1.
MỤC LỤC
BÀI 1. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ.........................8
BÀI 2. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHÙ PHỔI CẤP......................16
BÀI 3. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP ......................21
BÀI 4. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ .................................26
BÀI 5. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY THẬN CẤP ....................33
BÀI 6. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP ................40
BÀI 7. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ RẮN CẮN............................48
BÀI 8. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA ...54
BÀI 9. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAY NẮNG, SAY NÓNG .......62
BÀI 10. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ ĐIỆN GIẬT......................65
BÀI 11. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC.............................68
BÀI 12. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC THUỐC NGỦ ....74
BÀI 13. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ...........79
BÀI 14. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM............87
BÀI 15. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ... 95
5

2.
BÀI 1. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
Nêu được phân loại, triệu chứng và cách xử trí các loại sốc nói chung.
Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và cách xử
trí sốc phản vệ.
Trình bày được kế hoạch chăm sóc người bệnh sốc và các biện
pháp dự phòng sốc.
Nội dung:
I. Phân loại và xử trí sốc
Sốc (Shock) hay còn gọi là choáng là tình trạng bênh lý cấp diễn
do lượng máu trong cơ thể giảm xuống đột ngột. Sốc được biểu hiện
trên lâm sàng bằng 1 tình trạng giảm huyết áp phối hợp với các dấu
hiệu của sự giảm tưới máu tổ chức gây nên rối loạn chuyển hoá tế
bào. Sốc xảy ra do nhiều nguyên nhân như: chảy máu, chấn thương,
bỏng, nhiễm khuẩn nặng, ngộ độc, mất nước, gãy xương…
1. Phân loại
1.1. Sốc giảm thể tích máu
1.1.1 Khái niệm
Là một tình trạng sốc giảm đột ngột thể tích lưu hành gây ra:
Giảm tưới máu ở phạm vi tế bào (thiếu oxy tế bào).
Gây rối loạn chuyển hóa tế bào.
1.1.2. Nguyên nhân
Chảy máu ngoài: dập nát cơ, đứt mạch máu, gãy xương hở...
Chảy máu trong: vỡ gan, vỡ lách, dập phổi, vết thương sâu, chảy
máu dạ dày, ruột...
Tan máu cấp do sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn cấp, truyền nhầm
nhóm máu.
Mất huyết tương: các trường hợp bỏng rộng.
Bệnh cấp cứu nhiễm khuẩn, nhiễm độc, không được ăn uống.
Liệt thần kinh do đứt tủy sống.
Ỉa chảy cấp.
1.2. Sốc do tim
6

3.
1.2.1. Khái niệm
Sốc tim là một tình trạng sốc do khả năng bơm máu của tim
giảm dẫn đến lưu lượng tim giảm (mặc dù thể tích tuần hoàn bình
thường)
1.2.2. Nguyên nhân
Nhồi máu cơ tim.
Chấn thương tim.
Tràn dịch, tràn máu màng tim.
Nhồi máu phổi.
Rối loạn nhịp tim.
1.3. Sốc nhiễm khuẩn
1.3.1. Khái niệm
Là tình trạng sốc gây nên thường do các nội độc tố vi khuẩn
(những hợp chất phospholipo polysaccharid) và các hợp chất cấu trúc
ở vỏ vi khuẩn Gram (-)
1.3.2. Điều kiện xuất hiện
Các nhiễm khuẩn khu trú hay toàn thân hay gặp là các vi khuẩn
Gram (-).
Đường tiết niệu: sỏi, các thủ thuật, phẫu thuật.
Tiêu hóa: Viêm đường mật, viêm ruột thừa, phẫu thuật.
Sinh dục: đẻ, xảy thai, nạo phá thai.
Tĩnh mạch: thăm sò huyết động, truyền dịch.
Da: viêm, loét.
Trong các thủ thuật cấp cứu.
1.4. Sốc phản vệ: Nguyên nhân do phản ứng của cơ thể với thuốc,
vacxin, truyền nhầm nhóm máu, nhầm huyết thanh, do nọc độc của
một số sinh vật và côn trùng cắn, do ăn phải 1 số thực phẩm và hoa
quả không phù hợp…
Triệu chứng
Mạch nhanh (trên 120 lần/phút), mạch càng nhanh càng yếu, khó
đếm ở động mạch quay cổ tay sốc càng nặng.
Vã mồ hôi trán, da lạnh, chân tay lạnh.
Sắc mặt xanh xám hoặc tái mét, tím đầu chi, trên da có những
mảng thâm tím (ấn vào thì nhạt đi và chậm trở lại như cũ).
Tinh thần có thể biểu hiện lo lắng, li bì hay mê sảng, hoảng hốt.
7

4.
Nếu đo huyết áp thì thấy huyết áp tụt tối đa dưới 90mmHg, có
thể kẹt hoặc không đo được, HA càng thấp sốc càng nặng.
Nhịp thở nhanh.
Vô niệu hoặc thiểu niệu ( Vô niệu: 10ml / giờ, thiểu niệu: 20 ml
/ giờ).
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (trước khi truyền dịch):
Dưới 5cm H2O nghĩ tới sốc giảm thể tích máu
Từ 5 – 7cm H2O nghĩ tới sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ.
Trên 7cm H2O nghĩ tới sốc do tim.
Xử trí
Nhằm mục tiêu tăng cường dòng máu tới tế bào, tăng cường oxy
cho tế bào, chống lại sự co mạch ngoại biên.
3.1. Duy trì đường dẫn khí
Đưa bệnh nhân vào nơi yên tĩnh, thoáng khí, ấm áp tránh mọi
kích động mạch.
Lau sạch miệng cho bệnh nhân, hút đờm dãi, đặt canuyl Mayor
(tránh tụt lưỡi nếu bệnh nhân hôn mê).
Cho thở oxy mũi (khoảng 6-10l/phút), hô hấp hỗ trợ nếu bệnh
nhân có suy thở.
3.2. Hồi phục thể tích tuần hoàn
Cầm máu nếu có vết thương chảy máu.
Nếu bệnh nhân còn uống được và không bị tổn thương ở đường
tiêu hoá thì có thể cho uống từng ngụm nước muối, nước đường
hay nước sâm.
Truyền dịch hoặc truyền máu theo y lệnh (có thể truyền bất kỳ loại
dung dịch đẳng trương nào hiện có, trừ dung dịch ưu trương ).
3.3. Đặt Sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu trong
từng giờ
3.4. Theo dõi liên tục các thông số và các dấu hiệu
Nhịp thở, mạch, huyết áp, nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung
tâm, điện tâm đồ, tình trạng ý thức của người bệnh (duy trì huyết áp
tối đa khoảng 100 mmHg, lượng nước tiểu phải đạt trên 50 ml/giờ).
3.5. Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu.
3.6. Ghi điện tim, đặt monitor theo dõi điện tim( nếu có)
3.7. Xác định nguyên nhân gây sốc: Siêu âm tim, cấy máu, nội soi dạ dày…
8

5.
3.8. Thực hiện thuốc: Tuỳ theo nguyên nhân gây sốc
Kháng sinh nếu là sốc nhiễm khuẩn.
Trợ tim: Digoxin tiêm tĩnh mạch, Dopamin 200mg
(Noradrenalin 1-2mg) pha với dịch truyền.
Nếu có đông máu rải rác lòng mạch do giảm Fibrinogen, tiểu
cầu: Heparin 100mg tiêm tĩnh mạch.
Đặc biệt chú ý cân nhắc trước khi di chuyển bệnh nhân, nếu di
chuyển phải rất nhẹ nhàng để tránh làm cho sốc xuất hiện hoặc
nặng thêm.
Chăm sóc người bệnh sốc phản vệ
Sốc phản vệ là 1 cấp cứu nội khoa nếu không xử trí kịp thời dễ
dẫn đến tử vong nhanh bởi suy hô hấp và sốc giảm thể tích.
1. Nguyên nhân gây sốc
1.1. Do các thuốc: kháng sinh (Penicillin, các betalactamin,
Cephalosporin, tetracyclin, streptomycin, erythromycin), các thuốc
kháng viêm không steroid (salicylat, aminopyrin), vitamin C, thuốc
giảm đau, gây mê (morphin, codein, meprobamat), thuốc gây tê
(procain, lidocain, cocain, thiopental), các thuốc để chẩn đoán (thuốc
cản quang iode)….
1.2. Các hormon: insulin, ACTH.
1.3. Các sản phẩm máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,
gammaglobulin, acidamin.
1.4. Các kháng độc tố: bệnh bạch hầu, uốn ván, rắn, nhện cắn.
1.5. Nọc của các sinh vật và côn trùng cắn: ong, bọ cạp, nhện, ong
bắp cầy, rắn cắn, một số loại cá biển.
1.6. Do nhiều loại thực phẩm động vật, thực vật (dứa, nhộng, hải sản..)
1.7. Do lạnh
2. Triệu chứng lâm sàng
Thường xuất hiện ngay hoặc rất sớm (vài phút dến vài giờ) sau
khi tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng.
Diễn biến nhẹ: Mức độ nhẹ, bệnh nhân biểu hiện bồn chồn, lo
lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, xuất hiện phù
Quincke (phù quanh mao quản ngoại vi, ban sẩn phù, bờ ranh
giới rõ, phần trung tâm thường có màu trắng. Thường hay xuất
hiện ở mặt, gây đau và ít ngứa, thường có cơn đau bụng cấp kèm
theo), buồn nôn, ho, khó thở, tê ngón tay, đau quặn bụng, người
9

6.
mệt mỏi, đái ỉa không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh (130
– 150 lần/ phút).
Diễn biến trung bình: Bệnh nhân hoảng hốt, choáng váng, nổi
mày đay khắp người, khó thở, có thể chảy máu mũi, dạ dày, ruột,
da tái nhợt, mạch không đều và huyết áp không đo được.
Diễn biến nặng: Là diễn biến xảy ra ngay trong phút đầu tiên với
tốc độ chớp nhoáng. Bệnh nhân đi vào hôn mê, ngạt thở, da tím
tái, co giật, huyết áp không đo được và tử vong sau vài phút.
Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng đòi hỏi phải xử trí chính xác, kịp
thời mới có khả năng cứu sống người bệnh.
Xử trí (Theo thông tư số 08 ngày 04/5/1999 của Bộ y tế).
Xử trí tại chỗ
Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng:
tiêm , uống, bôi, nhỏ mắt, nhỏ mũi…).
Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ
Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.
Adrenalin dung dịch 1/1000 ( ống 1ml = 1 mg): Tiêm dưới da
ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:
Người lớn (trên 15 tuổi): 1/2 – 1 ống
Trẻ em: Cần pha loãng 1 ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10
ml (dung dịch 1/10.000). Sau đó tiêm 0,1ml/kg cân nặng, không
quá 0,3mg (1/3 ống).
Có thể tính liều Adrenalin 0,01 mg/kg cho cả trẻ em và người lớn.
Sau 10 – 15 phút tiêm lại liều như trên cho đến khi huyết áp trở về
bình thường.
Ủ ấm, nằm đầu thấp, chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/ lần
(tư thế nằm nghiêng nếu có nôn).
Nếu trường hợp sốc quá nặng, đe doạ tử vong: Ngoài đường tiêm
dưới da, có thể tiêm Adrenalin dung dịch 1/ 10.000 (pha loãng
1/10) qua đường tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm
qua màng nhẫn giáp.
3.2. Ở từng tuyến có điều kiện về trang thiết bị và trình độ chuyên
môn có thể áp dụng
Chống suy hô hấp: tuỳ theo tình huống và mức độ có thể cho sử dụng:
hở oxy qua ống thông mũi – thổi ngạt.
óp bóng Ambu có oxy.

