Nielsen_VERSAO FINAL TCC

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Nielsen_VERSAO FINAL TCC

  1. 1. Utilização do Padrão DICOM visando alcançar Integração e Interoperabilidade em Radiologia Odontológica Pereira, Nielsen S 1 . 1 Cirurgião Dentista - Especialista em Radiologia - Rio de Janeiro - RJ e Pós-Graduando do curso de Especialização de Informática em Saúde (UNIFESP) - São Paulo - SP Resumo: A radiologia odontológica vem migrando para a radiologia digital nos últimos 15 anos. No Brasil este processo vem ocorrendo nos últimos 05 anos. Ao contrário do que acontece principalmente no mercado americano, onde a ADA (American Dental Association) se pronunciou e determinou a utilização do padrão DICOM (Digital Imaging and Communication In Medicine) como espinha dorsal para se alcançar interoperabilidade na odontologia, no Brasil, o CFO (Conselho Federal de Odontologia), não demonstrou até o presente momento nenhuma iniciativa nesse sentido. Apesar deste fato, há a Portaria Nº 2073 de 31/08/2011 do Ministério da Saúde(1) . A comercialização de equipamentos radiográficos, utilizando formatos proprietários, vem causando vários problemas, principalmente a falta de integração e interoperabilidade entre os sistemas heterogêneos. Isso torna o processo de digitalização mais lento e ineficiente, justamente o oposto do que se espera. Esta revisão da literatura visa mostrar iniciativas capazes de solucionar parte destes problemas com a utilização do padrão DICOM. Descritores: Radiology Dental Digital, DICOM, Integration, Interoperability Introdução A odontologia do Brasil é uma das mais desenvolvidas do mundo, sendo o segundo maior mercado odontológico (equipamentos, produtos e consumíveis), atrás apenas dos EUA. Em número de profissionais, porém, estamos em primeiro lugar com 258.945 dentistas e os EUA em segundo lugar com 195.941 dentistas. A radiologia odontológica, uma das 22 especialidades reconhecidas pelo CFO conta com 1.594 especialistas credenciados no Brasil. A radiologia odontológica ficou por muito tempo estagnada sem que novas técnicas ou tecnologias surgissem, até recentemente ainda era baseada em filmes.
  2. 2. Em meados dos anos 1980(2,3) a fabricante francesa Trophy lançou o primeiro sensor digital intraoral de Raios-X, o RVG e em 1995 a também francesa Signet lançou o primeiro sensor digital de Raios-X panorâmico o DEXIS. Em 2001 foi apresentado comercialmente o primeiro equipamento CBCT (Cone Beam Computed Tomography), pela Italiana QR s.r.I, o NewTom 9000; o CBCT é um tomógrafo computadorizado do feixe cônico, muito utilizado em implantodontia, endodontia, cirurgia buco-maxilo-facial e outras especialidades A aquisição das imagens radiográficas digitais, tanto para exames intra quanto extraorais pode ocorrer de duas formas: Direta ou Digital Radiography – sistemas DR ou Indireta ou Computed Radiography – sistemas CR (4,5) . Na forma Direta, o equipamento de Raios-X está conectado diretamente ao PC de captura (capture station). Na forma Indireta, o equipamento de Raios-X não está conectado ao PC de captura, pois há uma fase intermediária, que é executada por um scanner, que está conectado ao PC(6,7) . O maior problema enfrentado neste processo é a utilização de formatos proprietários(8-10) , que impossibilitam a interoperabilidade e a integração. Muitos profissionais fazem uso das interfaces (softwares) para resolver este problema, porém a forma correta de se enfrentar este problema, não é com a utilização de interfaces, mas sim com a utilização de um formato único de imagem radiográfica(11- 12) para todos os fabricantes de equipamentos radiográficos em seus diferentes modelos CR e/ou DR e a utilização de perfis de integração. Este formato único para imagens radiográficas é o padrão DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). DICOM é o acrônimo de Digital Imaging and Communication in Medicine. Este padrão é um conjunto de normas para captura, armazenamento e transmissão de informação médicas (as imagens e os respectivos dados) em formato eletrônico. Ele tem sua origem(12-13) , em 1983 pela união da ACR (American College of Radiology) e a NEMA (National Eletronics Manufacturer’s Association), que formaram um comitê visando a criação de um protocolo de referência para transmissão de imagens médicas e as informações associadas e que permitisse a interoperabilidade de imagens adquiridas de diferentes equipamentos provenientes de diferentes fabricantes. A primeira versão, denominada ACR/NEMA 300 foi lançada em 1985; a segunda versão, denominada ACR/NEMA V2.0 lançada em 1988; em 1993 foi lançada a versão 3.0 já denominada DICOM. A utilização deste padrão na
