1. PÚRPURAS
Enfermedades del sistema hemolinfopoyético
MÓDULO 8
PLAN DE ESTUDIOS DE LA ESPECIALIDAD
EN MEDICINA INTERNA
Revisión Bibliográfica
Dr. Orlando Martínez Oliva
junio 2021 HCQDME

2. CONTENIDO
Púrpura trombocitopénica Inmunológica.
• Concepto.
•Etiología.
•Cuadro clínico.
•Exámenes complementarios.
•Diagnóstico.
•Tratamiento.

3. CONTENIDO
Púrpura trombocitopénica trombótica.
•Cuadro clínico.
•Diagnóstico.
•Tratamiento.

4. CONTENIDO
Vasculitis.
• Concepto.
•Clasificación.
•Etiología.
•Cuadro clínico.
•Diagnóstico.
•Tratamiento.

5. PÚRPURATROMBOCITOPÉNICA
IDIOPÁTICA (INMUNITARIA)
DEFINICIÓN
La PTI es un trastorno autoinmunitario causado por
autoanticuerpos antiplaquetarios circulantes. Un cuadro
similar a la PTI también se puede encontrar en pacientes
con enfermedades autoinmunitarias como en el lupus
eritematoso sistémico, trastornos linfoproliferativos de
bajo grado como la leucemia linfocítica crónica, y en la
infección por elVIH.

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Al principio, se pensaba que la PTI era una enfermedad de mujeres jóvenes. Aunque esta
descripción es apropiada para muchas personas con este trastorno, los datos más recientes
indican que la PTI puede ocurrir en pacientes de ambos sexos y a cualquier edad. La PTI es un
trastorno crónico y recidivante en la mayoría de los adultos con esta enfermedad. Esto contrasta
de forma marcada con los pacientes pediátricos, quienes suelen presentar una PTI aguda y rara
vez tienen la variante crónica de esta enfermedad. A diferencia de los pacientes con deficiencias
de factores de la coagulación que se presentan con hemorragias profundas en los tejidos, las
personas con PTI (u otros trastornos de las plaquetas) suelen tener hemorragias mucocutáneas
excesivas. Por tanto, el médico debe averiguar si el paciente ha tenido epistaxis, hemorragia
gingival, aparición fácil de hematomas, hematuria, melena o hematoquecia. A las pacientes se
les debe preguntar sobre una hemorragia vaginal anómala o excesiva. La exploración física debe
prestar atención a los signos de hemorragia mucocutánea. Se debe realizar una exploración
exhaustiva en busca de petequias (v. fg. 172-2) y equimosis, y signos de hemorragia en la
conjuntiva, la retina y el sistema nervioso central.

7. DIAGNÓSTICO
En pacientes con PTI, el hemograma completo suele ser normal a excepción de
la trombocitopenia y en el frotis de sangre periférica solo llama la atención un
número reducido de plaquetas, algunas de las cuales pueden ser más grandes
de lo normal. No hay esplenomegalia a menos que la PTI se deba a un trastorno
subyacente, como un linfoma, que se asocia por sí mismo a esplenomegalia. El
examen de la médula ósea no suele ser necesario si no hay hallazgos que
sugieran una enfermedad diferente, como mielodisplasia. Si se realizan, el
aspirado y la biopsia de la médula ósea de pacientes con PTI suelen mostrar
cifras normales o elevadas de megacariocitos. Sin embargo, el resto de la
médula ósea es normal. Los hallazgos medulares son parecidos a los
encontrados en las médulas de pacientes con otros tipos de trombocitopenias
destructivas. Las pruebas que miden los anticuerpos antiplaquetarios no son lo
bastante sensibles o específicas para tener utilidad clínica.

9. TRATAMIENTO
Dado que se asume que la producción plaquetaria está aumentada en los pacientes
con una PTI como consecuencia de una destrucción acelerada de las plaquetas de
mecanismo inmunitario, el tratamiento tradicional se ha centrado en moderar esta
respuesta inmunitaria. En la mayor parte de la segunda mitad del siglo xx, la
esplenectomía y los corticoesteroides eran los únicos tratamientos de la PTI. Los
corticoesteroides son eficaces en forma de prednisona (1 mg/kg orales diarios) o
dexametasona en dosis altas (4 pulsos diarios de 40 mg intravenosos diarios cada 28
días durante cuatro a seis ciclos). Aunque los corticoesteroides siguen siendo una
opción terapéutica de primera línea, se han introducido los fármacos
inmunomoduladores, como la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) y anti-D, además de
otros inmunodepresores alternativos, como tratamiento de la PTI. Como alternativa,
se pueden emplear otros inmunodepresores, como ciclofosfamida, azatioprina,
ciclosporina, micofenolato de mofetilo, dapsona, interferón y etanercept.