7.
10

8.
Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu cần thiết
Truyền tĩnh mạch chậm Aminophyllin 0,24g, 1mg/kg/giờ hoặc
Terbutalin 0,2microgam /kg/phút (giãn phế quản).
Thiết lập 1 đường truyền tĩnh mạch Adrenalin để duy trì huyết
áp: khoảng 2mg/giờ với người lớn, điều chỉnh liều theo huyết áp.
Các thuốc khác:
. Methyl Prednisolon 1mg/kg/4 giờ. Lọ 0,04g.
NaCl 0,9% 1- 2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ở trẻ em
mỗi lần.
Promethazin 0,5 – 1 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
Điều trị phối hợp:
Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá.
Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.
Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24h sau khi huyết áp đã ổn định. Đề
phòng sốc tái phát.
Chăm sóc
Nhận định
Hỏi người nhà để biết triệu chứng và nguyên nhân.
Quan sát da, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Dấu hiệu đau: tính chất đau, mức độ đau...
Tình trạng ý thức của bệnh nhân
4.2. Các vấn đề chăm sóc
Tụt huyết áp (huyết áp tối đa < 90 mmHg)
Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức do sốc:
Tình trạng giảm tuần hoàn não: vật vã, giãy giụa.
Tình trạng giảm tuần hoàn thận: đái ít
Tình trạng giảm tuần hoàn ngoại biên: đầu chi lạnh
Tình trạng lo lắng, sợ hãi do sốc.
Tình trạng suy hô hấp.
4.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan: Để bệnh nhân nằm: đầu
thấp, chân kê cao để đảm bảo tuần hoàn não. Điều dưỡng có mặt
liên tục bên cạnh bệnh nhân để họ yên tâm, không lo lắng.
Làm thông thoáng đường hô hấp: hút đờm rãi, cho bệnh nhân thở
oxy (theo y lệnh). Nếu bệnh nhân có suy hô hấp nặng phải phối
11

9.
hợp với bác sỹ đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cho bệnh nhân
thở máy và theo dõi máy thở, nếu có chống máy phải báo bác sỹ
ngay.
Phục hồi thể tích tuần hoàn: cầm máu nếu có xuất huyết xảy ra,
phụ bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, mục đích để theo dõi
áp lực tĩnh mạch trung tâm để bù dịch, máu, theo dõi khối lượng
tuần hoàn và theo dõi diễn biến của sốc.
Thực hiện các y lệnh nhanh chóng và kịp thời, chính xác: tiêm,
truyền dịch cho bệnh nhân, lấy máu làm xét nghiệm cấp ( nên lấy
tĩnh mạch bẹn vì dễ lấy khi cấp cứu), đo điện tâm đồ, X quang
tim phổi…
Theo dõi chức năng sống 10 phút 1 lần đến khi huyết áp tối đa
lên đến 100 mmHg sau đó cứ 30 phút do 1 lần đến khi tiến triển
tương đối tốt thì 1 giờ đo huyết áp 1 lần để đánh giá sự tiến triển
của sốc và xử trí kịp thời.
Theo dõi sự bài tiết : đặt thông tiểu để lưu thông và theo dõi
lượng nước tiểu từng giờ, nếu nước tiểu ít, vô niệu trong 6 giờ
đầu là tiên lượng bệnh nhân xấu, báo ngay bác sĩ
Đặt thông dạ dày để theo dõi xuất huyết nếu có, và nuôi dưỡng
bệnh nhân nếu như bệnh nhân không ăn được đường miệng.
Theo dõi tình trạng ý thức của bệnh nhân
Cuối cùng mọi quan sát theo dõi và hành động chăm sóc điều
dưỡng đều phải ghi lại đầy đủ, chính xác, chi tiết để bác sỹ có
thông tin cùng phối hợp để xử trí và chăm sóc bệnh nhân
4.4. Các biện pháp phòng ngừa
Trước khi dùng thuốc phải hỏi người bệnh hoặc người nhà tiền sử
dị ứng thuốc. Người bệnh sốc phản vệ trước khi ra viện cần ghi rõ
tên thuốc (chất) gây dị ứng để họ biết rõ.
Phải làm test kháng sinh trước khi tiêm.
Phải cảnh giác với tất cả các bệnh nhân có nguy cơ sốc, các bệnh
nhân này cần chẩn đoán và nhận ra sốc trước khi nó thực sự xảy ra
Chăm sóc chu đáo cả về thể chất và tinh thần cho những bệnh nhân
có nguy cơ sốc là tốt nhất để phòng ngừa sốc xảy ra.
Phải luôn có sẵn trong tay các phương tiện, dụng cụ thuốc men các
loại: dịch thay thế để sẵn sàng khi sốc xảy ra.
Thực hiện động viên người bệnh
12

10.
Đặt bệnh nhân nằm ngửa thoải mái tạo điều kiện tốt cho tuần
hoàn và hô hấp
Theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn, nước tiểu cho đến khi sốc
hoàn toàn không còn được nghĩ đến.
Hộp chống sốc luôn sẵn sàng gồm có:
Adrelanin 1mg 02 ống
Nước cất pha tiêm 02 ống
Solumedrol hoặc Deprenisolon: 2 ống
Bơm kim tiêm 5 hoặc 10ml 2 bộ
Bông, gạc, cồn, dây ga rô, kẹp kose
Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ
4.5. Đánh giá
Người bệnh sốc phản vệ được chăm sóc tốt khi tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân được cải thiện, kiểm soát được hô hấp, tuần
hoàn, bài tiết, tiêu hoá.
Phát hiện sớm các dị nguyên, cách ly có hiệu quả dị nguyên.
Bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ không để xảy ra biến chứng.
Các y lệnh của bác sỹ như thuốc men, xét nghiệm, các thủ thuật
được thực hiện nhanh chóng, chính xác, đầy đủ.
Các chăm sóc cơ bản được thực hiện đầy đủ, đáp ứng nhu cầu của
bệnh nhân.
Bệnh nhân và gia đinh yên tâm, hợp tác điều trị.
Tự lượng giá
Trình bày triệu chứng lâm sàng của sốc phản vệ ?
Trình bày xử trí tai chỗ sốc phản vệ ?
Trình bày lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc người
bệnh sốc phản vệ
Trình bày các biện pháp phòng ngừa sốc phản vệ ?
13

11.
BÀI 2. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHÙ PHỔI CẤP
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và triệu chứng của phù
phổi cấp.
Trình bày được cách xử trí và chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp.
Nội dung
1. Định nghĩa
Phù phổi cấp là một suy hô hấp nặng do sự tràn thanh dịch đột
ngột từ các mao mạch phổi vào các phế nang làm ngăn cản sự trao đổi
khí gây ra ngạt thở cấp.
Đây là một cấp cứu thường gặp trong hồi sức nội khoa, đòi hỏi
phải xử trí kịp thời mới có thể cứu sống nạn nhân.
2. Nguyên nhân
Phù phổi cấp có thể xảy ra trên các bệnh nhân mắc các bệnh lý sau
2.1. Các bệnh tim mạch
Các bệnh van tim như: Hẹp van 2 lá khít, hở van động mạch chủ.
Tăng huyết áp nhất là những cơn tăng huyết áp kịch phát.
Nhồi máu cơ tim cấp.
Suy tim.
2.2. Các bệnh thận
Viêm cầu thận cấp có tăng HA.
Viêm cầu thận mạn.
Suy thận.
2.3. Ngộ độc cấp
Lân hữu cơ.
Mật cá trắm.
Rắn độc cắn
2.4. Nhiễm khuẩn, virút
- Cúm ác tính.
14

12.
Viêm phổi do phế cầu.
Các trạng thái sốc phổi
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
Tai biến do làm thủ thuật
Truyền dịch quá nhanh, nhiều.
Chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh.
Triệu chứng lâm sàng
3.1. Trường hợp điển hình
Cơn thường xảy ra về đêm (người ta cho rằng tư thế nằm làm
tăng sự trở về tim phải của máu tĩnh mạch).
Khó thở đột ngột, dữ dội, thở nhanh, nông 50 - 60 l/phút.
Da tái mét, vã mồ hôi, vật vã.
Ho liên tục rồi khạc ra dịch bọt hồng.
Nhịp tim nhanh, tiếng tim nhỏ có thể có tiếng ngựa phi ở mỏm,
mạch nhanh nhỏ, HA hạ.
Nghe phổi: Ran ẩm từ đáy phổi dâng lên đỉnh phổi nhanh (ví như
sóng thuỷ triều dâng).
Vô niệu.
3.2. Trường hợp không điển hình
Thường xảy ra ở những bệnh nhân truyền dịch quá nhanh, lượng
dịch nhiều nhưng vô niệu.
Xuất hiện khó thở tăng dần.
Bệnh nhân vật vã, giãy giụa.
Ran ẩm xuất hiện ở hai phổi phía sau lưng rồi lan ra cả phía
trước.
Bệnh nhân rơi vào tình trạng ngạt thở nếu không được xử trí kịp thời.
Triệu chứng cận lâm sàng
X quang có thể thấy:
Có các đám mờ ở hai phổi.
Phổi mờ hình cánh bướm.
Phổi trắng (hay gặp trong phù phổi cấp tổn thương).
Điện tim: xác định nguyên nhân phù phổi cấp do nguyên nhân
tim mạch như nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim...
15

13.
Đo khí máu:
SaO2 (Độ bão hòa oxy trong máu động mạch) giảm nặng.
PaCO2(áp lực CO2 trong máu động mạch) có thể tăng.
pH máu giảm.
5 Xử trí
Tư thế bệnh nhân ngồi thẳng 2 chân thõng.
Thở oxy qua ống thống mũi 8 - 10 lít/phút.
Băng ép các gốc chi lần lượt thay đổi vị trí 15 phút/lần.
Tiêm 0,01g Morphin vào tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
Tiêm tĩnh mạch 20 - 60 mg Furosemid.
Hút đờm dãi, đặt nội khí quản, cho thở máy.
Điều trị nguyên nhân gây phù phổi cấp: nếu huyết áp tăng thì cho
thuốc hạ huyết áp, nếu suy tim thì cho thuốc chống suy tim.
Điều trị củng cố sau khi qua cơn phù phổi cấp bằng kháng sinh,
lợi tiểu, an thần.
Chăm sóc người bệnh phù phổi cấp
6.1. Nhận định bệnh nhân
Tình trạng hô hấp:
Nhịp thở, ho, khạc ra bọt hồng.
Ran ẩm nhiều, dâng nhanh.
Theo dõi SaO2(Độ bão hòa oxy trong máu động mạch),
PaO2(áp lực oxy trong máu động mạch)
Tình trạng tuần hoàn: mạch, huyết áp
Toàn thân: Vã mồ hôi, vật vã.
Tinh thần: Lo sợ hoảng hốt.
6.2. Các vấn đề chăm sóc
Bệnh nhân khó thở dữ dội do giảm trao đổi khí.
Bệnh nhân ngạt thở do tràn thanh dịch trong lòng phế nang.
Bệnh nhân da xanh tái, vã mồ hôi, vật vã do thiếu khí.
Bệnh nhân rối loạn tinh thần do thiếu oxy não.
Bệnh nhân ho, khạc ra bọt màu hồng.
Bệnh nhân vô niệu hay thiểu niệu do giảm thế tích tuần hoàn.
6.3. Lập kế hoạch chăm sóc
16

14.
Chống ngạt thở cho bệnh nhân.
Giảm kích thích và lo sợ cho bệnh nhân.
Chế độ nuôi dưỡng.
Thực hiện y lệnh.
Theo dõi diễn biến bệnh.
Giáo dục sức khỏe.
6.4. Thực hiện chăm sóc
6.4.1. Giảm kích thích và lo sợ cho bệnh nhân
Điều dưỡng luôn có mặt để động viên bệnh nhân yên tâm.
Điều dưỡng phải giữ thái độ bình tĩnh, tác phong nhanh nhẹn,
thao tác chính xác và luôn bám sát để bệnh nhân yên tâm.
6.4.2. Chống ngạt thở bằng các biện pháp
Tư thế bệnh nhân: Cho bệnh nhân ngồi thẳng góc, hai chân và tay
buông thõng làm giảm lượng máu về tim phải, giảm ứ trệ ở phổi.
Thở ôxy qua mũi lúc đầu 8-10 lít/ph. Khi ổn định giảm xuống 60% .
Hút đờm dãi.
Phụ giúp thầy thuốc đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.
Garo 3 chi luân chuyển 15 phút / lần.
Tránh di chuyển người bệnh trong giai đoạn cấp.
6.4.3. Dinh dưỡng
Cho uống sữa, nước hoa quả khi bệnh nhân đã qua cơn khó thở.
Ăn nhạt nếu có tăng huyết áp, suy tim.
Hạn chế uống nước.
Thức ăn nhiều Vitamin.
6.4.4. Thực hiện y lệnh
Thuốc:
Mocphin: Tiêm mocphin tĩnh mạch 0,01g (khi không có bệnh
phổi mạn tính)
Furosemit 20 mg tiêm tĩnh mạch.
Một số thuốc khác tùy theo chỉ định của bác sỹ.
Trích huyết: Rút bỏ 300-500 ml máu tĩnh mạch ngoại biên trong
các trường hợp nặng. Hiện nay ít dùng mà chạy thận nhân tạo.
Thực hiện các xét nghiệm theo y lệnh của bác sỹ
17

15.
6.4.5. Theo dõi diễn biến bệnh và chăm sóc khác
Nhịp thở, tần số, biên độ.
Nhịp tim.
Nước tiểu.
Liều lượng oxy thở.
Huyết áp, mạch, nhiệt độ.
Tình trạng tinh thần.
6.4.6. Giáo dục sức khỏe
Người bệnh cần phải biết được các nguyên nhân, các yếu tố thuận
lợi gây cơn phù phổi cấp và cách đề phòng.
Cách phát hiện các triệu chứng của cơn phù phổi cấp.
6.5. Đánh giá kết quả chăm sóc
Kết quả được coi là tốt khi:
Nhịp thở < 25 l/ph. Mạch < 100 1/ph. Nước tiểu >1000 ml/24h.
Bệnh nhân tỉnh, hết kích thích và lo lắng.
Y lệnh thực hiện đầy đủ, chính xác.
Dinh dưỡng bảo đảm.
Các nguyên nhân gây phù phổi cấp được giải quyết.
Tự lượng giá
Trình bày triệu chứng lâm sàng của phù phổi cấp ?
Trình bày xử trí phù phổi cấp?
Trình bày lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc người
bệnh phù phổi cấp?
Trình bày các nguyên nhân gây bệnh phù phổi cấp?
18

16.
BÀI 3. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
Liệt kê được các nguyên nhân chính gây ngộ độc cấp.
Kể được tên các con đường xâm nhập của chất độc vào cơ thể.
Trình bày được nguyên tắc xử trí và chăm sóc người bệnh ngộ
độc cấp.
Nội dung
1. Nguyên nhân ngộ độc
Chất độc là một chất bất kỳ mà khi vào cơ thể gây tổn thương
bằng hoạt tính hóa học của nó. Ngộ độc có thể do:
Sơ xuất trong bảo quản chất độc hoặc do dùng quá liều qui định.
Nghề nghiệp có tiếp xúc với hoá chất độc.
Tự tử.
Bị đầu độc.
Chiến tranh chất độc : Bom ngạt,…
Đường xâm nhập của chất độc vào cơ thể
Qua đường tiêu hoá
Qua đường hô hấp
Qua da và niêm mạc.
Sự thải trừ của chất độc
19