  3. 3. odontologia originou-se com a entrada(14,15) da ADA (American Dental Association) como membro do Comitê do Padrão DICOM em 1996. Em Julho de 2000, durante o International Congress and Exposition on Computed Maxillofacial Imaging que acontecia juntamente com 14th Computer Assisted Radiology and Surgery Congress em São Francisco,CA – EUA, os fabricantes de equipamentos se comprometeram a tornar seus equipamentos compatíveis com o padrão DICOM e alcançar interoperabilidade de imagens digitais até Fevereiro de 2001. Enquanto isso, em Outubro de 2000, um comitê de trabalho da ADA sugeriu e incentivou a implementação do padrão DICOM para comunicação de imagens odontológicas e em Novembro de 2000 implementou as resoluções B-164 e B-165. A integração em ambientes de saúde, conforme mencionada no parágrafo anterior deveria ser a meta de profissionais de saúde, dos fabricantes de equipamentos e desenvolvedores de sistemas para saúde. Atualmente o IHE (Integrating the Healthcare Enterprise)(16) é a organização internacional líder nesta iniciativa. O IHE é uma organização sem fins lucrativos localizada nos EUA. Foi estabelecida em 1988 e é patrocinada pela HIMSS - Healthcare Information and Management Systems Society e pela RSNA - Radiological Society of North America.(17-22) Método Para a realização desta revisão bibliográfica de literatura, realizou-se uma pesquisa nas bases da PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), BVS (http://bvsalud.org/), SciELO Brazil (http://www.scielo.br/), BrasilSUS (http://www.brasilsus.com.br/) e Conselho Federal de Odontologia (http://cfo.org.br/). Foram utilizados como descritores «dental radiology» OR «radiologia dental» AND «digital» AND «DICOM» AND «integração» OR «integration» AND «interoperabilidade» OR «interoperability» combinadas com os operadores boleanos «AND» e «OR». A pesquisa realizada teve como limites artigos publicados em Jornais Odontológicos e Médicos, em língua Inglesa e Portuguesa, entre 2001 e 2013. Esta metodologia de pesquisa obteve aproximadamente 56 resultados. Os resumos destas publicações foram lidos pelo autor e categorizados. As publicações incluídas deveriam conter informações sobre Radiologia Odontológica Digital ou sobre o padrão DICOM ou sobre perfis de Integração e Interoperabilidade em Radiologia e suas aplicações diretamente relacionadas com a Radiologia Médica ou
  4. 4. Odontológica. Quando um artigo foi considerado pelo autor como preenchendo estes requisitos, foi incluído nesta análise, e procedeu-se à leitura do texto integral. No final, foram então selecionados 23 artigos. Resultados Distribuição de artigos localizados PubMed entre 2001-2013 Título do Artigo Autores Resultados Conclusões 1 An Introduction to Digital Radiography in dentistry J.Brennan Imagem Direta - DR - CCD e CMOS Imagem Indireta - CR - PSP É possível armazenar fotografias, radiografias e anotações digitalmente. O futuro da imagem digital é de sistemas on-line.As pesquisas continuam na busca de sistemas que beneficiem pacientes e profissionais 2 Digital Radiography - An Overview Edwin T. Parks Primeiros sensores intra orais em 1984 RVG da Trophy Radiologie Radiologia Digital é um dos maiores avanços em imagem digital 3 Introducing Digital Radiography in the Dental Office - An Overview C. Grace Petrikowski Imagem Direta - DR - CCD e CMOS Imagem Indireta - CR - PSP Sistemas DR são excelentes para radiologia digital. Independente do tipo de sistema escolhido, deve-se esperar novas tecnologias. 4 Better Imaging The Advantages of Digital Radiography Paul F. van der Stelt Vantagens da radiologia digital: redução de dose, arquivamento e manipulação digital da imagem radiográfica Algumas das vantagens da radiologia digital não pode ser alcançada na radiologia tradicional; depois de corretamente implantada os benefícios para o diagnóstico são enormes. 5 Aplicação da norma DICOM em Medicina Dentária Andreia Moreira, Ana Reis Durão, André Correia Origem do DICOM A implementação do padrão DICOM garante interoperabilidade de imagens digitais 6 Use and implication of the DICOM standard in dentistry Allan G. Farman Entrada da ADA (American Dental Association) como membro do comitê do A orientação da ADA na utilização do DICOM para alcançar interoperabilidade alavancou a radiologia
