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Guias de monitoreo multimodal en cuidados neurocriticos

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Publicada em: Saúde e medicina
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Guias de monitoreo multimodal en cuidados neurocriticos

  1. 1. GUIAS DE MONITOREO MULTIMODAL EN CUIDADOS NEUROCRITICOS DRA. NILIA ABAD UCI 13B NEUROCIRUGÍA HNERM SIMPOSIO AONEUROTRAUMA 27-28, MAYO, 2016 - LIMA PERÚ
  2. 2.  Neurocritical Care Society en colaboración con:  European Society of Critical Care Medicine  Society of Critical Care Medicine  Latin American Brain Injury Consortium
  3. 3. PROCESOS  PRISMA: Preferred Reported ítems for Systematic Review and Meta- analysis protocols (Enero 1980 – Setiembre 2013)  GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations :  Calidad  High Quality (HQ)  Moderate Quality (MQ)  Low Quality (LQ)  Very Low Quality (VLQ)  Recomendaciones: Strong (Fuerte), SR, Weak (débil), WR
  4. 4. TÓPICOS 1. Evaluación Clínica 2. Hemodinamia sistémica 3. PIC y PPC 4. Autorregulación Cerebrovascular 5. Oxigenación Sistémica y Cerebral 6. Flujo Sanguíneo Cerebral e isquemia 7. Electrofisiología 8. Metabolismo Cerebral 9. Glucosa y Nutrición 10. Hemostasia y Hemoglobina 11. Temperatura e inflamación 12. Biomarcadores de degeneración celular y degradación 13. Proceso de cuidado en UCI 14. Informática, integración, visualización y análisis 15. Monitoreo en Economías emergentes 16. Futuro y tecnologías emergentes
  5. 5. MONITOREO MULTIMODAL
  6. 6. MONITOREO CLINICO  Escala de Glasgow + evaluación pupilar o FOUR score (rutinario): SR/LQ  Dolor: NRS (0-10), BPS o CCPOT, NCS- R (estado vegetativo o conciencia mínima) : SR/LQ  Sedación: SAS, RASS : SR/LQ  No recomiendan “wake up” en pacientes con HTE: SR/LQ  Delirio: CAM-ICU, ICDSC: WR/LQ
  7. 7. MONITOREO HEMODINAMICO  EKG, PA invasiva: inestables – alto riesgo en UCI: SR/MQ  Establecer objetivos teniendo en cuenta CBF y Oxignación: SR/MQ  MH adicional: Ecocardio, GC en pacientes selectos: SR/MQ  HSA/DCI: terapia guiada por MH reduce complicaciones y mejora el pronóstico: MQ  Arresto Cardiaco: ScvO2 > 65%, estabilidad hemodinámica y ↓mortalidad: LQ
  8. 8. MONITOREO HEMODINAMICO
  9. 9. PRESIÓN INTRACRANEANA y PPC  PIC/PPC , protocolo, pacientes en riesgo de HTE (clínico y/o radiológico): SR/MQ  PIC/PPC: guía de intervención Médico – Qx. Umbrales no definidos: SR/HQ  Indicaciones y métodos de acuerdo al diagnóstico: SR/LQ  PIC: PREREQUISITO para interpretar otras variables: SR/MQ  Inserción estándar/protocolo de mantenimiento: SR/HQ  Parenquimales o Ventriculares: SR/HQ
  10. 10. PRESIÓN INTRACRANEANA y PPC
  11. 11. PRESIÓN INTRACRANEANA y PPC  PIC/PPC continuo, forma de onda, protocolo estructurado: SR/HQ  ↑ PIC refractaria predictor de mortalidad PIC per se no es predictor de pronóstico funcional: SR/HQ  PIC: adjunto al tratamiento agresivo del TEC: MQ  HSA pobre grado, considerar MM: LQ
  12. 12. PRESIÓN INTRACRANEANA y PPC
  13. 13. AUTORREGULACIÓN CEREBRAL  Podría ser útil en guiar la terapia PPC y establecer pronóstico en ICA: WR/MQ  Monitoreo contínuo de PRx u otros, considerarlo como parte del MM: WR/MQ  CPPopt: rango en el cual PRx es mínima: LQ
  14. 14. AUTORREGULACIÓN CEREBRAL
  15. 15. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL  SpO2 sistémica y ETCO2 en pacientes ventilados, correlacionar con gasometría arterial: SR/HQ.  PbtO2 y/o SjvO2, pacientes con riesgo de isquemia y/o hipoxia: SR/LQ.  Localización depende del Dx, tipo, ubicación de la lesión y la viabilidad técnica: SR/LQ.  ↓Persistente de PbtO2 y episodios de desaturación yugular son predictores de mortalidad y mal pronóstico, se recomienda usarlos con indicadores clínicos y otras formas de monitoreo: SR/LQ
  16. 16. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL
  17. 17. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL  Guía de titulación terapéutica médico-quirúrgica: WR/LQ  Guiar la terapia PIC/PPC  Identificar HEC refractaria y umbrales de tratamiento  Ayuda en el manejo de la isquemia cerebral tardía (HSA)  Identificar pacientes para terapias de segunda línea  PbtO2 es sensible al FSC, PPC;PAM; PaO2, FiO2, T◦, consumo/entregaO2, interpretar con otros factores clínicos – fisiológicos: LQ
  18. 18. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL
  19. 19. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL  Umbral PbtO2: <20 mmHg (LQ).  TEC severo: PbtO2 + PPC + PIC asociado a mejor pronóstico (LQ).  PbtO2 guía la terapia en pacientes comatosos (ECG<9) TEC o HSA: LQ.  PbtO2 guía objetivos individuales: PPC/PAM, transfusión de GGRR, seteo ventilatorio e intervenciones asociadas a la PIC: LQ.  NIRS: No usarlo para el monitoreo clínico rutinario, sí en el contexto de investigación (LQ).