17.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng ngộ độc
Thời gian: Rất quan trọng, liên quan đến tình trạng bệnh nhân.
Cơ địa: Người có bệnh sẵn khi ngộ độc sẽ rất nặng.
Sự chuyển hoá của chất độc trong cơ thể.
Bị phá huỷ hoặc trung hoà.
Bị đào thải ra ngoài.
Gắn vào các mô.
Chẩn đoán ngộ độc chung
Lâm sàng: Thường ít có giá trị.
Xét nghiệm: Có giá trị nhưng thường chậm.
Tang vật có giá trị nhưng nhiều khi không tìm thấy.
Nguyên tắc xử trí và chăm sóc
6.1. Nguyên tắc
Tìm mọi cách loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể càng sớm càng tốt.
Phá huỷ hoặc trung hoà chất độc bằng chất chống độc đặc hiệu.
Khắc phục hậu quả ngộ độc.
Điều tra nguyên nhân gây ngộ độc.
6.2. Các biện pháp xử trí và chăm sóc
6.2.1. Các biện pháp loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể
6.2.1.1. Qua đường tiêu hoá
Trường hợp bệnh nhân tỉnh
Gây nôn:
Bằng cách cho uống nhiều nước ấm pha muối (5-10%)
Gây nôn bằng: ngoáy họng hoặc cho uống Ipeca hoặc tiêm dưới
da Apomorphin 0,005g.
Rửa dạ dày:
Thời gian: Trong 6 giờ đầu là tốt nhất. Đối với một số thuốc ức
chế co bóp của ruột như Aminazin, Atropin, Opi, Digital thì muộn
hơn cũng nên rửa dạ dày.
20

18.
Rửa dạ dày tới khi nước trong (số lượng nước tuỳ từng loại ngộ
độc). Nước rửa dạ dày phải pha muối (1 thìa cà phê muối/1 lít nước),
mùa đông pha nước ấm.
Khi rửa xong, hoà 30g Natrisunfat hoặc Sorbitol hoặc
Magiesunfat cùng với 20g than hoạt bơm vào dạ dày trước khi rút xông.
Phải giữ lại 200 ml nước rửa dạ dày lúc ban đầu đóng lọ dán giấy,
ghi tên bệnh nhân và chất độc nghi ngờ, gửi xét nghiệm độc chất ngay.
Chú ý: Trường hợp uống axit, bazơ mạnh không được rửa dạ dày
(nếu uống nhiều trong 30 phút đầu dùng ống sonde nhỏ mềm hút ra
thận trọng).
Trường hợp bệnh nhân hôn mê
Đặt nội khí quản có bóng chèn tránh trào ngược và hít phải dịch
dạ dày.
Rửa dạ dày.
Bơm than hoạt và thuốc nhuận tràng như trên vào dạ dày.
6.2.1.2. Qua đường tiết niệu
Khi chất độc đã vào máu muốn loại trừ chất độc qua thận phải
truyền dịch và dùng thuốc lợi tiểu Furosemit.
Ngộ độc thuốc ngủ Bacbituric phải kiềm hoá huyết tương và
nước tiểu bằng dung dịch Natribicacbonat 1,4% để tăng thải trừ
thuốc độc.
6.2.1.3. Lọc ngoài thận
Lọc màng bụng.
Chạy thận nhân tạo (trường hợp ngộ độc nặng).
6.2.1.4. Thay máu
Khi ngộ độc quá nặng không giải quyết được bằng các biện pháp trên.
6.2.1.5. Qua phổi
Các chất độc như xăng, dầu, benzen, axeton thải trừ qua phổi.
Đặt bệnh nhân trong phòng rộng, thoáng mát, nới rộng quần áo,
thở ôxy hoặc thông khí nhân tạo nếu cần thiết.
6.2.1.6. Qua da, niêm mạc
- Cởi bỏ hết quần áo nạn nhân.
21

19.
Da, tóc: Rửa ngay bằng nhiều nước.
Mắt: Rửa bằng nước muối đẳng trương là tốt nhất.
6.2.2. Điều trị đặc hiệu: Sau khi đã xác định được độc chất.
Dùng các chất đối kháng hoá học đặc hiệu hoặc chất đối kháng
sinh lý. Ví dụ:
Ngộ độc Hg, As, Au dùng B.A.L gắp và thải trừ qua thận.
Ngộ độc phốt pho hữu cơ dùng P.A.M, Atropin trung hoà.
Các chất tác dụng sinh lý ngược lại với chất độc:Ví dụ:
Nalocphin > < Mocphin
VitaminB6 > < Rimifon
Thuốc kháng vitamin K > < Vi tamin K
6.2.3. Khắc phục hậu quả ngộ độc
Duy trì chức năng sống cho nạn nhân.
Hồi sức hô hấp:
Nhanh chóng đánh giá tình trạng hô hấp của nạn nhân: Tím?
Thở co kéo? Rối loạn nhịp thở?
Nếu có suy hô hấp phải cho thở oxy.
Nếu có suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản, thở máy…
Hồi sức tuần hoàn:
Đo mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ.
Chống trụy mạch bằng truyền dịch, thuốc nâng huyết áp…
Theo dõi chức năng bài tiết:
Đặt thông bàng quang.
Truyền dịch, lợi tiểu duy trì chức năng thận.
Thần kinh:
Nếu có hôn mê (chăm sóc như đối với bệnh nhân hôn mê).
Co giật: chống co giật.
6.2.4. Điều tra nguyên nhân gây ngộ độc
Nếu bệnh nhân còn tỉnh, hỏi người thân và kết hợp với bệnh
nhân để xác định:
22

20.
Chất độc?
Số lượng?
Thời gian?
Lý do ngộ độc?
Tình trạng sức khoẻ trước khi ngộ độc?
Gửi các tang vật hoặc chất nôn, dịch dạ dày, nước tiểu đến trung
tâm xét nghiệm chất độc để xác minh độc chất. Việc xác minh độc
chất là cần thiết cho chẩn đoán và điều trị.
Tự lượng giá
Trình bày các nguyên nhân gây ngộ độc cấp?
Trình bày các biện pháp loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể
khi người bệnh ngộ độc cấp?
Trình bày điều trị đặc hiệu và cách khắc phục hậu quả
ngộ độc?
23

21.
BÀI 4. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và các mức độ của hôn mê.
Lập được bảng chăm sóc và theo dõi bệnh nhân hôn mê.
Nội dung
1. Định nghĩa
Hôn mê là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân mà người
bệnh mất liên hệ với ngoại cảnh, song chức năng sống vẫn còn.
Gồm: 3 mất: 3 còn:
- Mất trí tuệ. - Phổi còn thở.
- Mất vận động tự chủ. - Tim còn đập.
- Mất cảm giác. - Bài tiết còn.
Phân biệt ngất với hôn mê
Ngất: Trong ngất không những mất liên hệ với ngoại giới mà
mất cả sự sống và dinh dưỡng cho nên người bệnh ngừng tim,
ngừng thở tạm thời.
Ngất thường là thời gian ngắn hoặc là bệnh nhân tỉnh lại, hoặc sẽ
chết hẳn.
Nguyên nhân
Ngoài các trường hợp hôn mê do nguyên nhân đã rõ ràng, dễ biết
như: Hôn mê sau chấn thương sọ não. Hôn mê tận cùng, trước khi hấp
hối của các trường hợp nặng do bất cứ bệnh gì.
Còn lại hôn mê được chia làm 3 nhóm
3.1. Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm
(Liệt nửa thân, hội chứng màng não, cơn co giật v.v...)
Gồm:
a. Hôn mê có liệt nửa người
- Chảy máu não.
24

22.
Tắc mạch máu não.
Hôn mê có hội chứng màng não
Chảy máu màng não.
Viêm màng não.
Hôn mê có co giật và sốt
Viêm màng não.
Viêm não.
Hôn mê có co giật nhưng không sốt
Động kinh.
Hạ Glucoza máu.
Sản giật.
U não.
3.2. Hôn mê có sốt, nhưng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm
Các bệnh nhiễm khuẩn nặng nổi bật, ở nước ta còn chú ý đến sốt
rét ác tính.
3.3. Hôn mê không có sốt, không có dấu hiệu thần kinh chỉ điểm
Đái đường.
Hôn mê do urê máu cao.
Hôn mê gan.
Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ, thuốc trừ sâu.
Đánh giá mức độ hôn mê trên lâm sàng
4.1. Theo kinh điển ( chia 4 giai đoạn)
Giai đoạn I: Lờ đờ, phản ứng không thức tỉnh với kích thích.
Giai đoạn II: Không có phản ứng thức tỉnh, có phản ứng vận
động phù hợp.
Giai đoạn III: Hôn mê sâu, phản ứng vận động dập khuôn hay
không có, có rối loạn thần kinh thực vật.
Giai đoạn IV: Hôn mê quá giai đoạn hồi phục, tê liệt thần kinh
thực vật.
4.2. Bảng điểm Glasgow: Tối đa 15 điểm
25

23.
Bảng điểm Glasgow mới đầu được dùng cho bệnh nhân hôn mê do
chấn thương sọ não.
Nay được áp dụng trong hôn mê do các nguyên nhân khác nữa vì
đánh giá được mức độ cũng như tiến triển của hôn mê tốt hơn loại
kinh điển.
Nội dung bảng điểm Glasgow gồm
* Cho điểm bằng đáp ứng mở mắt
- Mở mắt tự nhiên: 4 điểm.
- Mở mắt khi gọi to: 3 điểm.
- Mở khi gây đau: 2 điểm
- Không mở: 1 điểm .
Cho điểm bằng đáp ứng tiếng nói
Trả lời có định hướng tốt nhất: 5 điểm.
- Trả lời lẫn lộn: 4 điểm.
- Trả lời không phù hợp : 3 điểm.
- Không hiểu bệnh nhân nói gì: 2 điểm.
- Im lặng: 1 điểm.
* Cho điểm bằng đáp ứng vận động
- Thực hiện đúng: 6 điểm.
- Định khu khi gây đau: 5 điểm.
- Co chi lại khi gây đau: 4 điểm.
- Gấp chi bất thường: 3 điểm.
- Duỗi chi: 2 điểm.
- Mềm nhẽo: 1 điểm.
Tỉnh táo hoàn toàn: 15 điểm. Hôn mê sâu: 3 điểm )
Các biến chứng xẩy ra ở bệnh nhân hôn mê
Rối loạn ý thức
Suy kiệt
Tắc nghẽn hô hấp
Mất nước
26

24.
Bội nhiễm do nằm lâu
Rối loạn bài tiết
Loét mục
Teo cơ cứng khớp
Tắc mạch
Chăm sóc bệnh nhân hôn mê
Khi tiếp nhận một bệnh nhân hôn mê người điều dưỡng phải xác
định tình trạng bệnh nhân và đặt ra được yêu cầu chăm sóc nhằm:
Ngăn chặn tử vong.
Duy trì hô hấp, tuần hoàn, bài tiết.
Phòng ngừa biến chứng.
Phục hồi chức năng.
Giáo dục sức khoẻ và các biện pháp tự theo dõi, chăm sóc cho
gia đình sau khi xuất viện.
6.1. Nhận định chăm sóc
Quan sát bệnh nhân.
Đánh giá mức độ hôn mê.
Phân loại được hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm hay không?
Lấy mạch, nhiệt độ, HA.
Nhịp thở, tần số, kiểu thở có rối loạn không?
Có các dấu hiệu cơ năng: Nhức đầu, nôn.
Hỏi : Tiền sử bệnh nhân có mắc bệnh gì không? Có vướng mắc gì về
tình cảm trong gia đình và xã hội không? (khâu này phải qua người nhà)
Người điều dưỡng thu thập mọi giấy tờ, y bạ có liên quan đến
bệnh nhân để giúp quá trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc.
6.2. Các vấn đề chăm sóc
Rối loạn hoặc mất ý thức.
Tắc nghẽn hô hấp do thông khí kém.
Bội nhiễm do nằm lâu.
Loét mục do nằm lâu.
Teo cơ, tắc mạnh do không vận động.
27

25.
Suy mòn do dinh dưỡng kém.
6.3. Kế hoạch chăm sóc
Theo dõi các chức năng sống phát hiện dấu hiệu bất thường để
xử lý kịp thời.
Thực hiện y lệnh của bác sĩ .
Vệ sinh thân thể.
Phòng chống loét.
Nuôi dưỡng.
Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng.
Giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn chăm sóc và luyện tập.
6.4. Thực hiện kế hoạch
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (chức năng sống)
Tùy từng nguyên nhân hôn mê mà có kế hoạch theo dõi 15 phút;
30 phút; 1 giờ hoặc 3 giờ một lần.
Theo dõi nước tiểu 24 giờ để có kế hoạch bù nước và điện giải
và giúp bác sĩ điều chỉnh lượng nước ra vào của cơ thể.
Phải ghi vào các phiếu theo dõi, thấy bất thường phải thông báo ngay.
Thực hiện các y lệnh đầy đủ và chính xác
Duy trì lưu thông đường hô hấp
Đặt bệnh nhân nằm tư thế dẫn lưu.
Hút đờm dãi khi tăng tiết.
Đặt Canyl Mayo đề phòng tụt lưỡi.
Thở oxy khi có tím tái.
Thay đổi tư thế nằm 1 giờ/1 lần.
Nếu hôn mê sâu đặt NKQ, hút đờm dãi và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết.
Nuôi dưỡng
Cho bệnh nhân ăn qua sonde dạ dày, mỗi lần bơm không quá 200
ml cách nhau 3 giờ. Cho thêm các loại thức ăn có vitamin A, B, C.
Chú trọng Protit bảo đảm cho cơ thể tiếp nhận 1 - 1,5 g/kg.
Lượng Calo 30 - 50 Calo/kg thể trọng.
28

