirugía esofágica, gástrica o colorectal se alcanza 1-2 años tras la resección. La calidad de vida alcanza la media de la población 5 años después de la cirugía. Cirugía vs DSE martes, 28 de febrero de 17
  15. 15. • Esófago: - Recuperación completa tras 12-24 meses. - Pacientes exitus en <2 años no recuperan QOL previa. - El 86% de los supervivientes 5 años indican QOL similar a previa. • La QOL se reduce precozmente tras el tratamiento y: - Generalmente recupera la normalidad 1 año más tarde. - Es comparable a la de la población general después de 5 años. CIRUGÍA: Calidad de Vida martes, 28 de febrero de 17
  16. 16. • Excisión en bloque. • Estudio histológico completo y preciso. • Recurrencia casi nula. • Tratamiento curativo endoscópico para cáncer superficial (hasta sm1) con histología favorable. martes, 28 de febrero de 17
  17. 17. • Excisión en bloque. • Estudio histológico completo y preciso. • Recurrencia casi nula. • Tratamiento curativo endoscópico para cáncer superficial (hasta sm1) con histología favorable. martes, 28 de febrero de 17
  18. 18. • La tecnología utilizada es todavía inmadura. • Limitada a expertos y no estandarizada. • Difícil tecnicamente. • Curva de aprendizaje larga y exigente. • Menor incidencia de CG. • Procedimiento largo y arriesgado. • Admisión hospitalaria. • Morbi-mortandad de la cirugía colónica aceptable comparada con la de la cirugía de tracto digestivo alto. Limitaciones de la DSE en países occidentales martes, 28 de febrero de 17
  19. 19. • La tecnología utilizada es todavía inmadura. • Limitada a expertos y no estandarizada. • Difícil tecnicamente. • Curva de aprendizaje larga y exigente. • Menor incidencia de CG. • Procedimiento largo y arriesgado. • Admisión hospitalaria. • Morbi-mortandad de la cirugía colónica aceptable comparada con la de la cirugía de tracto digestivo alto. In the West a universal ESD strategy for lesions >2-3 cm is unlikely unless outpatient application and substantial improvements in efficiency occur. M Bourke Limitaciones de la DSE en países occidentales martes, 28 de febrero de 17
  20. 20. • La tecnología utilizada es todavía inmadura. • Limitada a expertos y no estandarizada. • Difícil tecnicamente. • Curva de aprendizaje larga y exigente. • Menor incidencia de CG. • Procedimiento largo y arriesgado. • Admisión hospitalaria. • Morbi-mortandad de la cirugía colónica aceptable comparada con la de la cirugía de tracto digestivo alto. Limitaciones de la DSE en países occidentales martes, 28 de febrero de 17
  21. 21. • La tecnología utilizada es todavía inmadura. • Limitada a expertos y no estandarizada. • Difícil tecnicamente. • Curva de aprendizaje larga y exigente. • Menor incidencia de CG. • Procedimiento largo y arriesgado. • Admisión hospitalaria. • Morbi-mortandad de la cirugía colónica aceptable comparada con la de la cirugía de tracto digestivo alto. Técnica difícil Limitaciones de la DSE en países occidentales martes, 28 de febrero de 17
  22. 22. Técnica difícil que requiere alto nivel de calma, concentración, paciencia, precisión y sangre fría. DSE martes, 28 de febrero de 17
  23. 23. Técnica no Estandarizada • Mejoras en el endoscopio: • NBI, FICE, doble canal. • Dispositivos de corte y hemostasia: • Bisturís, pinzas, clips. • Dispositivos de soporte: • Agente de inyección submucosa. • CO2. • Dispositivos de contratracción. Solución Glicerol martes, 28 de febrero de 17
  24. 24. • Localización: - Pared posterior requiere más tiempo de procedimiento. • Tamaño >3 cm. • Fibrosis. Técnica Difícil martes, 28 de febrero de 17
