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Introdução
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Introdução
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Materiais e Métodos
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Materiais e Métodos
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Resultados
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Discussão
Muitos estudos sobre as morbidades da remoção cirúrgica de 3º molares inferiores
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Discussão
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Determinou-se que não houve diferença significativa entre o retalho
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Comparação de um novo desenho de retalho com o desenho de retalho triangular utilizado rotineiramente na cirurgia de terceiro molar

  1. 1. Comparação de um novo desenho de retalho com o desenho de retalho triangular utilizado rotineiramente na cirurgia de terceiro molar Yolcu U, Acar AH. Comparison of a new flap design with the routinely used triangular flap design in third molar surgery, Int J Oral Maxillofac Surg (2015) UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Odontologia Programa de Educação Tutorial Bolsista: Daniela Fiuza Salvador – BA 2015
  2. 2. Introdução Os terceiros molares inferiores, estão presentes em 90% da população, com 33% apresentando pelo menos um terceiro molar impactado. A remoção do 3º molar é a operação mais realizada em cirurgia oral e maxilofacial. As morbidades associadas com a remoção cirúrgica de um 3º molar impactado ainda representam um grande problema para cirurgiões e pacientes. Implicações médicas, legais e econômicas importantes. KIRTILOGLU, T. et al, 2007; NAGESHWAR., 2002; SILVA, J. L. et al, 2011; KARACA, I. et al, 2007; FREUDLSPERGER, C. et al, 2012; KUMAR, B. S. et al, 2013 BAQAIN, Z. H. et al, 2012
  3. 3. Introdução Muitas abordagens cirúrgicas têm tentado minimizar essas complicações, tais como o uso de drenos, diferentes técnicas de fechamento da ferida, e vários desenhos de retalhos. Em procedimentos cirúrgicos orais, é desejável realizar a incisão no mucoperiósteo. Muitos não seguem esta regra, resultando em uma alta incidência de deiscência da mucosa. O retalho bucal é muitas vezes escondido na região da base e a organização do coágulo nessa região pode ser interrompida. A área cirúrgica é deixada sem proteção contra agentes patogênicos orais e os resíduos de alimentos com risco de desenvolvimento de alveolite. NAGESHWAR., 2002; KUMAR, B. S. et al, 2013; GOLDSMITH, S. M. et al, 2012; DOLANMAZ, D. et al, 2013; JAKSE, N. et al, 2002; KIRK, D. G. et al, 2007. Cicatrização secundária NAGESHWAR, 2002; GOLDSMITH, S. M. et al, 2012; DOLANMAZ, D. et al, 2013; JAKSE, N. et al, 2002; SANDHU, A., SANDHU, S., KAUR, T., 2010
  4. 4. Introdução A deiscência da ferida existente na borda distal do segundo molar, provavelmente se estende no período de tratamento pós-cirúrgico. Isto pode conduzir a um elevado nível e duração da dor pós-operatória e desconforto. Potenciais complicações periodontais na borda distal do segundo molar também podem ocorrer. NAGESHWAR, 2002; GOLDSMITH, S. M. et al, 2012; DOLANMAZ, D. et al, 2013; JAKSE, N. et al, 2002; SANDHU, A., SANDHU, S., KAUR, T., 2010
  5. 5. Introdução Uso do fechamento primário da ferida após a cirurgia de terceiro molar inferior para obter uma cicatrização mais rápida da mucosa e uma maior regeneração óssea. Várias incisões e técnicas de retalho, cada uma com variações, ter sido executado na cirurgia de terceiro molar. O retalho envelope e o retalho triangular são os mais comumente usados e são os desenhos de retalho preferidos na cirurgia de terceiro molar impactado. DOLANMAZ, D. et al, 2013; KIRK, D. G. et al, 2007. GOLDSMITH, S. M. et al, 2012; DIMITROULIS, G., 2001; DUBOIS, D. D. et al, 1982
  6. 6. O objetivo deste estudo foi comparar um novo desenho de retalho com o desenho do retalho triangular de base vestibular utilizado rotineiramente na remoção cirúrgica de terceiros molares inferiores impactados. Objetivo
  7. 7. Materiais e Métodos Estudo prospectivo, randomizado realizado no Depart. de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade de Inonu. 22 pacientes com terceiros molares inferiores impactados, bilaterais, mesio- angulados e retidos em osso. Critérios de exclusão: História de doença sistêmica Uso de medica- mentos Má higiene bucal e condição dentária e periodontal comprometi- da Hábito tabagista Alergia ou contra- indicações as drogas ou anestésicos usados no estudo Gravidez ou lactação Local de inflamação ou patologia na cavidade oral
  8. 8. Materiais e Métodos Antes do procedimento, cada participante foi informado sobre o protocolo do estudo cirúrgico e pós- operatório. Termo de Consentimento O estudo foi aprovado pelo comitê de ética relevante. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião. Para cada paciente, os dentes impactados foram removidos em duas sessões utilizando os dois modelos de retalhos diferentes. Com 4 semanas de intervalo entre elas.