26.
Chế biến thức ăn bảo đảm vệ sinh và cân đối theo khẩu phần:
Theo tỷ lệ P: L: G = 1 : 1 : 4.
Nước uống : Vnu = Vnt + ( 300 hoặc 500 ) ml – Vdt.
Trong đó Vnu = số ml nước uống trong ngày.
Vnt = thể tích nước tiểu /24 giờ tính bằng ml.
Vdt = thể tích dịch truyền tính bằng ml.
(500 ml áp dụng khi có sốt, vã mồ hôi hoặc có hỗ trợ hô hấp)
Phòng chống loét
Cho bệnh nhân nằm đệm hoặc phao chống loét.
Nếu không có đệm nước phải giữ cho ga giường khô, sạch,
không có nếp nhăn.
Trở mình cho bệnh nhân 2 giờ/lần.
Có vết trợt: Điều trị ngay tránh để nhiễm khuẩn và loét.
Bôi thuốc hoặc chất làm sạch da (Rivanol)
Dùng đệm kê thích hợp.
Đã loét: Cắt lọc phần tế bào hoại tử, rửa sạch, đổ đường trắng
vào vết loét băng lại, hàng ngày thay băng và đổ đường nhiều
lần. Chăm sóc đến khi vết loét đầy và kín miệng.
Chăm sóc mắt: Chống khô giác mạc và tổn thương do va chạm (do
bệnh nhân không còn phản xạ chớp mắt)
Nhỏ mắt theo y lệnh.
Đắp gạc có tưới dung dịch NaCl lên mắt.
Khép mi lại.
Duy trì bài tiết nước tiểu: Đặt Sonde dẫn lưu nước tiểu tránh làm
bẩn và ướt da và tránh nhiễm trùng ngược dòng.
Duy trì thân nhiệt
ủ ấm nếu hạ thân nhiệt.
Hạ nhiệt nếu có sốt cao.
Chống ứ trệ tĩnh mạch và huyết khối
Tập vận động thụ động.
Chăm sóc khớp
29

27.
Thay đổi tư thế.
Vận động các khớp.
* Chăm sóc răng miệng: Lau rửa ngày 2 lần có thể dùng Glyxerin
hoặc nước chanh làm ẩm niêm mạc miệng.
Vệ sinh thân thể
Lau người, rửa bộ phận sinh dục sau khi đi đại tiểu tiện hàng ngày.
Thay ga giường, quần áo ngày một lần.
Nên tắm toàn thân và gội đầu tại giường 3 ngày/lần vào buổi
chiều. Nếu trời lạnh phải ủ ấm bệnh nhân.
Chăm sóc tâm lý: Dù cho bệnh nhân hôn mê sâu cũng nên hỗ trợ
kích thích não bằng cách:
Nói với bệnh nhân.
Gọi tên.
Sờ lên da.
Nhắc nhở người nhà tăng cường liên hệ giao tiếp với bệnh nhân
để tăng cường cảm giác hồi tỉnh.
Giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn chăm sóc và luyện tập
Hướng dẫn gia đình bệnh nhân biết chế độ chăm sóc và vệ sinh
hàng ngày.
Chế độ ăn uống và dùng thuốc hàng ngày: ăn đủ lượng và chất,
dùng thuốc theo đơn của bác sĩ nếu có.
Luyện tập hàng ngày từ nhẹ đến nặng, từ ít đến nhiều.
6.5. Đánh giá quá trình chăm sóc
Bệnh nhân không mắc các biến chứng đã kể trên.
Toàn trạng tiến triển tốt lên và hồi tỉnh.
Được nuôi dưỡng đảm bảo, biểu hiện không sụt cân.
Gia đình bệnh nhân yên tâm, cộng tác với nhân viên y tế chăm
sóc tốt bệnh nhân.
Tự lượng giá
Trình bày các nguyên nhân gây hôn mê?
Trình bày đánh giá mức độ hôn mê trên lâm sàng?
Trình bày thực hiện chăm sóc người bệnh hôn mê?
30

28.
BÀI 5. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY THẬN CẤP
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
Trình bày được một số nguyên nhân của suy thận cấp.
Mô tả được triệu chứng lâm sàng, các giai đoạn của suy
thận cấp
Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh suy thận cấp.
Nội dung
1. Đại cương
Suy thận cấp là một hội chứng xuất hiện khi chức năng thận (chủ
yếu là chức năng lọc của cầu thận) bị suy sụp nhanh chóng, xảy ra đột
ngột ở bệnh nhân không có suy thận trước đó hoặc ở bệnh nhân đã
mắc suy thận mạn. Mức lọc của cầu thận có thể bị suy giảm hoàn toàn
nhưng nó có thể được hồi phục hoàn toàn một cách tự nhiên hoặc dưới
ảnh hưởng của điều trị nguyên nhân. Suy thận cấp thể hiện trên lâm
sàng với đặc trưng vô niệu, nhưng có những thể bệnh vẫn có lượng
nước tiểu bảo tồn.
2. Nguyên nhân
2.1. Nguyên nhân trước thận
Choáng do chấn thương
Các trường hợp bỏng rộng và sâu
Tình trạng mất nước và rối loạn điện giải
Các trường hợp xuất huyết
Các khối u chèn ép làm giảm máu đến thận
2.2. Nguyên nhân tại thận
Nhiễm độc các hóa chất và các kim loại nặng
Sốt rét ác tính
Huyết tán
Các bệnh về mạch thận
2.3. Nguyên nhân sau thận
- Sỏi niệu quản
31

29.
Các khối u vùng tiểu khung
Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
Giai đoạn khởi đầu
Là giai đoạn xâm nhập, tấn công của các tác nhân gây bệnh, diễn
tiến tùy theo từng loại, ở bệnh nhân ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể
dẫn đến vô niệu ngay, ở bệnh nhân sốc thì diễn biến nhanh hay chậm
tùy theo nguyên nhân sốc và kỹ thuật hồi sức lúc đầu.
3.2. Giai đoạn thiểu vô niệu
Thiểu niệu khi lượng nước tiểu <500 ml/24 giờ (hoặc <
20ml/giờ).
Vô niệu khi lượng nước tiểu < 100 ml/24 giờ.
Biểu hiện trong giai đoạn này chủ yếu là hội chứng tăng urê máu
cấp gồm có các triệu chứng:
Về tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, táo bón, đau bụng, giả viêm
phúc mạc
Về tim mạch: tăng huyết áp thường gặp ở các bệnh nhân viêm
cầu thận, còn lại là do lạm dụng dịch truyền gây ứ nước, muối, tăng
huyết áp nặng, gây phù phổi, phù não.
Kích thích vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn tâm thần.
Về hô hấp: nhịp thở toan kiểu Kussmaul hoặc Cheyne-Stokes,
phù phổi, nhiễm khuẩn phổi.
Thiếu máu
Phù
Nếu có dấu hiệu vàng mắt, vàng da là biểu hiện của tổn thương
gan mật thường gặp do nguyên nhân Leptospira, sốt rét đái huyết
sắc tố.
Rối loạn điện giải: thường gặp là tăng Kali máu, giảm Canxi,
Natri, tăng magnesi, phốt phát.
Nhiễm trùng: hô hấp, tiết niệu và ngoài da
3.3. Giai đoạn tiểu nhiều
Thường bắt đầu từ 300 ml/24 giờ sau đó bệnh nhân tiểu nhiều,
thường vào ngày thứ 3 của giai đoạn này lượng nước tiểu đạt 1
lít/ngày. Giai đoạn này dễ gây rối loạn nước điện giải nặng, trụy tim
mạch, nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, nhất là dị hóa cơ gây gầy
32

30.
nhiều. Trong giai đoạn này nếu điều chỉnh nước điện giải không hợp
lý thì dễ gây tử vong.
3.4. Giai đoạn phục hồi
Urê, creatinin máu giảm dần, mức độ cô đặc nước tiểu tăng dần,
lâm sàng tốt lên, tuy nhiên chức năng thận phục hồi rất chậm.
4. Tiến triển và biến chứng
Tỉ lệ tử vong liên quan tới các yếu tố:
Nguyên nhân: sốc nhiễm trùng hoặc xuất huyết, suy hô hấp,
chấn thương nặng, viêm tụy cấp, co giật.
Cơ địa: lớn tuổi, bệnh mạch vành, suy hô hấp, đái đường, ung thư
Những biến chứng thứ phát của hồi sức và đặc biệt nhiễm trùng
bệnh viện, suy dưỡng.
Những biến chứng chính là:
Những biến chứng chuyển hóa tiêng của suy thận cấp: toan
chuyển hóa và tăng kali máu, phù phổi cấp, nguy cơ suy dưỡng.
Nhiễm trùng bệnh viện.
Xuất huyết tiêu hóa do loét cấp
Những biến chứng tim mạch: viêm tĩnh mạch, tắc mạch phổi,
nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não.
Điều trị
Giải quyết sớm các nguyên nhân nếu có
Giải quyết tốt tình trạng sốc nếu có
Dùng lợi tiểu liều cao bằng đường tĩnh mạch
Đảm bảo đầy đủ năng lượng, hạn chế protid và các thức ăn có
chứa nhiều kali
Cân bằng nước và điện giải
Sử dụng kháng sinh khi cần thiết, tránh các kháng sinh độc cho
thận
Lọc màng bụng, chạy thận nhân tạo nếu điều trị nội khoa không
kết quả
Chăm sóc
6.1. Nhận định
Hỏi bệnh
33

31.
Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?
Có ăn mật cá trắm hay có dùng các hóa chất gì không?
Số lượng nước tiểu và màu sắc của nước tiểu?
Có buồn nôn, nôn và rồi loạn tiêu hóa không?
Có bị nhức đầu, mất ngủ không?
Có bị sỏi thận trước đây hay hiện tại có cơn đau vùng hông hay không?
Có bị bệnh thận và tiết niệu trước đây không?
Có tiền sử bị tăng huyết áp hay có các bệnh gì khác không?
Quan sát
Tình trạng tinh thần của bệnh nhân
Tình trạng nôn và buồn nôn
Màu sắc của nước tiểu
Tình trạng hô hấp và hơi thở của bệnh nhân như thế nào?
Các dấu hiệu khác do nguyên nhân gây ra nếu có
Thăm khám
Kiểm tra các dấu hiệu sống
Đo lượng nước tiểu
Đánh giá tình trạng phù, khám tình trạng bụng của bệnh nhân
Thu nhận thông tin
Các bệnh thận đã mắc trước đây
Tìm hiểu qua hồ so, bệnh án, các đơn thuốc đã sử dụng
6.2. Các vấn đề chăm sóc
Tăng thể tích dịch ngoại bào do ứ nước và muối
Số lượng nước tiểu ít do giảm lọc cầu thận
Nhức đầu, mất ngủ, chán ăn do tăng urê máu
Nguy cơ suy dinh dưỡng do bệnh nhân ăn uống kém
6.3. Lập kế hoạch chăm sóc
6.3.1. Chăm sóc cơ bản
Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm đầu cao, cho thở oxy nếu có khó thở
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về tình trạng bệnh tật
Ăn đầy đủ năng lương, hạn chế thức ăn có nhiều protid và có
nhiều kali
34

32.
Bồi phụ nước và điện giải theo chỉ định
Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày
6.3.2. Thực hiện các y lệnh
Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định
Làm các xét nghiệm cơ bản
6.3.3. Theo dõi
Dấu hiệu sống
Tình trạng tiêu hóa: nôn mửa, ỉa chảy…
Tình trạng tinh thần kinh, thường biểu hiện nhức đầu, mất ngủ
Theo dõi số lượng và màu sắc nước tiểu
Theo dõi 1 số xét nghiệm như urê và creatinin máu, urê và
creatinin niệu, protein niệu, công thức máu.
6.3.4. Giáo dục sức khỏe
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân
Cách phát hiện các biểu hiện của bệnh
Thái độ xử trí cũng như chăm sóc bệnh nhân bị suy thận cấp
6.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Đặc điểm của bệnh nhân suy thận cấp là tình trạng tăng ure máu,
rối loạn nước và điện giải cũng như các biến chứng khác do suy thận
gây nên.
6.4.1. Thực hiện chăm sóc cơ bản
Đặt bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế đầu cao, nếu cần thiết cho thở
oxy
Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân
Quan sát và theo dõi các dấu hiệu sống, đặc biệt là theo dõi tình
trạng bệnh nhân khi có chạy thận nhân tạo như tình trạng chảy
máu, nhiễm trùng, tình trạng tăng ure và rối loạn nước, điện giải
trên lâm sàng.
Chế độ ăn uống:
Nước uống: cần căn cứ tình trạng bệnh nhân, huyết áp và lượng
nước tiểu trong ngày. Thường thì lượng thức ăn đưa vào kể cả ăn và
uống khoảng 300 ml cộng với lượng nước tiểu trong 24 giờ.
35

