1. ABDOMINAL AORTIC
ANEURYSM
(Phình động mạch chủ bụng)
Trần Ngọc Thảo Như
YC41
CTUMP
07/2020

2. Terminology “Aneurysm”
• From: Greek ανευρυσµα (aneurusma),
meaning widening ( mở rộng, giãn nở )
• Be defined : a permanent and
irreversible localised dilatation of a
vessel ( Là sự giãn nở cục bộ không hồi
phục của mạch máu ).
1.5 times

3. Giải phẫu động mạch chủ bụng

4. Kích thước bình thường của
Động mạch chủ bụng:
CT-scan:
• Nam: 19 – 21 mm
• Nữ: 16 -18 mm
Siêu âm:
• Nam: 20 mm (SD: 2,5mm)
• Nữ: 17 mm (SD: 1,5 mm)
Gray’sAnatomy 41e

5. Tiêu chuẩn kích thước chẩn đoán phình động
mạch chủ bụng
• Phình động mạch được định nghĩa là khi
có sự giãn ( đường kính ngoài tắng
>=50% đường kính đoạn trước đó ) hằng
định, khu trú, mất tính song song của
thành động mạch.
• Phình động mạch chủ bụng được định
nghĩa khi đường kính ngoài >= 30 mm.
1.5 times

9. True aneurysm
Fusiform Saccular

11. Dịch tễ
• Nam > nữ
• Hút thuốc lá
• Lớn tuổi ( >60 )

13. Một số yếu tố nguy cơ
• Nhiễm trùng cấp tính (brucellosis,salmonellosis)
• Nhiễm trùng mãn tính (Lao)
• Các bệnh viêm nhiễm (Behcet và Takayasu disease)
• Chấn thương
• Rối loạn mô liên kết (Marfan Syndrome, Ehlers-Danlos type IV)
• Tăng huyết áp
• Tăng lipid máu
• Tiền sử bệnh gia đình

14. Cơ chế hình thành phình động mạch
chủ bụng

15. Thành động mạch
bị suy yếu
PHÌNH
ĐM
Tổn thương mạch máu
nuôi thành mạch
Xơ vữa mạch máu
Elastin và
collagen thành
mạch

19. VASA VASORUM

21. Phân loại

22. 4 thể lâm sàng của Phình ĐMCB:

24. Phình ĐMCB kèm theo
phình ĐM chậu:
• Hay gặp
• Hay bị bỏ quên
• Kích thước bình thường của
phình ĐM chậu chung là 6-8 mm
và ĐM chậu ngoài là 5-6 mm.
• Một khối phình động mạch chậu
20 mm gây đau bụng có nguy cơ
sắp vỡ, dù lúc đó phình ĐMCB
có đường kính 40 mm.

25. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Khoảng 60% KHÔNG TRIỆU CHỨNG cơ năng
• Phát hiện qua khám định kỳ hoặc khám một bệnh lý khác

26. Triệu chứng cơ năng
• Đau bụng
• Đau lưng
• Đau liên tục và tăng lên, kèm theo mạch > 100 lần/phút
• Đau cách hồi khi đi
• Đôi khi bệnh nhân tự sờ thấy khối phồng

27. Triệu chứng thực thể
Đặc điểm khối phồng
+ Khối phồng nằm ở vùng quanh rốn, thường hơi lệch sang trái (>60%)
+ Khối phồng đập theo nhịp tim, giãn nở ngang theo nhịp tim
+ Nghe trên khối phồng có thể nghe tiếng thổi tâm thu nhẹ 2-3/6
Đặc điểm LS phân biệt phồng ĐMC trên hay dưới thận:
+ Dấu hiệu De Bakey (+): đặt 3-4 khoát ngón tay vào khoảng giữa bờ
sườn (T) với cực trên khối phồng, thì chắc chắn là phình ĐMCB dưới
thận. Ngược lại, khi De Bakey (-) tức là có 2 trường hợp phình trên thận
hoặc dưới thận.

28. Cần chú ý:
+ Đo huyết áp 2 tay để phát hiện hẹp ĐM dưới đòn ( nếu huyết áp ĐM 2
tay chênh lệch nhau trên 30 mmHg, có sự tắc hay hẹp ĐM dưới đòn một
bên )
+ Nghe vùng cổ để phát hiện âm thổi của hẹp ĐM cảnh.
+ Bắt mạch đùi, khoeo và mu chân để phát hiện tắc mạch chi dưới hay
phình ĐM ( thường nhất là ĐM khoeo ) phói hợp.