10. FUNDAMENTO DELTRATAMIENTO
Durante años el mecanismo básico y el fundamento del tratamiento de la PTI se basaron
en modificar el sistema inmunitario con inmunodepresores, esplenectomía o
moduladores inmunitarios, como IgIV o anti-D. Un elemento de incorporación más
reciente al tratamiento de la PTI es el rituximab, un anticuerpo monoclonal murino
«humanizado» frente a CD20, que es un antígeno de los linfocitos B.Aunque rituximab no
ha sido aprobado por la Food and DrugAdministration (FDA) estadounidense como
tratamiento de la PTI, actualmente se emplea de forma generalizada fuera de prospecto
en pacientes que no responden a la esplenectomía y los corticoesteroides. La tasa de
respuestas varía de forma significativa según los estudios, pero oscila entre el 28 y el 44%
en los más amplios. En un reciente estudio sobre 133 pacientes adultos con PTI de
reciente diagnóstico seguidos durante un máximo de 4 años, la combinación de
rituximab (375 mg/m2 intravenosos semanales durante 4 semanas) más dexametasona
(40 mg diarios orales durante 4 días) indujo una tasa de respuestas más alta y prolongó el
tiempo hasta la recidiva, aunque también aumentó la incidencia de efectos adversos de
grados 3 y 4, en comparación con la monoterapia con dexametasona en dosis similares.

11. MEGACARIOCITOPOYESIS ALTERADA
Aunque la mayoría de los pacientes con PTI tienen un aumento
compensatorio de la megacariocitopoyesis en respuesta a la rápida
destrucción de las plaquetas, se ha observado de forma inesperada
que el plasma obtenido de algunos pacientes con PTI inhibe la
producción de plaquetas. Esto ha motivado una reevaluación de si la
megacariocitopoyesis alterada contribuye al desarrollo de
trombocitopenia en esta enfermedad. La trombopoyetina (TPO) es
un potente factor estimulante de las colonias de megacariocitos y,
junto con otras citocinas, aumenta el tamaño y el número de los
megacariocitos. Los niveles deTPO no están muy elevados en la PTI,
lo que sugiere que la suplementación conTPO podría ayudar a
incrementar la producción de plaquetas y corregir la trombocitopenia.

12. Los primeros experimentos demostraron que tanto las formas recombinantes como truncadas de
TPO aumentaban significativamente el recuento de plaquetas en algunos pacientes con PTI refractaria.
Sin embargo, esto también indujo anticuerpos autoinmunitarios contra laTPO endógena, lo que dio
lugar a una trombocitopenia profunda y persistente. Por consiguiente, tanto laTPO recombinante
como su forma truncada, se retiraron de los ensayos clínicos.Con posterioridad, se desarrollaron
péptidos que no tienen ninguna semejanza estructural con laTPO, pero que aún se unen al receptor de
laTPO y lo activan; estos agentes se denominan agonistas del receptor deTPO. Debido a que estos
fármacos recombinantes tienen poca semejanza estructural con laTPO nativa, no deberían
desencadenar la producción de anticuerpos anti-TPO autoinmunitarios. La FDA ha aprobado dos de
estos fármacos y varios más se están utilizando en ensayos clínicos. El primero de ellos, denominado
romiplostim (lámina N), se compone de varias copias del péptido de unión al receptor deTPO unidas a
un anticuerpo recombinante. Este péptido agonista compite con laTPO por la unión al receptor deTPO
y activa el receptor de una forma idéntica a la de laTPO endógena. El segundo agonista del receptor de
laTPO aprobado por la FDA es el eltrombopag. Es un fármaco oral que activa el receptor de laTPO
mediante la unión a la región transmembrana del receptor
Tanto el romiplostim subcutáneo como el eltrombopag oral son capaces de aumentar el recuento de
plaquetas en alrededor del 70% de los pacientes con PTI. Hay que señalar que estos fármacos también
pueden incrementar el recuento de plaquetas en pacientes con PTI refractaria a otras modalidades de
tratamiento, incluida la esplenectomía. Sin embargo, se han descrito efectos adversos, como fibrosis
de la médula ósea y tromboembolia. Se debe subrayar que los efectos de los fármacos desaparecen
poco después de su interrupción.