33.
Thức ăn: ăn chất dễ tiêu đảm bảo năng lượng và nhiều hoa quả
tươi, hạn chế thức ăn có nhiều kali, lượng đạm đưa vào cũng cần căn
cứ vào tình trạng ure máu của bệnh nhân:
Ure máu dưới 0,5 g/l có thể cho bệnh nhân ăn nhiều đạm thực
vật, ít đạm động vật. Số lượng đạm đưa vào trong một ngày
khoảng 0,25 g/kg trọng lượng cơ thể.
Ure máu từ 0,5 – 1 g/l nên dùng đạm thực vật, không dùng đạm
động vật và lượng đạm đưa vào trong một ngày khoảng 0,25
g/kg trọng lượng cơ thể.
Ure máu trên 1g/l chế độ ăn chủ yếu là glucid và một số acid
amin cần thiết.
Vệ sinh hàng ngày cho bệnh nhân: Hàng ngày vệ sinh răng
miệng để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm
trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân. Áo, quần, vải trải
giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ. Nếu có ổ
loét trên da phải rửa sạch hàng ngày bằng nước oxy già hoặc
xanh methylen.
6.4.2. Thực hiện các y lệnh
Thuốc dùng: thuốc tiêm, thuốc uống, nếu có bất thường khi sử
dụng thuốc phải báo bác sỹ.
Thực hiện các xét nghiệm:
Các xét nghiệm máu: Công thức máu, ure, creatinin, điễn giải đồ
và dữ trữ kiềm
Các xét nghiệm siêu âm, điện tim, X quang
Các xét nghiệm về nước tiểu: protein, ure, creatinin. Hàng ngày
phải theo dõi kỹ số lượng nước tiểu và màu sắc, lấy nước tiểu xét
nghiệm phải đảm bảo đúng quy trình.
6.4.3. Theo dõi
Dấu hiệu sống
Tình trạng tăng ure và rối loạn điện giải cũng như toan kiềm trên
lâm sàng. Các dấu chứng này thường hay biểu hiện quan dấu
hiệu thần kinh, tiêu hóa, hô hấp.
Số lượng và màu sắc nước tiểu
Theo dõi các biến chứng
6.4.4. Giáo dục sức khỏe
36

34.
Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình biết các nguyên nhân gây
suy thận cấp để có biện pháp tránh và phòng ngừa.
Biết được tiến triển và các biến chứng có thể xảy ra của bệnh để
có thái độ hợp tác tốt với thầy thuốc trong chăm sóc và điều trị.
6.5. Đánh giá
Các dấu hiệu sống có tốt lên không, đặc biệt là mạch và huyết áp
Tình trạng tinh thần: nhức đầu, vấn đề ngủ của bệnh nhân
Tình trạng tiêu hóa: nôn mửa và tiêu chảy
Đánh giá về số lượng, màu sắc của nước tiểu so với lúc ban đầu.
Đánh giá các biến chứng xảy ra
Tự lượng giá
Trình bày các nguyên nhân gây suy thận cấp?
Trình bày triệu chứng lâm sàng và các giai đoạn của suy
thận cấp?
Trình bày thực hiện chăm sóc người bệnh suy thận cấp?
37

35.
BÀI 6. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng suy hô hấp cấp.
Trình bày được cách xử trí suy hô hấp cấp
NỘI DUNG
1. Định nghĩa
Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không đảm bảo được
chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không
kèm theo tăng CO2 máu, nếu không được cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến
tử vong.
Tiêu chuẩn:
PaO2 (áp lực oxy trong máu động mạch) < 60 mmHg
SaO2 (Độ bão hòa oxy trong máu động mạch) < 80%
PaCO2 (áp lực CO2 trong máu động mạch) < 45 mmHg: týp 1
PaCO2 (áp lực CO2 trong máu động mạch) > 45 mmHg: týp 2
Nguyên nhân
2.1 – Nguyên nhân ngoài phổi
Tổn thương thần kinh cơ: CTSN, CTTS, TBMMN. ngộ độc,
viêm não màng não, u não...u tuyến ức, ngộ độc thuốc ức chế
men Cholinesterase, thoát vị cơ hoành, uốn ván …
Tuỷ sống: viêm tuỷ, viêm đa dây thần kinh, chấn thương cột sống...
Chấn thương làm tổn thương thành ngực.
Thuốc ngủ, nhiễm độc ma tuý.
Hít phải oxyt cacbon.
Sốc đa chấn thương, sốc nhiễm khuẩn nặng.
U trung thất và màng phổi: gẫy xương ức, gẫy xương sườn, tràn
khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi lớn...
38

36.
Tim mạch: suy tim cấp, bệnh van tim, viêm cơ tim cấp, nhồi
máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim...
Bệnh toàn thân: mất máu cấp, dị ứng (phù thanh môn), toan
máu...
2.2 Tại phổi
Phế quản phế viêm.
Viêm phổi.
Tràn khí, tràng dịch, xẹp phổi, phù phổi.
Hen phế quản ác tính.
Đợt bùng phát của COPD.
Tắc nghẽn động mạch phổi ( nhồi máu phổi).
Viêm phổi nút ( hút dịch dạ dày).
ARDS ( suy hô hấp tiến triển), ngạt nước, sặc phổi.
Cường phế vị do gây tê.
Dùng thuốc giãn cơ quá liều.
Thuốc mê quá liều.
Lâm sàng
3.1. Khó thở: Thiếu oxy máu kèm theo tăng hay không tăng
PaCO2(áp lực CO2 trong máu động mạch) cũng đều gây khó thở.
Nhịp thở có thể tăng 25 – 40 lần/phút, thường có co kéo cơ hô
hấp như trong viêm phế quản phổi. Có thể giảm, dưới 15
lần/phút, không có co kéo do liệt hô hấp nguyên nhân trung
ương như trong ngộ độc Barbituric. Phải chỉ định thở máy ngay
vì nhịp thở sẽ chậm dần.
Biên độ hô hấp:
Giảm trong viêm phế quản phổi, rắn hổ cắn, bại liệt, hội chứng
Guillain Barre, chứng Porphyri cấp.
Tăng trong hội chứng ARDS, tắc mạch phổi.
3.2. Xanh tím
Ở mọi đầu ngón, khi Hb khử trên 5g/100ml, SaO2(Độ bão hòa
oxy trong máu động mạch) dưới 85%. Các đầu chi vẫn nóng,
khác với sốc.
39

37.
Không có xanh tím nếu thiếu máu
Không có xanh tím mà đỏ tía, vã mồ hôi nếu tăng PaCO2(áp lực
CO2 trong máu động mạch) nhiều như trong đợt cấp của viêm
phế quản phổi mạn. Thường có kèm theo ngón tay dùi trống.
3.3. Rối loạn tim mạch
Nhịp: thường nhanh hoặc có loạn nhịp. Rung thất thường là biểu
hiện cuối cùng
Huyết áp tăng hoặc hạ: thường tăng trước rồi hạ sau, phải can
thiệp ngay (bóp bóng, đặt ống NKQ, hút đờm, thở máy).
Ngừng tim do thiếu oxy nặng hoặc tăng PaCO2 (áp lực CO2
trong máu động mạch) quá mức: cần cấp cứu ngay. Có thể phục
hồi nhanh nếu can thiệp trước 5 phút.
3.4. Rối loạn thần kinh và ý thức
Giãy dụa, lăn lộn, mất phản xạ gân xương
Ly bì, lờ đờ, hôn mê
3.5. Khám phổi
Liệt hô hấp: Thường dẫn đến xẹp phổi. Cần chỉ định mở khí
quản và thở máy.
Liệt cơ gian sườn: Lồng ngực xẹp khi thở vào, cơ hoành vẫn di
động bình thường.
Liệt cơ hoành: vùng thượng vị không phồng lên khi thở vào, cơ
ức đòn chũm và cơ thang co kéo.
Liệt màn hầu: mất phản xạ nuốt và ứ đọng đờm dãi, dễ hít phải
nước dãi và dịch vị
Tràn khí màng phổi dễ phát hiện khi mới vào nhưng dễ bỏ sót
khi bệnh nhân đang thở máy. Hay xảy ra trong quá trình thở máy
hoặc sau khi đặt catheter dưới đòn.
Viêm phế quản phổi hay gặp ở bệnh nhân suy hô hấp nằm lâu,
không dẫn lưu tư thế và thay đổi tư thế.
Cận lâm sàng
4.1. Chụp phổi: Cần phải làm ngay tại chỗ cho tất cả các bệnh nhân
suy hô hấp cấp. Khi chụp cần cho bệnh nhân thở máy có tăng thông
khí oxy 100% hoặc bóp bóng qua mặt nạ trong 20 phút.
40

38.
4.2. Xét nghiệm các khí trong máu
SaO2 (Độ bão hòa oxy trong máu động mạch): Bình thường
bằng 95 – 97%, dưới 85% là có tím.
PaO2 (áp lực oxy trong máu động mạch): bình thường ở người
tuổi thanh niên là 95 – 96 mmHg, người trên 60 tuổi là 78
mmHg. Trong suy hô hấp cấp, PaO2 giảm xuống dưới 60
mmHg.
PaCO2 (áp lực CO2 trong máu động mạch): bình thường bằng
40 mmHg, có thể tới 99 mmHg trong hay hơn nữa, PaCO2 tăng
trong giảm thông khí phế nang.
Triệu
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4
chứng
Khó thở Khi gắng sức, Liên tục, lồng Liên tục, lồng Liên tục, các
khi nằm lồng ngực di động ngực không dicơ hô hấp
ngực di động khó khăn động, cơ hôhoạt động
được hấp còn hoạtyếu, thở nông,
động mạnh rối loạn hô
hấp
Tần số thở 25-30 25-30 30-40 > 40
lần/phút khi gắng sức < 10
Tím Khi gắng sức Môi, đầu chi Mặt, mô, đầu Toàn thân
chi
Mồ hôi 0 ± ++ +++
Mạch 90 - 100 100 - 110 110 - 120 > 120
lần/phút
Huyết áp Bình thường Bình thường Cao Cao hay hạ
Rối loạn ý Không Không Vật vã Lơ mơ, hôn
thức mê
SaO2 (%) 80-90 70-80 70-60 < 60
PaCO2 40 40-55 55-70 > 70
(mmHg)
pH máu 7,35 - 7,40 7,30 - 7,35 7,25 - 7,30 < 7,25
Dự trữ kiềm Bình thường Bình thường Giảm Giảm
Tiến triển và biến chứng
Suy hô hấp nếu được điều trị đúng mức thì có thể lui bệnh hoàn
toàn. Trong quá trình tiến triển có thể bội nhiễm phổi hay đường
41

39.
tiểu nhất là đối với những bệnh nhân có đặt nội khí quản hay đặt
xông tiểu.
Suy hô hấp cấp nếu điều trị không kịp thời thì có thể tiến triển
nặng dần, bệnh nhân có thể hôn mê và tử vong.
Xử trí
1. Nguyên tắc
Làm thông thoáng đường hô hấp.
Liệu pháp oxy.
Đặt ống nội khí quản, mở khí quản, hỗ trợ hô hấp.
Chống nhiễm khuẩn, bội nhiễm.
Kiềm hóa huyết tương.
7.2. Điều trị cụ thể
a. Điều trị hỗ trợ và giải phóng đường hô hấp
Lau hút sạch mồm, họng, mũi.
Đặt canule Mayo để khỏi tụt lưỡi.
Hút đờm dãi, chất xuất tiết bằng máy hút.
Rửa phế quản, làm loãng đàm bằng khí dung, bằng bơm dung
dịch bicarbonate natri 1,4% hay dung dịch chlorua natri 0,9%, 2-
5 ml mỗi lần rồi hút ra.
Bồi phụ nước và điện giải và thăng bằng toan-kiềm: Đảm bảo có
sự cân bằng giữa lượng dịch ra và vào hàng ngày, tránh khô
quánh đàm, chất xuất tiết phế quản. Nếu có toan hô hấp thì phải
truyền dịch kiềm như bicarbonate natri 1,4%.
Liệu pháp oxy
Thở oxy: Khí oxy phải làm ẩm và làm ấm oxy đó trước khi sử
dụng cho bệnh nhân. Khí oxy phải qua một bình chứa nước và
được làm ấm bằng máy siêu âm hay bằng những tấm được làm
nóng lên.
Những phương tiện thở oxy
42