  20. 20. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL
  21. 21. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL  TCD o TCCS predice vasoespasmo angiográfico (aHSA): SR/HQ.  Tendencias (TCD/TCCS) predice DNID por vasoespasmo (aHSA): WR/MQ.  TCD o TCCS predice vasoespasmo por tHSA: WR/VLQ.  TCD: Lindengaard/ comparaciones bihemisféricas (vACMs) (↑ sensibilidad al vasoespasmo asociado al daño isquémico (WR/LQ).  TFD: para identificar riesgo de isquemia focal (aHSA, territorio vascular del aneurisma): WR/VLQ.
  22. 22. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL  TCD o TCCS predice vasoespasmo angiográfico (aHSA): SR/HQ.  Tendencias (TCD/TCCS) predice DNID por vasoespasmo (aHSA): WR/MQ.  TCD o TCCS predice vasoespasmo por tHSA: WR/VLQ.  TCD: Lindengaard/ comparaciones bihemisféricas (vACMs) (↑ sensibilidad al vasoespasmo asociado al daño isquémico (WR/LQ).  TFD: para identificar riesgo de isquemia focal (aHSA, territorio vascular del aneurisma): WR/VLQ.
  23. 23. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL  Umbrales ACM:  >120 cm/s riesgo de vasoespasmo : MQ  >200 cm/s alto riesgo de vasoespasmo e injuria isquémica: HQ  Umbral ACP: > 85 cm/s riesgo de vasoespasmo e injuria isquémica
  24. 24. ELECTROFISIOLOGIA  EEG:  Injuria cerebral aguda e inexplicable y persistente alteración de conciencia: SR/LQ  cSE que no retorna a su estado funcional basal dentro de 60 min post medicación, rSE, URGENTE: SR/LQ  Hipotermia terapéutica y dentro de las 24h del recalentamiento (NCSz): SR/LQ
  25. 25. ELECTROFISIOLOGIA  EEG:  Coma (no injuria cerebral primaria aguda) + deterioro del estado mental o déficits neurológicos inexplicados: Sepsis severa, falla renal/hepática (NCSz), cEEG: WR/LQ  Detectar DCI (comatosos HSA): WR/LQ
  26. 26. ELECTROFISIOLOGIA
  27. 27. METABOLISMO CEREBRAL  Microdiálisis Cerebral: pacientes con o en riesgo de isquemia, hipoxia, falla energética y deprivación de glucosa cerebral: SR/LQ.  Localización: Dx, tipo, ubicación de la lesiones cerebrales y viabilidad técnica (SR/LQ).  ↓glucosa cerebral y ↑ L/P predictores de mortalidad y mal pronóstico, usarlos con indicadores clínicos y otras formas de monitoreo para el pronóstico: SR/LQ.
  28. 28. METABOLISMO CEREBRAL
  29. 29. METABOLISMO CEREBRAL  MD: asistir la titulación de la terapia médica (glucosa sistémica) y el tx de la isquemia cerebral tardía (WR/MQ).  MD: asistir la titulación de terapias médicas (transfusión, HT, hipocapnia, hiperoxia) WR/LQ.
  30. 30. METABOLISMO CEREBRAL HSA
  31. 31. GLUCOSA Y NUTRICIÓN  Balance nitrogenado para evaluar el soporte nutricional: WR/VLQ.  No realizar monitoreo rutinario del residuo gástrico: SR/HQ.  Glicemia por laboratorio: ingreso, confirmar hipoglicemia, estados de baja perfusión (injuria cerebral aguda): SR/HQ.  Tiempo y frecuencia del monitoreo de glucosa aun por dilucidar: VLQ.