13. PRINCIPIOSTERAPÉUTICOS GENERALES
DE LA PTI
El tratamiento inicial de la PTI se guía por los síntomas y el recuento de plaquetas.4 Los pacientes
asintomáticos con un recuento de plaquetas mayor de 30.000/ml pueden seguirse sin tratamiento. Si el
paciente tiene una hemorragia y/o un recuento de plaquetas inferior a 30.000/ml, se recomienda el
tratamiento con prednisona (tabla 172-5). Los pacientes refractarios pueden requerir esplenectomía,
otros fármacos inmunodepresores o uno de los nuevos estimulantes de la trombopoyesis (tabla 172-6).
La esplenectomía tiene un largo historial de éxito en este trastorno y las tasas de respuesta completa
duradera son de alrededor del 66-70%.Cerca de la mitad de los pacientes restantes que no tienen
recuentos normales de plaquetas después de la esplenectomía logran una respuesta parcial, que es
significativa desde el punto de vista clínico. Por desgracia, en el 10-15% de los pacientes la
esplenectomía no es beneficiosa y no hay pruebas capaces de predecir si un paciente concreto
responderá a este tratamiento.
Los pacientes con PTI que tienen una trombocitopenia grave (< 5.000/ml) y/o aquellos con una
hemorragia interna se deben tratar de inmediato con dosis altas de pulsos de corticoides e IgIV. Se
puede administrar una transfusión de plaquetas junto con IgIV para las hemorragias críticas. En los
pacientes Rh positivos que no hayan sido sometidos a esplenectomía, la IgIV puede sustituirse por
globulina anti-D inmunitaria. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan hemólisis autoinmunitaria por
este tratamiento.

16. PÚRPURATROMBOCITOPÉNICATROMBÓTICA
DEFINICIÓN
La PT es una trombocitopenia de consumo asociada con una anemia
hemolítica mecánica. La péntada clásica de síntomas (trombocitopenia,
anemia, fiebre, problemas neurológicos y anomalías renales) solo está
presente al completo en una minoría de los pacientes. En la actualidad,
muchos de ellos solo tienen anemia hemolítica y trombocitopenia. La
escasa especificidad de las características clínicas de esta enfermedad y
las anomalías inespecíficas de laboratorio hace que la PT sea difícil
de diagnosticar. En el pasado, los pacientes con PT no tratada tenían una
mortalidad del 90% en un plazo de 3 meses. Con el tratamiento moderno,
los pacientes con PT tienen una mortalidad de alrededor del 10-20%.

17. BIOPATOLOGÍA
Algunos pacientes con PT recidivante tienen multímeros muy grandes de factor de vonWillebrand. Debido a
que los multímeros más grandes del factor de vonWillebrand estimulan la unión y activación de las
plaquetas con más eficacia que los más pequeños, se especuló que la PT podría deberse a una deficiencia de
una proteasa que normalmente escinde esos multímeros grandes en otros más pequeños y menos
adherentes. Un análisis de ligamiento hologenómico de los pacientes con PT recidivante y hereditaria
(síndrome de Upshaw-Schulman) ha demostrado una deficiencia de una metaloproteinasa que ahora se ha
identificado como ADAMTS13 (motivo de tipo 1 parecido a la desintegrina y metaloproteasa con
trombospondina, miembro 13). Muchos pacientes con PTT de inicio en la edad adulta tienen un anticuerpo
contraADAMTS13 que causa una deficiencia adquirida de la enzima. La deficiencia hereditaria o adquirida de
ADAMTS13 provoca la acumulación de multímeros ultragrandes del factor de vonWillebrand en el plasma, lo
que causa la activación de plaquetas y la trombosis microvascular característica de esta enfermedad (fg. 172-
4). Debido a que muchos pacientes pueden tener una deficiencia parcial de ADAMTS13 sin presentar PT, los
análisis clínicos para determinar la actividad enzimática de ADAMTS13 no han sido útiles para el diagnóstico
de PT. Los niveles de ADAMTS13 por debajo del 5% de los valores de referencia se consideran muy
sugestivos de PT, pero unas cifras mayores de ese valor no son muy útiles. Esta hipótesis aún debe ser
validada en ensayos clínicos a gran escala. Por consiguiente, el análisis de la actividad enzimática de
ADAMTS13 no debe utilizarse para diagnosticar una PT fuera del ámbito de la investigación en este
momento.