40.
Xông mũi thường đựoc áp dụng: Thường dùng nhất đầu của ống
xông có nhiều lỗ, đặt không vượt quá lỗ mũi sau (chiều dài là khoảng
cách giữa mũi và dái tai).
Xông mũi có thể dùng cho những cung lượng từ 1-6 lít/phút,
thường dùng trong những trường hợp suy hô hấp nhẹ hay vừa.
Chỉ định
Thở oxy nguyên chất: Áp dụng trong rất ít trường hợp như
ngưng tim, chảy máu nặng.
Khí thở được tăng cường oxy
Những bệnh nhân có nồng độ khí carbonic máu bình thường
hay giảm: Tất cả những tình trạng thiếu oxy máu thì PaO2(áp
lực oxy trong máu động mạch) đều giảm dưới 65 mmHg, cho
thở oxy với cung lượng 4-6 lít/phút bằng xông mũi hay trong
những trường hợp thiếu oxy nặng hơn thì sử dụng mặt nạ oxy.
Những bệnh nhân có nồng độ khí carbonic trong máu cao
mạn tính: đó là những trường hợp suy hô hấp mạn, cung lượng
oxy dùng ở bệnh nhân bị suy hô hấp mạn là thấp khoảng 1-3
lít/phút, thở ngắt quãng và được kiểm soát nồng độ các khí trong
máu.
Đặt nội khí quản
Chỉ định
Khi có trở ngại đường hô hấp trên như phù nề, vết thương thanh
quản, hôn mê gây tụt lưỡi.
Khi cần giảm khoảng chết để tăng thông khí phế nang, hỗ trợ hô
hấp, cần thở oxy, thở máy.
Khi có tăng khí carbonic máu.
Khi cần bảo vệ đường hô hấp, phòng hít sai lạc.
* Phương pháp: Có 2 phương pháp
Đặt nội khí quản đường mũi: Còn gọi là đặt nội khí quản mò, là
phương pháp được dùng phổ biến, nhất là đối với trẻ sơ sinh, trẻ
còn bú và trẻ em, đặc biệt trong bệnh uốn ván và trong hồi sức
nội khoa. Bệnh nhân đặt ở tư thế Jackson cải tiến: nằm ngữa, kê
43

41.
vai cao 5-7 cm để ngữa cổ vừa phải hoặc tư thế nửa ngồi, nhất là
khi sợ máu, mủ, dịch từ phổi bệnh trào sang phổi bên kia.
Đặt nội khí quản đường miệng: Bệnh nhân được đặt trong tư thế
như trên: tư thế Jackson hay nửa ngồi. Cho thở oxy vài phút
trước khi đặt ống. Thông thường, ống không đặt quá 3 ngày.
Mở khí quản
* Chỉ định: Như chỉ định đặt nội khí quản hay không đặt được
ống hay khi cần đặt ống quá 3 ngày.
Phương pháp
Mở khí quản cao: dễ thấy khí quản hơn.
Mở khí quản thấp.
Tai biến có thể gặp khi đặt nội khí quản và mở khí quản
* Tai biến khi đặt: Chảy máu, phù nề thanh quản, thủng khí
quản, co thắt thanh môn, ngưng tim.
Tai biến sau khi đặt: Nhiễm khuẩn nơi đặt, viêm phổi, loét,
hoại tử khí quản, rò khí thực quản, tổn thương dây thanh âm, xẹp
phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.
Hỗ trợ hô hấp
Dụng cụ hỗ trợ hô hấp bằng tay: Khí thở được cung cấp cho
bệnh nhân là khí trời.
Bóng: Ambu, Canister.
Túi xếp: Ranima, Drager.
Thở máy
Chỉ định: Thở máy được dùng khi các phương pháp hỗ trợ hô
hấp thông thường không có hiệu quả.
Ba loại bệnh nhân lớn tương ứng với ba mức độ khác nhau về khí
carbonic trong máu. Mỗi loại bệnh nhân cần một cách thức điều chỉnh
hô hấp nhân tạo khác nhau:
Loại bệnh nhân thứ nhất: là loại có một sự gia tăng nhiều khí
carbonic kèm một sự giảm khí oxy máu, như sự mất bù cấp của những
suy hô hấp mạn, thở oxy phải bắt đầu với cung lượng thấp, sau đó
44

42.
tăng dần lên nhưng rất chậm, khả năng cung cấp oxy (FiO2) cao nhất
là lúc khởi đầu.
Loại bệnh nhân thứ hai: là loại đang hình thành sự tăng khí
carbonic máu, bệnh nhân này có thể hô hấp hoàn toàn bình thường với
FiO2 khoảng 50%.
Loại bệnh nhân thứ ba: là loại có một sự giảm khí carbonic máu.
Hiện tượng tăng hô hấp thứ phát sau thiếu khí oxy máu. Tuy nhiên do
có bệnh lý phổi bên dưới, nên sự tăng hô hấp không kéo theo một sự
tăng PaO2(áp lực oxy trong máu động mạch) được. Bởi vậy bệnh
nhân nặng dần dần, càng ngày nợ oxy càng trở nên trầm trọng.
Có 5 loại máy thở
Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên tần số.
Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên thể tích.
Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên áp lực.
Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên dòng khí.
Máy thở tạo ra chu kỳ hỗn hợp.
g. Chống nhiễm khuẩn
Các vi khuẩn gây bội nhiễm thường là Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenza, Stapylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae,... nên phải cho các kháng sinh thích hợp.
Tự lượng giá
Trình bày các nguyên nhân gây suy hô hấp cấp?
Trình bày triệu chứng lâm sàng suy hô hấp cấp?
Trình bày xử trí suy hô hấp cấp?
45

43.
BÀI 7. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ RẮN CẮN
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
Nêu được tên một số loại rắn độc có ở Việt Nam
Mô tả được triệu chứng và cách xử trí bệnh nhân bị rắn độc cắn
Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân bị rắn độc cắn
Nội dung
1. Phân loại rắn ở Việt Nam
Có trên 140 loài rắn được ghi nhận ở Việt Nam; trong đó có
khoảng 31 loài rắn độc gây nguy hiểm cho con người: 18 loài rắn trên
cạn và 13 loài rắn biển. Rắn trên cạn thường gây tai nạn là:
Họ Elapidae: rắn hổ: Hổ mang, hổ đất, hổ gầm, hổ lửa, hổ mèo,
hổ chúa, cạp nong, cạp nia.
Họ Viperidae: rắn lục
Họ Colubridae: Sải cổ đỏ
Họ Hydrophidae: 13 loài rắn biển
1.1. Nọc rắn
Nọc rắn được tiết ra từ tuyến nọc nằm gần sau mắt; là hổn hợp
nhiều protein, peptides, acid amine và một số khoáng chất.
Tác động của nọc rắn bao gồm hai hoặc ba chức năng: tự vệ, bất
động con mồi và tiêu hóa con mồi.
1.2. Tác động của nọc rắn
Tại chỗ: gây đau, sưng nề và hoại tử
Toàn thân
Tác động chung: gây nhức đầu, mệt, nôn ói, đau bụng, tiêu chảy,
hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim.
Tác động đặc hiệu
. Tác động thần kinh
. Tác động trên cơ
. Tác động trên tế bào
. Tác động trên tim mạch
. Tác động trên hệ máu
46

44.
. Tác động trên thận
. Các biểu hiện dị ứng
Các triệu chứng lâm sàng
Nhiễm độc thần kinh
Sụp mi mắt là triệu chứng sớm nhất xuất hiện khi nạn nhân bị
nhiễm độc thần kinh do nọc rắn. Triệu chứng này còn có ý nghĩa
trong theo dõi điều trị đặc hiệu bằng huyết thanh kháng nọc rắn.
Hết sụp mi là dấu hiệu hồi phục sớm nhất của nhiễm độc thần
kinh sau điều trị đặc hiệu. Những triệu chứng khác bao gồm:
Tăng tiết đờm rãi
Liệt hầu họng nên bệnh nhân nuốt khó, sặc
Liệt cơ hô hấp bao gồm các cơ lien sườn và cơ hoành
Liệt gốc chi, mất các phản xạ gân xương
Dãn đồng tử gặp trong trường hợp bị rắn cạp nia, rắn biển
Các biểu hiện này là do liệt tấm động thần kinh-cơ (thần kinh
ngoại biên) nên mặc dù bệnh nhân không đáp ứng các kích thích
bên ngoài nhưng bệnh nhân vẫn nghe hiểu (trừ trường hợp bệnh
nhân có tổn thương não thực sự do té, do hồi sức không kịp thời
khi suy hô hấp).
2.2. Rối loạn đông cầm máu
Biểu hiện bằng hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa trong giai
đoạn sớm và hội chứng tiêu sợi huyết ở giai đoạn muộn. Lâm sàng có
thể gặp rối loạn đông máu:
Chảy máu vết cắn không cầm
Chảy máu tự nhiên từ da: chấm xuất huyết, nốt hay mảng xuất huyết
Chảy máu răng miệng, ói máu, ho ra máu
Tiểu máu
Xuất huyết âm đạo đối với phụ nữ đặc biệt rất nguy hiểm trong
giai đoạn kinh nguyệt hay đang mang thai
Xuất huyết não
Xuất huyết các nơi tiêm chích
Chẩn đoán
3.1. Dựa trên con rắn đã cắn bệnh nhân được mang đến bệnh viện
3.2. Các hội chứng lâm sàng
Nhiễm độc thần kinh: họ rắn hổ, rắn biển
Hổ đất, hổ chúa, hổ mang bành: vết cắn sưng nề, hoại tử
47

45.
Cạp nia, cạp nong, rắn biển: vết cắn không sưng, không đau
Rối loạn đông máu: họ rắn lục (Viperidae, Crotalidae), họ
Colubridae.
3.3. Xét nghiệm
Đông máu toàn bộ:
Tiểu cầu
Định lượng fibrinogen
Xuất hiện các sản phẩm thoái gián fibrin: định lượng D-dimer
Thử nghiệm đông máu 20 phút: lấy ống thủy tinh sạch cho vào 3
ml máu để yên trong 20 phút. Nếu máu không đông chứng tỏ có tình
trạng rối loạn đông máu
Xét nghiệm ELISA xác định loài rắn: dựa trên bộ xét nghiệm
định loài rắn cho 4 loại rắn thường gặp ở miền nam (hổ đất, hổ
chúa, rắn lục và chàm quạp). Kết quả xảy ra trong vòng 45 phút.
Điều trị
4.1. Sơ cứu
Trấn an bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trên mặt bằng phẳng và hạn
chế di chuyển. Có thể đặt chi bị cắn ở vị trí thấp hơn vị trí tim
Rữa sạch vết cắn và băng ép bằng băng thun từ vị trí bị cắn đến
gốc chi (có thể băng ép toàn bộ chi)
Nẹp chi bị cắn tránh bị uốn cong và di chuyển
Không tháo nẹp và băng cho đến khi bệnh nhân được chuyển
đến bệnh viện có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu để điều trị
Không được cắt hoặc rạch vết cắn.
Không được đắp đá hay chườm lạnh, không đắp bất kỳ thuốc
hay hóa chất lên vết thương.
Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất đảm bảo
hô hấp và sinh tồn trên đường di chuyển (hồi sức được hô hấp,
tim mạch).
Nếu tình trạng nặng không đảm bảo tính mạng bệnh nhân khi di
chuyển có thể nhờ sự giúp đở từ tuyến trên bằng các chuyên gia
có kinh nghiệm.
4.2. Tại bệnh viện
Nhận bệnh nhân vào cấp cứu và thông báo cho chuyên gia về rắn
Lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn để truyền dịch
Lấy máu và nước tiểu làm xét nghiệm:
48

46.
Theo dõi bệnh nhân sát: các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc
diễn tiến hay không:
Nếu không có triệu chứng nhiễm độc: tiếp tục ghi nhận sự tiến
triển các triệu chứng trong vòng 12 giờ. Nếu không có, có thể bệnh
nhân bị vết cắn không độc.
Chậm rãi tháo dần các nẹp và băng ép. Quan sát bệnh nhân xem
có sự thay đổi bất thường không. Nếu có thay đổi, lập tức điều trị
huyết thanh kháng nọc đặc hiệu.
Nếu không có triệu chứng nhiễm độc, tiếp tục theo dõi sát them 24 giờ
Nếu có dấu hiệu nhiễm độc, huyết thanh kháng nọc rắn được chỉ
định ngay lập tức
Nếu tình trạng bệnh nhân cần hồi sức hô hấp hay tuần hoàn cần
được ưu tiên trước sau đó mới sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn
càng sớm càng tốt
Trong trường hợp có rối loạn đông máu, hạn chế tiêm bắp các
loại thuốc, hạn chế tiêm chích tĩnh mạch, đặc biệt các mạch máu lớn.
Nếu không có huyết thanh kháng nọc rắn, điều trị triệu chứng
trong khi chờ đợi nọc rắn được thải trừ:
Thở máy
Hồi sức tim mạch nếu có shock, rối loạn nhịp
Truyền máu toàn phần hay từng thành phần máu như: tiểu cầu
đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh, hồng cầu lắn…
Tiêm phòng uốn ván
Kháng sinh khi có nhiễm trùng tại chổ, hoại tử hoặc viêm phổi
trong thở máy
Truyền dịch làm tăng thải nọc rắn qua thận
Rối loạn điện giải: tăng kali máu trong suy thận cấp, rắn hổ, mèo
cắn gây hoại tử cơ, rắn biển cắn gây hoại tử cơ vân. Hạ natri máu
trong rắn cạp nia cắn
Phẫu thuật cắt lọc và ghép da đối với trường hợp hoại tử chi bị
cắn
Chăm sóc
5.1. Nhận định chăm sóc
Hỏi bệnh và nhận định
Tình trạng liệt cơ vân và liệt hô hấp: Sụp mi, khó nói, khó nuốt,
khó thở và ngừng thở.
Màu sắc da, vận động.
49