  32. 32. HEMOSTASIA Y HEMOGLOBINA  Monitoreo de Hb a todos los pacientes (Injuria cerebral aguda): SR/MQ.  Métodos del laboratorio central: Hb y valores hemostáticos (SR/MQ).  Intervención neuroquirúrgica: historia detallada sobre probables discrasias sanguíneas (SR/MQ).  Nuevos anticoagulantes orales: historia detallada: tiempo, dosis, edad, función renal, etc. (SR/HQ)
  33. 33. TEMPERATURA E INFLAMACIÓN  Monitoreo de temperatura continua o al menos cada hora en injuria neurológica aguda: SR/LQ.  T° por sí sola no discrimina fiebre infecciosa de fiebre neurogénica: SR/LQ.  Temperatura Central como sustituto de T° cerebral a menos que ésta esté disponible por otras razones: SR/LQ.  Monitoreo horario de los escalofrío (BSAS) durante la modulación terapéutica de la T°: SR/MQ
  34. 34. TEMPERATURA E INFLAMACIÓN  Recuento leucocitario diario en HSA con riesgo de deterioro tardío: WR/LQ.  No monitorizar rutinariamente leucocitos en LCR para discriminar infección en pacientes con DVE: WR/LQ.  No monitorizar rutinariamente mediadores inflamatorios: WR/LQ.  Procalcitonina podría ser útil en discriminar infección relacionada al DVE de inflamación no infecciosa.
  35. 35. DAÑO CELULAR Y DEGENERACIÓN  EHI: no tratados con Hipotermia terapéutica, dosar ENS así como datos clínicos para el pronóstico neurlógico: WR/MQ.  No usar ENS para el pronóstico en EHI tratados con HT: SR/MQ.  No usar biomarcadores moleculares rutinariamente para establecer pronóstico en Stroke isquémico, HSA, TEC, HIC: SR/LQ.
  36. 36. PROCESOS DEL CUIDADO EN UCI - CALIDAD  Pacientes con injuria cerebral aguda deben ser manejados en UCI neurológica o por un equipo con experticia en cuidados neurocríticos: SR/MQ.  Implementar protocolos basados en la evidencia y monitorizar la adherencia a éstos. (población neurocrítica): SR/MQ.  Incidencia de Infecciones relacionadas a DVE sería útil como indicador de calidad. SR/MQ.  Usar protocolos para el control moderado de la glicemia es un indicador útil de calidad: SR/MQ.
  37. 37. PROCESOS DEL CUIDADO EN UCI - CALIDAD  Procesos de UCI general (UPP, infecciones por CVC,etc) no son indicadores específicos de calidad en la población neurocrítica: WR/LQ.  NAV no debe ser considerado como un indicador de calidad en la población neurocrítica: WR/LQ.
  38. 38. INFORMÁTICA, INTEGRACIÓN DE DATOS, VISUALIZACIÓN Y ANÁLISIS  Visualización ergonómica, presentación sencilla de la data para evitar sobrecarga cognitiva y mejorar el juicio clínico: SR/MQ.  Algoritmos como herramientas de apoyo en la decisión clínica: WR/MQ.  Adoptar bases de datos que integre variables de alta resolución (ECG) con datos de baja resolución: SR/LQ.  Fabricantes: Usar estándares de comunicación de datos y sincronización en tiempo con todos los equipos, mejora la usabilidad de los datos (SR/LQ).  Adoptar “Alarmas inteligentes”: SR/LQ.
  39. 39. MONITOREO EN ECONOMIAS EMERGENTES  Estudios multicéntricos para establecer diferencias de base: SR/MQ.  Estudios comparativos para establecer diferencias de base entre HIC y LAMIC si hay suficientes datos: SR/LQ.  Las guías de monitoreo deben considerar variaciones regionales: SR/MQ.  Monitoreo PIC: experticia clínica y en UCI:SR/MQ.  Costo/benificio del MMM versus prioridades de salud básica en centros individuales: SR/LQ.
  40. 40. CONCLUSIONES  El MMM, ayuda a evaluar la respuesta individual y guiar la intervención terapéutica : comatosos.  El MMM más protocolos estandarizados conllevan a mejorar el pronóstico. Valorar las tendencias.  Mejorar las interfaces y las bases de datos para incrementar la disponibilidad del MMM en el mundo.  Se necesitan aun más estudios para validar el papel del MMM.
  41. 41. GRACIAS

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