  9. 9. Materiais e Métodos O desenho do retalho e o lado da boca operado foram aleatoriamente designados para cada paciente usando envelopes preparados com antecedência. Antes de iniciar o procedimento, a cavidade oral foi lavado com solução diluída de iodopovidona durante 30s. 3 ml de HCl ArticaÍna 4% com 1: 200.000 de Epinefrina foi usado como agente anestésico local para o bloqueio do Nervo Alveolar Inferior e do Nervo Lingual, juntamente com a infiltração vestibular. Os retalhos foram feitas usando as duas técnicas.
  10. 10. Para a técnica A (n = 22 dentes), os dentes impactados foram removidos usando um retalho triangular de base vestibular. Uma incisão foi feita a partir da borda anterior do ramo mandibular para a superfície distal da cúspide disto-vestibular do 2º molar. A incisão foi contínua, com uma incisão vertical de alívio, oblíqua para o fórnice vestibular, alinhado com a cúspide mesio-vestibular do 2º molar. Materiais e Métodos SZYMD, L., 1971
  11. 11. Para a técnica B (n = 22 dentes), um retalho triangular de base lingual foi usado no lado contralateral do paciente. Foi feita uma incisão adjacente à superfície distal do 2º molar, e estendida ao longo do sulco para o canto disto-vestibular do 2º molar. Uma incisão vestibular oblíqua foi feita e estendida no fórnice vestibular, alinhada com a cúspide mesio-vestibular do 2º molar. E estendida para a borda anterior do ramo mandibular. Materiais e Métodos
  12. 12. Um retalho mucoperiosteal foi levantado. O osso foi removido com uma broca esférica sob irrigação abundante com solução salina estéril 0,9%. Quando necessário, o dente foi seccionado com uma broca de fissura. Materiais e Métodos
  13. 13. Materiais e Métodos O fechamento da ferida primária foi realizada utilizando fio de sutura de seda 4-0. O retalho triangular de base vestibular foi fechado com três pontos separados distal ao segundo molar e três pontos na linha de incisão perpendicular.
  14. 14. Materiais e Métodos Para o retalho triangular de base lingual, a mesma técnica de sutura foi usado na vertical, e a porção posterior da incisão foi suturada com quatro pontos separados.
  15. 15. Materiais e Métodos Após a cirurgia, foram prescritos: paracetamol (500 mg, 3x ao dia, por 3 dias); Gluconato de clorexidina / cloridrato de benzidamina para a lavagem da boca, 3x ao dia por 5 dias; Os antibióticos não foram prescritos antes ou após o procedimento. As suturas foram removidas no sétimo dia do pós-operatório.