47.
Tình trạng tuần hoàn : Mạch, huyết áp?
Tình trạng chung: Nhiệt độ? Nước tiểu số lượng, màu sắc?
Tại vết cắn: Có chảy máu và sưng tấy không?
Xem xét kết quả cận lâm sàng
5.2. Các vấn đề chăm sóc
Suy hô hấp do liệt cơ, tình trạng tăng tiết đàm
Tình trạng tuần hoàn
Tổn thương tại vết cắn
Bệnh nhân không thực hiện chế độ ăn uống phù hợp do thiếu
kiến thức
Bệnh nhân không biết cách phòng bệnh
5.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Đảm bảo hô hấp.
Duy trì tuần hoàn.
Chăm sóc tại vết cắn.
Thực hiện y lệnh điều trị.
Chăm sóc chung, nuôi dưỡng.
Hướng dẫn cách đề phòng rắn cắn.
5.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
* Theo dõi tình trạng hô hấp để phát hiện liệt hô hấp, suy hô hấp
Quan sát da, đếm nhịp thở.
Hút đờm dãi.
Bóp bóng, cho thở máy nếu có suy hô hấp.
Duy trì tuần hoàn
Theo dõi mạch, huyết áp, giúp bác sĩ nếu đặt catheter.
Chuẩn bị dịch truyền các loại.
Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác
Thực hiện y lệnh thuốc và dịch truyền.
Thực hiện các xét nghiệm.
Chăm sóc tại vết cắn
Xử trí vết cắn.
Theo dõi tình trạng hoại tử, nhiễm khuẩn.
Theo dõi tiến triển vết cắn và chuẩn bị điều kiện phục hồi chức năng.
Chăm sóc và nuôi dưỡng
50

48.
Cho ăn qua sonde dạ dày đảm bảo calo và các chất dinh dưỡng
nếu có liệt và hôn mê. Các chăm sóc khác như đối với bệnh nhân
hôn mê.
* Hướng dẫn giáo dục sức khoẻ
Rắn kiếm mồi về ban đêm, ban ngày ẩn náu nơi hang hốc, rậm rạp
hoặc treo mình trên bụi cây tránh nơi quang đãng, gặp người thì lẩn
trốn. Vì vậy:
Hạn chế qua lại nơi rậm rạp, nếu cần mang ủng và xua bằng gậy.
Không ngồi trên gò đống, gốc cây có nhiều hang, hố.
Không dùng tay trần lật các tảng đá hoặc cây đổ.
Không sờ vào miệng rắn độc dù đã chết.
Không ngủ dưới đất gần cây rậm rạp.
Với những người có nguy cơ bị rắn độc cắn phải mang túi thuốc
cấp cứu.
5.5. Đánh giá chăm sóc
Diễn biến tốt nếu:
Hô hấp và tuần hoàn tốt.
Vết cắn ổn định và tốt dần lên.
Liệt phục hồi.
Y lệnh được thực hiện đầy đủ.
Tự lượng giá
Nêu tên 1 số rắn độc ở Việt Nam?
Trình bày triệu chứng lâm sàng khi rắn độc cắn?
Trình bày xử trí khi rắn độc cắn?
Trình bày thực hiện chăm sóc khi rắn độc cắn?
51

49.
BÀI 8. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
Trình bày được nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên và dưới.
Phát hiện được các triệu chứng lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa.
Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh xuất huyết tiêu hóa.
Nội dung
Đại cương
Xuất huyết tiêu hóa là biểu hiện của chảy máu đường tiêu hóa do
nhiều nguyên nhân.
Xuất huyết tiêu hóa là một cấp cứu nội khoa cần được xác định
sớm, theo dõi và xử lý kịp thời để tránh tử vong cho người bệnh.
1.1. Định nghĩa
Xuất huyết tiêu hóa là sự chảy máu có nguồn gốc từ đường tiêu hóa
ra ngoài qua đường miệng (nôn ra máu) hoặc hậu môn (ỉa ra máu).
Xuất huyết tiêu hóa có thể là kết quả của sự tổn thương thành
mạch, do:
Viêm cấp chảy máu
Giảm tính thấm của thành mạch
Do phát triển ổ loét sâu vào mạch máu
Do giãn vỡ các mạch máu
1.2. Nguyên nhân thường gặp
1.2.1. Xuất huyết ống tiêu hóa trên: Nguồn gốc chảy máu từ góc tá
hỗng tràng trở lên, không kể chảy máu từ răng lợi.
Tổn thương trực tiếp từ dạ dày tá tràng:
Loét dạ dày tá tràng: là nguyên nhân hay gặp nhất của xuất
huyết tiêu hóa cao, chiếm từ 50 – 70% số bệnh nhân bị xuất huyết tiêu
hóa cao.
52

50.
Viêm cấp chảy máu ở dạ dày tá tràng do uống thuốc như aspirin,
corticoid, các thuốc kháng viêm không steroid…
Viêm cấp chảy máu dạ dày do rượu.
Viêm cấp chảy máu dạ dày do tăng ure máu
Loét cấp chảy máu dạ dày do stress
Ung thư dạ dày
Polip ở dạ dày tá tràng
Do bệnh lý ở ngoài ống tiêu hóa
Xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây giãn vỡ tĩnh mạch
thực quản.
Chảy máu đường mật gặp ở bệnh nhân viêm loét đường mật, sỏi
mật, giun chui ống mật.
Chảy máu từ tụy do sỏi hoặc do các nang tụy loét vào mạch
máu.
Bệnh lý ở tủy xương gây rối loạn đông máu và chảy máu: bệnh
bạch cầu cấp, kinh, suy tủy xương, xuất huyết giảm tiểu cầu gây chảy
máu kéo dài.
Các bệnh máu ác tính gây viêm dạ dày và do các yếu tố stress
làm chảy máu
Tai biến do điều trị
Tăng huyết áp
1.2.2. Xuất huyết tiêu hóa dưới: Là máu chảy có nguồn gốc từ góc tá
hỗng tràng trở xuống.
Chảy máu từ ruột non hiếm gặp, bao gồm các nguyên nhân sau:
viêm túi thừa Meckel, lồng ruột, huyết khối động mạch treo ruột.
Chảy máu từ đại trực tràng: Thường gặp:
Viêm loét chảy máu từ trực tràng, đại tràng: chảy máu do viêm
và loét vào các mạch máu.
Polip trực tràng, đại tràng có viêm chảy máu: thường chảy máu
từng đợt do viêm loét nhiễm trùng các polip.
K đại tràng, trực tràng: thường gặp ở người già
Trĩ hậu môn: do vỡ hoặc viêm nhiễm vùng búi trĩ
53

51.
Lỵ trực trùng, lỵ amip: do tổn thương niêm mạc đại tràng.
Triệu chứng lâm sàng
2.1. Xuất huyết tiêu hóa trên
Bệnh nhân thường có cảm giác lợm giọng, buồn nôn và cồn cào
vùng thượng vị.
Nôn ra máu: Máu tươi, máu bầm đen, máu cục, có lẫn thức ăn.
Số lượng và màu sắc chất nôn tùy thuộc lượng máu chảy, tính
chất chảy máu, thời gian máu lưu giữ trong dạ dày.
Ỉa ra máu: nếu chảy máu ít thường không phát hiện được, phân
chỉ có màu nâu, nếu chảy máu quá nhiều và cấp thì phân có thể
có màu đỏ tươi hoặc máu bầm. Nhưng hay gặp nhất là đi ỉa phân
đen, mùi thối khẳm. Phân có đặc điểm:
Phân đen lỏng
Phân đen nhánh như bã cà phê
Phân đen táo như nhựa đường
Có thể vừa nôn ra máu vừa ỉa phân đen, có thể chỉ đi ngoài phân
đen mà không nôn ra máu.
Nếu bệnh nhân nôn toàn máu tươi, máu cục hoặc đi ngoài máu
bầm thì chứng tỏ máu chảy rất nhiều.
Tuy nhiên số lượng máu chảy không phản ánh hoàn toàn số lượng
máu mất vì có thể máu chảy nhiều nhưng không nôn mà chảy xuống
ruột và giữ ở đó.
Tình trạng toàn thân phụ thuộc vào tình trạng mất máu nhiều hay
ít. Sốc là tình trạng nặng nhất do giảm thể tích máu đột ngột
thường xuất hiện sau khi nôn ra máu nhiều hoặc ỉa phân đen.
Biểu hiện:
Da xanh tái vã mồ hôi
Niêm mạc môi, mắt trắng bệch
Chân tay lạnh, thở nhanh
Mạch nhanh nhỏ, khó bắt
Huyết áp thấp và kẹt.
2.2. Xuất huyết tiêu hóa dưới
54

52.
Ỉa ra máu tươi, máu cục lẫn theo phân hoặc ra sau phân, có khi
chảy thành tia khi đại tiện thường gặp trong bệnh trĩ, các tổn
thương ở hậu môn.
Ỉa ra máu tươi lẫn chất nhầy theo phân hoặc lẫn mủ
Tình trạng toàn thân phụ thuộc vào khối lượng máu mất nhiều
hay ít.
Chảy máu tiêu hóa dưới thường chảy ít, mạn tính, hiếm khi chảy
máu ồ ạt đưa đến tình trạng choáng.
Cận lâm sàng
Công thức máu: tỷ lệ Hematocrit, số lượng huyết sắc tố, số
lượng hồng cầu thường phản ánh trung thực số lượng máu mất,
tuy nhiên phải sau 3-4 giờ.
Nếu nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên:
Cho soi thực quản, dạ dày, tá tràng cấp cứu
Chụp Xquang thực quản, dạ dày, tá tràng.
Làm các xét nghiệm chức năng gan, mật nếu nghi ngờ do xo
gan, do chảy máu đường mật.
Nếu nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa dưới
Xem phân để xác định tính chất của máu
Xét nghiệm phân: cấy phân, ký sinh trùng đường ruột.
Thăm trực tràng, hậu môn
Soi trực tràng tìm các tổn thương đặc hiệu như hình cúc áo gặp
trong lỵ amip.
Soi đại tràng ống mềm
Chụp Xquang khung đại tràng có thuốc cản quang
Xử trí
Hồi sức và hồi phục lại thể tích máu đã mất bằng cách truyền
máu tươi theo khối lượng máu đã mất.
Xử trí nguyên nhân để tránh xuất huyết tái phát
Cầm máu tại chỗ qua nội soi
Nếu điều trị nội khoa tích cực không có kết quả phải chuyển
sang ngoại khoa để phẫu thuật cầm máu.
55

53.
Chăm sóc
Nhận định
* Hỏi bệnh
Nôn ra máu hay đi ngoài ra máu
Nếu nôn ra máu phải hỏi
Trước khi nôn ra máu có uống thuốc gì không ?
Máu tươi hay bầm đen ?
Máu Cc lẫn thức ăn không ?
Trước khi nôn ra máu có dấu hiệu báo trước gì không ?
Số lượng máu nôn ra và thời gian nôn ra máu như thế nào ?
Nếu bệnh nhân đi ngoài ra máu phải hỏi
Bệnh nhân đi ngoài ra máu tươi từ bao giờ ?
Tính chất của máu có ở phân: máu tươi hay máu cục
Máu ra trước phân, cùng với phân hay máu ra sau phân ?
Máu có lẫn chất nhầy hay mủ không ?
Máu đen hay máu tươi ?
Số lượng nhiều hay ít ?
Trước khi nôn ra máu, đi ngoài phân có máu có lao động nặng gì
không ?
Có lo lắng gì không ?
Có sốt không ?
Có đau bụng khi nôn hoặc khi đại tiện không ?
Có bị bệnh lý dạ dày hay tá tràng không ?
Các thuốc đã sử dụng và các bệnh đã mắc trước đó ?
Quan sát cần chú ý
Tình trạng tinh thần
Tình trạng toàn thân.
Tính chất của chất nôn và phân
Tư thế chống đau
Thăm khám bệnh nhân
56

54.
Lấy dấu hiệu sống, chú ý mạch và huyết áp
Khám bụng chú ý vùng thượng vị
Thăm trực tràng nếu có chỉ định
Xem xét các xét nghiệm nếu có
* Nhận định qua thu thập các dữ liệu khác
Qua hồ sơ và các phiếu xét nghiệm
Sử dụng các thuốc và cách sử dụng thuốc
Qua gia đình bệnh nhân
5.2. Các vấn đề chăm sóc
Chóng mặt do mất máu
Chảy máu do loét dạ dày tá tràng
Lo lắng do tình trạng bệnh cấp và nặng
Chảy máu do viêm loét polyp trực tràng
5.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Cho bệnh nhân nhịn ăn, nằm yên tĩnh trong 24 giờ đầu
Trấn an bệnh nhân
Thực hiện y lệnh kịp thời và chính xác
Theo dõi và phát hiện tình trạng mất máu nặng
Hướng dẫn người nhà bệnh nhân cách theo dõi và chăm sóc
5.4. Thực hiện KHCS
5.4.1. Chăm sóc cơ bản
Bệnh nhân phải nằm tại giường, đầu không kê gối, phòng nghỉ
yên tĩnh.
Động viên để bệnh nhân yên tâm, tránh lo lắng.
Cho bệnh nhân thở oxy nếu tình trạng chảy máu nặng có choáng
Đặt catheter và truyền giữ mạch bằng nước muối đẳng trương
Đặt ống thông dạ dày tá tràng hút hết máu đông trong dạ dày,
đồng thời heo dõi tình trạng chảy máu qua ống thông.
Đi đại tiện tại giường để theo dõi tính chất phân
Khi hết nôn ra máu cho bệnh nhân ăn nhẹ sữa, cháo, súp…
57

