Sessão Científica Bolsista Carolina - 2014.1

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Artigo Consultado: Reconstruction of the extremely atrophied mandible with iliac crest onlay grafts followed by two endosteal implants: a retrospective study with long-term follow-up.

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  • Atualmente, implantes dentais que servem como uma base para próteses removíveis e fixas são considerados uma ferramenta importante para reduzir os problemas relacionados com a falta de retenção de uma prótese mandibular. Em muitos casos, os implantes dentários podem ser colocados sem muito esforço, mas na mandíbula extremamente reabsorvida, a colocação de implantes dentários ainda é um desafio. Em casos mais extremos, a colocação do implante confiável não é possível e um tratamento adequado é aumentar a mandíbula antes da colocação de implantes endósseos. As técnicas mais comuns para aumentar a mandíbula são enxertos onlay e enxertos de
    interposição. Quando se aplica uma técnica de interposição, materiais, tais como hidroxiapatita pode servir como uma alternativa aos materiais autógenos (osso, cartilagem), quer em combinação com o osso autógeno, ou mesmo como o único material aplicado. Para enxertos onlay, apenas osso autógeno tem sido utilizado como um material de enxertia até à data.
  • Dependendo das circunstâncias clínicas , implantes endósseos pode ser inserido durante a mesma sessão como a reconstrução da mandíbula reabsorvida ( procedimento simultânea) , ou após a incorporação do enxerto ( procedimento atrasado , geralmente depois de 3 4 meses ) . Uma grande vantagem do processo é que, em simultâneo o enxerto e o implante podem ser incorporados ao mesmo tempo , eliminando assim a necessidade de uma segunda operação . Uma desvantagem importante desta abordagem é que o posicionamento e ângulo dos implantes é mais complicado , tornando-a menos desejável de um ponto de vista da prótese . Outra grande desvantagem é a reabsorção do osso imprevisível periimplantar na área enxertada . Ver- Hoeven et al. mostrou que mais de 50 % do osso enxertado , incluindo a área onde os implantes foram colocados , foi reabsorvido dentro de 10 anos . Além disso , van der Meij et al . observou uma reabsorção clinicamente relevante do implante do enxerto de crista ilíaca , quando aplicado simultaneamente com os dois implantes (média de acompanhamento de 4,3 anos 15% reabsorção óssea ) . Portanto, ele foi informado de que os implantes ser colocado 4-6 meses após o enxerto (atrasado procedimento) , como então a maior parte da perda de altura óssea vertical devido à remodelação já ocorreu e, portanto, a extensão da perda óssea peri-implantar será significativamente menor .
    Hipoteticamente a mandíbula com enxerto ósseo onlay vai reabsorver a um nível comparável ao de uma mandíbula sem implantes e enxerto onlay.
    Nenhum estudo foi publicado ainda sobre os resultados do tratamento a longo prazo de enxerto onlay da mandíbula severamente reabsorvida para facilitar a colocação do implante. Portanto, um estudo retrospectivo observacional foi realizado para avaliar os resultados do tratamento de próteses mais baixos em dois implantes endosteais colocados na mandíbula severamente atrofiado reconstruído com enxerto ósseo da crista ilíaca (abordagem retardadas). O estudo foi feito em pacientes consecutivos com um seguimento de pelo menos 5 anos.
  • Nenhum estudo foi publicado ainda sobre os resultados do tratamento a longo prazo de enxerto onlay da mandíbula severamente reabsorvida para facilitar a colocação do implante. Portanto, um estudo retrospectivo observacional foi realizado para avaliar os resultados do tratamento de próteses menores em dois implantes endosteais colocados na mandíbula severamente atrofiado reconstruído com enxerto ósseo da crista ilíaca (abordagem retardadas). O estudo foi feito em pacientes consecutivos com um seguimento de pelo menos 5 anos.