  16. 16. Materiais e Métodos Os pacientes foram avaliados nos dias 2, 7, 14, e 21 do pós-operatório Pelos parâmetros de dor, inchaço facial, abertura máxima da boca, deiscência de feridas, e outras variáveis. Durante cada visita pós-operatória, os dados foram coletados e registrados pelo mesmo cirurgião que desconhecia a técnica cirúrgica utilizada. O trismo foi avaliado através da medição da máxima abertura inter-incisivo (em mm) - utilizando uma régua padrão, 2X.
  17. 17. Materiais e Métodos O nível de dor pós-operatória foi avaliada utilizando uma escala visual analógica de 10 cm (VAS), com 0 representando nenhuma dor e 10, uma dor excruciante. Os pacientes marcaram a posição de sua dor na escala em 6h e 12h após a operação e durante 7 dias, pela manhã, após a cirurgia. A VAS foi convertida para um valor numérico por medição em mm.
  18. 18. Para a avaliação objetiva do inchaço, cinco distâncias foram medidas: (a) a distância a partir do ângulo da mandíbula para o canto lateral da boca; (b) a distância a partir do ângulo da mandíbula para a curvatura alar nasal; (c) a distância a partir do ângulo da mandíbula para o canto lateral do olho; (d) a distância a partir do tragus ao pogônio; (e) a distância a partir do tragus para o canto lateral da boca. As medições foram realizadas 2X Materiais e Métodos (a + b + c + d + e) ​​/ 5 [(medição pré-operatória – medição pós-operatória) / medição pré- operatória] x 100
  19. 19. A presença de osteíte alveolar foi determinada clinicamente utilizando critérios de Blum, 2002. Nos dias 7, 14 e 21 do pós-operatório, a cicatrização de feridas foi avaliada e registrada como primária ou secundária, dependendo da presença ou ausência da deiscência, respectivamente. Cada abertura ao longo da incisão foi registrada como uma deiscência da ferida. Materiais e Métodos
  20. 20. Materiais e Métodos Análise Estatística Os dados foram analisados ​​usando o IBM SPSS Statistics versão 21.0. Os dados relativos a parâmetros individuais foram inicialmente testados para a distribuição normal pelo teste de Shapiro-Wilk. Diferenças nos parâmetros individuais entre os grupos foram testadas usando um teste t de amostra independente para as variáveis de distribuição normal e o teste U de Mann-Whitney para as variáveis não normalmente distribuídas. O teste de correlação de Pearson foi usado para avaliar se existia uma relação estatisticamente significativa entre duas variáveis.
  21. 21. Resultados Um total de 22 pacientes (16 mulheres e 6 homens), com idade entre 19 e 28 anos participaram do estudo. O tempo médio necessário para realizar a cirurgia foi 18,23min para o grupo de retalho triangular de base vestibular e 20,41min para o grupo de retalho triangular de base lingual. Dentes foram seccionados em 13 casos (59,1%) no grupo de retalho triangular de base vestibular e em 11 casos (50%) no grupo de retalho triangular de base lingual.
  22. 22. Resultados Nível de DOR
  23. 23. Resultados Máxima abertura de boca inter-incisal
  24. 24. Resultados Edema facial
  25. 25. Resultados Cicatrização de feridas de acordo com a técnica utilizada
  26. 26. Resultados Foram identificados três casos de osteíte alveolar no grupo de retalho triangular de base vestibular. Houve apenas um caso no grupo de retalho triangular de base lingual. No grupo de retalho triangular de base lingual, um paciente desenvolveu uma infecção dentro da semana de avaliação e foi tratado com antibióticos e terapia anti-inflamatória. As relações entre as morbidades pós-operatórias e diversas variáveis clínicas também foram avaliados e considerados estatisticamente insignificante. Nenhum dos pacientes relatou quaisquer perturbações sensoriais do nervo lingual ou do nervo alveolar inferior.