  5. 5. padrão DICOM digital dental 7 Applying DICOM to Dentistry Allan G. Farman Os problemas causados pelos sistemas heterogêneos e falta de interoperabilidade A forma de se enfrentar a falta de interoperabilidade em imagens dentais é com o padrão DICOM 8 DICOM and Radiology - Past, Present and Future. Oosterwijk H Criação de um perfil para troca de informações em odontologia Utilização do padrão DICOM como requerimento deste perfil 9 Using IHE Scheduled Work Flow Integration Profile to Drive Modality Efficiency Stephen M. Moore Utilização dos serviços DICOM: MWL - MPPS - SC A utilização dos IHE Technical Frameworks fornecem subsidio para alcançar integração no ambiente de saúde 10 Integrating the Healthcare Enterprise - A Primer Part 5. The Future of IHE Siegel EL Convoca todos os interessados me participar do IHE O maior interessado nas iniciativas do IHE é o profissional Discussão Com uma odontologia tão significativa a nível mundial e com a radiologia uma das mais desenvolvida e numerosa, esta especialidade não poderia ficar para trás do restante do mundo no que diz respeito a migração para radiologia digital, também conhecida pelo termo em inglês "filmless radiology" (radiologia sem filmes). Apesar do aparecimento dos primeiros sensores digitais intra orais em meados do anos 80, sua efetiva entrada no mercado odontológico se deu a partir do fim dos anos 90 e início de 2000. Apesar dos equipamentos radiográficos digitais terem chegado ao mercado odontológico brasileiro com quase 10 de atraso, após sua chegada a disseminação junto aos profissionais foi enorme e rápida O mercado de radiologia odontológica brasileira possui uma peculiaridade, que são as clínicas ou centros especializados, onde estão concentrados os equipamentos extra orais e os tomógrafos Cone Beam. Isto se deve basicamente ao elevado custo destes equipamentos, o que impossibilita a sua aquisição pelo cirurgião dentista para o seu consultório particular. Os equipamentos radiográficos odontológicos digitais, tanto intra orais quanto extra orais são encontrados em duas formas distintas, Direta e
  6. 6. Indireta. Cada forma tem suas vantagens e desvantagem, para ambos equipamentos e a opção pela forma Direta ou Indireta na digitalização deve ser cuidadosamente avaliada, pois deverá ser feita tanto para exames intra quanto extra orais. De uma forma geral, nos sistemas DR há maior agilidade no atendimento ao paciente, os sensores têm maior vida útil e durabilidade, porém o custo desta tecnologia é maior e os equipamentos radiográficos já existentes deverão ser substituídos; nos sistemas CR há menor agilidade devido à fase intermediária de escaneamento, a duração do sensor é menor e sua fragilidade maior, porém, o custo é menor e há possibilidade de se utilizar os equipamentos radiográficos já existentes. Em termos de qualidade da imagem radiográfica, os 2 sistemas se equivalem. O mais importante a ser levado em consideração são as vantagens da radiologia digital frente a radiologia tradicional, tanto para o profissional e principalmente o cliente, dentre estas vantagens, destaca-se: • Menor dose de radiação para o paciente • Maior agilidade no atendimento • Maior rapidez na entrega do resultado • Menor impacto no meio ambiente (não há químicos de processamento) • Menor desperdício (não há repetições) • Arquivamento do exame em formato digital (CD, DVD, HD, Nuvem) • Manipulação da imagem por software • Teleradiologia (segunda opinião) O maior problema enfrentado neste processo de digitalização, principalmente nas clínicas especializadas, é a utilização de software próprios com formatos de imagem radiográficas proprietários, ou seja, cada fabricante de cada equipamento CR ou DR intra e extra oral utiliza um formato próprio para sua imagem radiográfica digital capturada. Esta forma de trabalho causa um "efeito dominó" de problemas no fluxograma de trabalho destas clínicas. Primeiramente, a necessidade de múltiplos cadastros do mesmo paciente em cada equipamento e no RIS (Radiology Information System); uma imagem capturada em um equipamento não pode ser aberta e/ou visualizada em outro equipamento (se diferentes fabricantes); não há troca de informações entre o RIS e os software de cada equipamento; não há possibilidade de se imprimir diretamente em impressoras médicas dry-printer; necessidade de múltiplas conversões e exportações para se mandar exames online
