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Semelhante a L'ecocardiografia nell'ipertensione polmonare. L'ecocardiografia nel follw up
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L'ecocardiografia nell'ipertensione polmonare. L'ecocardiografia nel follw up
- 1. Laura Scelsi Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Pavia, 27-28 marzo 2013 L’ecocardiografia nell’ipertensione polmonare L’ecocardiografia nel follow up
- 4. The weighted mean reduction in RAP was – 1.84 mmHg (p<0.001)
- 5. The weighted mean reduction in CI was 0.18 L/min/mq (p<0.001)
- 6. The weighted mean reduction in PAPm was – 2.86 mmHg (p<0.001)
- 9. Long term intravenous epoprostenol infusion in Primary Pulmonary Hypertension Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 yr Epoprostenol expected survival Kaplan-Meier survival estimates in epoprostenol treated pts and expected survival according to historical data 33% 63%
- 10. BUT
- 11. Per cui è necessario … UNA DIAGNOSI PRECOCE 1) screening delle popolazioni a rischio 2) sensibilizzazione della categoria medica
- 12. … ma non solo STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA 1) In basale per iniziare un’adeguata terapia 2) Nel follow up per verificare il raggiungimento degli obiettivi - goal oriented treatment strategy- È anche necessaria … 3) Nel follow up per definire il timing per trapianto polmonare/BSA
- 14. J Am Coll Cardiol 2002;40:780-8
- 15. Accredo Database: dati raccolti da un provider di farmaci in USA, relativi a 821 pz IP che iniziavano bosentan Mid-2006 characterized by shift in treatment patterns Accredo began focusing on combination therapy and evaluating therapy escalation Observation of disproportionately high number of patients dying on bosentan monotherapy By mid-2007, this number had reached 89% of all patients dying on bosentan or other oral therapy This retrospective study determined survival rates for patients initiated on bosentan monotherapy and percentage of patients dying on non-escalated therapy for a known cohort Escalated to prostacyclin therapy, 11% Deaths Tankersley et al. Poster presented at: Pulmonary Hypertension Association’s 8th International PH Conference; June 20-22, 2008; Houston, TX.
- 17. Annals of Internal Medicine;1991:115 Sopravvivenza media: WHO I-II 58,6 mesi WHO III 31,5 mesi WHO IV 6,0 mesi
- 19. Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47
- 20. PERCENTSURVIVAL TIME (yr) p=0.002 PROGNOSI Clinical difference between Idiopathic and Scleroderma- related Pulmonary Hypertension 100% 0% 50% 21 3 4 Micah R. Fisher et al. Arthritis and Rheumatism 2006;54:3043-3050 97.4% 88.6% 48.2% 82.5% Idiopatic Scleroderma-related
- 22. Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47
- 23. AJRCCM 2000 S. Miyamoto
- 24. Long-term epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: Prognostic factors and survival. Sitbon O et al. JACC 2002;40:780-788
- 25. Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47
- 26. P(t) = H(t)P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, CI)A(PAPm, RAPm, CI) Sopravvivenza Registro NIH: 1y1y 2y2y 3y3y 68%68% 57%57% 48%48% H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t2 A(PAPm, RAPm, CI) = e(0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm - 0.3275 CI) t = time in years 5y5y 34%34% formula predittiva di sopravvivenza: D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991 Equazione validata da: J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733 Registro NIH Prospettico multicentrico 32 Centri USA; 194 IPAH 1981-1985 Stratificazione prognosticaStratificazione prognostica
- 28. presente > 0.88 < 15 mm dilatato > 1.7 Eur Respir Rev 2012;21:123,40-47
- 29. Geometria del ventricolo destro (dilatazione/ipertrofia) Interazione ventricolo destro/sinistro (movimento del SIV) Funzione ventricolare destra Am J Cardiol 2012;110:16S-24S
- 30. ROC analysis: TAPSE <18mm predice SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min), ma soprattutto predice la prognosi. PR Forfia, AJRCCM 2006 Valutazione ecocardiograficaValutazione ecocardiografica della funzione del ventricolo destrodella funzione del ventricolo destro
- 32. Valutazione eco della funzione del ventricolo destroValutazione eco della funzione del ventricolo destro 59 IPAH pts; median f-up 52 months
- 33. Paziente A Paziente B donna, HIV+, anni 43 donna, IP idiopatica, anni 28
- 34. Paziente A Paziente B
- 35. Paziente A Paziente B Classe WHO III Classe WHO II 6MWT: 470 mt Fc 75 bpm; SO2 98% Fc 106 bpm; SO2 97% 6MWT: 280 mt Fc 90 bpm; SO2 95% Fc 118 bpm; SO2 92% BNP 890 pg/ml BNP 155 pg/ml
- 37. Paziente A Paziente B Cateterismo cardiaco destro PAPm 40 mmHg PW 9 mmHg GTP 31 mmHg CI 2.01 l/min/m2 PAD 13 mmHg PVR 11 UW Cateterismo cardiaco destro PAPm 40 mmHg PW 10 mmHg GTP 30 mmHg CI 2.45 l/min/m2 PAD 5 mmHg PVR 6 UW
- 40. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:487-492
- 42. … come utilizzare questi parametri per definire la prognosi del paziente?