  27. 27. Discussão Muitos estudos sobre as morbidades da remoção cirúrgica de 3º molares inferiores impactados têm sido realizados. Complicações pós-operatórias da cirurgia de 3º molar impactado, tais como dor, inchaço, trismo e osteíte alveolar, afetam negativamente a qualidade de vida do paciente. Técnicas de retalhos diferentes, a utilização de drogas e de compressas de gelo, drenos cirúrgicos, e aplicações de laser têm sido utilizados para prevenir ou minimizar estas complicações pós-operatórias. GOLDSMITH, S. M., 2012; KIRK, D. G., 2007; OGUNDIPE, O. K., UGBOKO, V. I., OWOTADE, F. J., 2011; BIELSA, S. J. M., BAZAN, H. S., PENARROCHA, D. M., 2008; OSUNDE, O. D., ADEBOLA R. A., SAHEEB, B. D., 2012
  28. 28. Discussão Nageshwar, 2002, comparou o retalho envelope convencional modificado com o retalho em formato de vírgula A dor, o edema e o trismo foram significativamente menores quando a técnica do retalho em forma de vírgula foi usada. Avaliação do efeito de um retalho em forma de vírgula e o retalho padrão (incisão de Ward) sobre a dor, inchaço e trismo após a cirurgia 3º molar impactado. O retalho em forma de vírgula foi menos associado com o inchaço facial, e menores escores de dor e trismo. No presente estudo verificou-se que houve uma diferença significativa na dor pós- operatória. O fechamento de feridas da cirurgia de 3º molar pode ser de natureza primária ou secundária. OBIMAKINDE, O. S., 2009 KUMAR, B. S., et al, 2013
  29. 29. Discussão Diferentes métodos de obtenção da cicatrização secundária têm sido descritos na literatura, que incluem a colocação de drenagem, a excisão da mucosa, a colocação do fio de sutura único e a modificação na técnica de sutura. OSUNDE, O. D., ADEBOLA, R. A., OMEJE, U. K., 2011 Facilita a drenagem de exsudato inflamatório e fluidos após a cirurgia e ajuda na diminuição da dor pós-operatória e inchaço. A cicatrização das feridas é tardia e o tratamento pós- operatório é prolongado. DUBOIS, D. D., et al, 1982OSUNDE, O. D., ADEBOLA, R. A., SAHEEB, B.D. , 2012
  30. 30. Discussão No fechamento primário, o qual tem sido relacionado com a intensidade da dor e inchaço pós-operatório, a cavidade da extração é coberta e selada hermeticamente com um retalho da mucosa. O fechamento primário precoce é desejado em certos casos: pacientes que tomam bisfosfonatos, submetidos a radioterapia ou que são imunossuprimidos. O fechamento primário tardio pode resultar em alveolite, infecção pós-operatória, e osteomielite.
  31. 31. Discussão Deiscências podem levar ao desenvolvimento de alveolite, comprometer o periodonto do dente adjacente, e prolongar o pós-operatório. Comparação dos efeitos do retalho envelope e baioneta na deiscência da ferida no pós-operatório. A deiscência da ferida ocorreu significativamente mais frequente no grupo do retalho envelope (35%) quando comparado ao grupo do retalho baioneta (5%). A deiscência da ferida foi desenvolvida em 57% dos casos em que foi utilizada o retalho em envelope, mas em apenas 10% dos casos em que foi utilizado o retalho triangular modificado. SANDHU, A., SANDHU, S., KAUR, T., 2010 JAKSE N., et al, 2002 KIRTILOGLU T., I., 2007; KARACA, I., 2007; JAKSE, N., et al, 2002
  32. 32. Discussão Danos ao nervo lingual após o a extração do 3º molar extração é uma complicação rara., porém mostra variabilidade entre os estudos clínicos. Fatores de risco: profundidade e posição do dente impactado, variações anatômicas e o desenho do retalho. No presente estudo, a lesão do nervo lingual não ocorreu em nenhum dos pacientes. O retalho triangular de base lingual é mais seguro na prevenção da lesão do nervo lingual, porque a incisão e dissecção são realizadas longe do lado lingual. VALMASEDA, C. E., BERINI, A. L., GAY, E. C., 2000; WALTERS, H., 1995 VALMASEDA, C. E., BERINI, A. L., GAY, E. C., 2000; FIELDING, A. F., RACHIELE, D. P., FRAZIER, G., 1997