  7. 7. ou gravados em CD. Uma forma encontrada para resolver este problema é com a utilização de “interfaces e customizações”. Estas interfaces são simplesmente software, que fazem a transferência de informações de um sistema para outro. Uma das desvantagens da utilização de interfaces é que estas são feitas considerando-se o cenário atual da clínica, ou seja: o sistema operacional em uso nos PCs, a versão do RIS, a versão do software de cada equipamento e o próprio hardware dos PCs. No caso de alteração de qualquer uma destas variáveis, a interface não funcionará mais, sendo necessária uma atualização da mesma. A independência completa entre todos os sistemas é outro fator de desvantagem, pois cada sistema possui seu próprio banco de dados, criando uma necessidade técnica para administrar todos esses bancos. Outra desvantagem é a necessidade de uma interface para cada “integração”, logo, a complexidade da administração de todas estas interfaces é enorme. Há uma fórmula para se calcular o número de interfaces ( I ) necessárias de acordo com o número de sistemas ( N ): I = (N x (N-1)) / 2 Levando-se em conta que uma clínica de radiologia odontológica tem em média de 4 a 5 sistemas, teríamos o seguinte cenário de interfaces: • 4 sistemas (Pan 3x1 + Peri + Dry + RIS) = 6 Interfaces • 5 sistemas (Pan 2x1 + CBCT + Peri + Dry + RIS) = 10 Interfaces Com a utilização o padrão DICOM é possível solucionar este problema e alcançar a interoperabilidade, no que diz respeito as imagens radiográficas obtidas em diferentes equipamentos, tanto intra quanto extra orais e tanto CR quanto DR,ou seja, o padrão DICOM permite que imagens radiográficas capturadas em equipamentos intra ou extra oral do fabricante X seja compartilhada pela rede local, recuperada e visualizada, também, pelo sistema do equipamento do fabricante Y, e até mesmo seja enviada, recuperada e visualizada pelo dentista solicitante por meio de um software de visualização de imagem - DICOM viewer. Isto garante segurança e confiabilidade em relação ao exame do paciente, pois o dentista solicitante terá juntamente com a imagem radiográfica, as informações pertinentes ao paciente e ao exame, embutidas no arquivo. Uma das vantagens do objeto DICOM é que ele organiza as informações "embutidas" em conjunto de dados no “header” ou cabeçalho. Um conjunto de dados consiste em uma série de "tags" ou atributos,
  8. 8. como: nome, ID, data do exame, data de nascimento, sexo, médico solicitante, procedimento, etc, além da imagem médica propriamente dita. Estas informações garantem a segurança e a consistência do arquivo, assim como, possibilitam sua procura e recuperação inequívoca de um servidor de imagem. Para tirar o máximo de proveito deste serviço, é necessário que o sistema de informações clínico, o RIS (Radiology Informations System), compartilhe algumas informações pertinentes ao paciente e ao procedimento com o sistema de imagem, o PACS (Picture Archiving and Communication System), isto se chama Integração. A Integração possibilita o compartilhamento das informações, se dá corretamente, utilizando padrões internacionais principalmente o DICOM e o HL7 (Helath Level Seven) e criam o ambiente de saúde integrado corretamente. Conclusão A radiologia odontológica digital é um enorme avanço tecnológico tanto para o paciente quanto par o profissional e a correta escolha da forma a ser utilizada tanto nos consultórios particulares quantos nas clínicas especializadas é um fator decisivo para se obter o melhor desta tecnologia. A forma que está sendo comercializada e implantada causa uma série de problemas, principalmente nas clínicas especializadas. O maior destes problemas é a falta de interoperabilidade, que afeta não só a eficiência das clínicas, assim como, compromete a confiabilidade das informações dos pacientes. O padrão DICOM já vem sendo utilizado na medicina há mais de 30 anos e foi criado com o objetivo maior de possibilitar interoperabilidade entre sistemas radiográficos heterogêneos. É louvável a iniciativa da ADA que há quase 20 anos elegeu o DICOM como espinha dorsal para alcançar interoperabilidade em imagens odontológicas nos