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la stima ecocardiografica delle pressioni polmonari

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la stima ecocardiografica delle pressioni polmonari

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la stima ecocardiografica delle pressioni polmonari

  1. 1. Dr.ssa Annalisa TurcoDipartimento di Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo, PaviaLa stima ecocardiografica delle pressioni polmonariLa stima ecocardiografica delle pressioni polmonari
  2. 2. PAPs 35 mmHgA) donna, 43 anni B) uomo 35 anniPAPs 100 mmHgDOMANDA N°1Quale dei due pazienti presenta condizioni clinico-strumentali più avanzate?
  3. 3. DOMANDA N°2A) donna, 75 anni B) uomo 38 anniQuale dei due pazienti ha le pressioni polmonari più alte?
  4. 4. DOMANDA N°3Uomo, 38 anni , affetto da ipertensione arteriosa polmonareBasale: PAPs 70 mmHg 6 mesi dopo inizio della terapia: PAPs 70mmHgE’ occorsa una modifica clinico-strumentale del paziente?
  5. 5. DOMANDA N°4Basale: PAPs 90 mmHgA) donna, 40 anni B) donna, 36 anniBasale: PAPs 90 mmHgLe pazienti presentano condizioni clinico-strumentali sovrapponibili?
  6. 6. Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare
  7. 7. Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare
  8. 8. Stima non invasiva della pressione sistolica polmonareΔP= 4v2PAPs= ΔP+ RAP
  9. 9. Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare•Valori di normalità•< 2,8 m/sec•< 31 mmHgAd eccezione degli anziani e degli obesi
  10. 10. Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare•più proiezioni•Corretto allineamento•Ottimizzazione immagine•Soluzione salina•Eliminare artefatti
  11. 11. Stima non invasiva della pressioni atriale destraNei casi indeterminati valutare la prevalenza diastolicanel flusso nelle vene sovraepatiche o E/E’>6
  12. 12. Ghio et al, J Am Soc Echo 2001SVC pattern: NormalRVEF>25% +RAP<5mmHgSVC pattern: predominant XRVEF<25% +RAP<8mmHgSVC pattern: predominant YRVEF<15% +RAP>8mmHg31 patients with PPH,111 pts with CTEPHValutazione del ritorno venoso al cuore destroValutazione del ritorno venoso al cuore destro
  13. 13. Vantaggi della valutazione ecocardiografica PAPs• di facile realizzazione• valutabile nella maggioranza dei pazienti, anche sani• riproducibile
  14. 14. Limiti della valutazione delle PAPs• La precisione ecocardiografica è dubbia• Studi di confronto tra ecocardiografia e cateterismo cardiacohanno dimostrato una differenza media dei valori variabile dai 3 al 38 mmHgE’ possibile una sottostima ecocardiografica delle PAPs:- Non corretto allineamento del fascio ultrasonoro- Insufficienza tricuspidalica severa- Disfunzione ventricolare destraMa è possibile anche una sovrastima
  15. 15. validhighlowbiasACCURACY AND VALIDITY OF MEASUREMENTSVALIDITYACCURACY
  16. 16. • Le PAPs non possono essere utilizzate per trattare omonitorizzare l’efficacia di un farmaco (l’impegno delpiccolo circolo è testimoniato dalla portata e dalleResistenze, non dalla sola pressione).Limiti della valutazione delle PAPs
  17. 17. Importanza clinica della stima delle pressioni polmonari•DIAGNOSI di IP
  18. 18. Stima non invasiva della pressione diastolica polmonarePAPd= 4xV2+PAdxValori normali< 12-13 mmHg
  19. 19. Stima non invasiva della pressione media polmonare(“peak pulmonary regurgitation method”,Masuyama et coll. 1986)(Abbas et coll, 2003)•(Aduen et coll., 2009)• PAPm= PRV + RAP• PAPm= PRV• PAPm= mean systolic RV-RA gradient+RAP(Chemla, 2004)•PAPm= 0,61X PAPs+2 mmHg
  20. 20. Ma è corretto derivare la pressione polmonaremedia dalla pressione polmonare sistolica?
  21. 21. Limiti della stima della pressione polmonare media• Tentare di derivare la pressione polmonare media partendo dallapressione polmonare sistolica è un errore.• Non esiste una relazione lineare tra pressione sistolica e pressionemedia• La relazione è mediata dalla compliance polmonare
  22. 22. Stima non invasiva delle resistenze polmonariΔP= flusso x resistenzaScapellato et al, JACC 2001:•Valore diagnostico•Valore prognostico•Eleggibilità al trapiantoTempo di pre-eiezione/ACTPVR= - 0.156 + 1.154 xTempo sistolico globaleTempo di pre-eiezione/ACTPVR= - 0.156 + 1.154 xTempo sistolico globaleAccurato se PVR comprese tra 0 e 9