  • 33 mulheres e 07 homens com faixa etária média de 61 anos (variando de 48-79 anos no tempo da cirurgia)
  • ob anestesia geral, um bloco de osso esponjoso foi colhida , e alguns osso esponjoso adicional foi tomada de forma padrão a partir da superfície medial do ilium.17 anterior Além disso uma baixa incisão vestibular foi feita. Um retalho mucoperiosteal foi levantada em direção ao topo do rebordo alveolar . Após a identificação do forame mental em ambos os lados , o retalho foi levantado ainda mais para criar um distal túnel sub- periosteal ao forame mental. Foi tomado cuidado para evitar o nervo mental, e, por esta razão, o túnel foi colocado ligeiramente para a superfície lingual da mandíbula . Posteriormente, o enxerto de osso ilíaco foi cortado com uma serra. o
    resultando bloco ósseo esponjoso foi montado como um enxerto onlay interforaminal
    e fixado com dois parafusos ( 1,5 mm de diâmetro; Martin Medizin Technik , Tuttlingen , Alemanha ; . Fig. 1B ) para a mandíbula (Fig. 2A ) . Após o enxerto , a altura da mandíbula na zona interforaminal tinha de ser no mínimo de 12 mm. O osso esponjoso restante foi moído e usado para preencher o distal túnel sub- periosteal criado para o forame mental. Desta forma , uma borda lisa foi criada entre a área enxertada interforaminal e as áreas distai para o forame mentais (Fig. 1B ) . O retalho mucoperiosteal foi fechada , após a mobilização , em duas camadas com 3-0 suturas poliglactina .
  • Após um período de cicatrização sem compromissos , de 4 de meses , a área enxertada foi exposto , sob anestesia local e os parafusos utilizado para fixação do enxerto onlay foram removidos . Subsequentemente , dois Implantes padrão Straumann (Instituto Straumann AG , Basiléia , Suíça ) com
    um diâmetro de 4,1 mm e um comprimento de pelo menos 10 mm foram inseridos em um estágio um procedimento (Fig. 1C ) . Duas semanas após a colocação do implante , o paciente foi autorizado a usar as próteses de novo depois de aliviar a dentadura na área dos implantes e revestindo -o com um material resiliente (Soft forro ; GC Corporation , Tóquio, Japão) . O paciente recebeu instruções de higiene oral . Depois de um 3 - meses deosseointegração , a overdenture mandibular retida por uma barra de titânio moído ( Fig. 2B) , com clipes de retenção de ouro ligadas a ele , foi feita (Fig. 1D).
  • Para a avaliação de parâmetros clínicos foi utilizado sonda periodontal no exame e índice de Mombelli e índice de Löe
  • Para a avaliação de parâmetros clínicos foi utilizado sonda periodontal no exame e índice de Mombelli e índice de Löe
  • A perda de altura óssea da mandíbula aumentada neste estudo foi menor do que a encontrada em estudos de aumento sem implantes endósseos. Também houve menos perda óssea do que relatado por McGrath et al. Em seu estudo, a colocação do implante foi combinado com a cirurgia de aumento (técnica onlay). A maior parte da perda de altura óssea vertical devido à remodelação teve lugar de 4 meses após o enxerto, e, portanto, pode-se concluir que o grau de perda de osso peri-implante será significativamente mais baixa do que com este atraso, quando os implantes são colocados em um procedimento simultânea
  • Perda óssea peri-implantar (perda óssea vertical) observada em nosso estudo foi moderado e comparável à perda óssea ao redor de implantes colocados em mandíbulas não-aumentada desdentados. No que diz respeito à altura do osso da mandíbula aumentada e perda óssea peri-implantar, nossos resultados são melhores do que os relatados por outros autores, que pode ser devido à colocação tardia dos implantes em nosso estudo. Como representado na fig. 3, a perda de osso é maior directamente após o aumento da mandíbula, mas menos mais tarde. Assim, a colocação do implante atraso é preferível
  • A vantagem da nossa abordagem reside na sua relativa simplicidade. É um processo de duas etapas que exige uma sessão de anestesia geral, seguida pela colocação do implante sob anestesia local. tem mínima morbidade com quase nenhum chão a-boca inchaço e dor e desconforto associado, tornando-se particularmente adequado para pacientes idosos. Outro aspecto favorável deste procedimento é que a posição do pavimento da boca em relação à crista alveolar é relativamente reduzido. Isto permite que o desgaste da dentadura confortável. No entanto, ele não tem o efeito de "face-lift" da técnica de interposição de enxerto ósseo e, portanto, pode não ser adequado para os pacientes relativamente jovens ou aqueles para quem a estética é mais importante.