EUA. A falta de iniciativa do órgão regulador da odontologia no Brasil, o CFO, vem retardando uma solução, até certo ponto simples, que é não só sugerir, mas obrigar a utilização do padrão DICOM para imagens odontológicas. Ressalto que esta obrigação consta da Portaria Nº 2073 de 31/08/2011 do Ministério da Saúde, também conhecida como Portaria da Interoperabilidade na Saúde, que afirma que o DICOM é o padrão internacional para informações e imagens radiográficas médicas. A saúde no Brasil caminha para a utilização de um sistema de informação central do paciente (dados demográficos, histórico médico, histórico clínico, exames laboratoriais e de imagem, etc.) ,
  9. 9. conhecido como RES - Registro Eletrônico de Saúde; em clínicas, hospitais e consultórios, conhecido como PEP - Prontuário Eletrônico do Paciente. Estes sistemas deverão trocar informações sobre um paciente, ou seja, alcançar interoperabilidade e a forma correta desta troca de informação é com a utilização de padrões internacionais, como o DICOM, e a odontologia deverá estar pronta para cumprir seu papel na hora que for chamada para participar desta solução. Referências 1. PORTARIA Nº 2.073, DE 31 DE AGOSTO DE 2011 – Ministério da Saúde - Regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para sistemas de informação em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, nos níveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar. 2. Parks ET, Williamson GF. Digital Radiography: An Overview. The Journal of Contenporary Dental Practice. 2002;3(4):1-13. 3. Van der Stelt PF. Filmless Imaging: The Uses of Digital Radiography in Dental Practice. J Am Dent Assoc. 2005;136;1379-1387. 4. Brennan J. An Introduction to Digital Radiography in Dentistry. Journal of Orthodontics. 2002;29:66-69. 5. Petrikowski CG. Introducing Digital Radiography in the Dental Office: An Overview. J Can Dent Assoc. 2005; 71(9):651-657. 6. Van der Stelt PF. Better Imaging: The Advantages of Digital Radiography. J Am Dent Assoc. 2008;139;7S-13S. 7. Parks ET. Digital Radiographic Imaging: Is the Dental Practice Ready? J Am Dent Assoc 2008;139;477-481. 8. Farman AG, Levato CM, Gane D, Scarfe WC. In Practice: How Going Digital Will Affect the Dental Office. J Am Dent Assoc 2008;139;14S-19S. 9. Farman AG. Raising Standards: Digital Interoperability and DICOM. OOOOE 2005;99;525-526. 10.Farman AG. Applying DICOM to Dentistry. Journal of Digital Imaging. 2005; 1; 23-27. 11.HL7 E-Learning Course – Module I - Unit 01 – Healthcare Interoperability. 2009 - Asociación HL7 Argentina – HL7 Inc. 12.Moreira A, Durão AR, Correia A. Aplicação da Norma DICOM em Medicina Dentária. Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 2012;53;117–122.
  10. 10. 13.Farman AG. Use and implication of the DICOM Standard in Dentistry. Dent Clin N Am; 2002;46; 565–573. 14.Farman AG, Lapp RP. Image file Interoperability for Data Protection Communication and Trans-system Connectivity. Orthod Craniofacial. 2003;Res 6 (Suppl. 1); 151–155. 15.Oosterwijk H, Farman AG, Gihring P. Standardization of Image Exchange for Dentistry Using DICOM. International Congress Series. 2004; 1268;1174– 1178. 16.Moore MS. 38 Using IHE Scheduled Work Flow Integration Profile to Drive Modality Efficiency. RadioGraphics. 2003; 23;523–529 17.Siegel EL, Channin DS. Integrating the Healthcare Enterprise - A Primer Part 1. Introduction. RadioGraphics. 2001; 21;1339 –1341 18.Channin DS. Integrating the Healthcare Enterprise - A Primer Part 2. Seven Brides for Seven Brothers: The IHE Integration Profiles. RadioGraphics. 001; 21;1343–1350. 19.Siegel EL, Channin DS, Parisot C, Wanchoo V, Leontiev A. Integrating the Healthcare Enterprise - A Primer Part 3. What Does IHE Do for Me? RadioGraphics. 2001; 21;1351–1358. 20.Siegel EL, Channin DS, Parisot C, Henderson M, Behlen FM. Integrating the Healthcare Enterprise - A Primer Part 4. The Role of Existing Standards in IHE. RadioGraphics. 2001; 21;1597–1603. 21.Siegel EL, Channin DS, Carr C, SensmeierJ. Integrating the Healthcare Enterprise - A Primer Part 5. The Future of IHE. RadioGraphics. 2001; 21;1605–1608. 22.Siegel EL, Channin DS, Carr C, SensmeierJ. Integrating the Healthcare Enterprise - A Primer Part 6. The Fellowship of IHE: Year 4 Additions and Extensions. RadioGraphics. 2002; 22;1555–1560. 23.Resolução CFO - 91/2009

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