18. FÁRMACO ANTIPLAQUETARIO
Se han publicado casos de pacientes que desarrollaron PTT poco después de tomar
un fármaco antiplaquetario de la clase tienopiridina. Alrededor de 1 de cada 2.000
pacientes tratados con ticlopidina desarrollarán una PT. En varios pacientes con PT
inducida por ticlopidina se identificó un anticuerpo contra ADAMTS13. Algunos
estudios también han sugerido que el clopidogrel puede inducir PT con una
incidencia de 1/250.000. Debido a que la incidencia de PT en la población general es
de alrededor de 1/100.000, es difícil determinar si existe un riesgo significativo de PT
en pacientes que toman clopidogrel.También se ha implicado el derivado
tienopiridina prasugrel. Se debe señalar que algunos pacientes también pueden
desarrollar PTT después de la exposición a los fármacos que causan una lesión
directa del endotelio vascular (como la ciclosporina o el tacrolimús). La mayoría de
estos pacientes no tienen PT, sino un trastorno relacionado, el SUH (descrito más
adelante en este capítulo).

19. MANIFESTACIONES CLÍNICASY DIAGNÓSTICO
En la PT, en ocasiones los pacientes pueden tener
síntomas de hemorragia mucocutánea excesiva, pero se
podrían presentar con signos de un episodio trombótico
(como flebitis, infarto de miocardio o ictus). Muchos
pacientes refieren dolor abdominal, que se atribuye a
isquemia intestinal. Los signos de la enfermedad del
sistema nervioso central, como somnolencia e incluso
coma, también pueden estar presentes cuando debuta la
enfermedad.

20. HALLAZGOS DE LABORATORIOTÍPICOS
Las dos características principales de este trastorno son la anemia hemolítica
microangiopática y la trombocitopenia. La anemia hemolítica microangiopática es
una anemia hemolítica no mediada por mecanismos inmunitarios y se debe a la
fragmentación de los eritrocitos. Los pacientes con este trastorno tienen hallazgos
de laboratorio típicos de la anemia hemolítica, con disminución de la concentración
de hemoglobina, concentración elevada de lactato deshidrogenasa (LDH),
bilirrubina indirecta elevada y aumento del recuento de reticulocitos. El examen del
frotis de sangre periférica muestra eritrocitos fragmentados (esquistocitos) y, con
frecuencia, precursores inmaduros de los eritrocitos (eritrocitos nucleados). La
trombocitopenia puede ser leve si la enfermedad se diagnostica en una etapa
temprana, pero los casos avanzados de PT pueden tener un recuento de plaquetas
menor de 10.000/ml. La PT debe sospecharse en cualquier paciente que tenga
signos de hemólisis acompañada de trombocitopenia.

21. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
A diferencia de la mayoría de los pacientes con trombocitopenia típica, que tienden a sangrar
de manera excesiva, los pacientes con PT tienen pocas complicaciones hemorrágicas. En su
lugar, muestran una propensión marcada a la trombosis. De hecho, una complicación
trombótica en un paciente trombocitopénico es otra pista que señala a la PT como causa de la
trombocitopenia (v. tabla 172-1). De forma característica, las oclusiones trombóticas están en
las arteriolas terminales y capilares, y se componen sobre todo de plaquetas dentro de la luz
vascular lesionada. A diferencia de la mayoría de los coágulos de sangre, estas oclusiones
contienen muy poca fibrina y se denominan trombos hialinos. Antes de que se emplease la
plasmaféresis para el tratamiento de esta enfermedad, la PT solía progresar y causar
enfermedad renal, síntomas neurológicos y fiebre. Estos síntomas se atribuyen a la isquemia y
al infarto de los órganos afectados. En la actualidad, la PT suele diagnosticarse en sus primeras
etapas, por lo que los pacientes pueden tener solo anemia hemolítica microangiopática y
trombocitopenia.

22. TRATAMIENTO
El inicio precoz del recambio plasmático (plasmaféresis con reemplazo del plasma)
reduce la tasa de mortalidad asociada a la PTT del 90% a alrededor del 15%. El
mecanismo de este beneficio no se conoce del todo. Un ensayo clínico aleatorizado
demostró que la plasmaféresis es más beneficiosa que la infusión de plasma para el
tratamiento de la PTT. Esto implica que parte del beneficio de la plasmaféresis es
atribuible a la eliminación de una sustancia patológica del plasma del paciente.
Suponiendo que la patogenia de la mayoría de las formas adquiridas de PTT sea la
inhibición mediada por anticuerpos de ADAMTS13, la plasmaféresis podría
proporcionar dos ventajas. En primer lugar, ayuda a eliminar el anticuerpo patógeno
a partir del plasma. En segundo lugar, la infusión de plasma normal al paciente
durante la plasmaféresis repone la deficiencia de ADAMTS13. Es probable que ambos
beneficios intervengan en la eficacia de la plasmaféresis en el tratamiento de esta
enfermedad.