  • Hoje é pensado que implantes curtos são uma alternativa boa e confiável para a cirurgia reconstrutiva, seguido pela colocação de mais implantes. Assim que tem que ser decidido numa base individual se o paciente deve submeter-se a reabilitação protética sobre implantes curtos ou cirurgia reconstrutiva, seguido por o
    colocação de implantes mais longos. Para facilitar essa decisão, Raghoebar et al. postularam um algoritmo para como tratar uma
    paciente com uma mandíbula extremamente atrofiado. De acordo com este algoritmo, uma altura inferior de ≥ 6 mm e uma mandíbula
    Largura > 6 mm são suficientes para permitir a colocação segura de implantes a menos que haja abundante presença de tecido mole. No caso de tecidos moles abundante, um procedimento de enxerto é preferido. No caso de uma altura inferior <6 mm ou largura inferior <6 mm, a mandíbula tem que ser reconstituídas com um processo de reconstrução antes da colocação do implante.
  • Sessão Científica Bolsista Carolina - 2014.1

    1. 1. Reconstrução de mandíbula extremamente atrófica com enxerto onlay de crista ilíaca seguido por dois implantes endosteais: um estudo retrospectivo com longo prazo de acompanhamento G. C. Boven, H. J. A. Meijer, A. Vissink, G. M. Raghoebar: Reconstruction of the extremely atrophied mandible with iliac crest onlay grafts followed by two endosteal implants: a retrospective study with long-term follow-up. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 43: 626–632; 2014 Bolsista: Carolina Rodrigues Salvador, 2014
    2. 2. Introdução Implantes  São considerados uma ferramenta importante para reduzir os problemas relacionados com a falta de retenção de uma prótese mandibular;  Colocação em mandíbulas extremamente atrofiadas;  Técnica Vissink , 2011; Tolman 1995; Stellingsma,et al., 2004; Raghoebar, et al. 1988; Stoelinga, et al., 1986
    3. 3. Introdução  A colocação de 04 implantes dentários de 6mm, em uma mandíbula extremamente atrófica, fornece uma base sólida para uma overdenture mantida por barra. Gulje et al., 2012 http://www.mysanjosecosmeticdentist.com/wp-content/uploads/2011/10/san-jose-implant-overdentures-bar-retained.jpg
    4. 4. Introdução Procedimento Cirúrgico: Hipoteticamente, a mandíbula com enxerto ósseo onlay vai reabsorver a um nível comparável ao de uma mandíbula sem implantes e enxerto onlay. Procedimento simultâneo Procedimento retardado
    5. 5. Objetivo Um estudo retrospectivo observacional foi realizado para avaliar os resultados do tratamento de próteses apoiadas em dois implantes colocados em mandíbula severamente atrofiada reconstruída com enxerto ósseo da crista ilíaca  Dois tempos cirúrgicos;  Pacientes com acompanhamento de pelo menos 05 anos.