55.
5.4.2. Thực hiện y lệnh
Thực hiện các thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh một cách khẩn
trương
Lấy máu xét nghiệm theo y lệnh, chụp Xquang
Phụ giúp đặt catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm khi có chỉ định
5.4.3. Theo dõi bệnh nhân
Lấy dấu hiệu sinh tồn 30 phút 1 lần nếu bất thường báo bác sỹ để
xử trí kịp thời
Theo dõi tình trạng tinh thần của bệnh nhân
Đo lượng nước tiểu để phát hiện triệu chứng thiểu niệu hoặc vô
niệu
Theo dõi tình trạng nôn và tính chất của chất nôn
Theo dõi tình trạng đau bụng và tính chất của phân (màu sắc, số
lần, số lượng máu và phân của bệnh nhân).
Theo dõi việc sử dụng thuốc
Theo dõi tình trạng toàn thân để phát hiện sớm tình trạng mất
máu (da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp thấp, chóng
mặt…)
5.4.4. Giáo dục sức khỏe
Phòng và tránh bị bệnh bằng cách lao động, nghỉ ngơi hợp lý,
tránh lo lắng
Không nên uống rượu, cà phê nhiều
Sử dụng các thuốc kháng viêm hợp ký và đúng cách
Phát hiện sớm các bệnh lý ở đường tiêu hóa và điều trị triệt để
Phát hiện sớm các dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa và điều trị tích
cực
5.5. Đánh giá
Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa được đánh giá là chăm sóc tốt khi:
Bệnh nhân được nghỉ ngơi yên tĩnh, an tâm điều trị
Tình trạng chảy máu giảm hoặc mất
Các dấu hiệu sống ổn định
Lượng nước tiểu tăng lên
58

56.
Bệnh nhân được cho ăn uống theo chế độ hợp lý
Nguyên nhân gây xuất huyết được giải quyết
Thực hiện các y lệnh của bác sỹ khẩn trương, đầy đủ, chính xác
Khi ra viện bệnh nhân được hướng dẫn cách phát hiện sớm nhất
trình trạng xuất huyết tiêu hóa và các nguyên nhân có thể gây
xuất huyết tiêu hóa.
Tự lượng giá
Trình bày nguyên nhân của xuất huyết tiêu hoá?
Trình bày triệu chứng lâm sàng của xuất huyết tiêu hoá?
Trình bày triệu chứng cận lâm sàng và xử trí xuất huyết
tiêu hoá?
Trình bày thực hiện chăm xuất huyết tiêu hoá?
59

57.
BÀI 9. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAY NẮNG, SAY NÓNG
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
Trình bày được triệu chứng của say nắng, say nóng.
Trình bày biện pháp xử trí say nắng, say nóng.
Trình bày cách chăm sóc bệnh nhân say nắng, say nóng.
Nội dung
Đại cương
Say nắng do tác dụng của mặt trời chiếu lên đầu trần. Say nắng
không chỉ xẩy ra lúc đang làm việc mà ngay cả lúc nghỉ ngơi
hoặc tắm nắng quá nhiều.
Say nóng là do cơ thể bị nóng quá, hệ thần kinh trung ương bị
rối loạn làm cho mọi chuyển hoá của cơ thể cũng bị rối loạn:
Chuyển hoá nước và các chất điện giải, sự hoạt động của hệ tuần
hoàn hô hấp.
Triệu chứng
Các triệu chứng lâm sàng của say nắng say nóng gần giống nhau
2.1. Trường hợp nhẹ: Mệt mỏi, ngây ngất, nhức đầu, chóng mặt, hoa
mắt, mặt đỏ bừng, buồn nôn có cảm giác tức ngựcnhư bị chèn ép.
2.2. Trường hợp nặng
Nhiệt độ tăng cao 400C – 410C
Mach nhanh, thở nhanh nông
Nạn nhân ngã gục xuống ngay nơi làm việc, mê sảng, co giật,
đồng tử giãn, không phản ứng với ánh sáng
Nhiệt độ ngày càng tăng, mạch càng nhanh và yếu, mặt tái nhợt,
HA hạ, rối loạn hô hấp và có thể chết trong hôn mê
Xử trí
3.1. Thể nhẹ
Để bệnh nhân nằm nơi yên tĩnh, thoáng khí, nới rộng quàn áo,
quạt mát
Lau mình cho bệnh nhân bằng nước lạnh, chườm nước lạnh lên
đầu, ngực và chân tay
Cho uống nước chè pha muối
Dùng thuốc trợ tim: Long não, cafein
60

58.
3.2. Nặng
Chống truỵ tim mạch và hô hấp: Cho thở Oxy, làm hô hấp nhân
tạo, trợ tim mạch Uabain, cafein
Chống mất muối, mất nước bằng truyền dịch: Nacl 0,9%,
Glucoza 5 %
Chống phù não: Glucoza 30 %
Đề phòng
Ở nhà máy hầm mỏ phải có quạt thông gió và đủ nước cho công
nhân
Tránh làm việc ngoài trời nắng quá
Ra ngoài nắng phải đội mũ rộng vành che gáy bằng khăn thấm
nước
Mùa hè mặc quần áo rộng và thoáng
Chăm sóc
5.1. Nhận định
Hỏi
Bệnh nhân bị trong điều kiện nào? có bị bệnh gì không?
Có hay bị say nắng, nóng không ? mỗi khi bị kéo dài bao lâu ?
điều trị bằng thuốc gì ?
Tinh thần có vấn đề gì không ?
Quan sát
Tình trạng toàn thân: Sắc mặt, tinh thần
Tình trạng tim mạch, hô hấp.
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, mạch, HA, nhiệt độ,
nước tiểu
5.2. Kế hoạch chăm sóc
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn
Thực hiện y lệnh của BS chính xác kịp thời
Thực hiện chăm sóc cơ bản
Đảm bảo dinh dưỡng
Giáo dục sức khoẻ
5.3- Thực hiện kế hoạch
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: Bệnh nhân hôn mê theo dõi 15
phút/1 lần. Khi bệnh nhân tỉnh hẳn theo dõi 3h/1 lần.
Thực hiện y lệnh của BS
61

59.
Thuốc phải dùng đúng số lần, số lượng trong ngày
Làm đầy đủ các xét nghiệm
Thực hiên chăm sóc cơ bản:
Để bệnh nhân nghỉ ngơi yên tĩnh
Động viên tinh thần cho người bệnh giảm bớt sự lo lắng cho
người bệnh.
Đảm bảo dinh dưỡng:
Ăn uống đủ chất, ăn nhiều hoa quả tăng lượng vitamin
Uống nước vừa đủ
Giáo dục sức khoẻ: Giải thích cho bệnh nhân hiểu về tình trạng
của bệnh nhân để bệnh nhân có biện pháp phòng ngừa về sau
5.4- Đánh giá
Bệnh nhân tốt lên khi người bệnh có cảm giác thoải mái, sắc mặt
tỉnh táo, mạch, huyết áp ổn định ổn định
Bệnh nhân tiến triển xấu: khi người bệnh không tỉnh cần phải đi
điều trị.
Tự lượng giá
Trình bày triệu chứng lâm sàng, xử trí người bệnh bị say
nắng say nóng?
Trình bày chăm sóc người bệnh say nắng say nóng?
62

60.
BÀI 10. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ ĐIỆN GIẬT
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
Trình bày được triệu chứng và cách xử trí bệnh nhân bị điện
giật.
Lập được kế hoạch chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bị điện giật.
Nội dung
1. Đại cương
Điện giật xảy ra do sơ xuất chạm vào vật dẫn điện trong sinh hoạt,
lao động và do không tôn trọng chế độ an toàn lao động.
2. Triệu chứng
2.1. Tình huống khi bị điện giật
Nạn nhân bị bắn ra xa, có thể bị chấn thương.
Nạn nhân bị dán chặt vào nơi truyền điện, cần đề phòng ngã gây
chấn thương khi ngắt điện hoặc bỏng tại nơi tiếp xúc với điện.
2.2. Ngừng tim, ngừng thở biểu hiện
Mặt nạn nhân trắng bạch rồi tím dần, hôn mê, ngừng thở.
Mạch bệnh nhân không bắt được.
Đồng tử giãn to (nếu tim ngừng lâu).
2.3. Dòng điện cao thế có thể gây
Bỏng: đôi khi bỏng rất nặng nếu thời gian tiếp xúc lâu.
Hội chứng suy thận: đái ít, nước tiểu đỏ sau đó vô niệu.
Xử trí
3.1. Nguyên tắc
Xử trí nhanh tại chỗ, chỉ có 3 phút cấp cứu nếu có ngừng tuần
hoàn.
Cấp cứu ngừng tuần hoàn, hô hấp đúng phương pháp.
3.2. Xử trí cụ thể
- Ngắt điện ngay, chú ý không để ngã bệnh nhân.
63

61.
Đặt bệnh nhân nằm ưỡn cổ.
Đấm vào vùng trước tim 5 cái và tiến hành hồi sinh tuần hoàn,
hô hấp ngay.
Khi có cấp cứu lưu động đến: bóp bóng ambu, trên đường đi tiếp
tục cấp cứu.
Ở trạm cấp cứu: đặt nội khí quản, thở ôxy.
Tiếp tục ép tim nếu tim chưa đập lại.
Ghi điện tim, theo dõi điện tim 24 giờ đầu.
Truyền dịch natribicacbonat 1,4% ( NaHCO3 1,4%)
Chăm sóc bệnh nhân điện giật
4.1. Nhận định
Tinh thần tỉnh hay mê.
Còn tuần hoàn hay ngừng tuần hoàn: mạch, huyết áp?
Còn hô hấp hay không: nhịp thở?
Có chấn thương không?
Có bỏng điện không, có nước tiểu không ?
4.2. Chẩn đoán chăm sóc
Ngừng tuần hoàn do điện giật.
Ngừng hô hấp do điện giật.
Suy thận sau điện giật.
Bỏng do điện giật.
Chấn thương do ngã.
4.3. Kế hoạch
Duy trì tuần hoàn.
Duy trì hô hấp.
Kế hoạch khắc phục bỏng, chấn thương.
4.4. Thực hiện kế hoạch
Nếu có ngừng tuần hoàn phải ép tim ngoài lồng ngực.
Nếu có ngừng thở: bóp bóng, đặt nội khí quản, thở máy.
64

62.
Theo dõi nhịp tim 24 giờ liên tục, đo mạch, huyết áp 30 phút
/lần.
Theo dõi ngừng hô hấp.
Thực hiện y lệnh.
Truyền dịch.
Chăm sóc vết bỏng hoặc chấn thương, rửa sạch vết thương, băng
bó vết thương nếu có gãy xương phải cố định gãy xương.
Theo dõi nước tiểu 24 giờ, màu sắc số lượng nước tiểu.
Chế độ ăn: ăn lỏng qua sonde nếu hôn mê, ăn nhạt nếu nước tiểu
ít, đái máu.
4.5. Đánh giá kết quả
Diễn biến tốt: Bệnh nhân tỉnh, tuần hoàn ổn định, không xuất
hiện rối loạn nhịp tim. Không khó thở, vết thương, vết bỏng được
chăm sóc tốt.
Tự lượng giá
Trình bày triệu chứng c ủa người bệnh bị điện giật?
Trình bày xử trí khi người bệnh bị điện giật?
Trình bày chăm sóc người bệnh bị điện giật?
65

63.
BÀI 11. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC
THUỐC TRỪ SÂU
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
Trình bày được triệu chứng và xử trí ngộ độc thuốc trừ sâu.
Lập được kế hoạch chăm sóc và theo dõi người bệnh ngộ độc
thuốc trừ sâu.
Nội dung
Ngộ độc thuốc trừ sâu phospho hữu cơ
Do bị thủy phân nhanh thành các hợp chất vô hại và không tích
tụ chất độc lâu dài trong môi trường nên phospho hữu cơ ngày
càng được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp (trừ sâu) cũng
như trong nhà (trừ gián, muỗi...). Cũng vì sử dụng rộng rãi như
vậy nên ngộ độc cấp phospho hữu cơ (NĐC PPHC) là một bệnh
cảnh cấp cứu rất thường gặp, chiếm khoảng 80% trường hợp ngộ
độc cấp thuốc trừ sâu phải vào viện.
Phần lớn các thuốc trừ sâu phospho hữu cơ đều tan mạnh trong
lipid, nên chúng được hấp thu dể dàng qua da và niêm mạc như
niêm mạc mắt, tiêu hóa, hô hấp, chúng được dùng dưới dạng khí
dung, sau khi đã pha loãng hàng trăm, hàng ngàn lần.
Thuốc xâm nhập vào cơ thể qua
Da, niêm mạc, nhất là khi có sẵn tổn thương như dùng để xức
ghẻ, bắn vào mắt, tiếp xúc da khi sử dụng thuốc.
Hô hấp: như hít phải hơi thuốc khi mở bình thuốc kín, hít phải
khí dung khi bơm thuốc.
Tiêu hóa: do tự tử hay do uống nhầm.
Sự hấp thu rất dễ dàng bằng các đường kể trên rất nhanh và hoàn
toàn, nhanh nhất là qua đường hô hấp, chậm nhất là qua da.
Chúng có thể trung hòa phần nào bởi chất kiềm và hypochlorit.
Trong cơ thể chúng bị thoái biến bởi các men thủy phân và oxy
hóa, nhất là trong gan, nhưng sự thoái biến này rất chậm. Đối
với phospho hữu cơ đã phối hợp với acetylcholinesterase chỉ thải
dưới dạng thoái biến paranitrophenol.
1.1. Triệu chứng
66