23. FIGURA 172-4. Fisiopatología de la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). A. El factor de von Willebrand (FvW) se sintetiza en las
células endoteliales y se almacena en los cuerpos de Weibel-Palade. El FvW se ensambla en multímeros ultragrandes que se escinden una vez
que se liberan al torrente sanguíneo por la proteasa ADAMTS13. Los multímeros de FvW resultantes, que tienen un menor tamaño, pueden unirse
a las plaquetas para participar en la hemostasia normal. B. Algunos pacientes con PTT tienen una deficiencia de ADAMTS13. Esto hace que se
acumulen multímeros ultragrandes de FvW en la circulación, lo que favorece la adhesión excesiva de las plaquetas. Esto produce grandes
trombos hialinos de FvW y plaquetas que provocan oclusiones vasculares.

24. Dado que los pacientes con PTT pueden desarrollar episodios trombóticos repentinos
(como infarto de miocardio e ictus) y deteriorarse con rapidez, es prudente iniciar la
plasmaféresis lo antes posible.Teniendo en cuenta la morbilidad y la mortalidad de la
PTT no tratada y el riesgo relativamente bajo de la plasmaféresis, esta terapia debe
iniciarse incluso cuando el diagnóstico no sea seguro. Como se describe en la sección del
SUH, la plasmaféresis no es beneficiosa en los niños con anemia hemolítica
microangiopática inducida por la toxina Shiga, ni en pacientes que desarrollan SUH tras
la exposición a medicamentos tóxicos para el endotelio, como la quimioterapia.
El recambio plasmático se realiza para reemplazar una volemia entera y se suele repetir
una vez al día. Una persona de tamaño medio requiere 20-30 unidades de plasma fresco
congelado para cada sesión de plasmaféresis. La terapia se lleva a cabo a diario y los
pacientes se monitorizan para detectar signos de mejora de la trombocitopenia, la
hemólisis, los síntomas neurológicos, la fiebre y la enfermedad renal. Las pruebas de
laboratorio diarias adecuadas para el seguimiento del paciente son hemograma
completo, LDH, recuento de reticulocitos y creatinina. Una vez que la trombocitopenia y
la hemólisis se han corregido durante unos días, la plasmaféresis diaria puede
interrumpirse o continuarse en días alternos varios días más. La duración típica del
tratamiento es de 1-2 semanas, aunque algunos pacientes requieren un tratamiento
mucho más prolongado de este período habitual.

25. Alrededor del 33% de los pacientes recidivan con rapidez después de interrumpir la
plasmaféresis. Estos pacientes requieren que se reinicie el recambio plasmático y quizás
la adición de un fármaco inmunodepresor, como un glucocorticoide. Algunas
publicaciones indican que el rituximab muestra resultados prometedores en cuanto a la
reducción de la incidencia de recidivas. Sin embargo, teniendo en cuenta que este
fármaco no disminuye la producción de anticuerpos durante semanas o meses después
de su administración, es probable que si el rituximab tiene algún beneficio en el
tratamiento de la PTT, solo sea para minimizar la incidencia de recidivas tardías. La
plasmaféresis puede dar lugar a complicaciones graves, que suelen deberse al uso de un
catéter venoso central. La hipotensión, la bacteriemia, la hemorragia y la trombosis son
algunas de las complicaciones potencialmente mortales más frecuentes del tratamiento
con plasmaféresis. Dos complicaciones específicas merecen atención. En primer lugar,
los pacientes que reciben inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina son
susceptibles de desarrollar una hipotensión inducida por plasmaféresis. Esto se debe a la
interferencia de estos fármacos con el catabolismo de la bradicinina. En segundo lugar,
un paciente que desarrolla trombocitopenia recidivante y fiebre tras llevar varios días o 1
semana de tratamiento, tal vez no presente una exacerbación de la PTT, sino una sepsis
inducida por el catéter central. Por consiguiente, debe iniciarse una investigación
exhaustiva de la infección en los pacientes que parezcan tener una recidiva precoz.

26. SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO
DEFINICIÓN
El SUH es otra de las causas de la anemia hemolítica microangiopática y
puede ser difícil distinguirlo de la PT. Cuando la insuficiencia renal aguda
es predominante y no hay síntomas neurológicos, muchos médicos
consideran que el síndrome es un SUH, en lugar de una PTT. A diferencia
de la PTT, el SUH no se debe a una deficiencia de ADAMTS13. Sin
embargo, en la actualidad no está claro si los niveles de ADAMTS13
tendrán utilidad clínica para distinguir entre SUH y PT. Debido al
solapamiento entre los signos y síntomas de la PT y los del SUH, la
distinción y el diagnóstico pueden ser imposibles en algunos casos.

27. BIOPATOLOGÍAY MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Una toxina que lesione directamente las células endoteliales puede causar un SUH. Estas toxinas
endoteliales directas son de tipo infeccioso o derivadas de un fármaco. Es posible que el agente
infeccioso mejor caracterizado que lesiona las células endoteliales sea Escherichia coli
enterohemorrágica productora de toxina Shiga . En el SUH inducido por toxina Shiga, la enfermedad
renal y la anemia hemolítica microangiopática se producen después de un episodio de diarrea que
suele ser sanguinolenta. E. coli O157:H7 es la causa de muchos casos en EE. UU. y E. coli O104:H4
causa algunos de los otros casos. La toxina lesiona las células endoteliales dentro de los glomérulos y
favorece la adhesión de las plaquetas y el atrapamiento de los eritrocitos en los riñones.
Varios fármacos pueden también inducir SUH al lesionar directamente las células endoteliales, como
los inhibidores de la calcineurina (p. ej., tacrolimús y ciclosporina); en ocasiones, la reducción de la
dosis de estos fármacos puede revertir la anemia hemolítica microangiopática. Los fármacos
citotóxicos, como la mitomicina C, el cisplatino y la bleomicina, también pueden inducir SUH al
lesionar directamente las células endoteliales.
Se han descrito formas hereditarias de SUH y suelen implicar una desregulación de la cascada del
complemento. Las mutaciones genéticas mejor descritas provocan deficiencia del factor H, una
proteasa reguladora del complemento. Entre las mutaciones de otros componentes de la regulación
del complemento que inducen SUH, hay que citar las que se producen en C3, CD46 y el factor I.

28. TRATAMIENTOY PREVENCIÓN
La reducción de la propagación de la E. coli productora de toxina Shiga es
fundamental, porque los antibióticos y los antiespasmódicos no disminuyen el
riesgo de desarrollar síntomas de SUH. A diferencia de la PTT, hay poca evidencia
de que la plasmaféresis sea beneficiosa. La evolución clínica y el pronóstico del SUH
inducido por E. coli O104:H4 son parecidos a los encontrados en el SUH inducido
por O157:H7 más frecuente. Parece que el tratamiento antibiótico agresivo reduce
las convulsiones y las muertes. Sin embargo, no parece que la plasmaféresis ni los
glucocorticoides sean útiles. En un estudio piloto sobre 12 pacientes, parecía que el
SUH asociado a E. coli O104:H4 respondía a la inmunoadsorción. La infusión de
plasma o la plasmaféresis resultan beneficiosos como tratamiento de las formas
atípicas del SUH causadas por desregulación del complemento. Evidencias
recientes indican que algunos pacientes con formas atípicas del SUH responden a
eculizumab, un anticuerpo que inhibe los pasos terminales de la cascada del
complemento.

29. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
La CID es una situación patológica que consume los componentes
del sistema de coagulación, incluidas las plaquetas. Por tanto, a
diferencia de la PT y el SUH, la trombocitopenia de la CID se asocia
con el consumo de factores de coagulación y el aumento de la
fibrinólisis, lo que suele prolongar el tiempo de protrombina (TP) y el
tiempo de tromboplastina parcial activado (TPPa), además de elevar
los niveles de dímero D. En su manifestación completa, la CID puede
asociarse con trombos arteriales y venosos, hemorragia, hemólisis
microangiopática, trombocitopenia, fibrinólisis excesiva y deficiencia
de factores de coagulación, como el fibrinógeno.