    6. 6. Materiais e Métodos  40 pacientes tratados no período de 2000-2007 Mandíbula extremamente atrófica Procedimento cirúrgico retardado Enxerto de crista ilíaca e inserção de dois implantes Histórico de radioterapia da cabeça e pescoço Histórico de cirurgia pré-protética Implantodontia Oral anterior  Consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes.  O tempo médio de acompanhamento após a confecção da prótese foi de 6,6± 1,2 anos (variação de 5-9 anos e mediana de 6,0 anos).  Cirurgia e Prótese foram realizadas dentro da mesma clínica
    7. 7. Materiais e Métodos  Imediatamente antes da cirurgia , os antibióticos de amplo espectro ( 3 g de amoxicilina ) e 0,5 mg / kg de dexametasona foram administrados por via intravenosa;  Todos os pacientes foram tratados pelo menos cirurgião Procedimentos para tratamento pré-operatório:
    8. 8. Procedimentos para tratamento pós-operatório:  0,2% de bochecho de Clorexidina ( 1 min, cinco vezes ao dia) por 2 semanas.  Quatro semanas após a cirurgia , a prótese dentária foi adaptada e o paciente foi autorizado a usá-la novamente .  Instrução de higiene oral  Todos os pacientes compareceram, pelo menos uma vez ao ano, para uma consulta de revisão. 10mm
    9. 9. Materiais e Métodos Fig. 2. The grafting procedure. (A) Operative view just before insertion of the implants. The interforaminal mandibular region had been reconstructed with a corticocancellous bone block 3 months earlier. The graft was fixed with two screws. (B) Clinical view of the milled titanium bar attached to the implants 5 years after prosthodontic rehabilitation of the patient.
    10. 10. Materiais e Métodos  Sobrevida do implante  Alteração na altura da mandíbula  Alteração a nível ósseo peri-implantar  Parâmetros clínicos: a condição dos tecidos moles e índice de placa, presença de cálculo, índice gengival , índice de sangramento, profundidade de sondagem e presença de bolsa.  Satisfação do paciente. Coleta de dados:
    11. 11. Materiais e Métodos  Os dados foram coletados por um observador (GCB);  A análise das radiografias foi feito por outro observador (HJAM);  A pior pontuação por implante da clínica e os dados radiográficos foram utilizados na análise de dados. Análise Estatística:
    12. 12. Resultados Enxerto de crista íliaca Complicações  seroma ( n = 1 ) ,  hematoma ( n = 2 )  distúrbio sensorial do nervo cutâneo femoral lateral ( n = 1)  Distúrbios pós-cirurgicos sensoriais do nervo mentual ( objetiva e subjetivamente )
    13. 13. Resultados Sobrevida dos implantes:  Um implante foi perdido devido a peri-implantite 5,5 anos após a colocação do implante (5 anos de sobrevivência do implante - 98,7%). http://i01.i.aliimg.com/photo/v4/134392545/Bioconcept_Tapered_Effect_implant.jpg
    14. 14. Resultados Mudanças na altura mandibular:
    15. 15. Resultados Mudanças no nível do osso peri-implantado:  A perda média de osso marginal ao redor de implantes entre a colocação do implante e a última visita programada foi de 0,6 ± 0,7 mm.
    16. 16. Resultados Parâmetros Clínicos:  Os escores dos índices de placa, cálculo, infecção gengival e sangramento na última visita programada eram muito baixos, assim como os valores de profundidade de sondagem.
    17. 17. Resultados Satisfação do Paciente:  Todos os pacientes apresentaram bom funcionamento da prótese, boa capacidade de se alimentar e ficaram bastante satisfeitos com o resultado
    18. 18. Discussão  Método fiável e previsível para confecção de overdenture  Satisfação dos pacientes com overdenture implanto- suportada  Consonância com outros estudos sobre enxerto onlay combinação de osso esponjoso e grânulos de hidroxiapatita estudos de enxerto de interposição. Chao YL, et al. 1995; Haers et al. 1991; McGrath et al. 1983; Kent et al. 1983
    19. 19. Discussão  Taxa de sobrevida dos implantes é semelhante a encontrada por outros estudos. Chao YL et al. 1995; Keller et al. 1992  A Perda de altura óssea da mandíbula enxertada foi menor A maior parte da perda de altura óssea vertical devido à remodelação teve lugar de 4 meses após o enxerto Meijer et al, 1997; McGrath et al. 1996 Vos et al. 2009; Van der Meij et al. 2005 ; Bell et al. 2002
    20. 20. Discussão Perda óssea peri- implantar Perda óssea da altura mandibular Colocação tardia dos implantes Vermeeren et al. 1996; Geertman et al. 1996
    21. 21. Discussão Vermeeren et al. 1996; Geertman et al. 1996
    22. 22. Discussão  As pontuações registradas para placa, sangramento, índice gengival, e a profundidade de sondagem, são comparáveis aos relatados na literatura para implantes colocados em mandíbulas não enxertada. Além disso, a satisfação com a overdenture mandibular implanto-suportada é semelhante aos resultados obtidos para mandíbulas não enxertadas com overdentures retidas por implantes Boerrigter et al. 1995; Batenburg et al. 1994
    23. 23. Discussão Desvantagens Vantagens Posição do assoalho bucal Simplicidade Morbidade mínima Pacientes jovens Estética Dois tempos cirúrgicos Kalk et al. 1996
    24. 24. Discussão  Implantes curtos como alternativa para a cirurgia reconstrutiva.  Algorítimo para tratamento de mandíbula extremamente atrofiada Schliephake et al. 1997 Altura e largura é maior que 6 mm?