29. Cận lâm sàng

30. 1. Siêu âm
Ưu điểm:
+ Dễ làm, không xâm lấn
+ Rẻ tiền
+ Độ nhạy 95%
Hạn chế:
+ Béo phì hoặc khí ở ruột
+ Sự thay đổi của đường
kính động mạch chủ với chu
kỳ tim
+ Kinh nghiệm người siêu
âm
+ Khó hình dung hình ảnh
ĐMC và không nhìn thấy
cùng lúc được với ĐMC
ngực.

31. Siêu âm được khuyến cáo dùng để sàng lọc phình ĐMCB cho nam từ
65 tuổi

32. 2. CT và CTA
Chụp cắt lớp vi tính và chụp CT động mạch
đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán mức
dộ bệnh, và quyết định lập kế hoạch điều trị.
Là chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo để
chẩn đoán vỡ.

33. 3. Positron emission tomography-
computed tomography (PET-CT)
18Fluoro-deoxyglucose PET-CT khu trú và định lượng hoạt động trao đổi
chất của các tế bào, bao gồm cả viêm tế bào. 18Fluoro-deoxyglucose PET-
CT là một bổ sung phương pháp chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán và theo
dõi động mạch chủ, bệnh lý liên quan đến phình động mạch do viêm,
nhiễm trùng động mạch chủ, bao gồm AAA mycotic, chân giả bị nhiễm
trùng và ghép stent.
 Thường chỉ được dùng trong nghiên cứu

34. 4. MRI
• Ít phổ biến hơn CTA
• Có lợi hơn CTA là không dùng chất cản quan có iod, hạn chế tia xạ
nên dùng để quản lý theo dõi AAA khi cần chụp lặp lại hình ảnh nhiều
lần.

35. Nếu không được điều trị, phình ĐMCB sẽ
dẫn đến một số biến chứng sau:
1. Túi phình đè ép lên các mạch máu. Thần kinh cơ quan lân cận
2. Rối loạn máu nuôi, nguy cơ huyết khối
3. Gây tắc mạch tại chỗ, tắc mạch chi
4. Bóc tách thành mạch
5. Túi phình vỡ
6. Gây dò phình ĐMC bụng – tá tràng
7. Gây dò phình ĐMC bụng - TMC

36. 1. Túi phình chèn ép
• Chèn ép vào tá tràng  hẹp môn vị
• Chèn ép vào niệu quản (T)  cơn đau quặn thận (T), nhiễm trùng
đường tiểu, rối loạn tiểu tiện
• Gây đau vùng thắt lưng

37. 2. Tắc mạch chi
• Tắc mạch chi thường gặp ở cả 2 chân do thuyên tắc huyết khối
ĐM đùi, khoeo, cẳng chân.
• Huyết khối có thể do:
- Do túi phình tạo ra, trôi xuống, tắc ở các mạch máu xa
- Do túi phình làm rối loạn tưới máu, gây thiếu máu 2 chi dưới

38. 3. Bóc tách thành mạch
• Xảy ra khi túi phình chưa vỡ hẳn mà chỉ bị bóc tách lớp áo ngoài
hay bị nứt
• TC: BN đau bụng đột ngột, dễ nhầm lẫn với các bệnh đau bụng
cấp khác

39. 4. Túi phình vỡ
Biểu hiện cần nghĩ đến phình ĐM chủ bụng
vỡ:
Bộ 3:
+Đột ngột khởi phát đau ở vùng bụng giữa
hoặc mạng sườn ( có thể lan tỏa đến bìu)
+ Shock
+ Khối phồng đập theo nhịp.

40. Các vị trí vỡ túi
phình:
1.Vỡ tự do vào khoang bụng
2.Vỡ vào phúc mạc
3.Vỡ sau phúc mạc
4.Vỡ dò vào tá tràng
5.Vỡ vào tĩnh mạch chủ dưới

42. ĐIỀU TRỊ

91. Phình động mạch chủ bụng không triệu
chứng
• Điều trị nội khoa
- Xơ vữa mạch máu
- Thiểu năng tuần hoàn não
- Thiểu năng mạch vành
- Thiểu năng chi dưới

92. • Phẫu thuật mở:
+ Đường bụng qua phúc mạc
+ Đường sau phúc mạc
Can thiệp nội mạch đặt stent-graft (EVAR)

93. Phương pháp phẫu thuật

99. Giải phẫu phù hợp với EVAR
• Dài cổ túi phình >= 15mm, có thể chấp nhận > 8 mm
• Góc cổ túi phình >60o  70% có biến chứng
• 7mm < ĐM chậu < 15 mm
• Không phình ĐM chậu chung hay chậu trong
• Không có huyết khối cổ túi phình