30. TROMBOCITOPENIA DURANTE EL EMBARAZO
Se produce trombocitopenia en alrededor del 10% de las mujeres
embarazadas. Puede deberse a una variante normal del embarazo
(trombocitopenia gestacional), una afección específica del embarazo
(preeclampsia y síndrome HELLP [hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
plaquetas bajas]) o una enfermedad agravada por el embarazo (PTI,
vasculitis, PT). En una reciente revisión se estimó que aparece
trombocitopenia aproximadamente en un 7-10% de los embarazos y que
un 75% de estos casos se deben a una trombocitopenia gestacional, un 15-
20% son secundarios a trastornos hipertensivos, un 3-4% a un proceso
inmunitario y el 1-2% restante se debe a trombocitopenias constitucionales
poco frecuentes, infecciones o tumores malignos. El pronóstico y el
tratamiento varían en gran medida dependiendo de la causa subyacente.

31. La trombocitopenia gestacional (trombocitopenia benigna del embarazo) es una
trombocitopenia leve y asintomática, que suele producirse al final del embarazo. No hay
ninguna asociación con la trombocitopenia fetal y esta trombocitopenia materna se resuelve
espontáneamente después del parto. Aparte de la trombocitopenia en embarazos anteriores,
las mujeres con trombocitopenia gestacional no tienen antecedentes de un recuento bajo de
plaquetas. Esta ausencia de trombocitopenia anterior ayuda a distinguir la trombocitopenia
gestacional de la PTI. Además, a diferencia de otras causas de trombocitopenia materna, la
trombocitopenia gestacional no produce un recuento de plaquetas inferior a 70.000/ml. Por
consiguiente, no suele ser necesario modificar la atención obstétrica estándar en pacientes con
trombocitopenia gestacional.
La preeclampsia es un síndrome que causa un desarrollo gradual de proteinuria e hipertensión
durante las últimas etapas del embarazo. En una minoría de mujeres con preeclampsia, el
cuadro progresa a la aparición de crisis comiciales, lo que se denomina eclampsia. Alrededor
del 15% de las mujeres con preeclampsia tienen trombocitopenia y el 5% de las pacientes con
preeclampsia tienen un recuento de plaquetas menor de 50.000/ml.Algunas pacientes tienen
una forma más grave de preeclampsia asociada con el síndrome HELLP. Se piensa que la
preeclampsia y el síndrome HELLP aparecen como consecuencia de un factor elaborado en la
placenta porque estos síndromes se suelen resolver de forma rápida y espontánea tras el parto.
Estos síndromes pueden aparecer también en el posparto, pero se resuelven también a los
pocos días de este. Si estos síndromes no se resuelven de forma espontánea en 3 días, se
deberían plantear diagnósticos alternativos, como PTI o PTT. Por consiguiente, se recomienda
la extracción inmediata del niño, si es posible, porque el proceso microangiopático se detiene
poco después.

32. VASCULITIS DURANTE EL EMBARAZO
La mayoría de las pacientes con PTI o vasculitis durante el embarazo tienen antecedentes de
trombocitopenia antes del mismo. Los anticuerpos IgG antiplaquetarios que causan esta
enfermedad en la madre pueden atravesar la placenta y provocar trombocitopenia en el feto. Sin
embargo, el recuento de plaquetas en el niño aún no nacido no se correlaciona bien con el de la
madre, y los intentos de extraer una muestra de sangre fetal para controlar el recuento de
plaquetas tienen un riesgo significativo. Debido a que la mayoría de los niños nacidos de mujeres
con PTI tienen un recuento de plaquetas lo suficientemente alto para que el parto se desarrolle con
éxito, el tratamiento de la PTI se centra en mantener un recuento de plaquetas materno aceptable
para la seguridad de la madre. En las primeras etapas del embarazo, un recuento de plaquetas de
30.000-50.000/ml se considera seguro.
Como preparación para el parto, un recuento de plaquetas de 50.000-80.000/ml es más deseable.
Esto puede lograrse mediante el uso de corticoides orales y, si es necesario, mediante la
administración de IgIV. La seguridad del rituximab y de los agentes estimulantes de la
trombopoyesis durante el embarazo no se conoce. La realización de una esplenectomía durante el
primer trimestre tiene riesgo de aborto y esta operación es técnicamente difícil durante las últimas
etapas del embarazo, debido al crecimiento uterino. No hay evidencia de que una cesárea sea más
segura que el parto vaginal.