  25. 25. • Hemorragia: - Incidencia: 10-20% de DSE. - En estómago se relaciona con: ✴ Tercio superior y medio. ✴ Tamaño >31 mm. - Sangrado diferido (>24 h): 4-6%. • Neumotórax. • Perforación: - Incidencia: 5% - Manejo endoscópico: >90%. - Si posible proseguir DSE. - Centesis con aguja 18-20 G. - ATB. •Dolor. Técnica Difícil Complicaciones martes, 28 de febrero de 17
  26. 26. • Hemorragia: - Incidencia: 10-20% de DSE. - En estómago se relaciona con: ✴ Tercio superior y medio. ✴ Tamaño >31 mm. - Sangrado diferido (>24 h): 4-6%. • Neumotórax. • Perforación: - Incidencia: 5% - Manejo endoscópico: >90%. - Si posible proseguir DSE. - Centesis con aguja 18-20 G. - ATB. •Dolor. Técnica Difícil Complicaciones martes, 28 de febrero de 17
  27. 27. • Requisitos para aspirantes a empezar entrenamiento en DSE: - Conocimiento como médicos generales. - Nivel medio de habilidades endoscópicas: endoscopia de rutina con fotos de alta calidad, detección y caracterización de lesiones, biopsia dirigida, inserción suave hasta ciego, técnicas de hemostasia fiables, polipectomía y RME. - Actitud de los aspirantes: “not every endoscopist can become a preceptee of ESD”. Fujishiro et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):121-123 Curva de Aprendizaje Larga y Exigente Visión Japonesa martes, 28 de febrero de 17
  28. 28. • Requisitos para competencia en DSE: - Endoscopistas con un nivel mínimo de conocimiento, habilidad y experiencia: autonomía. - Capaces de derivar al paciente a endoscopista más habilidoso. - Completar casi todas la resecciones <2 cm de CGP en menos de 2 horas. - Índice de resección curativa >90%. - Índice de complicación <3%. - Conocimiento de dispositivos y configuraciones para DSE, monitorización perioperatoria y como resolver complicaciones. - Experiencia en DSE gástrica experimental antes de pasar a actividad clínica. Fujishiro et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):121-123 Curva de Aprendizaje Larga y Exigente Visión Japonesa martes, 28 de febrero de 17
  29. 29. • Adquirir conocimiento básico: • Diagnóstico de CGP. • Indicaciones de DSE. • Observar y asistir a expertos: 1 año. • Entrenamiento con modelo animal: 30 DSE • DSE clínica: • Tercio distal gástrico, lesiones pequeñas sin úlcera ni fibrosis: 30 DSE. • Dos tercios proximales gástricos: 40 DSE. • DSE en colon: experto tras 40 DSE. Oda et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):129-132 Curva de Aprendizaje Larga y Exigente NCCH Tokyo martes, 28 de febrero de 17
  30. 30. • Adquirir conocimiento básico: • Diagnóstico de CGP. • Indicaciones de DSE. • Observar y asistir a expertos: 1 año. • Entrenamiento con modelo animal: 30 DSE • DSE clínica: • Tercio distal gástrico, lesiones pequeñas sin úlcera ni fibrosis: 30 DSE. • Dos tercios proximales gástricos: 40 DSE. • DSE en colon: experto tras 40 DSE. Resultados 100% Índice Resección Curativa 1.7% Índice Complicación Oda et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):129-132 Curva de Aprendizaje Larga y Exigente NCCH Tokyo martes, 28 de febrero de 17
  31. 31. • Requisitos para la Unidad de Endoscopia: - Buena calidad de imagen. - Patólogo experimentado que siga criterios japoneses: secciones cada 2 mm, invasión micrométrica, infiltración vasos/linfáticos, fijar con alfileres el especimen. - Seguimiento por un endoscopista decidado a DSE. • Requisitos para el Endoscopista: - Entrada por pasos: experiencia previa en RME. - Capaz de manejar las complicaciones. - Experto en DSE gástrica experimental antes de pasar a DSE clínica. Deprez et al. Endoscopy 2010;42:853-858 Curva de Aprendizaje Larga y Exigente Visión Europea martes, 28 de febrero de 17