100. So sánh EVAR với OSR
Mổ mở EVAR
Tử vong 30 ngày 4 – 5 % ~ 1%
Nằm viện 9 ngày 3 ngày
Hồi phục Vài tuần Vài ngày – vài tuần
Mổ hoặc can thiệp
lại
< 5% ~ 20%
Lâu dài Tương đương

101. Lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc :
+ Giải phẫu khối phình
+ Điều kiện của cơ sở
+ Khả năng chuyên môn
+ Tài chính của bệnh nhân

102. Giới thiệu case lâm sàng

103. BỆNH ÁN
I.Phần hành chính.
- Họ và tên: NGUYỄN HOÀNG L Tuổi: 67 Giới tính: Nam
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Cán bộ đã nghỉ hưu
- Địa chỉ: Khóm 2, thị trấn Vũng Liêm, huyện Vũng Liêm, Thành phố
Vĩnh Long.
- Ngày vào viện: 01 giờ 46 phút, ngày 16/06/2020

104. II. Phần chuyên môn
1. Lý do vào viện: Đau bụng nhiều
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 7 giờ, khi đang nghỉ ngơi bệnh nhân đột ngột đau bụng nhiều vùng
thượng vị lan dọc xuống quanh rốn và sau lưng, đau liên tục và tăng dần, không tư thế
giảm đau, kèm buồn nôn và tự móc họng ói 1 lần, chóng mặt kiểu xây xẩm nhẹ, vã mồ hôi
lạnh, không sốt, tiêu tiểu bình thường. Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Hoàng Mỹ Cửu
Long được chẩn đoán phình động mạch chủ bụng vỡ và gia đình xin chuyển sang nhập
viện tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.
*Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm trắng nhợt
- Vã mồ hôi lạnh, tay chân lạnh, không sốt
- Chóng mặt xây xẩm nhẹ
- Đau bụng nhiều vùng thượng vị lan dọc xuống quanh rốn và sau lưng, đau liên tục, không
tư thế giảm đau

105. 3. Tiền sử
a) Bản thân
- Tăng huyết áp khoảng 20 năm ( HA cao nhất 160mmHg, huyết áp dễ
chịu 130mmHg )
- Xơ vữa động mạch chủ bụng khoảng 15 năm
- Thói quen sinh hoạt: Hút thuốc lá 10 gói – năm
a) Gia đình
Chưa có ai bị Phình động mạch chủ bụng

106. 4. Khám lâm sàng ( lúc 02 giờ sáng, ngày 16/06/2020 )
4.1. Khám tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da xanh xao, niêm nhợt
- Không sốt
- Không phù
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 90/50 + Nhịp thở: 25 lần/phút
+ Mạch: 99 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC
+ SpO2: 96%
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

107. 4.2. Khám tim - mạch máu
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ,
không ổ đập bất thường
- Mỏm tim ở gian sườn 5 đường trung đòn trái
- Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số 99 lần/phút,không âm thổi bất thường.
- Nhìn thấy khối đập theo nhịp ở vùng thượng vị, sờ nông có khối to
khoảng 10 cm đập theo nhịp tim.
- Mạch bẹn, mạch khoeo, mạch mu chân 2 bên đều rõ
- Mạch quay và mạch cánh tay 2 bên đều rõ, tần số 99 lần/phút

108. 4.5. Khám thần kinh
- GCS: 15 điểm
- Không dấu thần kinh khu trú
4.6. Khám các cơ quan khác
- Chưa ghi nhận bất thường

109. 5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 67 tuổi vào viện vì lý do đau bụng nhiều. Qua hỏi bệnh
và thăm khám khi nhận:
Tam chứng sớm của vỡ động mạch chủ bụng: Đau bụng đột ngột vùng
thượng vị và sau lưng, sốc ( tụt huyết áp ), có khối phồng ở thượng vị đập
theo nhịp.
Sốc giảm thể tích: tụt huyết áp (90/50), da niêm nhợt, vã mồ hôi lạnh,
chóng mặt xây xẩm
*Tiền sử:
- Tăng huyết áp khoảng 20 năm
- Xơ vữa động mạch chủ bụng khoảng 15 năm
- Thói quen hút thuốc lá 10gói – năm

110. 6. Chẩn đoán sơ bộ
Phình động mạch chủ bụng biến chứng vỡ, sốc mất máu
7. Biện luận
- Nghĩ phình động mạch chủ bụng vì bệnh nhân đau bụng vùng
thượng vị lan dọc xuống quanh rốn và có khối phồng đập theo
nhịp tim ở thượng vị, bệnh nhân > 65 tuổi, có thói quen hút thuốc
lá, tiền sử tăng huyết áp và xơ vữa động mạch chủ bụng 15 năm.
- Nghĩ phình đã vỡ vì có sốc tụt huyết áp, mạch tăng, vã mồ hôi,
da niêm nhợt, chân tay lạnh, chóng mặt xây xẩm
- Nghĩ sốc mất máu do vỡ động mạch chủ bụng.