33. DIAGNÓSTICO DE PT DURANTE EL EMBARAZO
El diagnóstico de PT durante el embarazo puede ser difícil debido a que
muchos de los síntomas son idénticos a los de la preeclampsia. Si los
síntomas aparecen durante las primeras etapas del embarazo, cuando la
preeclampsia es poco probable, el diagnóstico de la PT es más seguro. La
presencia de hiperuricemia, hipoproteinemia, elevación de las
transaminasas hepáticas y de la bilirrubina directa es más concordante
con la preeclampsia. El desarrollo de la anemia hemolítica
microangiopática y trombocitopenia en el período periparto se atribuye a
la preeclampsia y se recomienda la extracción inmediata del niño, si es
segura. Por lo general, la trombocitopenia empieza a resolverse con
rapidez después del parto. Si no se observa una mejoría el tercer día
después del parto, se recomienda instaurar un tratamiento estándar para
la PT, incluida la plasmaféresis.

34. PÚRPURA POSTRANSFUSIONALY
TROMBOCITOPENIA ALOINMUNITARIA NEONATAL
La trombocitopenia aloinmunitaria se debe a la sensibilización a aloantígenos
como PlA1 (HPA-1a). Estos anticuerpos aloinmunitarios pueden causar
trombocitopenia alrededor de 1 semana después de una transfusión de sangre
(púrpura postransfusional, o PPT). Un anticuerpo aloinmunitario similar puede
causar trombocitopenia en el feto si lo produce la madre (trombocitopenia
aloinmunitaria neonatal [TAIN]). La PPT provoca una trombocitopenia intensa 7-
10 días después de la exposición a una pequeña cantidad de plaquetas que
contaminan la mayoría de las transfusiones de eritrocitos. Puede tratarse con IgIV
o plasmaféresis. LaTAIN puede producir trombocitopenia grave y hemorragia en
los recién nacidos y se trata con la transfusión de plaquetas derivadas de un
donante PlA1-negativo (lo más cómodo es la transfusión de la madre del recién
nacido), corticoides e IgIV.

35. VASCULITIS
Las enfermedades autoinmunitarias como el lupus eritematoso sistémico,
la artritis reumatoide y otras formas de vasculitis también pueden causar
trombocitopenia. Esto puede deberse a un proceso de tipo PTI que se
produce en pacientes con una propensión para el desarrollo de
autoanticuerpos. El tratamiento de estos pacientes es la inmunodepresión,
similar al tratamiento de otros pacientes con PTI. Algunos pacientes con
una vasculitis activa e inflamación endotelial consumen plaquetas
circulantes porque inducen su adhesión a la pared vascular lesionada. Esto
origina un cuadro clínico que es difícil de distinguir del de la PT sin un
diagnóstico histológico que documente la vasculitis. Debido a la dificultad
de discernir la PT de un brote de vasculitis, estos pacientes suelen ser
tratados tanto con plasmaféresis como con inmunodepresión.

36. TROMBOCITOPENIA DILUCIONAL
La trombocitopenia no suele ocurrir después de una pérdida de sangre, lo
que puede deberse en parte a la liberación de las plaquetas del
compartimento esplénico. En ocasiones, se produce una trombocitopenia
después de una hemorragia masiva. Sin embargo, esto es así solo cuando es
lo suficientemente grave para exigir el reemplazo de 1,5-2 veces el volumen
total de sangre, lo que suele requerir la transfusión de al menos 15-20
unidades de concentrados de eritrocitos en un período corto de tiempo.
Incluso en estas circunstancias, la trombocitopenia normalmente solo es
leve o moderada. Por tanto, el médico debe permanecer alerta ante las otras
causas de trombocitopenia (p. ej., CID debida a hipotensión y shock
inducidos por la hemorragia). Cuando está indicado, la trombocitopenia
dilucional puede corregirse con transfusiones de plaquetas.

37. TROMBOCITOPENIAS CONGÉNITAS
La trombocitopenia congénita puede deberse a un defecto hereditario que
afecta a la producción de plaquetas o a su supervivencia. Estos trastornos
pueden ser autosómicos dominantes (anomalía de May-Hegglin, síndrome
de Sebastian), autosómicos recesivos (enfermedad de Bernard-Soulier,
anemia de Fanconi, síndrome de plaqueta gris y trombocitopenia con
síndrome de radio ausente) o ligados al X (síndrome deWiskot-Aldrich).
Muchos de estos trastornos se asocian a otras anomalías, además de a la
trombocitopenia. Se debe sospechar una causa congénita de este
trastorno en un paciente que tenga una trombocitopenia moderada de
larga evolución que sea refractaria al tratamiento de la PTI.