- 44. P(t) = H(t)P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, CI)A(PAPm, RAPm, CI) Sopravvivenza Registro NIH: 1y1y 2y2y 3y3y 68%68% 57%57% 48%48% H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t2 A(PAPm, RAPm, CI) = e(0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm - 0.3275 CI) t = time in years 5y5y 34%34% formula predittiva di sopravvivenza: D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991 Equazione validata da: J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733 Registro NIH Prospettico multicentrico 32 Centri USA; 194 IPAH 1981-1985 Stratificazione prognosticaStratificazione prognostica
- 46. Eur Respir Rev 2012;123:8–18
- 48. Chest 2012;141 (Issue 2)
- 50. The American Journal of Cardiology;2012;110:6S
- 51. … alla fine
- 54. Conclusioni • L’ipertensione arteriosa polmonare è una patologia progressiva a prognosi scadente per cui è necessario un intervento precoce per migliorare la prognosi • La valutazione prognostica deve guidare il clinico nelle scelte terapeutiche e nella gestione del follow up • La stratificazione prognostica si basa sulla raccolta di diversi parametri clinici, funzionali, strumentali ed emodinamici indicatori di disfunzione ventricolare destra (valutazione multiparametrica)
- 55. Conclusioni • “a goal-oriented treatment strategy” rimane l’obiettivo principale del trattamento del paziente con ipertensione arteriosa polmonare • Al momento, nonostante diversi tentativi, la strategia “goal-oriented” rimane molto dipendente all’equipe che gestisce il paziente, non permettendo così uniformità di trattamento
Notas do Editor
- Patologia con prognosi scadente; qs metanalisi dimostra che la tp nei trial randomizzati riduce del 40% la mortalità totale
- Per salvare una vita devo trattare 60 pazienti; prevengo 16 morti su 1000 pazienti
- Nonostante ciò i registri dimostrano prognosi scadente. Es. REVEAL 91% sopravvive ad un anno, ma il registro francese dice che a 3 anni sopravvive meno del 60%
- Sopravvivenza a 3 anni del 48%
- Facile diagnosi precoce nelle categorie a rischio, difficile nella popolazione generale soprattutto perché i sintomi sono aspecifici
- Se poco possiamo fare sulla diagnosi precoce delle categorie non a rischio, molto possiamo fare sul timing dell’implementazione della terapia medica
- Infatti se avvio precocemnte la terapia l’outcome migliora: es EPO iniziato nei pz meno compromessi da migliore risultato in termini di sopravvivenza. Se inizio EPO in classe WHO III la prognosi è migliore.
- Se il paziente non risponde ad EPO dopo circa 3-6 mesi di tp la prognosi è scadente, per cui devo inserire in lista e monitorizzare più da vicino
- Ma è quello che dovremmo fare per evitare di trattare male i pz. Come hanno fatto in America.
- Nonostante tutti i limiti della classe funzionale WHO, s si è dimostrata un potente indicatore prognostico anche nei dati storici dei pz con IPAH o genetica non trattata
- La malattia progredisce quando compaiono i sintomi e segni della disfunzione ventricolare destra in quanto sappiamo che la malattia nasce nel polmone, ma poi il paziente muore per lo scompenso destro. Il test del cammino con tutti i suoi limiti rimane però speso l’end point principale dei trial clinici, perché è semplice da eseguire e ha un certo significato intrapaziente
- CURVE DI KAPLAN MEIER DI STIMA DI SOPRAVVIENZA DAL MOMENTO DELLA DIAGNOSI PROBABILITà DI MORIRE TRE VOLTE SUPERIORE DEGLI SCLERODERMICI RISPETTO AGLI IDIOPATICI
- 1 no complicaz 2 fibrosi polm 3 fibrosi+ip 4 pah
- La malattia progredisce quando compaiono i sintomi e segni della disfunzione ventricolare destra in quanto sappiamo che la malattia nasce nel polmone, ma poi il paziente muore per lo scompenso destro. Il test del cammino con tutti i suoi limiti rimane però speso l’end point principale dei trial clinici, perché è semplice da eseguire e ha un certo significato intrapaziente
- Limiti del 6MWT: non corretto per età, peso, patologia, motivazione, altezza, sesso
- Funzione Vdx non è direttamente la valutazione della contrattilità VDx: è un insieme di fattori CONTRATTILITA’, AFTERLOAD, COMPLIANCE E LA FC. Cat dx: diagnosi, prognosi, indicazione terapeutica
- Limiti dell’eco: il tei index e il tapse sono inflenzati dal preload e dal grado di IT. Es lavoro Ghio Present VP, >0.88 Tei, <15 mm TAPSE, area atrio, >1.7 Ind eccentricità
- Limiti dell’eco: il tei index e il tapse sono inflenzati dal preload e dal grado di IT. Es lavoro Ghio Present VP, >0.88 Tei, <15 mm TAPSE, area atrio, >1.7 Ind eccentricità
- E’ facile dire chi ha un buon tapse va meglio, chi ha un brutto tapse va peggio; è però un errore perché qs dati devo correlarli insieme nel contesto fisiopatologico
- Per i limiti dell’eco sta emergendo la RMN cuore che definisce meglio la funzione vdx, i volumi e tipizza il miocardio; valutazione non invasiva di stroke volume e cardiac output
- Segno di aumento del metabolismo ossidativo da ipoperfusione; alta dose di diuretico
- Un po’ difficile applicare qs schema: molti pz ricadono nella zona grigia, per cui è meglio valutare la prognosi sec gli obiettivi che mi sono prefissato per il paziente; inoltre qs tabella NON COMPRENDE IL SESSO, L’EZIOLOGIA DELLA MALATTIA, COMORBIDITA’
- Aumenta il rischio di morte di 2 volte: ipertensione portale, familiarità per PAH, WHO IV, età 60 anni maschio, PVR >32 UW
- Il 5° messaggio delle LG non è nuovo, ma adesso è meglio codificato
- L’IPP è una patologia a rapida progressione Metanalisi dei dati di sopravvivenza ottenuti dai trial clinici dimostra che la tp target riduce la mortalità del 40%