  23. 23. Stima non invasiva delle resistenze polmonariRapporto < 0,2bassa probabilità di elevate resistenzePVR= 10 x TVR/TVI RVOTPVR= 10 x TVR/TVI RVOTAbbas et al, 2003
  24. 24. Stima non invasiva delle resistenze polmonari3) Haddad et al , J Am Soc Echocardiogr. 2009 May;22(5):523-9Cut off di 0,076 indica PVR>15 con buona specificità e sensibilitàLimiti: Tutte le metodiche richiedono la valutazione di due registrazioni DopplerPAPsPVR=(HR x TVI(RVOT))PAPsPVR=(HR x TVI(RVOT))
  25. 25. Stima non invasiva delle resistenze polmonari…ma è ha senso cercare di valutare le resistenze polmonarinell’ecocardiografia routinaria???
  26. 26. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Due motivi fondamentali per cui il calcolo delle PVRpuò essere talora fuorviante:1 - descrivono incompletamente le forze di opposizioneal flusso polmonare (trascurando la componentepulsatile)2 - l’assunzione di linearità della relazione P-F èscorretta nel pz con IP;
  27. 27. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Valutazione emodinamica del circolo polmonare.PVR vengono calcolate, in analogia con la legge diOhm, come: (PAPm-PCWP)/COIl calcolo delle resistenze polmonari deriva dagli studifatti da Poiseuille (R = 8ηl/πr4); si applica correttamentesolo a fluidi newtoniani, per flussi continui, laminari,attraverso tubi circolari rigidi.
  28. 28. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Letto vascolare polmonareComponente statica Componente pulsatileResistenze polmonari65-70%Stiffness e interferenza onda riflessa30-35%Interviene nelle arterie di largo e medio calibroSe noi consideriamo soltanto le resistenze vascolari polmonaricome unica componente del carico ventricolare destro sbagliamo,sottostimando una buona quota di reale carico!Arteriole
  29. 29. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Impedenza polmonare•E’ l’espressione più corretta del afterload ventricolare destro•Ha un valore prognostico migliore rispetto alle resistenze (Pulmonary vascular input impedancepredicts clinical outcome in pediatric PH KS Hunter et al. Am Heart J 2008)•Il calcolo dell’impedenza richiede un’analisi spettrale registrando contemporaneamente lepressioni polmonari col cateterismo e le curve di flusso con l’ecocardiografia.Mediante una elaborazione matematica se ne deriva uno spettro espresso come il rapporto traPAP e Q in funzione della frequenza(Feasibility of ROUTINE impedance measurements in PH. S Huez, JL Vachiery et al, Chest 2004)Stiffness delle arterie principaliProprietà delle onde riflesseResistenze vascolari periferiche
  30. 30. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Due motivi fondamentali per cui il calcolo delle PVRpuò essere talora fuorviante:1 - descrive incompletamente le forze di opposizione alflusso polmonare (trascura la componente pulsatile).2 - l’assunzione di linearità della relazione P-F èscorretta nel pz con IP;
  31. 31. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Valutazione emodinamica del circolo polmonare.N Galiè et al, Am J Cardiol 1995*
  32. 32. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Valutazione emodinamica del circolo polmonare.N Galiè et al, Am J Cardiol 1995
  33. 33. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.Valutazione emodinamica del circolo polmonare.R Naeje, Intens Care Med 2003
  34. 34. Definizione di IP: PAP media > 25 mmHg a riposo.Definizione di “responder” al test di vasodilatazioneacuta: riduzione di PAPm di almeno 10 mmHg, conPAPm finale < 40 mmHg, in assenza di riduzione dellaportata cardiaca.
  35. 35. •Tempo di accelerazione polmonare (ACT)Tempo compreso tra l’apertura della valvola polmonare e la velocità di piccoSe <93 msec è indicativo di PAP elevateValutazioni semplificate del circolo polmonare.Valutazioni semplificate del circolo polmonare.
  36. 36. ConclusioniLa valutazione ecocardiografica delle PAP:• deve essere usato con cautela nella diagnosi e nella prognosi dei pazienti• La complessa fisiologia del circolo polmonare non può essere spiegata conbanali misure di pressioni polmonari.• Dal punto di vista clinico è necessario integrare i dati di pressione polmonarecon la valutazione della funzione ventricolare destra• ha un ruolo importante nello screening dell’ipertensione polmonare

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