    25. 25. Conclusão  Dois implantes colocados em mandíbula enxertada fornecem uma base sólida para apoio de uma overdenture  A reabsorção óssea parece estabilizar-se em 4 meses após o enxerto, e a avaliação mostra que é possível a conservação da altura óssea adquirida.  É possível, colocar os implantes depois de um atraso de 4 meses após o enxerto.
    26. 26. Referências 1. Stellingsma C, Vissink A, Meijer HJ, Kuiper C, Raghoebar GM. Implantology and the severely resorbed edentulous mandible. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:240–8. 2. 2. Raghoebar GM, Meijer HJ, Stellingsma K, Vissink A. Addressing the atrophied mand-ible: a proposal for a treatment approach involving endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:607–17. 3. 3. Gulje F, Raghoebar GM, Ter Meulen JW, Vissink A, Meijer HJ. Mandibular overden- tures supported by 6-mm dental implants: a 1-year prospective cohort study. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14:e59–66. http://dx.doi.org/10.1111/j.1708- 8208.2011.00358.x. 4. 4. Cawood JI, Stoelinga PJ, Blackburn TK. The evolution of preimplant surgery from pre-prosthetic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:377–85. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.ijom.2007.01.024. 5. 5. Stoelinga PJ, Blijdorp PA, Ross RR, De Koomen HA, Huybers TJ. Augmentation of the atrophic mandible with interposed bone grafts and particulate hydroxylapatite. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:353–60. 6. 6. Vanassche BJ, Stoelinga PJ, de Koomen HA, Blijdorp PA, Schoenaers JH. Reconstruction of the severely resorbed mandible with inter- posed bone grafts and hydroxylapatite. A 2– 3 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:157–60 7. . 7. Tolman DE. Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:275–94 8. . 8. Stellingsma C, Raghoebar GM, Meijer HJ, Batenburg RH. Reconstruction of the extre- mely resorbed mandible with interposed bone grafts and placement of endosseous implants. A preliminary report on outcome of treatment and patients’ satisfaction. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36:290– 5. 9. 9. Bell RB, Blakey GH, White RP, Hillebrand DG, Molina A. Staged reconstruction of the severely atrophic mandible with autogenous bone graft and endosteal implants. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1135–41 10. . 10. Keller EE, Tolman DE. Mandibular ridge augmentation with simultaneous onlay iliac bone graft and endosseous implants: a pre-liminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:176–84. 11. 11. Vermeeren JI, Wismeijer D, van Waas MA. One-step reconstruction of the severely resorbed mandible with onlay bone grafts and endosteal implants. A 5-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25:112–5. 12. 12. Verhoeven JW, Cune MS, Terlou M, Zoon MA, de Putter C. The combined use of endosteal implants and iliac crest onlay grafts in the severely atrophic mandible: a longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:351–7.