  32. 32. • Requisitos de entrenamiento: - Conocimiento suficiente sobre dispositivos y configuraciones de DSE. - Exposición a expertos: - Observación de al menos 15 DSE en vivo. - Visita a centros expertos. - Entrenamiento práctico en modelo cerdo vivo y ex-vivo: - Mínimo de 5 resecciones DSE. - Resección de lesiones de 5 cm en 30 minutos. • Experiencia clínica: - Recto and Estómago distal - Colon - Estómago Proximal - Esófago. - Carga mínima anual de DSE: 10-20 procedimientos. Deprez et al. Endoscopy 2010;42:853-858 Curva de Aprendizaje Larga y Exigente Visión Europea martes, 28 de febrero de 17
  33. 33. • Gastric Cancer 2010;13:258-263 • Objetivo: determinar la viabilidad de la DSE como tratamiento alternativo para CGP. • Entrenamiento de dos endoscopistas: • Endoscopista 1: 3 meses en NCCH Tokio, experiencia en modelo animal y 3 DSE gástricas supervisadas. • Endoscopista 2: “observación de al menos 30 videos de DSE hechos por expertos japoneses”. Curva de Aprendizaje Larga y Exigente martes, 28 de febrero de 17
  34. 34. Tabla 1 Coda Gastric Cancer martes, 28 de febrero de 17
  35. 35. Tabla 1 Coda Gastric Cancer martes, 28 de febrero de 17
  36. 36. Tabla 1 Coda Gastric Cancer martes, 28 de febrero de 17
  37. 37. Tabla 1 Coda Gastric Cancer martes, 28 de febrero de 17
  38. 38. • Formación: - Dedicación a endoscopia con buenos resultados. - Cursos prácticos de formación. - Visitar centros de alto volumen. - DSE experimental. - DSE clínica: estómago... y recto. Curva de Aprendizaje Larga y Exigente martes, 28 de febrero de 17
  39. 39. • Formación: - Dedicación a endoscopia con buenos resultados. - Cursos prácticos de formación. - Visitar centros de alto volumen. - DSE experimental. - DSE clínica: estómago... y recto. Curva de Aprendizaje Larga y Exigente martes, 28 de febrero de 17
  40. 40. • Formación: - Dedicación a endoscopia con buenos resultados. - Cursos prácticos de formación. - Visitar centros de alto volumen. - DSE experimental. - DSE clínica: estómago... y recto. Curva de Aprendizaje Larga y Exigente ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 15 DSE por experto. 15 DSE experimental martes, 28 de febrero de 17
  41. 41. martes, 28 de febrero de 17
  42. 42. martes, 28 de febrero de 17
  43. 43. martes, 28 de febrero de 17
  44. 44. martes, 28 de febrero de 17
  45. 45. • Índice de resección en bloque: 77% • Índice R0: 95% • Complicaciones: - Hemorragia: 15% - Perforación: 3,8% • Recurrencia: 1 caso. 1 9 16 Estómago Recto Esófago Experiencia Hospital de Navarra martes, 28 de febrero de 17
  46. 46. Experiencia Hospital de Navarra martes, 28 de febrero de 17
  47. 47. Experiencia Hospital de Navarra martes, 28 de febrero de 17
  48. 48. Baja Incidencia de CG martes, 28 de febrero de 17
  49. 49. Bajo Rendimiento Diagnóstico de CGP martes, 28 de febrero de 17
  50. 50. Diagnóstico de CGP en España Miguélez Ferreiro S. Gastroenterol Hepatol 2012;35:684-90. martes, 28 de febrero de 17
  51. 51. Gastroscopia Falsamente Negativa • Ca Esofago-Gástrico con gastroscopia previa negativa )3 años(: 9,8%-19%. • Causas: - Error del endoscopista: 73% ✴ No ve la lesión: 27% ✴ No la biopsia: 14% ✴ Error de muestreo: 9% - Error del patólogo: 27% Yalamarti S. Endoscopy 2004;36:874-879 Suvakovic Z. Gut 1997;41:308-313 Hosokawa O. Endoscopy 1998;30:669-674 martes, 28 de febrero de 17
  52. 52. Existe la Gastroscopia falsamente negativa • Periodo de estudio: 2005-2012 • n Cáncer Gástrico: 405 • Gastroscopia previa al diagnóstico: - 1 año: 8 Pacientes )1,97%( - 3 años: 22 Pacientes )5,4%( Rubio E. Rev Esp Enferm Dig 2013;105)Suppl I(: 233 martes, 28 de febrero de 17
  53. 53. martes, 28 de febrero de 17