  33. 33. Discussão Vários fatores de risco têm sido associados com a intensidade e frequência de complicações pós-operatórias: idade e sexo do paciente, medicamentos consumidos, hábito de fumar, grau de dificuldade na realização da cirurgia, duração da cirurgia, a experiência do operador, magnitude da ostetomia, e má higiene oral. Nenhuma relação entre as variáveis ​​(sexo, duração da cirurgia, e secção do dente) e as complicações pós-operatórias (dor, inchaço, trismo, o tipo de cicatrização de feridas, e osteíte alveolar) foi encontrado no presente estudo. FREUDLSPERGER, C., 2012; KUMAR, B. S., et al, 2013; BAQAIN, Z. H., 2012; DOLANMAZ, D., 2013
  34. 34. Discussão Uma melhor cicatrização foi observada com o retalho triangular de base lingual. Havia menos deiscência da ferida e menor potencial de infecção com este retalho alternativo, mas no pós-operatório houve inicialmente uma dor maior. Estudos maiores são necessários para determinar as vantagens e desvantagens desta nova técnica de retalho na cirurgia de 3º molar.
  35. 35. Determinou-se que não houve diferença significativa entre o retalho triangular de base lingual e o retalho triangular de base vestibular tradicional quanto as complicações no pós-operatório da cirurgia de terceiro molar impactado. O novo desenho de incisão é preferível para a cirurgia de terceiro molar impactado. Conclusão
  36. 36. • 1. Kirtilog˘lu T, Bulut E, Su¨mer M, Cengiz I. Comparison of 2 flap designs in the peri-odontal healing of second molars after fully impacted mandibular third molar extrac- tions. J Oral Maxillofac Surg 2007;65: 2206–10. • 2. Nageshwar. Comma incision for impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1506–9. • 3. Silva JL, Jardim EC, dos Santos PL, Pereira FP, Garcia Junior IR, Poi WR. Comparative analysis of 2-flap designs for extraction of mandibular third molar. J Craniofac Surg 2011;22:1003–7. • 4. Karaca I, Sims¸ek S, Ug˘ar D, Bozkaya S. Review of flap design influence on the health of the periodontium after mandibular third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:18–23. • 5. Freudlsperger C, Deiss T, Bodem J, Engel M, Hoffmann J. Influence of lower third molar anatomic position on postoperative inflam-matory complications. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:1280–5. • 6. Kumar BS, Sarumathi T, Veerabahu M, Raman U. To compare standard incision and comma shaped incision and its influence on post-operative complications in surgical removal of impacted third molars. J Clin Diagn Res 2013;7:1514–8. • 7. Baqain ZH, Al-Shafii A, Hamdan AA, Sawair FA. Flap design and mandibular third molar surgery: a split mouth randomized clinical study. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:1020–4. • 8. Goldsmith SM, De Silva RK, Tong DC, Love RM. Influence of a pedicle flap design on acute postoperative sequelae after lower third molar removal. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:371–5. • 9. Dolanmaz D, Esen A, Isik K, Candirli C. Effect of 2 flap designs on postoperative pain and swelling after impacted third molar sur- gery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:244–6. • 10. Jakse N, Bankaoglu V, Wimmer G, Eskici A, Pertl C. Primary wound healing after lower third molar surgery: evaluation of 2 different flap designs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:7–12. • 11. Kirk DG, Liston PN, Tong DC, Love RM. Influence of two different flap designs on incidence of pain, swelling, trismus, and alveolar osteitis in the week following third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:1–6. • 12. Sandhu A, Sandhu S, Kaur T. Comparison of two different flap designs in the surgical removal of bilateral impacted mandibular third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:1091–6. Referências
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