    27. 27. Referências 13. Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M. Survival analysis of endosseous implants in bone grafts used for the treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1227–33. [discussion 1233– 1234]. 14. Verhoeven JW, Cune MS, Ruijter J. Permu-cosal implants combined with iliac crest onlay grafts used in extreme atrophy of the mandible: long-term results of a prospec-tive study. Clin Oral Implants Res 2006;17:58–66. http://dx.doi.org/10.1111/ j.1600-0501.2005.5.x0116. 15. van der Meij EH, Blankestijn J, Berns RM, Bun RJ, Jovanovic A, Onland JM, et al. The combined use of two endosteal implants and iliac crest onlay grafts in the severely atrophic mandible by a modified surgical approach. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:152–7. http://dx.doi.org/10.1016/ j.ijom.05.007. 16. Vos MD, Raghoebar GM, van der Wal JE, Kalk WW, Vissink A. Autogenous femoral head as grafting material for mandibular augmentation. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:1320–3. http://dx.doi.org/10.1016/ j.ijom.09.002. 17. Kalk WW, Raghoebar GM, Jansma J, Boer-ing G. Morbidity from iliac crest bone har- vesting. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1424–9. [discussion 1430]. 18. Raghoebar GM, Meijndert L, Kalk WW, Vissink A. Morbidity of mandibular bone harvesting: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:359–65. 19. Mombelli A, van Oosten MA, Schurch Jr E, Land NP. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated tita-nium implants. Oral Microbiol Immunol 1987;2:145–51. 20. Silness J, Lo¨e H. Periodontal disease in pregnancy, II. Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta Odontol Scand 1964;22:121–35. 21. Vervoorn JM, Duinkerke AS, Luteijn F, van de Poel AC. Assessment of denture satisfac-tion. Community Dent Oral Epidemiol 1988;16:364–7. 22. Raghoebar GM, Meijer HJ, van’t Hof M, Stegenga B, Vissink A. A randomized pro-spective clinical trial on the effectiveness of three treatment modalities for patients with lower denture problems. A 10 year follow-up study on patient satisfaction. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:498–503. 23. McGrath CJ, Schepers SH, Blijdorp PA, Hoppenreijs TJ, Erbe M. Simultaneous pla-cement of endosteal implants and mandibu- lar onlay grafting for treatment of the atrophic mandible. A preliminary report. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25:184–8. 24. Kent JN, Quinn JH, Zide MF, Guerra LR, Boyne PJ. Alveolar ridge augmentation using nonresorbable hydroxylapatite with or without autogenous cancellous bone. J Oral Maxillofac Surg 1983;41:629–42. 25. Haers PE, van Straaten W, Stoelinga PJ, de Koomen HA, Blydorp PA. Reconstruction of the severely resorbed mandible prior to ves-tibuloplasty or placement of endosseous implants. A 2–5 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg 1991;20:149–54. 26. Chao YL, Meijer HJ, Van Oort RP, Versteegh PA. The incomprehensible success of the implant stabilised overdenture in the eden-tulous mandible: a literature review on trans-fer of chewing forces to bone surrounding implants. Eur J Prosthodont Restor Dent 1995;3:255–61. 27. Meijer HJ, Steen WH, Bosman F, Wittkampf AR. Radiographic evaluation of mandibular augmentation with prefabricated hydroxyla- patite/fibrin glue implants. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:138–44. [discussion 144– 145]. 28. Geertman ME, Boerrigter EM, Van Waas MA, van Oort RP. Clinical aspects of a multicenter clinical trial of implant-retained mandibular overdentures in patients with severely resorbed mandibles. J Prosthet Dent 1996;75:194–204. 29. Batenburg RH, van Oort RP, Reintsema H, Brouwer TJ, Raghoebar GM, Boering G. Overdentures supported by two IMZ implants in the lower jaw. A retrospective study of peri-implant tissues. Clin Oral Implants Res 1994;5:207–12. 30. Boerrigter EM, Stegenga B, Raghoebar GM, Boering G. Patient satisfaction and chewing ability with implant-retained mandibular overdentures: a comparison with new com-plete dentures with or without preprosthetic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1995;53: 1167–70.

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