  54. 54. Las biopsias endoscópicas representan una pequeña porción de la lesión: • Resultados Falsos Negativos: en 55% de las lesiones gástricas con biopsia inespecífica se demostró Adenocarcinoma tras excisión completa con DSE. Scand J Gastroenterol. 2012 Sep;47)8-9(:1101-7. • Discrepancias entre las muestras de biopsia y las lesiones resecadas:25-52% en carcinoma gástrico. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1507-13; World J Surg 1998;22:865-8 martes, 28 de febrero de 17
  55. 55. Las biopsias endoscópicas representan una pequeña porción de la lesión: • Resultados Falsos Negativos: en 55% de las lesiones gástricas con biopsia inespecífica se demostró Adenocarcinoma tras excisión completa con DSE. Scand J Gastroenterol. 2012 Sep;47)8-9(:1101-7. • Discrepancias entre las muestras de biopsia y las lesiones resecadas:25-52% en carcinoma gástrico. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1507-13; World J Surg 1998;22:865-8 En lesiones sospechosas con resultados inespecíficos o benignos en la biopsia, la resección o el seguimiento evolutivo deben ser tenidos en cuenta. martes, 28 de febrero de 17
  56. 56. Umbral de Biopsia martes, 28 de febrero de 17
  57. 57. Umbral de Biopsia martes, 28 de febrero de 17
  58. 58. Umbral de Biopsia martes, 28 de febrero de 17
  59. 59. Umbral de Biopsia martes, 28 de febrero de 17
  60. 60. Umbral de Biopsia martes, 28 de febrero de 17
  61. 61. Umbral de Biopsia martes, 28 de febrero de 17
  62. 62. Umbral de Biopsia martes, 28 de febrero de 17
  63. 63. Umbral de Biopsia Primera Gastroscopia Febrero 2015 martes, 28 de febrero de 17
  64. 64. Umbral de Biopsia Primera Gastroscopia Febrero 2015 martes, 28 de febrero de 17
  65. 65. Umbral de Biopsia Segunda Gastroscopia Octubre 2015 martes, 28 de febrero de 17
  66. 66. Umbral de Biopsia Segunda Gastroscopia Octubre 2015 martes, 28 de febrero de 17
  67. 67. Umbral de Biopsia Tercera Gastroscopia Diciembre 2016 martes, 28 de febrero de 17
  68. 68. Umbral de Biopsia Tercera Gastroscopia Diciembre 2016 martes, 28 de febrero de 17
  69. 69. • Objetivo: - Diagnóstico de CGP utilizando endoscopios habituales en un contexto de atención clínica no seleccionada en nuestro medio. • Métodos: gastroscopias consecutivas hechas por un endoscopista motivado entre abril/12-junio/14 • Resultados: - n= 470 gastroscopias. - 8 adenocarcinomas avanzados )1,7%( - 10 CGP )2,1%( - 9 premalignas )1,9%( )2 adenomas, 2 MALT, 2 hiperplasias >3 cm, 3 carcinoides(. Vila et al. SEED 2014 Endoscopista Motivado martes, 28 de febrero de 17
  70. 70. • Objetivo: - Diagnóstico de CGP utilizando endoscopios habituales en un contexto de atención clínica no seleccionada en nuestro medio. • Métodos: gastroscopias consecutivas hechas por un endoscopista motivado entre abril/12-junio/14 • Resultados: - n= 470 gastroscopias. - 8 adenocarcinomas avanzados )1,7%( - 10 CGP )2,1%( - 9 premalignas )1,9%( )2 adenomas, 2 MALT, 2 hiperplasias >3 cm, 3 carcinoides(. Vila et al. SEED 2014 Con los medios técnicos disponibles y formación adecuada es posible diagnosticar CGP en el 2,1% de las gastroscopias realizadas en nuestro medio por indicación estándar. Sumando lesiones premalignas el porcentaje sube al 4%. Endoscopista Motivado martes, 28 de febrero de 17
  71. 71. DAG y CGP martes, 28 de febrero de 17
  72. 72. DAG y CGP martes, 28 de febrero de 17
  73. 73. DAG y CGP martes, 28 de febrero de 17
  74. 74. DAG y CGP martes, 28 de febrero de 17
  75. 75. DAG y CGP martes, 28 de febrero de 17
  76. 76. DAG y CGP martes, 28 de febrero de 17
  77. 77. DAG y CGP martes, 28 de febrero de 17
  78. 78. DAG y CGP martes, 28 de febrero de 17
  79. 79. DAG y CGP martes, 28 de febrero de 17
  80. 80. CEP martes, 28 de febrero de 17
  81. 81. DAG y CG Avanzado martes, 28 de febrero de 17
  82. 82. DAG y CG Avanzado martes, 28 de febrero de 17
  83. 83. martes, 28 de febrero de 17

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