111. 8. Đề nghị cận lâm sàng
- Tổng phân tích máu ngoại vi
- PT, aPTT
- Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT
- Siêu âm ổ bụng
- CT-scan bụng-chậu-tiểu khung có cản quang
- X-quang ngực thẳng
- ECG

112. 9. Cận lâm sàng đã có và biện luận cận lâm sàng
*Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( 3h46ph, 16/06/2020)
Bạch cầu 17990/mm3
NEU 89,7%
LYM 4%
MONO 6,1%
EOS 0
BAS 0
Hồng cầu 3550000/mm3
Hb 12 g/dl
Hct 34%
MCV 96,1 fl
MCH 33,8 pg
MCHC 35,2 g/dl
Tiểu cầu 167000/mm3
RDW 13,2
=> Tăng bạch cầu nghĩ do phản ứng
=> Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ

113. Sinh hóa máu ( 2h55ph 16/06/2020)
Ure 11,9 mmol/L
Glucose 14,4
AST 12
ALT 14
Creatinin 185 muymol/l
eGFR 33,89
Na+ 137
K+ 3,0
Cl- 102

114. Siêu âm ổ bụng
- Dịch ổ bụng lượng ít
kém thuần trạng
- Động mạch chủ bụng:
Đoạn trên và dưới ĐM
thận phình 1 đoạn kích
thước 115x85mm, có ít
dịch xung quanh
Kết luận: Phình động
mạch chủ bụng vỡ vào
khoang sau phúc mạc

115. CT-scan: ( lúc 18h ngày 15/06/2020 tại BV Hoàn Mỹ CL )

118. Kết luận: Phình động mạch chủ
ngực vỡ đoạn dưới ĐM thận, kích
thước #95x102 ( ngang x trước
sau), phình đoạn dài #184 mm đến
dộng mạch chậu chung 2 bên, có
huyết khối thành không bóc tách,
có thẩm thấu và tạo khối máu tụ
xung quanh đoạn phình + Thâm
nhiễm + dịch đậm độ cao1/2 bụng
trái

119. 10. Chẩn đoán cuối cùng
Phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận biến chứng vỡ,
sốc mất máu

120. 11. Điều trị
*Nguyên tắc điều trị
• Phẫu thuật cấp cứu
• Truyền máu
*Điều trị cụ thể:
• Phướng pháp phẫu thuật: Phẫu thuật cắt đoạn phình thay bằng
ống ghép nhân tạo
• PPVC: Mê NKQ

121. 12. Tiên lượng:
Tiên lượng rất nặng, có nguy cơ suy thận cấp sau mổ do phải kẹp
đoạn động mạch chủ bụng trên động mạch thận khi phẫu thuật, có
nguy cơ tử vong trong và sau mổ.
13. Dự phòng:
Suy thận, huyết khối , viêm phổi bệnh viện.

122. Tài liệu tham khảo:
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4829576/#:~:text=According%20to%20their%20hypothesis%20degenerative,k
nown%20hallmarks%20of%20AAA%20pathogenesis.
• https://www.esvs.org/wp-content/uploads/2018/12/Wanhainen-A-et-al-ESVS-AAA-GL-2019-epublished-041218.pdf (
guideline ESVS 2019)
• https://en.wikipedia.org/wiki/Vasa_vasorum
• Gray’s Anatomy 41e
• https://www.youtube.com/watch?v=-IpakaZOlYM&t=211s
• Abdominal aortic aneurysm (N Sakalihasan, R Limet, O D Defawe):
https://drive.google.com/file/d/1LIAYjfLvv0e6eWG4HlUn0aV06zaKGzjB/view
• https://www.crossfit.com/essentials/vasa-vasorum-part-
1?fbclid=IwAR3yr49O4vtuQaScZlHuXLt6EeHxFlZJDgQkrHf8rvr1meHLXO7ug7UdzKk
• https://sites.google.com/site/ngoaikhoalamsangbaigiang2/home22222?fbclid=IwAR3yr49O4vtuQaScZlHuXLt6EeHxFlZJDgQ
krHf8rvr1meHLXO7ug7UdzKk
• ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM - Diagnosis and Management Updated NICE guideline 2020
https://www.researchgate.net/publication/340924208_ABDOMINAL_AORTIC_ANEURYSM_-
_Diagnosis_and_Management_Updated_NICE_guideline_2020
• http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/Chuan_doan_va_dieu_tri_phinh_DMC_bung_NguyenAnhQuan.pdf